GOMMES SYPHILITIQUES DO FOIE

caséeuse, homogène, possédant une résistance ubreuse et élastique et une dureté caractéristique telle, que l'ongle ne peut l'entamer. Ces tumeurs sont irrégulières à leurs bords, leur surface de section est limitée par une ligne anguleuse et non régulièrement circulaire, Parfois elles sont groupées au nombre de 4, 5, ou plus, et le foie en présente un nombre variable, soit une seule pour tout l'organe, soit 1, 2 ou 3 îlots ou un très -grand nombre, chacun des îlots renfermant plusieurs gommes. Leur volume n'est généralement pas considérable; il varie depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'une noisette, volume qu'elles ne dépassent qu'exceptionnellement.

Le siège de ces gommes au fond d'une dépression cicatricielle, derrière une callosité fibreuse de la capsule de Glisson' pourrait faire supposer que lorsqu'on observe une dépression cicatricielle sans qu'il y ait de gomme, celle-ci a dû exister et a été résorbée. Cela peut être en effet : il n'y a rien d'improbable à ce qu'une gomme du foie soit complètement résorbée et qu'elle laisse à sa suite une cicatrice fibreuse. Ce que nous connaissons des gommes du testicule, des gommes de la peau, etc., peut nous faire supposer qu'il en est ainsi. Mais si nous voyons dans le foie les diverses phases qui amènent la dégénérescence caséeuse, et cette dégénérescence elle-même, on n'a pas encore assisté sûrement à l'atrophie et à la disparition de la portion caséuse et l'on ne peut que la soupçonner.

Le foie qui contient des gommes est généralement dé-, formé et lobulé, avec des cicatrices à sa surface et des brides qui le font adhérer au diaphragme.

Je vais vous donner, Messieurs, la description complète de ces gommes, description qui ne fera pas double emploi avec celle des gommes de la peau et du cerveau, car les détails de

structure varient suivant l'organe qui est atteint, bien que les phénomènes essentiels soient les mêmes. Vous comprendrez mieux, après cette description, ce qu'il y a de général dans le processus et de spécial à chaque tissu. Voici quelle est la structure de ces gommes :

Lorsqu'on examine à l'œil nu une gomme isolée, on distingue, soit au-dessous de la capsule de Glisson épaissie à ce niveau, soit dans la profondeur du foie, trois zones distinctes, qui sont: la partie centrale delà tumeur qui est jaune ou gris-jaunâtre, opaque et caséeuse, la coque fibreuse semi-transparente qui l'entoure, et une zone formée par le tissu ocreux ou rouge du foie. Cette dernière est traversée irrégulièrement par les prolongements fibreux qui, de la zone précédente, pénètrent le tissu hépatique, entourent les lobules voisins et se continuent avec le tissu conjonctif qui accompagne les vaisseaux péri-lobulaires.

Si l'on examine à un faible grossissement une section mince d'une gomme, de manière à voir ces différentes zones, la partie caséeuse centrale se montre composée par un tissu homogène, finement grenu, disposé parfois sous forme de petits îlots placés les uns à côté des autres. Cette partie, qui occupe tout le centre jaune et opaque à l'œil nu, est limitée à sa périphérie par une bande opaque, noire à la lumière directe et à un faible grossissement, parce qu'elle contient une grande quantité de granulations graisseuses. Cette disposition en îlots de la gomme caséeuse et sa bordure fibreuse sont représentées dans la figure 8. Lorsqu'on emploie un fort grossissement, on voit que la partie centrale est formée par de petites cellules rondes, grenues, atrophiques, disposées en petits îlots au milieu d'une substance fondamentale fibrillaire, les cellules du centre de chaque îlot étant

plus atrophiées, plus grenues que les cellules périphériques. La bordure extérieure et circulaire, opaque à un faible grossissement, montre des espaces limités par des fibres de tissu conjonctif, espaces plasmatiques ou lymphatiques, qui sont remplis par des cellules rondes contenant des gra-

Fig. 8. Partie d'une gomme du foie vue à un très faible grossissement ; a, partie centrale de la gomme qji montre la disposition en petits îlots; b, tissu conjonctif qui forme la coque tibreuse de la gomme.

lations graisseuses, ou simplement par de grosses granulations graisseuses. C'est dans cette zone entourant la portion caséeuse de la gomme, que s'accumulent ou que passent les produits de résorption des éléments caséeux de toute la masse centrale, avant qu'ils ne pénètrent dans les vaisseaux lymphatiques qui les transporteront dans la circulation générale (1).

