CARACTÈRES GÉNÉRAUX DES SCROFULIDES

Les scrofulides présentent un certain nombre de caractères, que l'on peut retrouver dans toutes les variétés, et qui sont indispensables à connaître pour le diagnostic de ces affections. Une des premières choses à noter, c'est qu'elles sont situées assez profondément dans l'épaisseur de la peau ; jamais elles ne sont superficielles, elles attaquent les couches profondes du derme, aussi les ulcérations qui résultent des progrès de l'éruption s' étendent asse?: loin, et les cicatrices qui leur succèdent attestent une altération grave de la peau, Souvent elles ne se bor-nent pas au tégument externe , et elles peuvent ménie envahir les tissus sous-jacents,

DES dCROFULIDfiS. 50

Les scrofulides sont généralement circonscrites à une région ou même à une partie plus limitée , et elles ont peu de tendance à se généraliser, à l'exception cependant de la variété désignée sous le nom de scrofulidè tuberculeuse disséminée. Elles s'étendent en largeur et en profondeur, nqais persistent dans le. même endroit, pendant plusieurs mois ou même pendant plusieun années.

Les manifestations cutanées de la scrofule présentent une coloration spéciale : c'est une couleur rouge foncée, violacée, lie de vin, moins brune que celle des syphilides et moins rouge que celle des exanthèmes ordinaires. Cette coloration est surtout bien caractérisée autour des ulcérations.

Ces ulcérations présentent elles-mêmes plusieurs caractères importants : leurs bords sont déchiquetés, irréguliers; ils ne sont pas taillés à pic, mais ils sont minces et décollés. Ce décollement des bords a une grande importance diagnostique. Le fond de l'ulcératiofl est fongueux, saignant, ou présente des bourgeons charnus, pâles, n) pliasses, de mauvaise nature, quelquefois exubérants. On ne voit que rarement cette pellicule grisâtre, pse^4p-J:]»6mbraneuse, qui est au fond des ulcères syphilitiques.

Les croûtes qui recouvrent ees ulcérations sont quelquefois épaisses; elles ne sont pas très-dures, et elles ne préisentent pas des saillies aussi détachées et aussi prononcées que celles qu'on trouve dans la syphilis; leur coloration est variable : elles sont noirâtres, lorsqu'elles contiennent une certaine quantité de sang mélangé au pus desséche, 04i bien elles mtd d'un blanc itemai^uable,

(M) GAH\CTËRES GÉNÉRAUX

lorsqu'elles sont pures, et celte coloration blanche est d'un grand intérêt pour le diagnostic.

Nous devons signaler encore comme un caractère trèsimportant le gonflement du tissu cellulaire sous-cutanè: quand la maladie siège dans un endroit abondant en tissu cellulaire, comme à la face, il se fait un soulèvement de la peau, qui fait prendre cette maladie pour un érysipèle, et qui lui a fait donner, dans ce cas, le nom à'érysipèle chronique ou de hipus hypertrophique, par M. Cazenave et d'autres auteurs. Après cette tendance hypertrophique, lorsque la maladie marche vers la guèrison, il y a, au contraire, une tendance atrophique, un amincissement considérable de la peau et du tissu cellulaire sous-jacent, ce qui augmente encore la profondeur des cicatrices. On observe très-facilement ce phénomène, lorsque la maladie a occupé le nez : après la guérîson, les ailes du nez sont très-fines, et le nez lui-même devient très-mince à son extrémité.

Même après la guèrison des scrofulides, la maladie peut encore se reconnaître par les cicatrices^ lesquelles existent toujours, même après la scrofulide érythémateuse, qui disparait sans avoir présenté d'ulcération. Ces cicatrices sont ordinairement déprimées par la résorption du tissu cellulaire sous-jacent : elles présentent un aspect réticulé, qui les fait ressembler aux cicatrices de la brûlure au troisième degré; quelquefois elles sont saillantes, inégales et granulées comme des verrues, ou bien exubérantes ; elles forment une variété de la kéloïde. Leur coloration, d'abord violacée, s'efface peu à peu et devient blanche , mais les traces en sont indélébiles.

L'absence de toute réaction locale et générale est encore

DES SCROFULIDES. 61

un caractère particulier aux scrofulides; il n'y a ni fièvre» ni démangeaison, ni cuisson, ni douleur; la sensibilité semble être émoussée chez les scrofuleux. On voit des scrofulides ulcérées, profondes, attaquer et détruire tous les tissus et même les os, sans être accompagnées d'aucune douleur vive, ni d'aucun signe de réaction.

Enfin il ne faut pas oublier, parmi les signes qui peuvent servir à poser le diagnostic, ceux tirés des antécé* dents ou des phénomènes concomitants. Les antécédents, tels qu'une cicatrice de nature scrofuleuse, une taie sur la cornée, montrent que le sujet a déjà présenté des ma-* nifestations scrofuleuses, et que, par conséquent, il est scrofuleux ; cela n'indique pas forcément que l'affection actuelle soit de nature scrofuleuse, car cette diathèsc n'exclut pas les autres maladies, mais ce caractère donne des probabilités. De même, les phénomènes concomitants, tels qu'une ophthalmie, une tumeur blanche, peuvent servir encore à faire reconnaître la nature d'une affection cutanée, dont les caractères objectifs ne seraient pas très-tranchés.

Marche^ durée. — La marche des scrofulides est trèslente; il est rare qu elles durent moins de six mois, et souvent elles persistent deux, cinq, dix et même vingt ans; il en est même qui ne cessent qu'avec la vie. Pendant cette longue période, elles conservent presque toujours la même forme, et occupent habituellement le même siège. Dans quelques cas rares, elles revêtent la forme phagédénique ; elles ont alors une marche très-rapide, et la mort peut arriver promptement.

Les scrofulides se terminent souvent par la guérison, même dans le^ cas en apparence les plus graves. La gué-

62 DIÂGNOSTIQ DES S€R0FUL1DES.

risonpeut arriver par l'évolution naturelle de la maladie, mais, le plus ordinairement, c'est sous l'influence d'un irailement convenable. Dans quelques cas, la terminaison favorable est bâtée par une maladie accidentelle , telle qu'un érysipèle, une fièvre éruptive, etc., qui détermine une modification heureuse et amène la cicatrisation.

Dans d'autres circonstances, il n'y a pas de guérison, et la maladie se prolonge toute la vie. Le malade peut alors Buccdmber sous l'influence d'une maladie intercurrente, ou la mort peut être due à d'autres manifestations scrofuleuses, telles que des abcès froids, qui épuisent le malade par l'abondance de la suppuration et déterminent un état cachectique. Enfin, le plus souvent, le malade . meurt par le fait d'une complication viscérale, laquelle;.est fréquemment la phthisje tuberculeuse j l'entérite tuberculeuse ou la maladie de Bright.

DIAGNOSTIC DÈS SCROFULIDES.

Les principaux caractères généraux des scrofulides sont donc : ]a profondeur de la lésion, sa fixité, la coloration " des croûtea; l'aspect des ulcérations et des cicatrices, le gonflement du tissu cellulaire ambiant, l'absence de réaction locale et générale, et la lenteur de la marche. Avec ces caractères, on peut distinguer les scrofulides des affections dartreuses et des aff'ections syphilitiques, lesquelles offrent avec les manifestations de la scrofule assez de ressemblance, pour que nous croyions utile d'insister sur leur diagnostic différentiel.

