OSTÉOMYÉLITE ET 0STÉ0-PÉRI0ST1TE GOMMEUSES

Voici comment se montrent à l'autopsie les altérations de ce genre. Lorsqu'on décolle le péricrâne, car c'est le plus souvent aux os du crâne, surtout au niveau de la voûte qu'on les observe, on voit que le périoste épicrânien adhère à l'os en un ou plusieurs points. Dans ces points, un bourgeon charnu de la grosseur d'un petit pois à un haricot, implanté sur le périoste par une base circulaire, irrégulier et bourgeonnant par son extrémité qui s'enfonce dans une dépression irrégulière de l'os, établit une union entre l'os et le péricrâne. On peut facilement le détacher de l'os dans lequel il s'est creusé, parce qu'il se continue dans les cavités médullaires voisines par l'intermédiaire d'un tissu médullaire jeune et friable.

Lorsqu'on sectionne un pareil bourgeon après l'avoir enlevé, on voit que sa substance molle est rouge ou rosée ou grise suivant la quantité de sang contenue dans ses vaisseaux. 11 est plus ou moins ferme suivant que le tissu embryonnaire qui le compose possède plus ou moins de fibres de tissu conjonctif. Il offre, en effet, une ébauche d'organisation ; il est parcouru par de nombreux vaisseaux et par des fibres de tissu conjonctif. S'il est ancien, il est jaunâtre et opaque, caséeux dans son centre ou dans la plus grande partie de sa masse. C'est un nodule de tissu embryonnaire formé sous le périoste et dans les cavités agrandies de Havers, avec destruction des travées osseuses par- ostéo-myélite, et ce bourgeon est devenu une gomme avec tendance à la mortification caséeuse de ses éléments constituants.

La gomme de l'os n'est autre qu'une ostéo-périostite intense et limitée, avec destruction par ostéite raréfiante des lamelles osseuses. C'est cette localisation en un point et la forme de la lésion qui lui donnent son caractère dislinctif.

282 SYPHILIS bËfe os

Un ou plusieurs bourgeons gommeux, souvent plusieurs d'entre eux réunis au même point sur une base commune, existent entre le périoste et le crâne. Mais en même temps il y a presque toujours une altération analogue développée entre la dure-mère et les os du crâne ; la dure-mère est même plus souvent atteinte que l'épicrâne. Lorsque la production née sur la dure-mère correspond à celle du périoste épicrànien, la perforation complète de l'os ne se fait pas attendre ; il peut y avoir aussi perforation de l'une ou de l'autre des lames du crâne par une gomme isolée.

Ces bourgeons de périostite ou de pachyméningite gommeuse accompagnés d'une perle de substance de l'os due à une ostéite raréfiante sont très-communs. J'en ai assurément fait pour mon compte une dizaine d'autopsies. Trois d'entre elles qui se rapportent à la seule année 1874 et qui provenaient du service de M. le professeur Bouillaud, remplacé successivement par MM. Bouchard et Brouardel, ont été consignés dans la thèse de M. Moscovitz.

En même temps que le périoste et que la face supérieure de la dure-mère sont le siège de lésions très-prononcées, la face interne de cette membrane est souvent le siège d'une fausse membrane mince ou assez épaisse parcourue par des vaisseaux à parois embyronnairès et dont le tissu est infiltré de sang. On peut, en effet, observer en pareil cas une véritable pachyméningite interne hémorrhagique.

L'exemple le plus remarquable de lésions de cet ordre qu'il m'ait été donné d'observer est assurément un fait du service de M. Bouillaud, remplacé alors par M. Bouchard. Il s'agissait d'un garçon de 16 ans, entré pour des accidents qui furent tour à tour rapportés à une fièvre typhoïde, à une phthisie aiguë et aune méningite tuberculeuse.

PAC 1 1 Y M EN I N G 1TE EXTEUNE faOMMEUSES 283

Bien que cette observation soit citéedans là thèse de M. Moscovitz, comme elle y est très-incomplétement rapportée, je la publie ici d'après les deux leçons cliniques cjue M. Bouchard a faites à propos de ce malade et qu'il a bien voulu me communiquer (1). À l'autopsie, nous trouvâmes le crâne percé comme une écumoire par des végétations très-nombreuses venues du périoste et surtout de la duremère. Ces dernières étaient très-considérables et formaient de petites tumeurs marronnées ou végétantes, logées dans le crâne perforé par elles.

La structure de ces végétations constituées par un tissu embryonnaire mollasse, rosé, assez vascularisé, parfois caséeux et opaque au centre des plus grosses d'entre elles, était la même que celle des bourgeons charnus inflammatoires développés dans les os.

