DIAGNOSTIC ANATOMIQUE DES GOMMES DU FOIE

assez petites et, en raisonnant par analogie, comme les gommes qui ont la même structure que celles du foie et qui siègent dans d'autres parties accessibles à la vue, guérissent à la longue en laissant simplement une cicatrice libreuse, j'ai beaucoup de tendance à admettre la guérison et la disparition définitive des gommes du Joie au bout d'un nombre d'années indéterminé. Dans cette hypothèse, l'hépatite syphilitique déformante et partielle dont nous avons parlé, serait la terminaison des néoplasmes gommeux.

Le diagnostic anatomique des gommes du foie est trèsfacile. Les tubercules du foie qui s'en rapprocheraient le plus au point de vue hislolpgique sont généralement miliaires, à peine visibles à l'œil nu et très-nombreux ; il est très-rare que les tubercules hépatiques atteignent un volume comparable à celui des gommes. Alors la partie centrale du tubercule est caséeuse et molle, puriforme ou crayeuse, analogue à du mastic. Déplus, la zone fibreuse périphérique n'est jamais, dans le tubercule, aussi dense, aussi étendue que dans la tumeur spécifique. Aussi une gomme est- elle toujours reconnue sûrement par sa dureté, son élasticité fibreuse au centre et à sa périphérie. C'est par l'examen à l'œil nu que ce diagnostic anatomique se fait, car si vous examinez au microscope telle petite partie du centre ou même de la circonférence d'un tubercule, comparativement à une partie choisie d'une gomme sur des préparations bien faites et à un fort grossissement, vous ne pourriez généralement pas vous prononcer. La plupart des lésions anatomiques, en effet, qu'elles siègent à la peau qu'elles soient apparentes ou qu'elles soient cachées dans la profondeur des organes internes, sont caractérisées

surtout par leur forme et leur disposition générale plus que par les phénomènes histologiques qui se passent dans les tissus.

Les autres tumeurs qui se montrent dans le foie, telles que le cancer, le sarcome, l'épilhéliome à cellules cylindriques, etc., n'ont aucune espèce d'analogie de structure avec les syphilomes.

Les symptômes des gommes hépatiques sont trèsvariables. Lorsqu'il en existe un petit nombre ou même une seule comme nous l'avons vu plusieurs fois, et qu'elles ne s'accompagnent pas d'une hépatite interstitielle étendue, les symptômes sont nuls ou contribuent simplement pour leur part à la cachexie syphilitique en rapport avec d'autres lésions disséminées.

Si les gommes sont nombreuses, formant des tumeurs composées de plusieurs d'entre elles, disséminées dans plusieurs points da foie, si elles s'accompagnent d'irrégularités de la surface de l'organe, et d'une hépatite interstitielle généralisée à la plus grande partie de la glande, on aura alors des signes multiples et très-graves. Entre ces deux extrêmes les faits réalisent tous les intermédiaires.

Dans les cas les plus graves, le foie est augmenté de volume au début et quelquefois il y a de l'ictère. La palpation du foie le montre débordant des fausses côtes et bosselé. Dans les très-rares observations où l'on a pu suivre l'évolution de la maladie depuis son début, le foie diminue de volume, l'ictère disparait ; mais, au bout d'un temps variable, on se trouve en face d'une hépatite interstitielle chronique avec de l'ascite, de l'inappétence, des vomissements, avec la tuméfaction de la rate, la diarrhée, les hémorrhagies, en un mot avec tous les symptômes de

la cirrhose. La palpation du foie permet de reconnaitre des bosselures, des dépressions, des irrégularités considérables de la surface antérieure et du bord libre du foie, la tuméfaction de son lobe droit, etc. M. Brouardel a rapporté dans ses leçons cliniques de 1874, faites à la Charité, en remplacement de M. Bouillaud, un exemple très-remarquable de syphilis hépatique qu'il avait suivi pendant plusieurs années. Le malade, après avoir eu des gommes des os, de la laryngite syphilitique, présenta un ictère passager avec une tuméfaction assez considérable du foie. Il mourait trois ans après avec de l'ascite et tous les signes d'une cirrhose syphilitique avec diminution du volume du foie. (Journal des Connaissances médicales, 1874, p. 83). Il est rare qu'il y ait de la douleur dans la région hépatique.

Tels sont les principaux symptômes des gommes qui, par leur abondance et leur volume produisent une compression des branches de la veine porte, une irritation ou une compression des canaux biliaires et qui, s'accompagnant ou non d'une hépatite interstitielle généralisée, produisent les mêmes accidents que la cirrhose simple.

Mais les faits les plus habituels de syphilis hépatique se traduisent simplement par les symptômes de l'hépatite interstitielle syphilitique déformante et partielle dont nous vous avons déjà entretenu.

Très- souvent il sera impossible de trouver un seul signe physique ou fonctionnel, lorsque le néoplasme est petit, lorsqu'il n'y a qu'un ou deux îlots gommeux dans tout le foie.