Les affections dartreuses peuvent se rencontrer chez des scrofuleux, mais elles se distinguent des scrofulides

DIAGNOSTIC DES SCRDFULIDBS. 63

par les caractères suivants : elles ont de la tendance à s'étendre, à se généraliser en d'autres endroits; elles sont accompagnées de cuissons, de chaleur, de démangeaisons^ qui manquent dans les scrofulides; on doit savoir cependant que ces symptômes sont moins prononcés chez les scrofuleux atteints de dartres. Les dartres ne laissent 'jamais de cicatrices, même après les ulcérations superficielles de l'impétigo, tandis que les scrofulides en laissent toujours, même lorsqu'elles ne donnent pas lieuVà des ulcérations. ' ■";:^-^

Ce sont surtout les syphilides anciennes, tertiaires, .^éreuses et profondes, qui ont beaucoup de resseml>Ia'nce avec les scrofulides, et dans certains cas, le diagnostic est très-difficile. On pourra y arriver cependant en s'appuyant sur les caractères suivants : les ulcérations syphilitiques ont une forme plus arrondie , plus régulière ; les bords sont taillés à pic et non décollés; le fond présente une pseudo-membrane épaisse , grisâtre ; les croûtes sont plus plastiques; elles s'accumulent, et présentent l'aspect de certains coquillages; enfialeur coloration est d'un vert foncé, d'un vert noir, et JaiBais elles ne Sont blanches ou noires. Les cicatrice^ elles-mêmes peuvent aider au diagnostic : elles sont brunes, puis blanches, peu profondes ; elles ne sont ni déprimées, ni réticulées, ni saillantes, ni kéloïdiennes. En opposition à -ces caractères des éruptions syphilitiques, nous rappellerons que les scrofulides ont des bords décollés, irréguliers, que les chairs sont fongueuses, blafardes, que les croûtes noires ou blanches sont moins dures, et que les cicatrices sont beaucoup plus fréquentes, plus apparentes et souvent plus saillantes. La marche de ces deux classes

6A DIAGNOSTIC DES SCROFULIDES.

de maladies cutanées présente aussi des différences : ainsi les syphilides ont une marche moins lente ; il est trèsrare de voir une syphilide durer plusieurs années, en occupant le même siège et en conservant la même forme ; ordinairement elle se modifie, et apparaît dans une autre région et sous une nouvelle forme habituellement plus grave. Enfin dans ce diagnostic, il faut tenir compte des* antécédents' et des phénomènes concomitants. 11 ne faut cependant pas attribuer une valeur absolue aux antécédents, car les deux diathèses ne s*excluent pas, et un individu, ayant eu antérieurement une ophthalmie ou toute autre affection scrofuleuse, peut avoir une syphilide. Les phénomènes concomitants ont une plus grande importance, sans avoir encore une valeur absolue. A l'aide de tous ces signes, on pourra le plus souvent arriver au diagnostic. Ddns quelques cas cependant, il existe un tel mélange de caractères, qu'il est difficile, peut-être même impossible, de se prononcer; il faut alors attendre, et le résultat du traitement viendra souvent faire reconnaître la nature^e la maladie. Mais ici encore, il faut faire bien altentioft': ^n effet, si l'on avait affaire à une syphilide chez uri*€crofuleux, le traitement antiscrofuleux modifiant le terrain et amenant la guérison, on pourrait croire que l'on a eu à traiter une scrofulîde. Aussi le meilleur traitement explorateur, dans ces cas, consiste dans l'administration du mercure, qui produira la guérison si l'affection est de nature syphilitique, et qui, dans la grande majorité des cas, aggravera au contraire la maladie cutanée si elle appartient à la scrofule.

DIVISION DES SCROFULIDES. 65

DIVISION DES SCROFULIDES.

Les différentes variétés de la scrofule cutanée coexistent souvent ensemble chez le même malade, de là la difficulté de les reconnaître et de les classer d'une manière bien nette. Aussi chaque auteur a adopté une classificalion particulière. Récemment on avah donné le nom générique de lupus à toutes les variétés de scrofulides graves. M. Cazenave, qui a adopté cette dénomination, a* établi quatre espèces de lupus : 1** le lupus érythémateux ; T le lupus tuberculeux \ 3° le lupus ulcéreux ; 4" le lupus hyperlrophique. Mais deux de ces espèces ne sont jamais primitives, la troisième et la quatrième ; elles succèdent toujours à Tune des deux premières; aussi ne peut-on pas accepter celte division, «

M. Bazin, qui admet l'existence des scrofulides bénignes, appelle scrofulides malignes les seules affections que nous regardons comme dépendant toujours da la scrofule. 11 Iqs divise en trois groupes. : 1" la scrofulide érylhémateuse ; 2° la scrofulide tubclij{ttlè\ise 5 3° la scrofulide crustacée-ulcéreuse. Nous pouvonp adresser au troisième groupe le même reproche qu'à deux des variétés de M. Cazenave ; en effet, la scrofulide crustacée-ulcéreuse de M. Bazin arrive ordinairement après une scrofulide pustuleuse ou tuberculeuse, et ainsi cet auteur place la même maladie dans deux groupes différents, selon la période où elle est parvenue.

C'est cette transformation de la même maladie d'un état dans un autre, et la coexistence simultanée de plusieurs formes, qui font la grande difSculté d'une bonne classifi-

HARDT. L. 6

66 SCROFULIDE ÉRYTHÉMATEUSE.

cation des scrofulides ; cependant, quoiqu'il soit impossible de les envisager d'une manière irréprochable, comme les divisions sont indispensables pour l'élude, nous admettons, en no«s fondant sur les observations cliniques, les cinq variétés suivantes : 1* la scrofulide érythéraateuse ; 2" la scrofulide cornée ou acnéique ; o° la scrofulide pustuleuse ; 4" la scrofulide tuberculeuse ; 5*^ la scrofulide pUegmoneose.

1** SçROFïJLiDE ÉRYTHÉMATEUSE. — On peut l'appeler ^Vt^érythémato-squameusej parce que la desquamation succède et s'unit souvent aux taches rouges. Celte forme de scrofulides est caractérisée par des taches d'un rouge foncé, un peu brun, violacé; ce n'est pas la coloration do la syphilis, c'est quelque chose de particulier : la couleur est platôt violacée que brune; la surface est unie, et présente un aspect luisant spécial. La rougeur est permanente; elle disparaît par la pression du doigt, pour reparaître dès que l'on cesse la compression; elle est augmentée momentanément par les impressions morales, et par .toutes les causes d'excitation générale. Ces taches forment un léger relief au-dessus de la peau saine et elles présentent une dépression après la guérison. Elles sont ordinairement arrondies, ovalaires, et leur étendue égale la largeur d'une pièce de 50 centimes ou d'un franc à leur début; mais elles peuvent s'étendre, et alors elles occupent toute une région, par exemple, toute une joue et même la plus grande partie de la face.

