CHAPITRE IV

Quoique rhistoiie générale de la syphilis ne rentre pas dans l'étude des maladies de la peau, nous croyons, avant de commencer la description des syphilides, devoir vous en présenter un exposé succinct, comme nous avons fait pour la scrofule avant de parler des scrofulides. Cette étude vous préparera d'ailleurs à bien comprendre plusieurs des questions, qui se rencontreront à propos des éruptions consécutives à l'infection syphilitique.

Déflnitioii.

La définition de la syphilis, comme de toutes les maladies constitutionnelles, est difficile à donner, à cause delà multiplicité des affections qu'elle produit. Cependant nous vous proposerons de dire que la syphilis est une maladie constitutionnelle , résultant de la présence dans l'économie d'un virus particulier, le virus syphilitique, laquelle maladie se propageant soit par contagion, soit par inoculation, soit par hérédité, débute par une lésion locale, puis se généralise et se caractérise par des accidents spéciaux, variables de forme et de siège, mais se développant successivement d'après des lois ordinaires d'évolution, qui permettent de les rapporter à trois périodes distinctes.

M. Bazin a divisé les accidents de la syphilis en quatre périodes, en admettant une période ultime, spéciale pour les manifestations syphilitiques du côté des viscères. Comme nous le dirons plus lard, nous croyons qu'on peut supprimer la quatrième période, parce que les manifestations viscérales coïncident ordinairement avec les autres accidents appartenant à la troisième, tels que les gommes, les exostoses, les caries syphilitiques, etc.

Comprenant donc dans trois phases successives les manifestations syphilitiques, et admettant les accidents primitifs, les accidents secondaires et les accidents tertiaires, nous allons commencer par l'étude succincte des accidents primitifs.

AeeldeiKs prlmltlAi.

Tous les auteurs sont loin d'être d'accord sur les accidents que l'on doit considérer comme appartenant à la première période de la syphilis. Quelques-uns confondent les mots vénérien et syphilitique^ et regardent comme dépendant de la syphilis, tous les accidents qui sont le résultat des actes vénériens ; ils rapportent ainsi à cette maladie générale des affections qui ne lui appartiennent évidemment pas, puisqu'elles restent toujours des manifestations locales, et qu'elles ne sont jamais suivies d'accidents consécutifs pouvant être rapportés à une infection générale. Pour nous, séparant les maladies vénériennes et les maladies syphilitiques, nous ne ferons rentrer parmi ces dernières que les accidents qui se développent sous l'influence de l'infection de l'économie par un virus, que l'on a appelé virus syphilitique.

9h âYPRILfS. AGdttoËNTB PHIlÉttlf^.

Les auteurs qui n'ont pas reconnu cette distinction que nous venons d'établir, pensent que tous les accidents vénériens, la blennorrliagie, le chancre simple, etc^ j peuvent êlre le début, la porte d'entrée de la syphilis.

C'est en faisant cette confusion entre les accidents vénériens et les accidents syphilitiques , que les mêmes auteurs n*ont pas voulu admettre que la syphilis ne datât que de la fin du xV' siècle. Comme ils retrouvaient dans les auteurs anciens la description des ulcères vénériens, ils en ont tiré la conclusion que la syphilis avait toujours existé» Mais s'ils ont reconnu la blennorrhagie et les ulcères simples dans les descriptions laissées par les anciens médecins, ils n'ont pu y retrouver aucun passage indiquant d'une manière certaine l'existence des accidents secondaires, autrement dit, de la syphilis confirmée. Aussi pour nous, nous admettons bien que l'ulcère vénérien des anciens, ce qu'on appelle aujourd'hui le chancre mou, non infectant, a existé de tout temps, mais nous croyons que le chancre infectant, que la syphilis constitulionnelle n'a commencé à paraître que vers l'année 1493^ Nous appuyons noire opinion non-seulement sur l'absence complète de description d'accidents syphilitiques chez les anciens, mais aussi sur le dire des pre^ miers auteurs qui ont écrit sur la syphilis au commencement du xvr siècle, et qui tous ont considéré comme nouvelle la maladie qu'ils avaient à soigner et à décrire (1).