Le diagnostic, lorsqu'on se trouvera en présence d'une ascile avec irrégularités de la surface et du bord libre du foie et avec les symptômes d'une cirrhose, se basera surtout sur la connaissance des antécédents syphilitiques et sur la

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coïncidence d'accidents tertiaires tardifs (exostoses, syphilidcs ulcéreuses, cutanées ou muqueuses). M. Lancereanx cite aussi, de même que MM. Uérard et Leudel, des faits de syphilis hépatique avec albuminurie et maladie de Bright. Il est probable que ces albuminuries tiennent habituellement à une dégénérescence amyloïde des reins. Les individus atteints de cirrhose alcoolique présenteront habituellement des symptômes d'alcoolisme La péritonite chronique tuberculeuse pourrait aussi être prise pour une hépatite syphilitique.

Le pronostic est très-variable. Il est certain qu'on peut, sans éprouver le moindre accident, vivre avec une gomme unique de la grosseur de celle dont M. Dejérine m'a donné une préparation, tandis qu'au contraire le foie farci de gommes et atteint en même temps d'hépatite interstitielle étendue causera fatalement la mort.

Cependant; dans un cas même très-grave, lorsqu'on a affaire à des lésions syphilitiques, il ne faudrait pas désespérer de sauver les malades. M. Lancereaux rapporte, en effet, plusieurs exemples d'ascite accompagnée de cachexie survenant chez des individus ayant eu la syphilis tertiaire et qui ont guéri complètement par le traitement ioduré, la ponction et les applications de pommade mercurielle sur le ventre.

Je ne dirai qu'un motdes hépatites interstitielles d'origine syphilitique qui se compliquent d'une dégénérescence amyloïde des vaisseaux et des cellules du foie. Cette lésion qui est extrêmement rare, se conduit, au point de vue des symptômes, comme une cirrhose simple; la dégénérescence amyfoïde qui succède en pareil cas à des suppurations prolongées

de cause syphilitique, est elle-même une cause de cachexie, car la fonction glycogénique du foie est annihilée par suite de la dégénérescence des cellules.

Je terminerai cette leçon, messieurs, en vous disant un mot de la syphilis congénitale du foie.

M. Gnbler a donné, en 1852, une très-bonne description à l'œil nu de l'état anatomique du foie des enfants nouveau-nés syphilitiques. Le foie est habituellement plus gros qu'à l'état normal. Sa surface présente souvent des épaississements de la capsule de Glisson ; le tissu hépatique est plus dur, plus élastique qu'à l'état normal ; il rebondit quand on en laisse tomber Un fragment sur la table de l'amphithéâtre. Il présente la couleur jaune et la semi-transparence de la pierre à fusil. De plus, M. Gubler a décrit de petits grains blanchâtres qu'il a comparés à des grains de semoule et qui sont répandus dans le parenchyme. L'examen histologique a montré que ces petits grains sont constitués par une accumulation de cellules embryonnaires dans les espaces qui séparent les lobules hépatiques.

Nous avons eu plusieurs fois l'occasion d'examiner de ces faits de syphilis hépatique, M. Ranvier et moi, dans notre laboratoire de la rue Christine, il y a une douzaine d'années. Les îlots hépatiques, à l'état normal, sont au contact partout excepté dans les espaces prismatiques qu'ils laissent entre eux, espaces dans lesquels la capsule de Glisson forme une enveloppe aux vaisseaux portes afférents du lobule. C'est précisément là que se forment et s'amassent des cellules lymphatiques rondes qui constituent une petite nodosité représentant une gomme microscopique. Les cellules du centre de la néoformation sont quelquefois granuleuses. Cette néoplasie siège tout autour des ramus-

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cules de la veine porte qui, par suite, présentent aussi, dans leur tunique externe, des cellules de nouvelle formation et dont la paroi est épaissie.

Les petits grains dont il est question ne sont pas toujours visibles à l'œil nu, et àleur place on voit seulement autour des ramuscules périlobulaires de la veine porte, un nombre de cellules embryonnaires plus considérables qu'à l'état normal. C'est ce que j'ai vu plusieurs fois chez des enfants nouveau-nés morts dans cet hôpital ou chez des fœtus mort-nés avant terme. Mais, dans tous ces faits, il faut bien se garder de prendre pour un état pathologique un état normal du tissu conjonctif à l'âge de l'embryon qu'on examine. Le tissu conjonctif est, en effet, embryonnaire et possède de petites cellules rondes chez le fœtus et chez l'enfant à sa naissance. Il faudrait avoir, dans ces examens, pour terme de comparaison, la série de préparations de chaque organe suivant l'âge du fœtus ou de l'enfant nouveau-né.

Indépendamment de ces lésions propres au foie des enfants nouveau-nés syphilitiques, on peut rencontrer, chez les enfants en très-bas âge atteints de syphilis héréditaire, de véritables gommes du foie semblables à celles de l'adulte par leur volume, leur forme et leur structure (Prévost, Lancereaux, etc.).

Les symptômes de la syphilis hépatique des enfants nouveau-nés sont nuls ou ils se confondent avec les troubles locaux et généraux qu'on observe souvent chez les enfants qui ont une nourriture mauvaise ou insuffisante (athrepsie de Parrot). Le seul signe physique qui appartienne en propre à la syphilis hépatique, est l'augmentation de volume du foie lorsqu'elle existe.

OBSERVATIONS DE SYPHILIS CÉRÉBRALE