J'ai étudié la dure-mère sur des coupes faites après durcissement dans le liquide de Mùller, la gomme et l'alcool. La figure 6 de la planche VI représente, à Un grossissement de 6 diamètres, une section de la dure-mère et de plusieurs des bourgeons gommeux c, d, e, f, qui font corps avec sa lame externe b. Ces bourgeons sùnt séparés les uns des autres par destractus fibreux.

Lorsqu'on examine à un fort grossissement une préparation très-mince du tissu de ces bourgeons gommeux, on observe un tissu formé par des fibrilles très-fines entre lesquelles existent des cellules rondes possédant un noyau et une petite quantité de protoplasma autour du noyau. Sur des préparations minces que j'avais faites à l'état frais et traitées au pinceau, il m'a été facile de chasser en grande

(1) Voyez les documents annexes à la fin de cette leçon, p. 322.

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partie ces éléments ronds, de manière à voir la disposition du tissu fibriUaire qui était réticulé dans ce cas.

Entre les bourgeons adhérents les uns aux autres sur une même plaque végétante de La dure-mère, il y avait du tissu conjonctif n (Fig. 6, planche VI). Entre ces bourgeons, j'ai trouvé, dans plusieurs préparations, des restes du tissu osseux primitif, qui n'avait pas été résorbé en totalité, et dont quelques fragments étaient restés enclavés entre les masses gommeuses.

La structure et la configuration de ces lamelles osseuses en voie de résorption est assez curieuse pour nous arrêter un instant.

J'ai dessiné à un grossissement de 40 diamètres (voyez la figure 7 de la planche VI) un groupe de ces lamelles osseuses. La lamelle horizontale inférieure l en contact avec la membrane interne p de la dure-mère représente la table interne du crâne. Elle se continue avec un système de lamelles obliques et horizontales. Ces lamelles, situées entre le bourgeon a qui est à leur gauche et un autre bourgeon qui est à leur droite, sont entourées de toutes parts par du tissu médullaire embryonnaire qui contient un nombre énorme de gros myéloplaxes t.

Un fragment d'une de ces lamelles en voie de résorption dessinédans la figure 8 (planche VI) montre les découpures, les petites encoches c, que présentent sur toute leur surface ces lamelles en train de disparaître. Elles sont rongées et mangées en quelque sorte par les nombreuses médullocèlespet par les myéloplaxes o, m, n, qui s'attachent à leur surface et s'y creusent une cavité. Dans chacune de ces perles de substance il y avait, en effet, des cellules plus ou moins volumineuses. C'était le type le plus aigu qu'on puisse rêver de l'ostéo-myélite gommeuse.

PACHYMÉNINGITE G0MMEUSE. — PERFORATION DES OS 283

Après que Te crâne eût macéré et fut ensuite desséché, il se montra percé et vermoulu comme une dentelle ayant à la place de fils des travées osseuses.

La syphilis ne pouvait pas être mise en doute, car le malade présentait des périosloses gommeuses du sternum.

Lorsqu'une petite gomme du périoste épicrânien s'est creusée une cavité dans l'os et qu'à un moment donné le processus inflammatoire s'arrête, la production nouvelle, devenue caséeuse, s'atrophie, l'ostéite périphérique et la périostite se guérissent et alors il peut y avoir une réparation partielle de l'os. La cavité ne se comble pas complètement, mais les ostéophytes développées sous le périoste aboutissent à une néo-formation osseuse aux bords de la perte de substance ; l'ostéite productive d'une portion plus ou moins étendue de l'os donne lieu à une éburnation. L'apparence que présente le crâne à la suite d'une gomme superficielle est variable. Le plus souvent c'est une cicatrice osseuse, une dépression que Virchow désigne improprement du nom de carie sèche , dépression cicatricielle entourée d'ostéophytes ou même d'une exostose circonférencielle ; en même temps l'os est éburné dans une certaine étendue.

Si l'os du crâne est complètement perforé par une gomme, la perte de substance ne sera plus comblée par du tissu osseux nouveau ; il se produira seulement une cicatrice fibreuse.

Ce que nous venons de dire des os du crâne s'applique à tous les autres os de l'économie. Le processus de lapériostite et des variétés de l'ostéite, y compris l'ostéite gommeuse, est partout le même. Les os crâniens, le sternum, les côtes, la clavicule, le tibia en sont le siège de prédilection.

Nous allons maintenant examiner successivement les lésions osseuses consécutives aux diverses variétés de l'ostéite, c'est-à-dire les hyperostoses et les nécroses et nous terminerons par les exostoses.