(1) Cette année (1863), pour pfouver Tantiquité delà syphilis, on a voulu faire jouer un grand ri^le à la traduction de livres chinois par M. Dabry, publiée sous le titre de Médecine chez les Chinois. Dans cet ouvrage, en effet, on trouve un traité de la syphilis, qui remonterait à deux mille ans avant rère chrétiemie^ et qui contient une description assec

SYPHILIS. ACCIDENTS PRIMITIFS. 9b

Ces mêmes auteurs avaient très-bien fait la distinction entre les accidents vénériens et les accidents syphilitiques, et ils ne regardaient pas la blennorrhagie et l'ulcère sittiple comme pouvant produire la syphilis. C'est vers 1Ô08 et iô5l que successivement le chancre simple et la blennorrhagie furent considérés comme des accidents primitifs de la syphilis^ et que la confusion commença à régner. De nos jours, la distinction entre les accidents vénériens et la syphilis est admise par le plus grand nombre des médecins, qui regardent le chancre simple, et surtout la blennorrhagie, comme ne donnant pas la syphiHs. Mais nous devons entrer ici dans quelques détails.

La blennorrhagie est encore considérée comme accident primitif de la syphilis par MM. Lagneau^ Cazenave, Devergie, Gibert, Bazin, Auzias-Turenne, etc. Ces auteurs croient que des accidenis syphilitiques incontestables peuvent avoir pour seul point de départ une blennorrhagie simple non compliquée de chancre; Lorsque nous sommes arrivé à l'hôpital Saint-Louis, nous étions de leur avis; mais l'étude des faits observés avec soin est venue modifier ûolre opinion et nous a fait adopter celle de M. Ricord, qui professe que le ehancre est lexorde obligé dt* la syphilis acquise. En effet, dans la plupart des observations, on constate l'existence d'un chancre

e'xaclie des àécidents primitifo et secondaires. Mais rauthentieité de la date du traité chinois est loin d*étre certaine, et il pourrait bien se faire qu'il ait été autidaté, comme cela est déjà arrivé plusieurs fois che& ce peuple si orgueilleux dé son antiquité.

(/Vo(e du rédactew*)

comme le début de la maladie, et si, dans quelques faits exceptiûDnels, certains malades n'accusent qu'une biennorrhagiexomme phénomène antérieur, cela peut tenir à plusieurs causes : soit à ce que le malade ne se rappelle pas le chancre dont il a été atteint; il se souvient bien qu'il a eu une blennorrhagie, maladie longue, ennuyeuse, douloureuse, ne cédant qu'à un traitement prolongé et récidivant facilement, tandis qu'il a oublié qu'il a eu une ulcération légère, indolente, qui s'est guérie facilenoient ; soit à ce que certains malades peu soigneux de leur personne ont complètement laissé passer inaperçue une ulcération chancreuse, qui s'est développée et qui s'est cicatrisée à leur insu. Pour appuyer notre manière de voir, nous ajouterons que nous avons rencontré plusieurs fois des individus, qui niaient de bonne foi qu'ils aient jamais eu de chancres, et chez lesquels l'examen des parties génitales faisait reconnaître rexistence actuelle d'une ulcération chancreuse incontestable datant quelquefois de plusieurs semaines. Cette ignorance réelle des malades est surtout commune chez les femmes, qui peuvent être atteintes, sans s'en douter, d'un chancre indolent perdu dans les plis de la muqueuse vulvaire ou vaginale ou même siégeant au col utérin. Une autre circonstance qui fait encore que le malade peut ignorer qu'il a eu un chancre, c'est son siège insolite : ainsi nous avons trouvé plusieurs fois à l'anus ou au visage des ulcérations spécifiques dont la nature pouvait être facilement méconnue ; alors le malade ne cherche pas à tromper, il trompe en se trompant lui-même. Dans ces cas, moins rares peutêtre qu'on ne le pense, le médecin lui-même peut être induit en erreur et croire à l'existence d'une ulcération

quelconque non spécifique; et plus tard, lorsque les accidents consécutifs auront paru, le malade interrogé niera de bonne foi l'existence d'un chancre.

