HÉPATIQUE

Sommaire. - Lésions de la pie-mère. - Inflammation et gommes.

Lésions de l'encéphale. - Gommes volumineuses. - Leur anatomie pathologique. — Symptômes et diagnostic. — Leur siège.

Petites gommes. — Leurs rapports avec les vaisseaux. — Artérite syphilitique des artères du cerveau.

Symptômes et diagnostic de la syphilis cérébrale. - Syphilis hépatique. — Ictère syphilitique de la période secondaire.

Hépatite interstitielle.

Gommes du foie. — Leur structure. — Leurs symptômes. Syphilis congénitale du foie.

Messieurs,

En traitant, dans notre dernière leçon, des végétations et des gommes qui se développent à la surface externe ou périostique de la dure-mère, je vous ai dit aussi que cette membrane présentait quelquefois en même temps des plaques pseudo- membraneuses à sa surface interne. Il existe aussi dans la science un certain nombre de faits qui paraissent se rapporter à des gommes accolées à la face interne de la dure-mère.

De toutes les méninges cérébrales et rachidiennes, c'est la dure-mère cérébrale qui est le plus souvent atteinte par

la syphilis tertiaire, parce que son sort est lié à celui des os, parce que la dure-mère représente le périoste des os du crâne, si souvent compromis par la vérole.

Les symptômes des gommes et inflammations de la dure-mère se confondent avec ceux des gommes et des inflammations chroniques des os du crâne, et comme la face interne de cette membrane, en rapport avec la piemère et avec la surface du cerveau, est souvent atteinte en même temps, il en résulte que les signes de cette affection complexe se manifestent souvent par des troubles cérébraux (céphalalgie intense, titubation, hébétude, engourdissement intellectuel, perte de la mémoire et coma).- : Mais en outre de ces lésions péri-encéphàliques, lâ piemère des centres nerveux et la .substance môme de l'encéphale et de la moelle peuvent être le siège de productions scléreuses et de gommes.

La pie-mère présenté deux variétés de lésions : 1° Une inflammation chronique caractérisée par un épaississement fibreux, calleux, et par des adhérences de cette membrane à la surface du cerveau. On a vu des cas où cet épaississement fibreux de la pie-mère était très-étendu et où il y avait Une compression manifeste des nerfs par cette membrane, et une sclérose de la paroi des vaisseaux compris dans la membrane.

2° Des tumeurs gommeuses, lésion plus caractéristique que la précédente. Ainsi M. Lancereaux a vu, dans lapiemèréj au-dessous de la protubérance, une tumeur du volume d'un noyau de cerise, ferme, sèche, peu vasculaire, grisâtre â sa périphérie, jaunâtre à son centre.

Les tumeurs gommeUses de la pie-mère ne pourraient

TUMÈUHS GOMMKUSES DE LA PIE-MÈRE £ 43

être confondues avec les tubercules de cette membrane parce pë les tubercules n'y acquièrent pas un volùme aussi considérable.

Lésions de l'encéphale. — Les gommes du cerveau et et leurs conséquences anatomiques ont été très-bien décrites par Virchow dans son livre sur la syphilis constitutionnelle et dans ses leçons sur les tumeurs. Les mémoires de MM. Lagneau> Zambaco, Gros et Lancereaux contiennent un assez grand nombre d'observations relatives aux diverses manifestations syphilitiques du côté du système nerveux.

On peut rencontrer les gommes cérébrales sous deux formes :

î° Sous forme de grosses masses gommeuses, développées à la surface du cerveau, dans les circonvolutions et dans ia substance grise, empiétant sur la substance blanche, siégeant le plus communément à la base, dans les pédoncules cérébraux, le pont de Varole, la protubérance, sur les bandelettes optiques. Ces tumeurs, qui font corps avec la substance cérébrale, sont le plus souvent multiples et de volume différent. Elles peuvent se rencontrer au cervelet et à la surface supérieure du cerveau.

2° Sous forme de nodules plus petits accompagnant les artères cérébrales, et, en particulier, les artères syriennes.

Ces deux variétés de lésions caractéristiques de la syphilis ne diffèrent pas sensiblement au point de vue de la structure histologique ; mais leur évolution est un peu différente et les dernières s'accompagnent plus ordinairement d'une éndartérite qui aboutit à un ramollissement

ischémique limité du cerveau. Les faits d'artérite y sont prédominants et nous donnerons à leur propos l'histoire récente des altérations syphilitiques des artères cérébrales.