La scrofule érythémateuse commence par cette rougeur que nous venons d'indiquer ; bientôt l'épiderme se ride, se détache, et alors il y a une légère desquamation;

SCROFULIDE ÉRYTHÉMATEUSE . 67

elle se fait par de petits furfures foliacés très-adhérents, qui tombent difficilement d'eux-mêmes, et même résistent quelquefois au frottement de la main ; au premier abord, ils ressemblent aux squames du psoriasis; un examen plus approfondi fait reconnaître qu'ils sont phis foliacés, imbriqués, et qu'ils ne se détachent pas sf facilement.

Cette scrofulide siège presque, toujours'4 la figure, et plus particulièrement sur le nez; on la rencontre cependant quelquefois sur les membres, aux pieds' et aux mains. Elle peut aussi se montrer sur le cuir chevelu, et alor)^le diagnostic est difficile; on voit des saillies d'un rotige foncé, recouvertes de quelques squames; les cheveux s'étiolent et tombent, et, après la guérison, il y a des places blanches , qui peuvent faire croire h l'existence antérieure d'un favus ou d'une pelade. *

Comme toutes les scrofulides, la forme érylhémateuse existe habituellement sans symptôme de réaction ; il n'y a ni chaleur, ni douleur, ni cuisson ; la maladie ne manifeste sa présence que par une légère saillie, par la coloration et par l'état squameux.

La scrofulide érythémateuse présente une marche trèslente; elle a d'abord la tendance à l'extension, puis elle reste stationnaire, et elle peut persister toute la vie, malgré le traitement le mieux dirigé. D'autres fois, l'amélioration se produit; la tadie s'affaisse, la coloration pâHf, et la maladie guérit ; mais il reste une cicatrice indélébile, quoiqu'il n'y ait pas eu d'ulcération. Cette cicatrice, qui ressemble à une brûlure au troisième degré, se produit par absorption interstitielle. La cicatrisation débute ordinairement par le centre de la plaque ; cette apparence

68 SCROFULIDE ÉRYTHÉMATEUSE.

d*un cercle dont le centre est guéri, a fait donner par Biett à cette maladie le nom A'éi'ythème centrifuge ; la description laissée par cet auteur distingué est exacte, mais le nom qu'il a proposé rapproche une maladie grave, profonde, tenace, d'une nature fâcheuse, des érythèmes qui sont habituellement des affections légères, d'un pronostic favorable et qui disparaissent sans laisser de trace. Cette dénomination d'érythème centrifuge ne doit donc pas être conservée.

La scrofulide érythémateuse présente la particularité

rernarquable de se développer de préférence chez les

, scrofuleux à tempérament sanguin, à face colorée, comme

si la figure y était prédisposée par la congestion habi-

uelle dont elle est le siège.

Diagnostic. — La scrofulide érythéraateuse est surtout caractérisée par une tache rouge, violacée, un peu squameuse, légèrement saillante, ordinairement arrondie, plus ou moins étendue, siégeant le plus souvent à la figure, présentant une marche excessivement lente, et laissant toujours après elle une cicatrice très-apparente. Les affections qui peuvent être confondues avec elle sont : les érythèmes, le psoriasis, \e pityriasis rubra^ le lichen, et surtout la syphilide papulo-squameuse ou tuberculeuse.

Les érythèmes papuleux et noueux se distingueront facilement par leur marche aiguë, par leur rougeur inflammatoire, par leur dissémination aux membres, par la réaction locale et quelquefois générale qui les accompagne ; enfin par leur guérison rapide, laquelle a lieu sans laisser d'autres traces que quelques taches ecchymotiques, qui ne tardent pas à disparaître.

SCROFULIDE ÉRYTHÉMATEUSE. 69

Le psoriasis offre, comme la variété de scrofulides qui nous occupe, des taches saillantes, d'un rouge foncé, recouvertes de squames et ayant souvent une apparence circinée; mais les squames psoriasiques sont d'un blanc nacré, elles sont imbriquées les unes sur les autres, elles sont moins adhérentes; l'éruption est ordinairement répandue en plusieurs endroits, et particulièrement aux genoux et aux coudes, et elle est accompagnée de démangeaisons. Enfin, quand la guérison survient, il a'existe aucune cicatrice. / -

Le pityriasis rubra présente des plaques plus larg6S| moins saillantes, plus rouges et plus disséminées ; les squames sont plus furfuracées ; il y a des démangeaisons et il n'y a jamais de cicatrice apparente.

Si quelquefois le lichen présente une certaine ressemblance avec la scrofulide érythémateuse, la dissémination de l'éruption, la couleur et le petit volume des papules, l'existence de vives démangeaisons et l'absence de cicatrice suffiront pour le faire reconnaître.

Le diagnostic le plus difficile sera celui qu'on devra établir entre la scrofulide érythémateuse et certaines formes de syphilides. Lsl syphilide papulo-squameuse se distinguera, comme toutes les syphilides précoces, par la diffusion de l'éruption sur une grande partie du corps, par la rapidité de la marche, et par les phénomènes concomitants appartenant à la période secondaire de la syphilis. Quant à la syphilide tuberculeuse en groupes, la saillie des tubercules , leur couleur cuivrée , le peu d'épaisseur des squames, la marche plus rapide de la maladie, les phénomènes concomitants, ainsi que les résultats rapides d'un traitement antisyphilitique, sont

70 SCnOFOLIDB CORNÉE.

autant de signes qui serviront k la faire recoiukaitre.

2* ScROFULiDE CORNÉE OU ACNÉiQUE. — Cette Variété ressemble beaucoup à la scrofulide érytbémateuse, mais die présente en plus une altération de l'appareil foUiculeux de la peau. Elle est caraelérisée par une ou plusieurs taches d'un rouge violacé» légèrement saillantes au-deisus de la peau, assez régulièrement arrondies ; à la surface, il n'y a pas de squames, mais on trouve une multitude de petites aspérités, qui donnent à la main la sensation d'une râpe. A la loupe, on voit que les orifices arrondis des conduits sébacés sont élargis, entr'ouverts, et que les aspérités sont formées par de la matière sébacée durcie. Lorsque ces points saillants viennent à tomber, on aperçoit Torifice du conduit de la glande sébacée béant ; mais une nouvelle production ne tarde pas à paraître et à Tobstruer. C'est surtout à la figure que Ton rencontre ces plaques, dont le nombre et les dimen^ons sont variables.

Au bout d'un certain temps, quelquefois sous l'influence du traitement, ces plaques s'affaissent, les productions acnéiques tombent pour ne plus se reproduire, et il reste seulement des cicatrices déprimées, quoiqu'il n'y ait pas en d'ulcération. D'autres fois, les plaques s'étendent, ou persistent très-longtemps, malgré le ti aitement le mieux dirigé.

