LÉSIONS DE LA MOELLE JE

ter dans leur paroi externe. Plusieurs auteurs admettent même que le néoplasme peut débuter par les cellules de leur tunique interne. De ce nombre est le Dr Gelso Pellizari qui a publié une observation qui peut nous servir de type à la variété de gommes que nous décrirons (1). Il s'agissait d'un sujet mort avec des phénomènes cérébraux multiples et qui présentait à l'autopsie, avec une hépatite syphilitique, des lésions de la dure-mère, des adhérences du cerveau à la lame crible de l'elhmoïde, un ramollissement au début de l'hémisphère droit, un rétrécissement de l'artère sylvienne et de la basilaire avec des thrombus organisés et des nodules gommeux de la grosseur d'une tête d'épingle à un haricot le long de l'artère sylvienne. Dans l'examen de cette artère. M. Vicenzo Brigkli a trouvé, avec une endartérite végétante, une dégénérescence amyloïde delà paroi. Les gommes et l'endartérite avec thrombose étaient la cause du ramollissement.

Les altérations syphilitiques des méninges rachicliennes et de la moelle sont analogues à celles du cerveau ; mais les faits connus qu'on peut mettre sur le compte de la syphilis sont très-rares. Les lésions des méninges sont presque toujours consécutives à celles des vertèbres.

Pour ce qui est de la moelle, nous n'avons à citer chez l'adulte qu'un tout petit nombre d'observations incontestables. Dans le fait rapporté par MM. Charcot et Gombault la malade présentait, à la région supérieure de la moelle dorsale, à gauche, au niveau de la 3° paire dorsale, une

(1) Cclso Pcllizai-i. -Délia siTilidc cérébrale c in partico lare délie lesioni arleriose da sUilidc acl cervello.

tuméfaction dure, un renflement occupant environ un centimètre et dans lequel on trouvait des faisceaux de fibres avec des cellules étoilées et des cellules rondes disposées le long des vaisseaux. La substance nerveuse était remplacée là par un néoplasme gommeux. Les racines du nerf racliidien correspondant étaient altérées à ce niveau et la piemère et l'arachnoïde étaient épaissies. A propos de ce fait, M. Charcot examinant les cas publiés de lésion syphilitiques de la moelle, n'en trouve que trois qui soient à l'abri de toute critique; deux rapportés par M. Lancereaux et un dû à M. Moxon.

Lorsqu'une tumeur syphilitique siège dans une partie de la moelle, on trouve une dégénérescence secondaire : ainsi dans le cas de MM. Charcot et Gombault, le cordon antérieur gauche était altéré au-dessous du renflement gommeux et le cordon postérieur droit était dégénéré au-dessus.

Dans la syphilis héréditaire des enfants nouveau-nés, MM. Lancereaux et Potain ont publié des faits d'induration diffuse de la moelle dans toute sa longueur.

Symptômes de la syphilis cérébrale. — Les symptômes dépendant des diverses altérations des méninges, du cerveau et des vaisseaux que nous venons de passer en revue, sont, cela va s'en dire, différents suivant le siège des lésions et suivant la région du cerveau qui en est affectée. Mais il s'en faut qu'on puisse faire habituellement par l'analyse des symptômes le diagnostic du siège du mal. On arrivera, nous en avons la certitude, à pouvoir préciser ces localisations ; mais cela est impossible aujourd'hui avec les faits de syphilis cérébrale qui sont publiés. Il faut bien se rappeler aussi que les lésions de la dure-mère, de la pie-mère

et souvent celles des os du crâne coïncident avec des gommes du cerveau ou des ramollissements plus ou moins étendus, en sorte que l'on a le plus souvent affaire à des manifestations multiples. Malgré ces difficultés, la marche de ces encéplialopathies, un certain nombre de caractères qui leur appartiennent en propre, et, dans les cas douteux, les antécédents des malades et l'épreuve du traitement ioduré peuvent faire connaître le plus ordinairement leur nature.

Le phénomène initial le plus commun, mais non constant, c'est la céphalalgie qui, frontale, occipitale ou pariétale, très-intense, gravative, térébrante dans beaucoup de cas, s'exaspère souvent le soir et s'accompagne souvent de vertiges et d'étourdissements. Cette douleur est parfois intolérable, si bien qu'on a vu des malades en devenir comme fous, ou au contraire être plongés dans un abattement voisin du coma.