Autour de la masse caséeuse, le tissu fibreux semi-transparent qui lui forme comme une coque, est composé par

(•lj Cette disposition est représentée dans les figures 316 et 317 de notre Manuel d'histologie pathologique, pages 938 et 939.

du tissu conjonclif à différents états suivant que la gomme est récente ou en accroissement, et suivant qu'elle est ancienne et en voie d'atrophie cicatricielle. Dans le premier cas, en effet, les libres de lissu conjonctif sont plus minces, moins denses et séparées par une grande quantité de petites cellules rondes ou cellules embryonnaires. Lorsqu'elle est plus ancienne, le tissu conjonctif domine et les cellules sont plus rares : au lieu d'être rondes, cellesci deviennent allongées en fuseau et elles présentent finalement l'aspect des cellules plates du tissu conjonctif interposées aux faisceaux de fibres. Ainsi, dans un cas de gomme ancienne que j'ai examinée, les faisceaux de fibres f, f (ligure 5 de la planche VIII), sont disposés parallèlement entre eux et à la surface de la partie caséeuse, et ils sont séparés par des cellules plates a, d, n, qui sont vues tantôt de face, tantôt de profil.

La zone extérieure à la gomme est formée par les prolongements du lissu précédent qui pénètrent entre les lobules hépatiques voisins. Les bandes de tissu qui entourent ainsi les ilôts hépatiques dans une étendue restreinte, sont formées soit par du tissu embryonnaire, soit par du tissu fibreux dense, et contiennent plus ou moins de cellules qui sont tantôt des cellules rondes, tantôt des cellules aplaties, suivant que le processus est plus ou moins intense, suivant qu'il est en voie d'accroissement ou qu'il est terminé. Ce sont absolument les mêmes lésions qu'on observe dans les diverses formes de la cirrhose. Il s'agit seulement ici d'une cirrhose très-localisée et de voisinage.

Tels sont les faits dans ce qu'ils ont de plus général ; mais ils présentent des variations suivant les cas particuliers, et il est bon d'entrer dans les détails pour bien les comprendre.

J'ai eu l'occasion d'examiner souvent des gommes hépatiques, je vous montrerai des préparations provenant de quatre autopsies : les unes m'appartiennent, d'autres sont relatives à une autopsie et à un examen que j'ai faits avec M. Coyne ; une de ces préparations provient d'une autopsie du service de M. Vidal et m'a été donnée par M. Dejérine. Dans cette dernière, il n'y avait, dans tout le foie, qu'un seul nodule gommeux en voie d'atrophie de la grosseur d'un petit pois. M. Malassbz m'a montré aussi des préparations provenant d'une autopsie de M. Chambard.

Je n'ai jamais rencontré de gomme du foie bien caractérisée à son début, mais j'en ai étudié une provenant du service de M. Empis, à la Charité, qui était à sa période d'état et au commencement du passage de son centre à l'état caséeux. Dans ce cas, le nodule gommeux était unique et assez gros. Sa masse centrale était formée de tissu embryonnaire, avec des cellules très-nombreuses au contact les unes des autres, et disposées en petits îlots dont les cellules centrales étaient plus atrophiées que les cellules périphériques. La plupart des vaisseaux de cette partie en voie de dégénérescence caséeuse étaient encore perméables ausang. Quelques-uns d'entre eux, cependant, étaient remplis complètement de cellules lymphatiques agglutinées par delà fibrine. Mais dans la zone périphérique, quilà,étaitplus embryonnaire que fibreuse, les vaisseaux sanguins étaient presque tous oblitérés. Sur les préparations colorées au picro-carmin et examinées à un faible grossissement, ils se présentaient comme des sections circulaires ou comme des figures allongées colorées d'une façon plus intense que le tissu voisin, et de la couleur rouge orangé du picro-carmin. Ces coagula étaient formés par de la fibrine, par des

cellules lymphatiques et par des cellules endothéliales tuméfiées.

