EXOSTOSES SYPHILITIQUES

occupent !a base de l'exostose. Les lames superficielles de l'os ancien h, h, sont remarquables par le parallélisme et par la régularité des lamelles osseuses.

La direction des canaux de Havers dans les exostoses est parfois assez régulière : ainsi sur les préparations d'exosloses énormes que présentait sur les pariétaux et sur l'occipital un enfant de deux ans mort récemment de syphilis congénitale dans le service de M. Théophile Anger, vous pourrez voir de très-grands canaux de Havers, remplis de moelle embryonnaire, affecter une disposition perpendiculaire ou légèrement oblique à la surface de l'os ancien. Ces canaux envoient latéralement des prolongements plus étroits qui sont horizontaux. La direction des canaux de Hnvers détermine la direction des lamelles osseuses qui sont plus ou moins régulièrement concentriques aux espaces de Havers. J'ai dessiné à uq grossissement de 6 diamètres la direction générale des canaux de Havers et des travées osseuses dans ce cas de syphilis congénitale (voyez figure 1, planche VIII).

Lorsque des exostoses, qui commencent par être formées par du tissu osseux spongieux creusé de grandes cavités, durent longtemps, elles deviennent plus denses, plus compactes, par suite de la formation de nouvelles couches à l'intérieur des cavités de Havers, et on a alors des exostoses compactes, quelquefois même éburnées.

Les exostoses syphilitiques font une saillie généralement beaucoup moins considérable que celle des exostoses symétriques des extrémités.

Cependant l'exostose dont je vous présente des préparations dues fà M. Leloir et qui provient du crâne d'un individu syphilitique opéré par M. Parise à Lille, était

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extrêmement saillante presque cylindro-conique. Le dessin que j'en ai fait à un grossissement de 10 diamètres (voyez figure 3, planche VI), montre une cavité médullaire considérable a-, creusée dans son centre. De celte cavité médullaire partent en rayonnant de petits canaux de Havei s étroits h qui se divisent en formant des arcades et qui se rendent en s'anastomosant et en s'élargissant à la surface de l'exostose d. Là ils étaient naturellement en contact avec la moelle périostique. Cette exostose étant constituée par du tissu osseux compact; dans son ensemble, elle représentait un fragment d'os long avec son canal médullaire.

Je viens de vous exposer les lésions anatomiques des os des adultes dans la syphilis ; nous allons brièvement passer en revue leurs symptômes, après quoi je vous entretiendrai des lésions des os dans la syphilis héréditaire qui en diffèrent suffisamment pour qu'elles soient décrites à part.

Symptômes des lésions osseuses syphilitiques. — Il s'en faut de beaucoup que les lésions osseuses de la syphilis soient toujours reconnues pendant la vie, surtout lorsqu'il s'agit de gommes de la dure-mère ayant atteint la lame interne des os du crâne sans donner lieu à de la périostite épicrânienne. Mais, dans les cas ordinaires, et lorsqu'il s'agit des os placés sous la peau, les symptômes en sont parfaitement accusés.

Les deux signes essentiels de l'ostéo-périostite syphilitique sont la douleur et la tuméfaction. La douleur a ceci de particulier qu'elle est plus intense la nuit que le jour et tellement vive parfois qu'elle donne la sensation de violents coups reçus sur les os, de déchirements, d'élancements, etc. Ces douleurs qui empêchent le sommeil, qui

amènent par leur persistance un état général grave, sont soulagées et absolument enlevées bien souvent après deux ou trois jours du traitement par l'iodure de potassium; c'est assurément l'un des phénomènes les plus admirables de la thérapeutique et l'effet est d'autant plus précieux que le médicament fait diminuer et disparaître progressivement la tuméfaction, la néoplasie en même temps que la douleur.

Les douleurs ostéocopes et les ostéites de la première époque des accidents secondaires sont souvent limitées à l'uniondes tendons et des ligaments articulaires sur les extrémités osseuses, au poignet, au coude, au genou. Ce sont des douleurs ditos rhumatoïdes qui ont évidemment pour cause anatomique des périostites et des inflammations passagères des tissus fibreux et tendineux en rapport avec le périoste. D'autres fois elles attaquent, comme le font les ostéites et périostites de la période tertiaire, le frontal, les os du crâne, de la face, le tibia, etc. Mais ces lésions osseuses précoces ont une tendance plus marquée à la guérison et l'on a vu de très-grosses bosses frontales dures, ou de résistance élastique causées per une ostéo-périostite, par un gonflement inflammatoire du périoste, disparaître assez rapidement par un traitement approprié.