La scrofulide cornée a été confondue avec l'acné, surtout avec la variété désignée sous le nom d'actié sébaoée concrète. Mais dans cetle dernière affection, la plaque ne présente pas la coloration violacée dont nous venons de parler; elle n'est pas saillante, et surtout on ne rencontre

SCROFULIDE CORNÉE. 71

pas, à la fin de la maladie, les cicatrices qui terminent la scrofulide cornée. M. Cazenave, qui veut que celte af^ fection ne soit qu'une variété d'acné, cherche à expliquer la présence des cicatrices par la compression que la ma^ (icre sébacée cornée exercerait sur la peau; mais cette compression ne peut avoir lieu, puisque les productions cornées font saillie au dehors, et il est bien plus rationnel d'admettre que ces cicatrices sont dues au travail atrophique, qui caractérise la terminaison des noaiadiesscrofuleuses cutanées.

Diagnostic. — Le diagnostic de cette variété de scrofulide doit être élabU, d'après l'existence de taches saillantes, d'un rouge violacé, recouvertes de saillies dures, pointues, sortant de l'orifice des follicules sébacés, d'après la lenteur de la marche et d'après la formation de cicatrices déjà établies et mélangées aux plaques appartenant à une phase moins avancée de la maladie. Le psoriasis^ qui pourrait lui ressembler au premier abord, s'en distingue par ses squames épaisses, imbriquées, qui ne peuvent être confondues avec les aspérités de la scrofulide cornée. La variété de lichen, désignée sous le nom de lichen piloris^ ressemble surtout, par son aspec4 et ses rugosités, à la scrofulide acnéique; mais les papules du lichen sont pleines et se distinguent parlJaitement des saillies cornées, s'échappant à travers les orifices des conduits sébacés. Enfin, les différentes espèces à'acné simple, inflammatoire ou sébacée, diiOTèrent de la scrofulide par leur siège superficiel, par la marche plus rapide de l'éruption, et par les caractères des cicatrices, lesquelles, lorsqu'elles existent, sont moins refondes et moins étendues.

72 SCROFULIDE PUSTULEUSE.

3** ScROFULiDE PUSTULEUSE. — La scrofulide pusluleuse est la variété la plus fréquente ; tantôt elle existe seule, tantôt elle est mélangée avec d'autres espèces de scrofulides.

Elle peut débuter de deux manières différentes : dans certains cas, sur une plaque rouge de la grandeur d'une pièce d'un franc, on voit se développer une multitude de petites pustules, grosses comme la tête d'une épingle ; elles durent huit à quinze jours, se rompent et laissent échapper un liquide plastique, qui se concrète en croûtes jaunâtres. Dans d'autres cas, la maladie débute par une seule pustule, ressemblant à celle qu'on a décrite dans la maladie désignée par les auteurs sous le nom de rupia; cette pustule, du volume d'un pois ou d'une petite cerise, et distendue inégalement par un mélange de sang et de pus, se rompt et se recouvre d'une croûte noirâtre. La première variété que nous venons d'indiquer, présentant au début des pustules peu volumineuses et agminées, telles que celles qu'on rencontre dans l'impétigo, a fait donner à cette maladie le nom â* impétigo rôdens; mais il faut rejeter cette dénomination, qui confond ainsi sous le même nom deux maladies d'une nature bien distincte et d'une gravité bien différente.

Une fois développée, cette scrofulide est caractérisée surtout par des croûtes dont la coloration varie : souvent elles sont d'une blancheur remarquable, quelquefois un peu jaunâtres; le plus habituellement elles sont noirâtres par le mélange d'une certaine quantité de sang. Onpeutrencontrer une ou plusieurs plaques recouvertes de croûtes; lorsqu 'il en existe plusieurs au début, on les voit souvent se réunir par l'extension de la maladie. L'accroissement

SCROFULIDE PUSTULEUSE. 73

se fait par de nouvelles pustules qui se développent autour des croûtes, se rompent, et augmentent par leur sécrétion l'étendue de l'affection. Ces croûtes sont trèsadhérentes; lorsqu'on les a arrachées, ou lorsqu'on les a fait tomber par des applications émoilientes, on trouve, au-dessous d'elles, des ulcérations qui ne sont pas trèsprofondes; leurs bords sont irréguliers, le fond est d'un rouge pâle, blafard , souvent recouvert de bourgeons charnus mollasses; il n'y a jamais de fausse membrane grisâtre comme dans les ulcérations syphilitiques. Dans quelques cas, la surface de l'ulcération présente de petits bourgeons durs, secs, rugueux, comme verruqueux; delà le nom de scrofulideverruqueuse^ que nous avions donné d'abord à cette forme, en la considérant comme une espèce distincte de scrofulide. Mais cet aspect n'est jamais primitif : comme il apparaît toujours sur une ulcération succédant à une scrofulide pustuleuse ou tuberculeuse, il ne faut pas en faire une variété particulière et spéciale.

Le siège le plus fréquent de la scrofulide pustuleuse est le nez; elle se développe quelquefois sur les joues; on la rencontre rarement sur les membres.

La marche de la scrofulide pustuleuse qui, comme toutes les autres variétés, ne présente ni douleurs, ni démangeaisons, est très-lente; cependant, malgré son aspect plus grave, elle guérit plus facilement et plus promptement que les deux premières formes dont nous avons déjà parlé. Lorsque la guérison arrive, les croûtes tombent, et, au-dessous d'elles, on voit une cicatrice toute formée, plus profonde que dans la scrofulide érythémateuse. Cette cicatrice est d'abord violacée et plus tard elle devient blanche; lorsqu'elle est complètement formée,

74 SCROFULIDE PUSTULEUSE,

elle ressemble aux cicatrices réticulées, inégales d'une trûlure au troisième degré. Dans d'autres cas , au lieu de marcher vers la guérison, la maladie s'étend en profondeur : elle envahit et détruit toutes les parties <iu'elle rencontre; mais les os lui opposent le plus souvent une barrière infranchissable, que respecte moins la scrofulide tuberculeuse. Il y a alors des ulcérations profondes, irrégulières, auxquelles succèdent^ après la guérison, des •cicatrices très-apparentes, enfoncées et adhérentes aux os.

Diagnostic. — Le diagnostic de la scrofuUde pustuleuse, que l'on établira sur les signes que nous venons de donner, est très-important et quelquefois très-difficile : on peut surtout confondre cette variété avec l'impétigo «t avec la syphilide pustulo-crustacée.

Vimpétigo dartrexix^ qui offre pour l'aspect d'assez grandes ressemblances avec la scrofulide pustuleuse, présente en général une marche plus rapide ; les croûtes sont jaunes, flavescentes, molles, peu épaisses; l'éruption est rarement circonscrite , elle est ordinairement plus étendue, souvent répandue sur diverses régions du corps. Les ulcérations sont très-superficielles et elles ne sont pas suivies de cicatrices; enfin, on observe ordinairement quelques symptômes de réaction locale, tels que de la chaleur, de la cuisson et des démangeaisons.