J'avais déjà vu les oblitérations vasculaires des gommes hépatiques dans une observation de gommes du foie trèsnombreuses et très-grosses, en plein développement, que M. Lancereaux a recueillie à PHôtel-Dieu, en 18G3, dans le service de M. Guéneau de Mussy, (la Syphilis, 2e édition, page 205, et planche III, fig. 3.) Dans l'examen histologique que j'ai fait de ces gommes, les vaisseaux de la partie caséeuse se montraient oblitérés par des cellules lymphatiques.

Ces coagulations et ces oblitérations vasculaires incomplètes, car elles respectent, dans les gommes, un certain nombre de vaisseaux, paraissent dues à l'intensité de l'inflammation, à l'extrême abondance des petites cellules rondes, et il est évident qu'elles entrent à leur tour pour une grande part dans la dégénérescence caséeuse et dans l'atrophie du centre de la gomme.

Nous pouvons les rapprocher à bon droit de celles qui existaient dans la gomme du tissu cellulaire de la peau dans le fait de M. Chambard, dont je vous ai parlé dernièrement. Si nous comparons, en effet, ce qui se passe dans la peau avec ce qui a lieu dans le foie, nous pouvons faire entre ces deux lésions une assimilation complète en réservant toutefois les détails qui sont en rapport avec la structure propre de ces deux organes. La partie centrale, bourrée de cellules rondes, s'élimine dans la peau, parce que la surface cutanée enflammée et détruite en un point, lui ouvre un passage, tandis que la gomme hépatique reste confinée dans sa coque fibreuse, sans pouvoir en sortir, et ses éléments cessant de vivre, s'atrophient et deviennent caséeux. Dans la gomme de la peau, les cellules de nouvelle formation s'interposent entre les faisceaux et fibres préexis-

tants du tissu conjonctif. Dans le foie, la disposition en acini, la régularité du tissu conjonctif et des vaisseaux qui forment des ilôts sphériques composés de mailles régulières, déterminent la disposition des cellules en petites agglomérations sphériques. Cette disposition n'est du reste pas constante; on ne la trouve point dans les gommes naciennes et atrophiques.

Dans les gommes plus anciennes, le tissu fibreux s'accentue davantage, et les fibres l'emportent en abondance sur les cellules, non-seulement dans la zone périphérique, mais aussi dans le centre caséeux. C'est ce qui vous rend compte, Messieurs, de ce fait caractéristique que le centre est très-dur, très-fibreux, nullement ramolli, dans les gommes anciennes, tandis que le contraire a lieu pour les tubercules. De plus, dans les gommes anciennes, la circulation du sang se rétablit, non-seulement dans la partie périphérique, mais aussi dans le centre de la gomme. Cette circulation est loin d'être active, mais les vaisseaux peu nombreux qu'on trouve au centre de la gomme sont perméables au sang.

J;ai représenté la section d'une gomme ancienne à un faible grossissement (12 diamètres) dans la figure 3 de la planche VIII. La masse centrale a, était unie par un prolongement p, avec une autre partie également caséeuse de la même tumeur. Il n'y a pas trace de la disposition en petits îlots qu'on trouve dans d'autres cas. Le tissu du centre de la gomme montre même à ce faible grossissement une structure particulière : les faisceaux de fibres de tissu conjonctif dont elle est formée se continuenttrès-manifestement, en b, en d, avec les fibres f de la zone fibreuse périphérique t. On voit de petits vaisseaux v\ v', dans la zone

centrale. Les vaisseaux v de la zone périphérique sont plus volumineux. Entre la zone centrale et le tissuqui l'entoure, il existe en certains points comme en l, une fente claire et partout une différence de coloration, comme aussi de structure. La zone périphérique % t, est très-large beaucoup mieux vascularisée que la partie centrale Son tissu conjonctif se continue par des bandes irrégulières m m, qui pénètrent au milieu du parenchyme hépatique e, e. Dans cette partie de la préparation, le tissu népatique péri-gommeux ne présente pas la dispositionen îlots : les lobules préexistants ont été comprimés, modifiés dans leur forme qui est méconnaissable.