La douleur occasionnée par les ostéo-périostites de la syphilis est toujours très-vive et exquise quand les malades ne sont pas soumis à l'iodure de potassium. Ainsi le plus léger attouchement, comme l'action d'un peigne sur le cuir chevelu, le contact du chapeau lorsqu'il existe des tumeurs du frontal, le frôlement, le frottement d'un corps dur contre le tibia, produisent une douleur térébrante. Les ostéo-périostites du sternum et des côtes s'accompagnent de points douloureux qui gênent la respiration.

Les lésions osseuses du sternum peuvent même donner lieu à une oppression, à une douleur précordiale, à des troubles circulatoires qui simulent une maladie du cœur. Il est très-facile de comprendre qu'une inflammation du périoste et du sternum à la face postérieure de cet os s'accompagne de troubles cardiaques symptomatiques qui frappent d'autant plus l'attention que la douleur précordiale est intense. Celle douleur est même trop apparente pour une maladie du cœur. Dans un cas de ce genre où plusieurs médecins et des plus illustres avaient diagnostiqué une maladie du cœur, il y avait une périostose de la clavicule qui, jointe aux antécédents du malade, mettait suffisamment sur la voie.

Les symptômes de ces ostéites sont très-variables suivant l'os atteint et suivant ses rapports. Ils échappent à une description commune. La névralgie, par exemple, due à la compression d'un filet nerveux au point où il passe à travers un trou osseux, n'aura aucune analogie avec les lésions de la motilité causées par une paralysie d'un nerf moteur du globe oculaire ou des paupières. Ces accidents différeront complètement des désordres matériels trèsgraves tels que la tuméfaction du périoste et de l'os, la suppuration, la nécrose avec trajets fistuleux qu'on trouve dans les ostéo-périostiles gommeuses intenses et supputées.

Le cas le plus simple et le plus commun est celui des tumeurs ostéo-périostiques des os superficiels, tibia, frontal, clavicule, sternum, radius et cubitus, etc. La tuméfaction noueuse, les nodosités uniques ou multiples plus ou moins considérables et la douleur spéciale sont tout à fait caractéristiques. En passant le doigt, par exemple, sur ia crête antérieure du tibia malade et sur sa face interne, on sent aes irrégularités, des saillies aplaties, des bosse-

I ures plus ou moins nombreuses ayant la consistance pâteuse de la périoslile, ou donnant la sensation du tissu osseux, suivant l'âge de la lésion. L'épaississement du tibia peut être tel qu'il double son volume. En explorant ainsi la surface de l'os, on se rend compte aussi de sa sensibilité qui est telle parfois que le simple contact est douloureux. Pendant toute la longue période de transformation de l'ostéo-périostiteen ostéo-périostose jusqu'à l'ossification complète, des tissus enflammés jusqu'à ce que le processus soit éteint, résultat qui peut se faire attendre plusieurs années, on réveille de la douleur à la pression ou à la percussion de l'os. Cette douleur existe spontanément pendant les premières heures du séjour au lit.

Les périostoses de la clavicule, qui sont très-faciles à observer, car l'os est accessible à l'exploration sur la plus grande partie de sa surface, se présentent le plus souvent sous la forme d'un renflement ovoïde allongé suivant la direction de l'os. Ces tumeurs se continuent parfois le long du tendon du sterno-cleido-masloïdien par un tissu gommeux.

Les osléo-périostites de la face antérieure du sternum et des os du crâne affectent généralement la forme de tumeurs aplaties plus ou moins larges, faisant un relief régulier, appartenant à un segment de sphère lorsqu'elles sont récentes. Elles ont alors Line consistance élastique. Au début, le traitement par l'iodure de potassium peut les faire disparaître, plus tard, lorsqu'il se forme au pourtour de la tumeur des productions osseuses, on peut sentir un rebord dur au milieu duquel on perçoit la mollesse relative de la partie centrale de la nodosité. A la surface de ces os plats qui sont exposés aux contusions et aux chocs extérieurs, il peut se développer une inflammation intense,

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qui aboutit à la formation de pus au-dessous du périoste elàdes collections purulentes qui se font jour du côté de La peau enflammée elle-même à ce niveau. C'est là une complication toujours sérieuse, car, lorsqu'une suppuration s'établit à la surface de l'os, il peut y avoir une ostéite raréfiante, une élimination de fragments osseux par l'ouverture listuleuse qui s'établit au milieu de la saillie gommeuse primitive. La suppuration très-lente à guérir peut amener aussi la nécrose par éburnation de fragments osseux considérables, une éburnation de l'os, des exostoses périphériques, etc. Tous ces accidents ne vont pas sans altérer profondément la constitution, sans compter que le siège de la lésion peut entraîner des troubles fonctionnels trèsgraves. Ces derniers éclatent surtout si La table interne des os du crâne et la dure-mère sont malades de la même façon que le périoste et la table externe.