La syphilide pustulo-crustacée présente, dans certains cas, une telle ressemblance avec la scrofulide pustuleuse et ulcéreuse, que le diagnostic est très-difficile. Dans les deux affections, la maladie est circonscrite; mais dans la syphilide, les croûtes présentent la couleur verte caractéristique : elles sont plus saillantes, plus inégales, plus dures. Lorsque les croûtes viennent à tomber, on

SCROFULIDE TUBERCULEUSE. 75

voit que les ulcérations sont nelteraent arrondies, que les bords sont taillés à pic, que le fond est recouvert de la pseudo-membrane spéciale à la syphilis ; plus tard , on voit également les cicatrices qui sont moins profondes et qui conservent pendant longtemps la coloration bruae syphilitique; enfin la marche de l'éruption est ordinairement plus rapide que dans la sorofule. Dans quelques cas, les signes objectifs ne suffisent pas pour permettre de poser un diagnostic certain ; il faut alors consulter les antécédents sans leur donner trop de valeur; il faut s'appuyer davantage sur les phénomènes concomitants, et quelquefois se tenir sur la réserve, en étudiant la marche de la maladie. Enfin dans quelques cas très-incertains, le résultat du traitement pourra éclairer le diagnostic, resté jusque-là indécis : Tamélioration rapide, par les préparations mercurielles et iodées, viendra démontrer la nature syphihtique de l'affection , qui serait loin de s'amender si vite, et qui même s'aggraverait peut-être si elle appartenait à la scrofule.

À° ScROFUUDE TUBERCULEUSE. — Après la scrofulidc pustuleuse, la scrofuHde tuberculeuse est la variété la plus fréquente et elle est de toutes la plus grave. Elle se présente sous deux formes distinctes : a. la forme tuberculeuse sans ulcération ou à ulcération superficielle; b. la forme tuberculuse avec ulcération profonde. Gomme les symptômes et le pronostic de ces deux formes sont différents, nous allons donner une description distincte de chacune d'elles.

a. SCROFULIDE TUBERCULEUSE SUPERFICIELLE. — Cette

76 SCROFULIDE TUBERCULEUSE.

forme est caractérisée par des saillies indolentes, molles, d'une rénitence élastique, de la grosseur d'un pois. Ces . saillies sont comme demi-transparentes, jaunâtres, quelquefois d'un brun violacé, mais jamais du rouge-brun des tubercules syphilitiques. Le plus habituellement, ces tubercules sont groupés les uns à côté des autres, au nombre de huit à douze, et ils forment des plaques arrondies, des cercles, des segments de cercles ou des dessins irréguliers. On peut rencontrer un seul groupe, d'autres fois on en trouve plusieui*s répandus sur diverses parties du corps; enfin, ils peuvent être dispersés sur tout le corps, comme dans la sous-variété appelée scrofulide tuberculeuse disséminée, ({m ne présente, comme autre caractère spécial, que la généralisation de l'éruption.

La scrofulide tuberculeuse superficielle peut occuper toutes les parties du corps, mais son siège le plus fréquent est à la face, on l'observe surtout aux joues, aux lèvres ou au menton ; on la rencontre quelquefois sur le tronc et sur les parties sexuelles, plus rarement sur les membres.

L'infiltration du tissu cellulaire sous-cutané accompagne souvent la scrofulide tuberculeuse superficielle ; ce phénomène frappe plus les yeux que l'éruption tuberculeuse, aussi on a souvent désigné cet état morbide sous le nom de lupus hypertrophique. On ne doit pas d'ailleurs faire de cette forme une variété particulière ; elle est toujours réunie à une variété définie de scrofulides, soit à la scrofulide èrythémateuse, soit à la scrofulide tuberculeuse. Cette hypertrophie du tissu cellulaire est fréquente à la face et lui imprime un aspect particulier ; les traits sont défigurés et effacés, les joues sont

SCROFULIDE TUDERCULEUSE. 77

tuméfiées et pendantes, les lèvres sont énormes, les paupières, par leur tuméfaction, permettent à peine au malade de voir; enfin la figure présente un aspect étrange.

Lorsque cet engorgement du tissu cellulaire siège aux membres, le volume des parties devient considérable et les éléments de la peau elle-même semblent être hypertrophiés. Les parties génitales peuvent aussi être le siège de cet engorgement ; alors la verge présente une dimension double ou triple de son volume normal ; et chez la femme, les grandes et les petites lèvres prennent un développement énorme. On a considéré quelquefois cette hypertrophie comme un exemple d'éléphantiasis des Arabes ; mais celte dernière maladie se développe sous un autre climat, elle s'accompagne de rugosités de la peau qui la font ressembler à celle du rhinocéros ou de Téléphant, et elle n'offre jamais les tubercules agglomérés de la scrofulide.

La scrofulide tuberculeuse non ulcérée a une marche essentiellement chronique, il est très-rare de la voir durer moins de plusieurs années, et cependant le malade semble jouir d'une bonne santé : toutes ses fonctions s'exécutent bien, il n'y a aucune réaction locale ou générale; la maladie constituée uniquement par l'éruption tuberculeuse se prolonge quelquefois toute la vie.

Celle variété de scrofulide peut se terminer de plusieurs manières : le plus souvent , le tubercule s'affaisse, se décolore et disparaît par résorption, en laissant une cicatrice déprimée, quoiqu'il n'y ait pas eu d'ulcération; la maladie se rapproche alors beaucoup de la scrofulide érythémateuse ; quelquefois même ces deux formes éry-

78 SCROFULIDE TUBERCULELSE.

thémateuse et tabercoleuse superficielle se méiangeiit ei 86 déyeloppent simultanément. Dans d'autres cas, le tubercule persiste indéfiniment; ou bien encore il s'ulcère, mais alors l'ulcération est toujours superficielle, elle n'envahit qu'une partie du tubercule, et la guérison arrive nltérieurement par cicatrisation.

Diagnostic. — La scrofulide tuberculeuse simple est caractérisée par la coloration vidiaeée des tubercules, par leur indolence, et par le gonflement do tissu cellulaire ambiant. Les seules maladies que l'on pourrait conrondre avec elle sont : le psoriasis, l'herpès circiné et la syphilide tuberculeuse.

Le psoriasis, en eflel, dans la variété désignée sous le nom de tèpre vulgaire , oflre la forme circinée à circonférence saillante, mais il se dislingue de la scrofulide tuberculeuse par cette saillie qui est uniforme et non formée par des tubercules, par ses squames blanches, épaisses et imbriquées, bien distinctes des légers furfures qui siègent quelquefois à la surface des tabercules, et ultérieurement par l'absence absolue de cicatrices.

Vherpès cireinéy caractérisé surtout par des squames légèrement saillantes, diffère de la scrofulide tuberculeuse en cercle par sa marche plus rapide, par son extension centrifuge et par l'absence de lubercules.