La céphalalgie peut durer longtemps avec plus ou moins d'intensité avant que tout autre symptôme n'apparaisse. Si l'on soupçonne la syphilis d'après les antécédents du malade, et qu'après avoir donné l'iodure de potassium on diminue et on enlève la douleur, le diagnostic sera assuré.

En même temps que la céphalalgie, les malades éprouvent souvent une diminution de leurs facultés intellectuelles, une paresse inusitée, l'impossibilité du travail et des calculs les plus simples, l'oubli de certains mots ou de leurs actes de la veille, une diminution de la mémoire inquiétante.

Bientôt surviennent des paralysies. Celles-ci commencent presque constamment, dans la syphilis, par être trèslimitées; elles se traduisent par la perte du mouvement

352 SYlMflLIS REfl CENTI1KS NEHVKI \

ou du sentiment : ce sont le plus souvent les nerfs de la base du crâne qui sont atteints de paralysie.

La paralysie des muscles animés par le moteur oculaire commun produira par exemple un strabisme externe, de la diplopie, l'impossibilité d'élever le globe de l'œil, un relâchement du releveur de la paupière supérieure et une blépharoptose et de la mydriase par relâchement du muscle ciliaire avec dilatation moyenne et immobilité de la pupille. La paralysie portant sur le grand oblique de l'œil, seul muscle qui soit sous la dépendance du nerf pathétique, amènera une diplopie.

La diminution du sens du goût et même son abolition complète, l'abolition de l'olfaction, la diminution ou la perte de l'ouïe ont été parfois notées en coïncidence avec des lésions des os, des méninges, du cerveau et des nerfs spéciaux sensoriels.

Les troubles de la vue sont extrêmement variables, ce qui est en rapport avec le siège de la lésion, suivant qu'elle se localise dans les bandelettes optiques, avant leur entrecroisement, au niveau du chiasma, ou sur les nerfs optiques dans leur trajet inlra-osseux. On observe des sensations subjectives telles que mouches volantes, cercles de feu, etc., la vision d'une partie seulement des objets, une perte incomplète ou complète de la vue. Ces phénomènes sont amendés à leur début et souvent même guéris par l'iodure de potassium.

Les paralysies partielles portent quelquefois d'abord sur un membre, sur l'extrémité inférieure d'un côté par exemple et après un certain temps, après des améliorations passagères ou durables, tant que l'iodure de potassium employé à temps a produit son action curative, si la lésion, loin d'être enrayée, continue sa marche, il peut

survenir une hémiplégie. Celle-ci est généralement progressive, y début lent, avec une aphasie incomplète surtout si la paralysie siège à droite. Ces hémiplégies ne sont pas accompagnées, comme celles des hémorrhagies abondantes ou du ramollissement apoplectiforme, par une perte absolue de la connaissance. Les malades conservent, au contraire, en grande partie, leur connaissance, comme cela a lieu dans certaines formes de ramollissement cérébral et la paralysie porte uniquement sur la motilité.

L'ensemble des phénomènes paralytiques que nous venons de décrire ou quelques-uns d'entre eux, précédés par la céphalalgie, terminés par des convulsions, ou par un état comateux et par la mort, constituent une forme assez commune d'encéphalopathie syphilitique (forme paralytique de Lancereaux).

Mais dans d'autres observations, c'est l'hébétude et la démence paralytiques qui s'observent seules pendant toute la durée cle la maladie. Dans d'autres cas, c'est l'aphasie qui domine la scène, l'impossibilité de trouver d'autres expressions qu'un ou plusieurs mots, avec une certaine intelligence relative, quelquefois même avec la possibilité d'écrire, aphasie parfois intermittente, revenant par erises avec un affaiblissement de la motilité du côté droit (Mauriac), s'établissant lentement ou d'une façon subite. Cette aphasie est liée à des gommes occupant, comme dans le cas de MM. Bourceret et Cossy, la partie postérieure des 3e et 2° circonvolutions frontales, ou à des ramollissements limités consécutifs à des gommes et à des thromboses des artères sylviennes.

