PETITES GOMMES DU CERVEAU M

sont en contact avec elles. Les artères sont, en pareil cas, très-altérées, atteintes d'une artérite chronique, de thrombose, d'épaississement de leurs tuniques et en particulier de la tunique interne, de telle sorte que la circulation sanguine, gênée d'abord par le rétrécissement du calibre de l'artère, devient ensuite impossible. Il en résulte des ramollissements plus ou moins considérables des lobes cérébraux, du lobe frontal surtout, ou de petits foyers de ramollissement qui, dans leur évolution ultérieure, laissent à leur place des lacunes, des cicatrices, de petits kystes séreux .

Dans des cas de ce genre où l'on a affaire à des foyers de ramollissement du cerveau d'une étendue variable, il existe tout simplement un épaississement fibreux des méninges qui accompagnent les vaisseaux.

Les lésions vasculaires prennent une très-grande importance dans ces faits de petites gommes et inflammations syphilitiques circonscrites de la pie-mère, car les foyers de ramollissement et les symptômes observés sont la conséquence de la thrombose artérielle. Aussi devonsnous examiner avec soin les altérations qu'on observe dans les vaisseaux. Elles ot surtout été étudiées par M. Heubner.

M. Heubner a dépouillé 164 autopsies de cerveaux de syphilitiques : il y avait 68 cas de tumeurs gommeuses sans mention de l'état des vaisseaux, et 44 cas de ces tumeurs où l'altération des vaisseaux était mentionnée. Sur 36 observations de méningite et d'encéphalite il n'était fait mention des vaisseaux que deux fois. Enfin, il a noté 16 faits de lésions vasculaires sans altération de la substance nerveuse.

Lorsqu'un syphilome (tumeur gommeuse) se trouve en

Cornil. 23

contact avec une artère, celle-ci demeure intacte, ce qui est le cas le plus rare, ou bien elle est altérée mécaniquement par compression ou thrombose, ou bien ses parois prennent part au processus et sont elles-mêmes enflammées : l'artérite spécifique dépasse alors la limite du sypbilome et s'étend au loin le long des parois artérielles.

Dans un certain nombre de cas, les lésions artérielles propres à la syphilis et les syphilomes existent ensemble dans un même cerveau, mais sont indépendants les unes des aulres.

Le plus souvent, suivant M. Heubner, il existe une lésion syphilitique des artères et consécutivement des inflammations et ramollissements du cerveau sans qu'il y ait de syphilome. Il en était ainsi dans 24 faits de syphilis observés par lui ou par d'autres auteurs.

Pour M. Heubner^ l'artérite syphilitique est tout à fait spéciale et caractéristique. Il en a donné une histologie pathologique très-détaillée dont voici le résumé :

Au début, on observe, à la surface interne de l'artère, une production de nouvelles cellules endothéliales qui se déposent en couches superposées, les unes aplaties, les autres fusiformes ou rondes. Cette prolifération bouche les trous de la membrane fenêtrée, remplit les dépressions et les enfoncements de cette membrane de telle sorte que la surface de l'artère devient lisse et régulière au lieu d'être inégale. Il en résulte que la membrane fenêtrée qui, à l'état normal est, dans les artérioles du cerveau, en contact immédiat avec l'endothélium, s'en trouve séparée par une couche de cellules de nouvelle formation. Ce processus commence à la surface interne du vaisseau et il est déterminé par l'action directe et irritante du sang syphilitique.

Cette zone de prolifération qui double la membrane

ARTÉIUTE SYI'IIILITIQUK 365

interne de l'artère rétrécit son calibre ou tout au moins rend sa dilatation, sous l'influence du sang, son élasticité moindres. L'inflammation continuant, la couche endothéliale est soulevée en un point par la multiplication des cellules ; il se forme un bourgeon latéral qui n'existe que sur une partie de la membrane interne et qui fait saillie dans la lumière du vaisseau. Cette production, qui rétrécit le calibre du vaisseau, peut être le point de départ d'une coagulation sanguine, d'une thrombose ou tout au moins d'une ischémie cérébrale. M. Heubner insiste sur ces caractères du début de l'artérite syphilitique par la membrane interne et sur la formation d'un bourgeon unique latéral qu'il considère comme appartenant en propre à cette forme de l'artérite.

Je n'entrerai pas, Messieurs, dans les détails d'histologie pathologique de ces faits qui ne me paraissent pas devoir être admis sans de nouvelles confirmations. Par exemple, M. Heubner croit que, dans la couche de cellules de nouvelle formation qui est interposée entre l'endothélium artériel et l'ancienne membrane fenêtrée, il se forme une nouvelle membrane fenêtrée et de nouvelles fibres musculaires; il compare cette formation nouvelle à un néoplasme reproduisant la structure des artères, à un artériome. Il nous semble au contraire, a priori, plus rationnel d'admettre que les cellules de nouvelle formation ont dissocié et séparé des fibres et des lames élastiques en s'interposant entre les lames de la membrane élastique ancienne et qu'il en est de même pour la couche musculeuse.