La syphilide tuberculeuse en groupes présente aussi des tuberculeg, qui ne sont accompagnés d'aucune réaction locak ou générale, et qui ressemblent assez par leur couleur et leur disposition aux tubercules scrofuleux; mais ces tubercules sont plus durs, plus bruns, moins violacés, ils ont une marche plus rapide et ils ne sont pas^ accompagnés du gonflement du lissu cellulaire sous-

SCROFULIDE TUBERCULEUSE. 79^

cutané. Malgré ces caractères distinclifs, il faut savoir qu'il existe encore des cas douteux, c'est alors qu'on doit se servir pour le diagnostic des phénomènes antérieurs et concomitants, et même du résultat d'un traitement explorateur.

b. SCROFULIDE TUBERCULEUSE AVEC ULCÉRATION.— Cette

forme est la plus grave de toutes les variétés de scrofulides. Elle débute de même que la forme précédente, par huit ou dix tubercules rouges violacés, très-rapproches les uns des autres , mais ils sont plus gros, plus animés, on remarque autour de leur base une auréole inflammatoire, et ils sont promplement envahis par l'ulcération. La plaie qui se forme peut s'étendre en largeur ou en profondeur ; lorsqu'elle s'étend en largeur, de nouveaux tubercules apparaissent à côté des premiers, ils se ramollissent et s'ulcèrent rapidement, et ainsi la maladie peut occuper une large surface. Lorsque l'ulcération, au contraire, gagne en profondeur, elle attaque et détruit la peau, le tissu cellulaire, les muqueuses,. les cartilages et les os eux-mêmes qui ne peuvent arrêter sa marche envahissante. Cette marche destructive lui a fait donner le nom de lupus vorax par comparaison avec l'avidité du loup qui dévore la proie qu'il a saisie. Les croûtes qui recouvrent les ulcérations sont épaisses, brunâtres, souvent noires par le mélange du sang. Lorsque ces croûtes sont tombées, soit d'elles-mêmes, soit par l'effet d'applications topiques, on voit à la place qu'elles occupaient des ulcérations profondes, anfiractueuses, fongueuses et mollasses, dont les bords sont irréguliers et décollés, dont la surface est quelquefois sanieuse, sai-

80 SCROFULIDE TUBERCULEUSE.

gnante, ou bien présente des bourgeons charnus de mauvaise nature ; enfin la sécrétion purulente est abondante, séreuse et fétide.

Le siège le plus fréquent de la scrofulide tuberculeuse ulcérée se trouve être le nez ou ses alentours ; «sUe débute le plus habituellement par la peau, elle détruit les cartilages, la muqueuse, elle envahit le vomer et même le maxillaire supérieur; dans quelques cas, elle commence par la pituitaire, envahit d'un côté les cartilages et la peau, et de l'autre les parties profondes où elle détruit le vomer, la voûte palatine^ et établit une communication soit entre les deux narines, soit entre la bouche et les fosses nasales. Lorsque la maladie débute par la lèvre, elle la détruit, met les gencives à nu et peut ensuite envahir les maxillaires. A l'œil, elle détruit une partie des paupières, produit une conjonctivite oculaire et quelquefois des ophthalmies graves suivies de cécité.

La scrofulide ulcéreuse peut encore occuper les autres parties du corps, comme le cou, la région sternale, les membres, surtout au voisinage des articulations, et les parties génitales. M. Huguier, pendant son séjour comme chirurgien à l'hôpital de Lourcine, publia un mémoire ayant pour titre : De resthiomène de la vulve. Sous ce nom il décrivit des maladies ulcéreuses, envahissant et détruisant les grandes et les petites lèvres, et il les considéra comme étant de nature scrofuleuse, leur donnant ainsi le nom d'eslhiomène alors adopté par Alibert. En lisant avec attention les observations de ce mémoire, on est porté à croire que les maladies décrites par cet auteur se rapportent plutôt à des chancres phagédéniques, affections alors peu connues, qu'à des scrofulides. L'ab-

SCROFULIDE TUBERCULEUSE. 81

sence d'accidents constitutionnels , qu'il donne comme une des meilleures preuves pour rayer ces maladies du domaine de la syphilis, n'est pas une raison convaincante pour nous, de ne pas admettre leur nature syphilitique ; en effet, les chancres phagédéniques sont ordinairement des ulcérations simples, non suivies d'infection générale, et le phagédénisme est fréquent chez les individus scrofuleux, ce qui expHque encore les signes de scrofule notés chez quelques malades de M. Huguier. Une des raisons que nous pouvons donner encore de notre manière de voir, c'est que les ulcères scrofuleux des parties génitales sont rares à l'hôpital Saint-Louis, et que nous n'en avons pas encore rencontré un seul exemple, malgré le nombre considérable de scrofuleux que nous sommes à même d'observer. C'est pour ces raisons que nous ne croyons pas devoir admettre, comme étant de nature scrofuleuse, les affections observées par M. Huguier.

La marche de la scrofulide tuberculeuse ulcérée est très-lente, et le plus souvent elle est envahissante. Par ses progrès, elle produit ces vastes destructions, ces plaies épouvantables et hideuses qu'on ne rencontre que trop souvent à la face. Elles donnent naissance aune suppuralion abondante ; quelquefois elles entraînent la cachexie, la fièvre hectique, et causent la mort par épuisement. Cette terminaison fatale, due seulement à l'abondance de la suppuration, est rare, cependant nous en avons observé plusieurs exemples.

La maladie peut s'arrêter spontanément, mais le plus souvent la guérison arrive sousTinfluence d'un traitement rationnel. Dans ce cas, les croûtes finissent par tomber, et l'on trouve au-dessous d'elles une cicatrice toute formée.

82 SGROFIJLIBB TUBERGULBUSlSi

C'est après la guérison de cette variété de scrôfulides que Ton voit ces cicatrices saillantes, bridées et souvent vicieuses par les rétractions qu'elles entraînent; C'est après titie scrofulide tuberculeuse que l'on rencontre uneatrésie de la boucbe portée au point de gêner la parole et la préhension des aliments^ ou une destruction dés lèvres ne pouvant plus retenir la salive.

On petit encore voir le nez détruit en totalité ou en partie , une narine oblitérée , les paupières froncées ^ tirées, et formant un ectropion, le conduit auditif oblitéré et amenant la surdité, et même l'absence complète d'une oreille, comme nous l'avons observée chez deux malades. Au cou, ces brides cicatricielles peuvent produire le torticolis; aux membres, elles peuvent gêner les mouvements. Enfin, elles peuvent produire toutes les infirmités que nous voyons succéder aux cicatrices des brûlures au troisième et au quatrième degré, à tel point même qu'il est quelquefois difficile de les en distinguer.

Diagnostic. — Le diagnostic est en général facile, et il est établi d'après ces ulcérations profondes et irrégulièresj à bords minces et décollés, à fond blafard et mollasse, à suppuration séro-purulente, et d'après les croûtes habituellement d'un noir caractéristique. Ces ulcérations pourraient cependant être confondues avec les ulcérations syphilitiques ou avec les ulcérations cancroïdiennes ou cancéreuses; il est nécessaire d'indiquer ici les signes à l'aide desquels on doit établir le diagnostic différentiel.

Les ulcérations syphilitiques peuvent occuper le même siège et produire aussi la corrosion des parties atteintes; cependant il est rare que la syphilis produise une destruction aussi profonde; comme nous l'avons dèjàdit^ ces

3GR0FULIDE PHLEGMONEUSE. 83

olcéralions sont taillées à pic et les bords sont plus réguliers et non décollés ; les plaies sont entourées d'une auréole d'un rouge brun et non pas violacé; les croûtes sont verdâtrés et non pas noires; les cicatrices sont beaucoup moins prononcées ; enfin, on doit tenir compte des phénomènes antérieurs et concomitants, et du résultat du traitement.