A.— Les gommes volumineuses de la surface du cerveau possèdent des caractères anatomiques parfaitement nets à un examen à l'œil nu. Les deux dessins de la planche IX qui sont relatifs à une observation de MM. Coyne et Lépine (i) recueillie à la clinique de M. le professeur Sée en représentent un type parfait.

En examinant ces dessins vous verrez deux tumeurs aplaties, l'une de deux, l'autre de trois centimètres de diamètre, siégeant à droite sur la face inférieure de la protubérance et deux autres tumeurs siégeant sur la bandelette du nerf optique du côté gauche. Ces tumeurs, qui sont situées à la surface même de la substance nerveuse, pénètrent assez profondément au milieu du tissu nerveux, ainsi que le montre la figure 2 qui représente la coupe de la protubérance au niveau de l'une d'elles. Ces tumeurs, qui sont absolument delà même nature que celles de l'observation de MM. Charcot et Gombault (2), et que celles d'un fait de M. Lancereaux (3) et d'une série d'autres observations analogues, présentent un bord généralement festonné dont les dentelures s'enfoncent entre les faisceaux des fibres nerveuses. La surface de ces tumeurs permet de distinguer

(1) Coyne. Contribution à l'étude de la syphilis cérébrale. Journal des Connaissances médicales, 1878, n°s 17, 18 cl 20.

(2) Charcot et Gombault. Note sur un cas de lésions disséminées des centres nerveux chez une syphilitique. Archives de Physiologie, 1873.

(3) Lancereaux. Traité théorique et pratique de la syphilis, p. 350.

GOMMES SYPHILITIQUES DU CERVEAU 3i5

deux zones, l'une périphérique, semi-transparente, incolore ou rosée, vascularisée, l'autre opaque, gris-jaunâtre, sèche et également dure qui est centrale. La zone centrale opaque est généralement plus considérable que la zone périphérique. La surface de la tumeur est tantôt un peu saillante, tantôt légèrement déprimée. Dans ce deruier cas les éléments du centre, étant en dégénérescence et atrophiés, le tissu revient sur lui-même et se déprime comme une cicatrice.

La lésion, considérée dans son ensemble, constitue une masse plus considérable, plus dense que le tissu où elle a pris naissance. A l'œil nu, comme par l'examen microscopique et par son développement, elle représente une tumeur.

Ces productions sont solides et dures, d'une densité analogue, par exemple, à celles de ces scléroses cérébrales qu'on trouve quelquefois avec l'atrophie chez les crétins et les idiots. Seulement, dans cette sclérose, le tissu morbide représente les circonvolutions dont il conserve la forme tandis qu'on a ici des tumeurs isolées.

La pie-mère est habituellement adhérente à ces tumeurs par un tissu inflammatoire fibroïde, et elle est le plus souvent épaissie à leur niveau.

L'examen microscopique de ces tumeurs montre les éléments ronds, très-nombreux, de nouvelle formation, dont je vous ai entretenus à propos des gommes de la peau et du périoste, et une. structure analogue à ces dernières modifiée seulement par la nature du tissu où elles se sont développées.

La zone périphérique qui se confond insensiblement avec le tissu nerveux normal présente, sur des préparalions faites à l'état frais, ou après macération de la pièce pendant deux ou trois jours dans de l'acide chromique,

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t'ail.le, les éléments de la névroglie et des cellules rondes ou embryonnaires. Les sections minces, faites après durcissement complet et coloration au carmin, montées dans le baume du Canada, montrent, surtout à la périphérie de la gomme, de nombreuses sections de tubes nerveux normaux .

Sur ces préparations, de môme que sur les pièces examinées à l'état frais, beaucoup des éléments cellulaires de la névroglie affectaient, dans l'observation de MM. Charcot et Gombault, de même que dans l'observation de MM. Coyne et Lépine, la forme d'éléments étoiles décrits par Jastro- Avilch (cellules de Golgi, cellules-araignées): Ces cellules sont constituées par un gros noyau et par une certaine quantité de protoplasma qui se continue aux deux extrémités de la cellule par des prolongements rameux, rigides, réfringents, à peine teintés par le carmin. A côté de ces cellules on en trouve d'autres qui possèdent un noyau ovoïde et un protoplasma granuleux sans prolongements. Enfin, il existe beaucoup de petites cellules rondes. Ces éléments sont situés au milieu du tissd réticulé de la névroglie. Les cellules rondes et dvalaires sont souvent réunies en îlots. D'après la description de M. Coyne et d'après les préparations qu'il a bien voulu me communiquer et que je pourrai vous montrer, les vaisseaux sanguins étaient souvent entourés d'un manchon de ces petites cellules siégeant dans la gaîue lymphatique qui les entoure, mais il n'y avait ni rétrécissement, ni oblitération vasculaire par artérite ou par phlébite.