Nous ferons encore remarquer que les observations prises dans les hôpitaux, où le même sujet est soigné par des médecins différents dans les diverses périodes de sa maladie, ne présentent pas» comme exactitude, toutes les garanties suffisantes ; nous avons plus de confiance dans les résultats de la pratique de la ville, dans laquelle le médecin suit souvent pendant plusieurs années la même personne, et est à portée de connaître et d'étudier dans toutes leurs phases les affections qu'elle peut présenter. Invoquant donc notre expérience personnelle, nous pouvons affirmer que jamais en ville, chez les malades que nous avons connus et soignés pendant plusieurs années, nous n'avons vu la syphilis succéder à une blennorrhagie simple.

Dans quelques cas, assez rares il est vrai, deux ou trois fois sur cent tout au plus, le malade bien suivi, bien interrogé, n'a eu qu'une blennorrhagie ; mais alors n'y a-t-il pas lieu de penser à l'existence d'un chancre larvé du méat ou du canal de l'urèthre, avec ou sans blennorrhagie. C'est à Hernandez, et surtout à M. Ricord, que nous devons la connaissance exacte de ces chancres larvés du canal, qui peuvent faire croire que la blennorrhagie est susceptible de donner à elle seule la syphilis. Dans ces cas, il est facile de reconnaître l'existence du chancre, si Ton est appelé à temps. S'il siège au méat, la vue le fera reconnaître ; s'il est dans le canal, on peut sentir l'induration qui s'est développée autour de lui, et qui est plus limitée, plus nette que le gonflement inflammatoire

98 SYPHILIS. AGCIDBMTS PRIMITIFS.

qui peut se montrer dans la blennorrhagie simple.

Pour nous résumer, nous dirons que la syphilis n'est jamais la suite d'une blennorrhagie simple ; nous ne faisons d'exception que pour la blennorrhagie compliquée d'un chancre uréthral.

M. Cazenave et quelques auteurs regardent les plaques muqueuses comme pouvant être le premier phénomène de la syphilis. C'est une erreur que l'on peut expliquer par la transformation in situ des chancres en plaques muqueuses, transformation qui s'opère quelquefois trèsrapidement. Les plaques muqueuses ne sont jamais des accidents primitifs, ce sont des accidents souvent précoces, mais toujours secondaires.

Quelques auteurs ont admis aussi que le premier phénomène de la syphilis pouvait être un tubercule, une papule, et c'est surtout d'après les observations prises sur les faits d'inoculation syphilitique artificielle qu'est basée cette opinion; mais si on lit avec attention les observations, on voit dans la description minutieuse de l'accident primitif, qu'à un moment donné cette papule ou ce tubercule initial a présenté une excoriation, une ulcération qui se rapproche beaucoup par l'aspect de certaines ulcérations infectantes; souvent même, on peut reconnaître tous les caractères d'un vrai chancre, et, par conséquent, ces cas rentrent dans la règle qui veut que la syphilis commence par un ulcère.

Nous voici arrivés, en éliminant la blennorrhagie, les plaques muqueuses, etc., à l'opinion de l'école du Midi que nous avons citée plus haut : le chancre est l'exorde obligé de la syphilis acquise. Mais ici surgit une nouvelle

SYPHILIS. ACCIDENTS PRIlCITm. 09

difficulté : le chancre ne présente pas toujours les mêrftW' ' caractères, il n'est pas toujours suivi des mêmes accidents, et de là est née cette distinction qui fait admettre deux espèces de chancres : le chancre mou et le chancre induré.