Les ulcérations cancroîdiennes débutent rarement par un tubercule; ordinairement c'est par une verrue qui persiste un certain temps et qui s'ulcère, ou bien même l'ulcération survient d'emblée ; mais le caractère diagnostique le plus important à noter, c'est l'existence d'un bourrelet saillant qui entoure presque partout l'ulcé- " ration, et qui n'existe jamais dans la scrofulide ulcérée. Les ulcérations cancéi^euses envahissent tous les tissus, et les détruisent comme les scrofulides ; mais elles ne sont pas bornées à leur circonférence par des tubercules scrofuleux, ce sont des bosselures noueuses, dures et plus volumineuses ; de plus, la plaie a une tendance à végéter, à se renverser en dehors, elle présente un aspect ichoreux particulier, et elle est habituellement accompagnée de douleurs lancinantes. Dans les circonstances où le doute existe, l'âge peut souvent servir de signe diagnostique, car le cancer se développe rarement avant cinquante ans, tandis que la scrofulide se montre plus souvent chez les enfants et chez les adultes peu avancés en âge^

6° Scrofulide phlegmoneuse. — Nous avons donné le nom de scrofulide phlegmoneuse^ à une variété de scrofulides caractérisée par le développement de petits abcès cutanés, que quelques auteurs ont appelés abcès der-

8i SCROFULÎDE PHLEGMONEUSfi.

miques. Ces abcès débutent par une petite tumeur qui grossit peu à peu et peut acquérir le volume d'une amande ou même celui d'une noix ; peu à peu elle se ramollit, et la fluctuation annonce la présence du pus. La peau qui recouvre cette tumeur présente une teinte d'un rouge violacé ; elle s'amincit, finit par se déchirer, et laisse écouler du pus séreux, mal lié, scrofuleux. Bientôt une croûte se forme sur l'ulcération, l'écoulement se tarit momentanément, puis une nouvelle ouverture ne larde pas à se faire à côté de la première, souvent au même endroit, pour se recouvrir encore au moyen d'une nouvelle croûte. Il se forme ainsi successivement plusieurs ouvertures qui finissent par se réunir et par former une ulcération plus ou moins étendue, laquelle présente alors tous les caractères des ulcérations scrofuleuses. Ces abcès peuvent être isolés ou agglomérés , et leur nombre est variable. On les rencontre surtout à la face, mais ils peuvent occuper aussi le tronc ou les membres.

La durée de chaque abcès est assez longue; la suppuration est assez rapide, ainsi que la formation des croûtes, mais la cicatrisation des ulcérations est lente; la cicatrice, d'abord violacée, devient blanchâtre, inégale, réticulée. Dans quelques cas, l'ouverture de la tumeur n'a pas lieu, le pus est résorbé, la peau se recolle et il n'y a pas d'ulcération; dans ces cas encore, la place de l'abcès est indiquée par une tache violacée, et plus lard par une cicatrice peu profonde, mais déprimée et inégale.

La durée de la scrofulide phlegmoneuse est très-longue, surtout lorsque l'éruption se fait par poussées successives. Ainsi l'on voit des malades chez lesquels des abcès se développent ainsi successivement, de manière

PKpNOSTIG DES SGROFULIDËS. 85

que la maladie se prolonge pendant plusieurs années. Diagnostic. — Lascrofulide phlegmoneuse a des caractères lellement tranchés, qu'elle ne pourrait être confondue ni avec les abcès ganglionnaires, ni avec les abcès du tissu cellulaire; le peu de volume de l'abcès et son siège superficiel suffisent pour le distinguer. La scrofu* lide phlegmoneuse existe souvent en même temps que les autres variétés de scrofulides, et en même temps que les autres manifestations de la scrofule.

PRONOSTIC DES SCROFULIDES.

Le pronostic des^ scrofulides est toujours grave ; ce sont des maladies chroniques, persistant souvent plusieurs années et même quelquefois pendant toute la vie, malgré le traitement le plus rationnel. Elles peuvent causer la mort du malade par le fait d'une suppuration trop abondante, qui produit une altération profonde dans la nutrition. Le plus souvent cependant, la terminaison funeste est due à une complication dépendant ou non de la maladie principale. Quand les scrofulides guérissent, elles laissent toujours des cicatrices indélébiles, souvent difformes, et très désagréables lorsqu'elles sont situées dans des endroits apparents.

Le pronostic, d'ailleurs, varie selon la forme de la scrofule cutanée : ainsi, la scrofulide érythémateuse, qui n'est pas gravepour lasanté, est une maladie très-rebelle au traitement, et qui dure souvent toute la vie ; la scrofulide pustuleuse, qui a une apparence beaucoup plus grave par l'étendue et la profondeur de ses ulcérations et par l'épaisseur de ses croûtes, cède ordinairement beaucoup plus vite au

86 TRAITEMENT DES SGROFDUPES.

traitement, et ne produit pas les désordres considérables consécutifs à la scrofulide tuberculo-ulcéreuse. C'est cette dernière variété, en effet, qui amène la destruction du nez, du vomer, de la voûte palatine, qui détruit toutes les parties qu'elle attaque, et qui laisse après elle des difformités affreuses.

Le pronostic varie encore avec la marche et retendue de la lésion : dans certains cas, la maladie reste à l'état stationnaire pendant des années; dans d'autres. cas, au contraire, la marche est très-rapide, comme phagédénique, et elle cause la mort en peu de temps. L'étendue de la lésion fait aussi varier le pronostic : ainsi lorsqu'il n'y a qu'un seul tubercule, on pourra attaquer la maladie par un traitement local énergique, tandis que si la lésion est très-étendue, il faudra attendre beaucoup plus lentement la guérison des moyens de traitement général.

En parlant du pronostic, il ne faut pas oublier l'heureuse influence que certaines maladies peuvent exercer sur les scrofulides : nous avons vu quelquefois des ulcérations profondes, qui avaient résisté longtemps à tous les moyens thérapeutiques, se cicatriser prompteroent à la suite d'un érysipèle ou d'une fièvre éruplive.

TRAITEMENT DES SGROFULIDEIS.

Le traitement des scrofulides, comme de toutes les autres manifestations de la scrofule, comprend deui^ parties principales : le traitement de la scrofule, de I4 maladie générale, et celui des manifestations cutanées, c'est-à-dire un traitement général et un traitement local.

TRAITEMENT DES SCROFULIDES. 87

1° Traitement général. — C'est celui de la scrofule dont nous avons déjà parlé. Pour éviter des répétitions inutiles, nous ne nous arrêterons que sur les moyens dont l'emploi est le plus habituel dans les scrofulides.

U huile de foie de morue est sans contredit le meilleur médicament à employer dans la scrofule, et surtout dans les manifestations cutanées. On en donne une cuillerée à bouche par jour, et Ton augmente graduellement jusqu'à trois et quatre. Quelques médecins en font prendre jusqu'à un verre et même deux verres par jour; nous croyons inutile d'aller jusqu'à cette dose, nous ne nous en sommes jamais bien trouvé; l'huile n'est pas digérée, elle fatigue l'estomac, produit l'anorexie, et s'oppose ainsi à une bonne nutrition qui est indispensable pour la réussite du traitement.