La figure 4 de la planche VIII, dessinée à un plus fort grossissement (150 diamètres), destinéeà montrer comment se fait le passage des faisceaux de fibres de la zone fibreuse dans la zone caséeuse, est la reproduction du point b de la figure précédente. La partie supérieure du dessin a, a, appartient au tissu central caséeux de la gomme ; elle' est formée là de fibres minces parallèles présentant entre elles des cellules rondes granuleuses, pâles, atrophiques, mal colorées par le carmin.

Toute cette partie caséeuse est un peu opaque, parce qu'elle contient beaucoup de très-fines granulations graisseuses. Elle se distingue bien de la partie périphérique plus claire qui est formée par des fibres de tissu conjonctif d, montrant entre elles des cellules rondes ou fusiformes ou. plates b très-bien colorées par le carmin.

Il est facile de voir sur cette figure la continuité des fibres de la couche fibreuse périphérique avec celles de la partie caséeuse. Les premières, dont les faisceaux ont une direction concentrique à la gomme, s'infléchissent à la limite de la partie caséeuse, et y pénètrent soit obliquement soit à

angle droit. A leur entrée dans la partie caséeuse, leurs fibrilles sont dissociées et il y a des granulations très-fines entre elles, ce qui les fait paraître opaques et foncées.

Dans les gommes anciennes, à la limite interne de la coque fibreuse, entre elle et la partie dégénérée, il existe toujours des espaces clairs plus ou moins réguliers, vides ou contenant des granulations ou gouttelettes graisseuses ou des cristaux de graisse (voyez e, f, figure 4, planche VU). Dans cette même zone on trouve, entre les fibres, de petites boules cristallines ou de petits corps sphériques (voyez k, k, fig. 4), transparents, réfringents qui ne se colorent pas par le carmin, et qui, suivant une remarque de M. Malassez, sont colorés en rouge par la purpurine.

Les vaisseaux sanguins de la partie caséeuse des gommes anciennes se présentent tantôt sous forme de fentes vides (m, fig. 4), tantôt ils sont remplis de globules rouges. Ils sont petits et leurs parois sont minces. Au contraire, les vaisseaux de la coque fibreuse périphérique, sont très-larges et la circulation y est active (voyez v, v, fig. 4). Quelquefois ces derniers vaisseaux présentent, comme dans la cirrhose hépatique, un épaississement inflammatoire chronique très-manifeste de leurs parois. Cependant il est certain qu'au début du néoplasme syphilitique, les vaisseaux delà région hépatique envahie avaient une structure semblable. Dans le néoplasme, à son début, ils étaient aussi modifiés de la même façon par l'inflammation, c'est-à-dire que leurs parois épaissies présentaient une certaine quantité de cellules de nouvelle, formation. A un moment donné, il y a eu par suite de celte inflammation de la paroi elle-même et du tissu périphérique, des oblitérations vasculaires par-

tielles, suivies d'un état caséeux des parties centrales de la gomme. Quelques-uns des vaisseaux oblitérés sont redevenus perméables ou bien il s'est fait plus tard une circulation collatérale incomplète par de petites branches vasculaires qui n'avaient pas été primitivement oblitérées. Dans la partie périphérique de la gomme qui n'avait pas été le siège d'oblitérations, au contraire, les vaisseaux se sont développés en raison de l'abondance du tissu conjonctif nouveau et organisé qui leur emprunte ses éléments nutritifs et ils sont volumineux. Telle est la raison de la différence que présentent les vaisseaux dans la partie centrale et dans la zone périphérique de la gomme.

Nous allons maintenant étudier, Messieurs, ce que deviennent les éléments propres du foie, les cellules hépatiques et les canaux biliaires englobés dans le tissu fibreux périphérique de la gomme.

Souvent on voit, ainsi que nous l'avons montré, M. Ranvier et moi, dans notre Manuel d'histologie pathologique (page 193 et figure 95), les cellules d'un îlot hépatique ou d'une partie d'un îlot, complètement dissociées par du tissu conjonctif embryonnaire ou adulte. Les cellules hépatiques sout alors séparées les unes des autres par du tissu conjonciif possédant des cellules rondes ou plates et formant des bandes plus ou moins épaisses.