Enfin, avec divers autres phénomènes du côté de l'intelligence ou de la motilité, on peut voir prédominer des accidents convulsifs, de véritables attaques d'épilepsie

caractérisées par les grimaces de la face, la torsion du cou, les convulsions cloniques et la morsure delà langue. Ces attaques épileplilbrmes toutefois, qui surviennent à la suite de la syphilis et dont le malade n'avait jamais été atteint pendant son enfance, ne se conduisent pas absolument comme l'épilepsieidiopalhique. Lexri initial est rare, les convulsions sont souvent limitées. La perte de connaissance n'est pas toujours absolue; l'intelligence se perd graduellement et les attaques laissent après elles des engourdissements, des paralysies incomplètes qui finissent par amener des paralysies absolues. Au lieu d'attaques convulsives, on a noté quelquefois simplement un tremblement.

Il existe aussi des observations de syphilis cérébrale dans lesquelles les symptômes ont été très-voisins de la paralysie générale.

Vous voyez, messieurs, d'après l'examen rapide des encéphalopathies syphilitiques, qu'il ne s'agit nullement d'une maladie à forme constante et régulière, mais de symptômes dont aucun n'est constant et qui sont très-variés. Dans telle observation, on les rencontrera presque tous réunis comme dans l'observation de MM. Coyne et Lépine que nous donnons à la page 393 ; d'autres fois, on ne note aucun autre symptôme que la céphalalgie, comme dans l'observation de MM. Peltier et Coyne (voyez page 401) où la mort arrive subitement sans aucun autre phénomène que la douleur. Cependant il y avait, dans cette dernière, une gomme grosse comme une petite noix dans le cervelet.

Je dois vous dire un mot, Messieurs, des symptômes qui correspondent aux lésions syphilitiques de la moelle. Si nous nous en tenions aux observations qui sont seules

probantes, et dans lesquelles l'autopsie a confirmé la nature du mal, je n'aurais presque rien à vous en dire. Mais il existe dans la science un certain nombre de paraplégies qui ont été amendées par l'iodure de potassium, guéries même, et où la confirmation anatomique manque.

Les phénomènes observés dans les lésions médullaires sont, en premier lieu, une douleur d'une intensité plus ou moins grande, une rachialgie limitée à la partie malade de la moelle ou étendue en ceinture, et une paralysie des extrémités inférieures, de la vessie ou des extrémités supérieures en rapport avec le siège de la lésion.

M. Fournier a signalé récemment le fait du grand nombre des syphilitiques atteints d'ataxie locomotrice et il a décrit l'ataxie locomotrice syphilitique. Il nous paraît bien difficile d'admettre le rôle de la syphilis dans l'ataxie locomotrice. La syphilis se retrouve, suivant M. Fournie!", dans les deux tiers des cas des ataxies. Mais il s'agit là de l'ataxie locomotrice commune. Par conséquent, la syphilis n'a modifié, ni les symptômes, ni les lésions de la maladie en question. Elle ne pourrait, tout au plus, être considérée que comme une cause prédisposante, éloignée de l'ataxie. Le désordre du mouvement ne serait pas une maladie syphilitique, car lorsqu'on a affaire à des maladies directement causées par la syphilis, celle-ci leur imprime toujours son cachet anatomique, et il n'en est rien dans l'ataxie : là, en effet, on ne trouve, ni inflammation productive spéciale, ni gomme; l'ataxie, avec antécédents syphilitiques, est la même, anatomiquement, que celle qui attaque les sujets vierges de syphilis. Nous ne pouvons, par conséquent pas admettre là l'action directe du virus.

Le diagnostic de la syphilis cérébrale se base moins

366 SYPHILIS DES CKNTHKS NEIU'EUX.

sur les symptômes pris isolément ou même groupés, que sur la marche de l'affection et sur l'action thérapeutique de l'iodure de potassium. Une céphalalgie intense qui dure longtemps , qui guérit ou qui est soulagée par l'iodure, mais qui récidive, qui s'accompagne de troubles de l'intelligence, de perte de la mémoire, d'hébétude, de paralysies très-partielles, limitées aux muscles de la face, aux muscles moteurs de l'œil, puis de paralysie très-lente à s'établir et aboutissant à une hémiplégie, l'aphasie, les convulsions épileptilbrmes, tels sont les accidents variés sur lesquels s'établira le diagnostic. Ces accidents sont trèslents à survenir ; ils s'aggravent graduellement. A leur début, ils sont amendés ou guéris par l'iodure de potassium. Chacun d'eux présente quelques caractères spéciaux à la syphilis, en sorte que le diagnostic de la cause, sans être très-facile, pourra se faire dans la grande majorité des cas.