Le chancre mou parait promptement après un contact suspect : il est formé par une ulcération à bords taillés à pic, décollés et déchiquetés, à fond grisâtre recouvert d'une fausse membrane comme diphthéritique ; sa base est molle, ne laisse sentir aucune dureté lorsqu'on la presse entre les doigts^ et elle se confond insensiblement avec les tissus environnants. Il est habituellement multiple, il s'étend facilement, et il est sujet au phagédénisme. Il peut survenir plusieurs fois successives sur le même individu, et il est indéfiniment inoculable au sujet qui le porte. L'ulcération dont il s'agit se présente avec de la douleur et avec les autres caractères de l'inflammation ; dans son voisinage, les lymphatiques s'engorgent fréquemment, et il survient facilement dans les ganglions les plus proches un engorgement inflammatoire aigu, douloureux, et qui passe souvent à la suppuration.

Le chancre induré n% se développe qu'après une incu* bation assez longue : il est constitué par une ulcération petite, arrondie ou allongée, à fond rouge et à bords taillés à l'évidoir; au bout de peu de jours, la base devient dure, indolente et nettement circonscrite. Il est ordinairement unique, et le phagédénisme l'atteint rarement. Il n'est inoculable ni au sujet qui le porte, ni à un individu syphilitique. Il ne détermine aucune réaction locale, ni chaleur, ni douleur, et sa guérison est rapide; aussi passe-t-il souvent inaperçu. Enfin les ganglions qui

100 STPHIUS. ACCIDENTS PRIMITIFS.

Favoisinent deviennent ultérieurement le siège d'un engorgement indolent, n'ayant pas de tendance à la suppuration.

En présence de ces deux chancres à caractères si tranchés est née l'opinion de la dualité des \irus, émise par M. Bassereau et adoptée par MM. Ricord, Cler, Dîday, Rollet, etc. Ces auteurs admettent l'existence de deux maladies distinctes, produites par deux virus différents : le chancre mou ne donnant lieu qu'à une maladie locale, et le chancre induré, seul représentant de la syphilis, déterminant une infection générale et devant être considéré comme le seul point de départ delà maladie syphilitique. A côté de cette opinion si nette, nous en avons bien d'autres moins explicites, qui admettent des chancres mous, des chancres indurés, puis des chancres mixtes qui résulteraient du mélange des deux virus; mais nous ne nous arrêterons pas à ces subtilités, et nous chercherons sans plus tarder à apprécier la doctrine de la dualité des virus.

Si nous avons vu, dans la presque unanimité des cas, le chancre induré être suivi des symptômes de la syphilis confirmée, nous avons, d'un autre côté, observé quelquefois des faits bien positifs de chancres mous qui s'induraient plus tard, et aussi des faits également bien certains de chancres mous restant mous pendant toute leur durée, avec tous leurs caractères de multiplicité, d'étendue et de douleur, et étant suivis de syphilis. Y a-t-il là seulement une difficulté de diagnostic? Cela pourrait bien être à la rigueur ; mais, devant ces observations, si nous considérons le chancre induré comme annonçant presque fatalement l'infection, à tel point que l'on peut regarder rinduration comme le premier phénomène de l'infection

générale, par contre, nous n'oserions dire que la syphilis ne viendra pas chez une personne qui ne présentera qu'un chancre mou; nous serions surtout très-réservé sur notre pronostic s'il s'agissait de femmes, car c'est surtout chez elles que nous avons observé des phénomènes syphilitiques consécutifs à des ulcérations présentant les caractères des chancres mous, et sur lesquelles nous n'avions jamais pu saisir les indices de l'induration. Donc, jusqu'à présent, dans l'état actuel des choses, nous n'oserions pas nous prononcer nettement sur cette question de la différence radicale entre les deux espèces d'induration chancreuse ; et, tout en accordant que les faits sont le plus souvent en rapport avec la doctrine de la dualité des virus, chose importante à savoir pour la pratique, nous n'oserions pas encore y voir le résultat d'une loi constante.