Dans les gommes peu anciennes, les îlots ou lobules hépatiques qui se trouvent compris dans l'inflammation périphérique à la gomme, sont uniformément entourés et quelquefois dissociés par du tissu embryonnaire, comme cela se passe dans la cirrhose récente. Les lésions des vaisseaux sanguins et des vaisseaux biliaires sont alors les mêmes que dans la cirrhose : les vaisseaux sanguins

ont tout d'abord des parois embryonnaires ; ils peuvent se dilater sous l'influence de la pression sanguine; plus tard leurs parois s'épaississent et deviennent très-denses. Dans plusieurs cas de gommes syphilitiques (dans trois des faits que j'ai examinés récemment à ce point de vue sur cinq), j'ai trouvé une formation nouvelle de canaux biliaires fins, plus ou moins nombreux,, dans le tissu conjonctif embryonnaire ou adulte qui forme la zone extérieure de la gomme et qui entoure les îlots hépatiques. Ces formations nouvelles de canaux biliaires sont ici absolument les mêmes que celles que j'ai décrites dans les cirrhoses. Vous savez, en effet, quelle est l'abondance extrême de ces canaux dans la cirrhose hypertrophique.

Au pourtour des gommes syphilitiques, l'origine et la disposition de ces canaux sont, comme dans la cirrhose, en rapport direct avec l'inflammation du tissu conjonctif et avec son abondance. Leur genèse est évidemment la même que dans la cirrhose ; mais le néoplasme syphilitique n'est certainement pas un bon terrain pour l'étudier et je renvoie à notre manuel (pages 920 et suivantes) ceux d'entre vous qui veulent étudier complètement ce processus qui n'a pas, dans les syphilomes, une grande importance.

Dans le tissu fibreux périphérique des gommes anciennes, la forme des îlots hépatiques est plus ou moins méconnaissable. Ainsi, dans la figure 3 de la planche VIII, le tissu hépatique e constitué par des cellules hépatiques, est tout simplement parcouru par des bandes épaisses de tissu conjonctif m, m, qui accompagnent les branches de la veine porte. Dans d'autres parties périphériques de la même gomme ces bandes sontdisposées régulièrement autour des lobules.

Dans la coque fibreuse qui est en rapport avec la portion caséeuse, on trouve assez souvent de gros vaisseaux bi-

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liaires remplis de cellules cylindriques et de bile. Il peut y avoir eu par hasard un gros vaisseau biliaire passant dans celle région antérieurement à la naissance du syphilome. Mais en présence du nombre assez considérable de gros vaisseaux biliaires qu'on trouve habituellement dans cette zone de tissu de nouvelle formation, il est permis de supposer et de donner comme certain que des canaux biliaires préexistants se sont enflammés et sont restés dilatés à la suite de la formation du néoplasme. Dans la figure 3 de la planche VIII, les lettres /, f, indiquent de gros canaux oiliaires remplis de cellules cylindriques. Le grossissement est trop faible dans cette figure pour qu'on puisse y voir les cellules de ces canaux ni les canaux biliaires capillaires.

Quelle est la terminaison ultime de ces tumeurs? D'après les faits qu'on observe journellement, les gommes hépatiques, après une période d'augment et d'état, deviennent caséeuses à leur centre. Alors les vaisseaux lymphatiques et le tissu conjonctif périphérique reprennent les liquides et les particules graisseuses qui proviennent de la mortification et de la dégénérescence graisseuse de la gomme. Cette partie caséeuse s'atrophie évidemment et elle est resserrée par le tissu conjonctif qui lui forme une coque. Cette atrophie et celte rétraction de toute la néoplasie se continuent ainsi pendant des années et il se .orme une petite masse dans laquelle le tissu fibreux domine. Arrivée à ce degré, la gomme peut-elle se transformer complètement en un tissu fibreux cicalriciel, sans qu'il reste de vestige des diverses couches qui la constituaient, et sans qu'il y ait trace d'une tumeur préexistante? C'est là une question qui ne me paraît pas résolue ; mais on trouve des gommes fibreuses atrophiques