Plus tard, l'artérite qui a commencé par la couche interne s'étend à la membrane externe; les vasa vasorum se dilatent et il se fait autour d'eux un épanchement de cellules rondes provenant du sang par diapédèse. Tandis que, suivant

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Heubner, les cellules de nouvelle formation de la membrane interne reconnaissent pour cause une prolifération des cellules endolhéliales, les cellules rondes qui infiltrent toute la membrane externe de l'artère viennent, par diapédèse,du sang contenu dans les petits vaisseaux nourriciers de l'artère. Toute la membrane externe s'enflamme, se remplit de cellules lymphatiques et son inflammation est causée par l'action du virus syphilitique contenu dans le sang des vasavasorum.

Ces modifications pathologiques évolueraient assez rapidement, de façon à atteindre leur maximum en l'espace de quelques mois. Mais ces lésions peuvent persister plus ou moins longtemps à leur période d'état et sans changement notable pendant plusieurs années.

D'après Heubner, de même que suivant Lancereaux qui a étudié après lui ceprocessus, la dégénérescence graisseuse, si commune dans l'athérome et clans l'artérite sénile, ne se montrerait pas dans la syphilis.

Cependant, lorsque la maladie a duré longtemps, il y a diminution considérable du calibre des vaisseaux qui sont transformés en des tuyaux ou même en des tractus fibreux et quelquefois on trouve aussi des parties en dégénérescence calcaire.

Heubner compare cette lésion artérielle syphilitique avec l'endartérite chronique et il établit entre ces deux processus une différence complète : L'âge des malades n'est pas le même; le premier atteint surtout les vieillards, le second les sujets syphilitiques à tout âge, pendant les périodes secondaire et tertiaire. Le début par l'endothélium, dans la syphilis, diffère du début de l'athérome qui commence à la fois par la tunique externe et par l'interne. L'athérome a surtout son siège â l'aorte et dans les grosses ar-

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tères, tandis que la syphilis a une préférence marquée pour les petites artères, surtout pour les artérioles du cerveau.

Je vous cite, Messieurs, les opinions très-absolues de M. Heubner parce que son mémoire est étudié avec beaucoup de soin, parce que ses examens anatomiques et ses dessins sont d'un histologiste, mais ce n'est pas à dire pour cela que je vous propose d'adopter ses conclusions.

Que les cellules de l'endothélium des artères soient modifiées par le virus syphilitique circulant avec le sang, cela est possible, mais alors ce serait dans la période secondaire qu'on devrait s'en apercevoir le plus facilement et la lésion serait généralisée. Les vaisseaux atteints d'endartérite et de péri-artérite dans la syphilis n'ont pas la même tendance à la dégénérescence graisseused.es parties enflammées que dans l'athérome, que dans l'état sénile des artères. Gela est parfaitement exact; dans l'athérome, en effet, la dégénérescence graisseuse de la membrane interne est primitive: il ne faudrait cependant pas croire que ces points jaunes qu'on trouve sur la membrane interne de l'aorte soient rares chez les jeunes sujets ; ils sont, au contraire, très-communs chez les militaires morts au service (Ranvier).

L'âge n'est donc pas une condition des plus importantes.

La syphilis ou plutôt les affections syphilitiques des viscères s'accompagnent d'endartérite et de péri-artérite qui n'ont pas une tendance marquée à la dégénérescence graisseuse. Mais est-ce une raison pour que des lésions artérielles de ce genre appartiennent toujours en propre à la syphilis? Nous ne le pensons pas. On trouve, en effet, dans tout phlegmon chronique, dans toute inflammation chronique scléreuse du tissu conjonctif, des lésions secondai-

res des artérioles absolument semblables à celles que M. Heubner a décrites et qui appartiennent à l'artérite commune. C'est en particulier ce qu'on obtiendrait artificiellement en plaçant une ligature incomplètement serrée autour d'une artériole. Parmi les artérites il en est aussi qui ont moins que d'autres la tendance à la dégénérescence graisseuse: par exemple, les artérites rhumatismales et alcooliques possèdent moins de foyers caséeux que l'athérome sénile ; les inflammations chroniques des artérioles du rein dans la néphrite interstitielle, celles des vaisseaux du foie dans la cirrhose, n'ont presque aucune tendance à la régression granulo- graisseuse. Ce caractère anatomique n'appartient donc pas en propre à la syphilis. Presque toutes les artérites débutent par la membrane interne. Aussi faisons-nous toutes nos réserves sur la spécificité des lésions histologiques décrites par Heubner dans les artères du cerveau des syphilitiques; nous les regardons jusqu'à plus ample informé comme rentrant dans l'artérile chronique commune et nous attendrons de nouveaux travaux confirmatifs pour admettre que les lésions artérielles soient primitives dans la syphilis cérébrale et indépendantes de toute inflammation et de tout néoplasme syphilitiques.

Revenons maintenant à notre sujet : nous pouvons résumer ce qui a trait aux artères syphilitiques en disant que leur rôle, très-important au point de vue des symptômes, car le ramollissement cérébral est la conséquence de leur obstruction, n'est pas aussi bien démontré en ce qui touche l'origine même du mal. Le plus souvent, en effet, il s'agit de petites gommes siégeant d'abord autour des artères. Cependant on a vu des nodules gommeux débu-