Quelques auteurs admettent que l'accident primitif n'est pas absolument nécessaire et qu'il peut manquer. M. Cazenave et son école professent que le virus syphilitique peut être absorbé tout de suite sans laisser aucune trace locale. Nous croyons que, dans les cas sur lesquels on a établi cette théorie et dans lesquels on n'a pas constaté de chancre comme accident primitif, on a été trompé par une des causes que nous avons énumérées plus haut en parlant de la blennorrhagie. Nous pensons surtout que, dans ces circonstances, il s'agissait d'une ulcération située dans un lieu insolite ; et, sans aller plus loin dans cette discussion, nous nous refusons d'une manière absolue à admettre que l'on puisse avoir la syphilis d'emblée.

102 SYPHILIS. ACCIDENTS SEGONDaIIIES.

Les accidents secondaires sont ceux qui appartiennent à la seconde période de la syphilis. Les auteurs ne sont pas d'accord sur les affections que Ton doit faire rentrer dans ce degré de la maladie, et un certain nombre de médecins n'admettent l'existence d'une syphilis constitutionnelle qu'à l'apparition des plaques muqueuses ou d'une syphihde. La plupart des auteurs moderneç, au contraire, considèrent, comme nous l'avons dit, l'induration et la pléiade ganglionnaire voisine du chancre comme des accidents secondaires, comme des manifeçtntiens de l'infection de l'économie par le virus syphilitique ; et, pour eux, l'incubation entre la première et la seconde période est très-courte, puisque l'induration arrive habituellement du septième au douzième jour après la naissance de l'ulcération. Quoique nous admettions que ces accidents soient des signes de syphilis confirmée, cependant nous ne ferons commencer la seconde période que plus tard, à l'apparition de l'engorgement des ganglions éloignés, des syphilides et des plaques muqueuses, parce qu'il y a le plus souvent, entre ces derniers accidents et les premiers, un temps d'arrêt qui semble permettre cette division clinique. fe.

Les phénomènes que l'on peut rapporter à la seconde période de la syphilis sont assez nombreux; ce sont surtout un état général de malaise et de douleurs qui se montre fréquemment au début de cette période, l'engorgenient des ganglions , les éruptions vers la peau et vers les muqueuses, enfin deux accidents qui ne se pré-

SYPHILIS. ACCIDENTS SEGONDAIRBS. 10!)

sentent qu'à la fin de cette période : le testicule et l'iritis syphilitiques. Nous allons donner une description succincte de ces diverses manifestations.

Un des premiers effets de la syphilis sur l'économie est la production de Ja chloro-anémie ; elle est très-prononcée chez les femmes et chez les sujets déjà débilités antérieurement : le teint devient jaune, pâle, subictérique ; il y a de l'inappétence ; les forces, l'embonpoint diminuent, les malades accusent un malaise général, des fatigues dans les membres. En même temps très-souvent ils ressentent des douleurs rhumatoïdes vagues dans les membres et à la tête; ces douleurs augmentent pendant la nuit, et changent fréquemment de siège et d'intensité; elles diffèrent des douleurs ostéocopes de la troisième période, qui sont fixes et constantes. La céphalée a surtout une grande importance ; elle diffère des migraines et de la névralgie ordinaire en ce qu'elle siège des deux côtés de la tète ou au moins au milieu ; c'est une céphalalgie bitemporale^ augmentant le soir et pendant la nuit. Ce caractère de siège bilatéral sur la tête est si important, que plusieurs fois il nous a conduit à rechercher et à constater une syphilis que rien ne faisait soupçonner au premier abord, ou à prédire Tapparition prochaine d'une syphilide. Ces douleurs rhumatoïdes sont quelquefois assez intenses pour arracher des pleurs et des cris aux malades, et pour causer de longues insomnies qui augmentent encore la faiblesse et l'anémie.

A côté de ces douleurs rhumatoïdes, nous devons encore signaler d'autres affections nerveuses qui peuvent exister au début de la seconde période : ainsi on a signalé