Le diagnostic avec l'apoplexie et avec le ramollissement est généralement facile. Le début brusque d'une attaque avec perte absolue de connaissance et hémiplégie complète exclut l'idée de syphilis, car, dans ce cas, le début de la paralysie est lent, progressif, et la perte complète de connaissance est rare. Le ramollissement chronique serait plus facile à confondre ; mais nous avons dans la syphilis la violence de la céphalalgie, la possibilité de l'amender par l'iodure de potassium, les convulsions épilepliformes et surtout la constatation de lésions syphilitiques anciennes ou concomitantes.

Les tumeurs cérébrales sont faciles à confondre avec la syphilis. Cependant l'âge où on les observe permettra de mettre de côté les tubercules cérébraux qui sont un apanage de l'enfance. Le sarcome pourra être confondu avec les

SVHIIUS HÉPATIQUE 367

gommes; cependant il est unique, et les accidents qu'il détermine sont progressivement croissants, sans qu'il soit possible de les amender par le traitement iodé.

Le pronostic est extrêmement grave. D'après la statistique de Lagneau, qui en a réuni 147 cas, la terminaison fatale a eu lieu dans les deux cinquièmes des cas, c'est-àdire 57 fois. Il est vrai que sept de ces malades avaient succombé à une maladie intercurrente, ce qui réduit à 1/3 le nombre des décès.

Syphilis hépatique. — De tous les organes internes, c'est le foie qui est le plus souvent atteint par la syphilis ; dans la période secondaire, dans la période tertiaire, dans la syphilis infantile, les troubles plus ou moins caractérisés du foie ont été signalés depuis longtemps par les auteurs, qu'il s'agisse de congestions du foie ou d'hépatites interstitielles simples ou de gommes.

A.— M. le professeur Gubler a décrit, en 1853, les phénomènes symptomatiques qu'on observe quelquefois du côté de la glande hépatique dans la période secondaire de la syphilis, en les appuyant sur cinq observations. Depuis cette époque, des observations ont été recueillies par MM. Luton et Foville. Martel, Lancereaux, Fournier et par M. Lacombe.

Dans les premiers mois qui suivent le chancre et les accidents secondaires du début, les malades souffrent quelquefois d'une pesanteur au niveau de la région hépatique ; la palpalion permet de percevoir une douleur lorsqu'on presse l'organe ; la percussion décèle une augmentation de

308 Sî PH1LIS BÉPATIQ1 E,

volume tel qu'il déborde de un ou deux travers de doigt le rebord des fausses côtes. Eu même temps il peut y avoir un ictère qui n'est pas constant et qui se comporte comme un ictère catarrhal léger. L'ictère est bien caractérisé, avec dépôt de la matière colorante dans les conjonctives, dans les urines, à la surface de la peau; il s'accompagne habituellement de la diminution de l'appétit, d'embarras gastrique, quelquefois d'un mouvement fébrile, et presque toujours de malaise, de courbature et de céphalalgie. Sa durée est courte et ne dépasse pas une vingtaine de jours. Il reconnaîtrait pour cause une congestion du foie ou une compression des canaux biliaires par les ganglions lymphatiques prévertébraux et hépatiques.

On doit se demander tout d'abord si cet ictère est bien réellement sous l'influence de la syphilis. A son sujet, il est permis d'être incrédule car on n'en possède pas d'autopsie ; on ne sait pas si le foie présente des lésions ni quelles sont ces lésions; comme le dit très-bien M. Alfred Fournier, l'ictère syphilitique a eu la rare fortune d'être accepté par presque tout le monde bien qu'il ne possède pas de lésion anatomique bien constatée.

Cet ictère, survenant en même temps que les accidents secondaires, est, en réalité, assez rare, car on n'en trouverait pas plus d'une vingtaine de cas cités dans les traités sur la syphilis et dans les divers recueils médicaux, si l'on réfléchit à la fréquence de l'ictère simple d'une part, et au grand nombre des syphilitiques, d'autre part. M. le professeur Hardy, dont la pratique est très- étendue et qui a fait un long séjour à l'hôpital Saint-Louis, n'en a pas rencontré un seul fait bien probant. De mon côté, j'ai vu dans cet hôpital deux cas d'ictère chez des syphilitiques, mais je me garderais bien de les attribuer à -la syphilis.