4° En vous parlant de l'ostéite simple et de l'ostéite raréfiante, je vous ai indiqué le mode suivant lequel les travées osseuses sont accrues en épaisseur lorsque l'ostéUe s'éteint en tant qu'inflammation aiguë. Vous avez vu que les éléments cellulaires de la moelle embryonnaire se fixaient souvent sur la surface des canaux vasculaires et là se comportaient comme des ostéoblastes pour former de nouvelles lamelles osseuses.

Une éburnation de l'os est souvent la conséquence de ce processus lorsqu'il se continue pendant longtemps sous l'influence d'une inflammation subaiguë ou au voisinage d'une inflammation aiguë de longue durée. De nouvelles couebes de lamelles s'ajoutent alors aux lamelles anciennes et rétrécissent les canaux de Havers par où passent les vaisseaux. Elles le rétrécissent si bien que, dans certains cas, elles rendent la circulation sanguine impossible, et que le canal primitivement large est complètement ou presque complètement oblitéré. Toute la partie de l'os dans lequel la circulation est arrêtée ainsi est privée de ses moyens de nutrition et, par suite, elle est fatalement vouée à la nécrose.

Les os du crâne peuvent être éburnés dans leur plus grande étendue sans qu'il y ait le moins du monde de menace de nécrose, mais dans d'autres cas, au voisinage et au-dessous des gommes périosliques ayant suppuré pendant longtemps, la nécrose se produit par le rétrécissement et l'oblitération des canaux de Havers. Ce mécanis-

ÉBURNATION ET NÉCRUSE DES OS 287

nie a élé indiqué par M. Ranvjer el, nous avons reproduit \c dessin qui s'y rapporte dans notre manuel d'histologie pathologique (page 359, fig. 176).

Il s'agissait, clans ce cas, d'un syphilitique qui était mort dans le service de M. Lailler à Saint-Louis : la partie moyenne du frontal, qui est représenté dans la figure 5,

Fig. 5. Nécrose syphilitique du frontal :

A. — Le frontal vu de face : a, partie nécrosée; b, portion du frontal qui est le siège d'ostéôphvtes. FM rl 1 .

B. — Section de l'os passant au niveau de la partie centrale ; a, section de la partie nécrosée; i, partie de l'os frontal qui îecouvre la jioriinn nécrosée.

présentait un séquestre comprenant la moitié de l'épaisseur de l'os ancien, séquestre éburné, nageant clans le pus et enchâssé comme un verre de montre clans une sertissure formée par des ostéophytes venues dp l'os normal et qui avaient passé par dessus lui. Lorsqu'en effet, une partie de l'os nécrosé se sépare de l'os sain ou moins altéré, il se produit une ostéife raréfiante entre la partie morte et la partie vivante, ostéite qui aboutit à une séparation complète. Mais en même temps que des bourgeons charnus suppurants, sortis des papaux

médullaires de l'os vivant repoussaient et soulevaient le séquestre, il se produisait à la limite de l'inflammation aux bords de la perte de substance une inflammation peu intense avec production d'ostéophytes et le séquestre était retenu prisonnier.

L'examen microscopique du séquestre a montré que les canaux de Havers étaient presque complètement comblés par des couches osseuses ou tout au moins assez rétrécis pour que la circulation sanguine fût impossible.

5° Je vous ai parlé plusieurs fois dans le cours de celte leçon des exostoses et de leurs diverses variétés. Je vais maintenant vous en montrer des exemples.

Voici d'abord un cas d'exostose très-commun des os du crâne : c'est une exostose médullaire qui provient d'un sujet mort dans le service de M. Brouardel à la Charité en 1874. J'en ai reproduit un dessin (Voyez figure 4 planche VII), d'après une préparation de M. Coyne, à un grossissement de 10 diamètres. C'est une exostose surajoutée à la surface de l'os. Son épaisseur est comprise entre les lettres a et b. La surface de l'os ancien b, b' montre en c un canal de Havers très-considérable comme diamètre ; les canaux de Havers f, f situés à la base de la production nouvelle, entre elle et l'os ancien, sont très-volumineux et ils sont remplis de moelle embryonnaire. L'exostose elle-même est constituée par des travées osseuses disposées sans ordre bien net. Parmi les canaux de Havers, les uns d, d, d, ouverts aux vaisseaux du périoste sont perpendiculaires ou obliques relativement à la surface de l'os ancien; les autres m forment un réseau transversal qui unit les vaisseaux venus du périoste avec les larges canaux f, f qui viennent de l'os ancien et qui