Il est facile de reconnaître les gommes et inflammations syphilitiques du périoste et de l'os au sternum, car les parties sont découvertes et faciles à explorer. Les tumeurs de la face antérieure du sternum qui sont petites, dures ou élastiques, de consistance osseuse à leurs bords ou dans toute leur masse, doivent être mises sur le compte de la syphilis ; mais lorsqu'on a affaire à une lésion osseuse accompagnée d'une fistule cutanée suppurante, d'où sortent des fragments d'os poreux, ou bien si l'on sent avec le stylet un fragment osseux nécrosé, on peut hésiter entre la syphilis et une ostéite scrofuleuse, ou pour mieux dire une tuberculisation du sternum accompagnée d'ostéite et de carie. On sait, en effet, que les tubercules du sternum ne sont pas rares. Dans les cas douteux les antécédents des malades, l'état du sommet des poumons et l'action

DIAGNOSTIC DES LÉSIONS OSSEUSES SYPH1L1TQUES 29B

del'iodure de potassium serviront de guides au médecin.

Il est parfois très-difficile de diagnostiquer sûrement les gommes et les altérations osseuses des os plats du crâne. Je ne parle pas des lésions de la dure-mère et de la table interne, qui ne sont pas accessibles à l'examen direct; mais seulement des lésions de la table externe et du périoste épicrânien. Il y a là, en effet, des difficultés plus grandes que pour l'exploration du sternum ; le cuir chevelu est plus épais; on sent moins bien la surface des os du crâne; ceux-ci présentent, à l'état normal, des inégalités, et de plus, il y a souvent sur le cuir chevelu des syphilides ulcéreuses, tuberculeuses de la période tertiaire, en sorte qu'on pourrait attribuer au périoste et à l'os la tuméfaction qui appartient en réalité à la peau. Dans ces conditions, il faut explorer avec soin la surface de l'os en la palpant avec le bout des doigts, en faisant glisser le cuir chevelu sur le périoste, en percutant l'os de façon à déterminer une sensation douloureuse qui mette sur la voie du diagnostic. Si le cuir chevelu est adhérent en un point à Fos> il y a presque certitude de périostite, et s'il existe à ce niveau une bosselure, il est certain qu'on a affaire à une gomme du périoste ou à une périostose suivant que la consistance de la tumeur est élastique ou osseuse*

Les gommes et végétations syphilitiques de la face périostique de la dure-mère et les lésions de la table interne des os du crâne ne peuvent pas être reconnues à des signes physiques; mais on doit toujours soupçonner leur existence lorsqu'on a constaté celle des altérations du périoste épicrânien et de la lame externe des os. Les signes fonctionnels de ces gommes de la dure-mère sont la céphalalgie intense persistante, la douleur exagérée par la percussion du crâne, symptômes qui appartiennent aussi, il est vrai,

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aux gommes du périoste. Mais ici la douleur est plus profonde et plus intense. Souvent aussi, en pareil cas la mémoire diminue, l'intelligence s'émousse, le malade est dans un état plus ou moins complet d'abrutissement. Des attaques convulsives épileptiformes, des vertiges, des pertes de connaissance, des paralysies limitées au bras, à la jambe, quelquefois une hémiplégie incomplète et le coma attestant la compression cérébrale, viennent mettre fin à ses jours.

Rien n'est plus variable que l'intensité des lésions syphilitiques du périoste et de l'os comme de toutes les autres localisations de la maladie. Dans tel cas de syphilis, par exemple, on aura affaire seulement à une petite gomme sous-périoslique du tibia qui, bien traitée dès le début, disparaîtra complètement ou se terminera par une hyperostose à peine appréciable. Dans d'autres cas , au contraire , on aura affaire à des gommes saillantes, épaisses, étendues en nappes sur une large surface, diffuses ou plus petites et isolées les unes des autres, mais très-nombreuses. Les gommes sous-périostiques très-étendues et très-épaisses s'accompagnent le plus ordinairement de l'inflammation de la peau, de la suppuration interminable, de la nécrose des parties de l'os qui restent longtemps emprisonnées et qui s'éliminent parfois en laissant de grandes pertes de substance. A cette catégorie de faits appartiennent de nombreuses observations de syphilis des os du crâne et de lésions des vertèbres cervicales ayant déterminé, au-devant de la colonne cervicale, des tumeurs simulant des abcès rétro-pharyngiens. On cite, aussi des observations très-nombreuses de gommes sous-périostiques diffuses dans lesquelles les os de la face, du nez, le maxillaire supérieur, etc., étaient compromis,