A Thuile de foie de morue, nous ajoutons, mais comme moyens accessoires, les amers, tels que la gentiane. Tinfusion de houblon, de feuilles de noyer , les préparations de fer, et particulièrement l'iodure de fer. Les préparar tions iodées et l'iodure de potassium ont également un bon effet dans les manifestations cutanées, surtout dans les cas d'ulcérations rebelles. Elles sont principalement indiquées lorsque les affections osseuses se rencontrent concurremment avec les Ijésions d^ la peau.

Nous devons répéter ici ce qu^ nous avons dit en parr lant du traitement des manifestations dues à la scrofule, que, dans la thérapeutique des scrofulides, le traitement général joue le rôle principal; qu'à lui seul il produit le plus habituellement la guérison, tandis que les moyens locaux n'agissent souvent que quand I9 médicatioQ isterae

88 TIIAITBMENT DES SCROFULIDES.

a déjà produit dans V économie une modification favo* rabie.

2° Traitement local. —Dans quelques cas, les scrofulidcs réclament un traitement local, mais alors encore on ne doit l'appliquer qu'après avoir soumis les malades pendant quelque temps aa traitement général, qui, comme nous venons de le dire, produit une modification nécessaire pour que les moyens topiques puissent avoir de Taction.

Les topiques émollients ont peu d'importance ; ils ne servent qu'à favoriser l'ouverture des abcès dermiques, et à débarrasser les parties malades des croûtes qui peuvent quelquefois s'opposer à la cicatrisation.

Les lotions excitantes^ telles que celles qui sont faites avec l'infusion de feuilles de noyer, le vin aromatique, la décoction de quinquina, sont rarement utiles. V huile de cade elle-même est peu efficace ; elle peut s'employer cependant avec avantage dans les scrofulides superficielles, dans les variétés acnéique ou érythémateuse ; elle agit alors comme un caustique très- faible. On peut encore y avoir recours dans les autres scrofulides, à la fin, lorsqu'il ne reste plus qu'un peu de rougeur et de desquamation.

Comme modificateur plus puissant, on a employé Viode caustique^ dont voici la formule :

Eau distillée 30 grammes.

lodure de potassium 3 —

Iode pur 1 —

On trempe un pinceau dans cette solution, et on le promène légèrement sur les ulcérations pour en faciliter

TRAITEMENT DES SCROFULIDES. 89

la cicalrisation, ou sur les saillies dues à des lâches éry- Ihéraateuses ou à des tubercules, pour les affaisser. Ces divers modificateurs, d'ailleurs, sont impuissants dans la plupart des cas.

Le plus souvent il faut recourir à des caustiques plus puissants, tels que la poudre caustique de Vienne, la potasse caustique, le chlorure de zinc ou la pâte de Canquoin. Ces calhérétiques doivent être employés avec circonspection, car ils produisent souvent des cicatrices plus profondes, plus apparentes que la maladie elle-même; aussi ne doit-on y avoir recours que dans les cas d'ulcérations circonscrites et peu étendues. On produit alors une eschare, et Ton transforme une plaie sans tendance à se cicatriser, en une plaie simple ayant une grande tendance à la guérison. Dans la scrofulide phlegmoneuse, il est souvent avantageux , lorsque la peau est amincie et près d'être ulcérée, d'ouvrir l'abcès avec un peu de caustique de Vienne ; la cicatrisation de l'ulcération est alors plus rapide.

Une préparation caustique ou plutôt vésicanle, que nous avons employée avec beaucoup d'avantages, est le biiodure de mercure. Nous nous servons surtout de la pommade faite avec parties égales d'axonge et de biiodure ; comme cette pommade est épaisse et difficile à employer, nous la faisons chauffer au moment de nous en servir ; alors la graisse se liquéfie , et avec un pinceau nous en élalons une petite couche sur les parties malades. On n'essuie pas, on laisse la pommade continuer son action; il survient une douleur assez vive qui dure de* cinq à douze heures, puis il s'étal lit une sécrétion séro-plastique qui forme une croûte jaunâtre ou brune, ressemblant à celle

90 TRAITEMENT DES SGROFULIDES.

de l'impétigo ; en même temps il se développe autour du point touché de la rougeur et un peu de gonflement. Puis tout disparaît, et quand la croûte tombe, au bout de huit à quinze jours, on constate une modification heureuse survenue dans les parties malades : les saillies qui existaient dans les scrofulides érythémateuse ou acnéique sont moins prononcées ; l'ulcération s'est rétrécie et a une tendance à h cicatrisation dans les scrofulides ulcérées. On a été amené à employer ce topique, en voyant les bons résultats qui surviennent après un érysipèle ; par ceft^ irritation artificielle, on détermine une inflammation cutanée qui produit des modifications analogues à celles de l'érypèle spontané.

On a encore vanté comme topiques certaines substance^ vésicantes : M. Bazin a employé l'huile de noix d'acajou et il dit en avoir obtenu de très-bons résultats ; m^is c'est une substance difiîcile à se procurer. Le même auteur a encore essayé Thuile de croton jtiglium ; mais par son emploi on obtient une modification beaucoup moins efficace que celle obtenue par le biiodure de mercure.

A l'usage des topiques, au traitement général, à Thygiène, on devra encore ajouter les bains, tels que les bains salés, les bains sulfureux, les bains de sel Pennp^s (composés surtout de phosphate et de sulfate de chaux) , et les bains de mer donnés au moyen de l'hydrofère. Ces bains favorisent quelquefois la cicatrisation d'ulcérations atoniques ne présentant depuis longtemps aucune teurdance à la guérison. Mais lorsque le malade le pourra, il sera préfér^ible de l'envoyer aux eaux minérales.

Prises à l'intérieur, ces eaux ont en général peu d'action

TRAITEMENT DES SCROFULIDES. 91

sur les scrofulides, elles agissent plutôt sur la scrofule^ comme nous l'avons dit au traitement de cette maladie constitutionnelle. En bains, les eaux minérales ont une heureuse influence ; celles qui donnent un bon résultat sont : les eaux sulfureuses et surtout celles qui sont Irèsriches en soufre, telles que les eaux de Baréges, de Luchon, d'Aix en Savoie, d'Aix-la-Chapelle, d'Ax, de Schinznach; on obtient aussi de beaux succès par les eaux bromo-iodurées, telles que les eaux de Kreutznach, de Nauheim ; enfm les eaux de Louëche, qui ne contiennent pas de soufre et qui sont très-peu salines, jouissent à bon droit d'une grande réputation dans le traitement des manifestations cutanées de la scrofule.

Sous l'influence des eaux minérales, la vitalité est excitée, la maladie prend une marche plus rapide, une affection restée stationnaire depuis longtemps avance vers la guérison ; les ulcérations se détergent, la cicatrisation marche plus vite, et la guérison est plus tôt obtenue. Cependant on doit savoir que leur actioa n'^st souvent qu'accessoire ; elles n'agissent bien que lorsque le malade a suivi depuis ua certain te^ips le traitem^t général; alors elles sont un adjuvant très-iatile, un complénoent de traitement qui viendra acheyer J^ guéris^Dn.