Les cellules -araignées, qui doivent être considérées comme des cellules normales hypertrophiées de la névroglie, étaient surtout nombreuses à la périphérie de la zone transparente; elles manquaient totalement dans la partie centrale opaque de la tumeur.

liOAlMl'S SVl-IIII.ITini KS CKItVli U 347

Relativement à là signification patholtigicjtic de ces §81 - Iules araignés que MM. Charcot et Gombaull n'étaient pas éloignés lie regarder comme caractéristiques des gommes syphilitiques du cerveau, M. Goyrie ne croit pas qu'elles soient constantes attendu qite dans Un autre fait qu'il à observé avec M. Peltier, dans une gomme unique, de volume assez considérable, siégeant dans lé cervelet, il n'y avait pas de ces cellules rameuses. M. Cbyne considère leur présence comme étant en rapport avec leur existence à l'état normal dans la région où siégeaient les gommes de l'Observation de MM. Charcot etGombault ët de la sienne.

Dans la partie centrale opaque et jaunâtre de la tumeur, on ne trouve plus que des cellules rondes ou ovalaires plus ou moins atrophiques et granuleuses qui forment des îlots assez réguliers. On ne voit plus de ces cellules formant un manchon autour des vaisseaux. La structure primitive du tissu nerveux est complètement modifiée, il n'en reste presque rien, ni tissu réticulé, ni gaines lymphatiques, ni tubes nerveux. Les vaisseaux sont généralement un peu comprimés par la grande abondance des cellules qui les entourent. Dans les deux cas de M. Goyne et dans celui de MM. Chàrcot et Gdmbault; il n'y avait ni endartérite ni coagulation fibrineuse à l'intérieur des vaisseaux.

Dans d'autres cas on note, autour de la tumeur, un degré variable de ramollissement de la substance cérébrale, caractérisé par la mollesse* par la vascularisation, par la présence d'un liquide opaque; et à l'examen microscopique, par de nombreux corps granuleux.

Au centre de là gomme, lorsque la production est trèsancienne, il peut y avoir aussi un état caséeux qui se dénote à l'examen histologique par la présence de petits

corps ronds hérissés de petits cristaux de graisse en forme de boule de pin épineuse. Mais, même arrivée à ce degré la partie centrale de la gomme conserve toujours une certaine dureté.

En résumé, la gomme cérébrale est caractérisée par deux zones : l'une périphérique où se trouvent des tubes nerveux, du tissu réticulé, des cellules de la névroglie tuméfiées, parfois rameuses, et une grande abondance de petites cellules entre les éléments précédents et dans les gaines lymphatiques péri-vasculaires; l'autre centrale, dans laquelle les cellules de nouvelle formation très nombreuses, tassées les unes contre les autres et comprimant les vaisseaux, ont étouffé tous les éléments du tissu nerveux et sont elles-mêmes envoie d'atrophie granulo-graisseuse.

Le diagnostic anatomique des gommes du tissu nerveux central doit être fait en s'aidant à la fois des caractères constatés à l'œil nu et au microscope. Ce sont des tumeurs, c'est-à-dire un néoplasme né dans le tissu normal, qui s'ajoute à lui et l'étouffé, en augmentant le volume occupé d'abord par le tissu propre. C'est surtout avec les tumeurs cérébrales et avec le tubercule en particulier que ce diagnostic devra être fait. Il serait difficile de confondre, par exemple, une gomme superficielle avec une plaque de sclérose: le tissu rosé, grisâtre, semi-transparent de la plaque scléreuse, est habituellement de la même couleur au centre qu'à la circonférence de la plaque, et il s'agit là d'une formation de tissu fibreux organisé, et non d'un néoplasme devenu caséeux. La distinction de la gomme avec le sarcome sera généralement très-facile. Je ne parle pas du sarcome angiolithique, si facile à reconnaître à ses grandes