SYPHILIS DE LA TRACHÉE ET DU POUMON

l'acide chromique (Isambert), aident à la guérison. La trachéotomie, ressource ultime contre les accès de suffocation qui menacent la vie, réussit plus souvent peut-être que dans les autres affections où elle est indiquée. Je l'ai vue réussir chez un malade auprès duquel j'assistais M. Trélat dans cette opération. M. Trélat a donné une statistique des faits publiés d'après laquelle la trachéotomie a réussi 76 fois sur 100. Malheureusement l'opération ne met à l'abri ni d'une récidive, ni des accidents de sténose, et M. Thomson (cité par M. Jullien) a dû faire la trachéotomie chez un homme âgé qui fut opéré quatre fois avec succès dans l'espace de quatre ans.

La trachée et les grosses bronches présentent, mais bien plus rarement, des lésions analogues qui siègent de préférence à l'extrémité supérieure et à l'extrémité inférieure de la trachée. Comme pour le larynx, les néoformations sont formées d'èlevures de la muqueuse, analogues aux grosses papilles linguales; elles s'ulcèrent et, à la suite de la réparation, des brides fibreuses cicatricielles s'organisent et rétrécissent le conduit trachéal dans son diamètre transversal ou le diminuent dans son étendue longitudinale.

Les faits de ce genre les plus authentiques sont ceux de Worthington, Moissenet, Virchow, Wilks, Lancereaux.

Les lésions de la trachée sont assurément très-voisines des ulcérations tuberculeuses au point de vue anatomique; mais elles en diffèrent par leur début, par la nature du néoplasme initial et aussi par la formation du tissu cicatriciel et la tendance à la sténose du conduit trachéal.

Les symptômes de la trachéite syphilitique sont ceux de la trachéite chronique auxquels s'ajoutent, s'il y a rétrécissement inflammatoire ou cicatriciel, la dyspnée, la suffocation, la respiration sifflante, bruyante et même le cornage.

L'histoire de la syphilis du poumon est encore loin d'être bien connue, quoiqu'elle soit signalée dans les anciens auteurs longtemps avant les découvertes anatomiques et cliniques de Laennec. Mais lorsqu'on trouve décrites dans Morton, Sauvage, etc., les phthisies vénériennes, blennorrhagiques, syphilitiques, cela veut dire simplement que les maladies vénériennes, la blennorrhagie et la syphilis étaient entrées pour leur part dans les causes plus ou moins éloignées qui avaient amené la phthisie. Nous sommes aujourd'hui plus difficiles et il ne suffit pas que la syphilis puisse entrer en ligne de compte d'une des maladies chroniques les plus communes, la phthisie pulmonaire, comme une cause prédisposante ou déterminante, pour que la phthisie soit dite syphilitique. Il ne suffit pas non plus que des tubercules pulmonaires ou l'une des nombreuses formes anatomiques de la tuberculose du poumon soient rencontrés à l'autopsie d'un sujet ayant eu autrefois ou présentant encore des manifestations syphilitiques pour attribuer la lésion pulmonaire à la syphilis. En effet, nous voyons souvent ici des femmes qui avaient des manifestations tuberculeuses avant d'avoir eu les accidents du début de la vérole : syphilis et tuberculose marchent ensemble, sans se gêner, tant s'en faut, de même qu'une syphilis antérieure n'empêche pas la phthisie de se développer plus tard. Pour que les lésions syphilitiques du poumon fussent en concordance

avec ce que nous savons des mêmes altérations des autres viscères, il faudrait donc y rencontrer soit une inflammation de caractère spécial, portant en particulier sur le tissu conjonctif, de nature chronique et scléreuse, soit des néoplasmes gommeux. L'anatomie à l'œil nu et au microscope devrait être bien faite et donner des résultats comparatifs, et la marche, le siège et la dissémination des productions morbides devraient se traduire à l'observation clinique par des symptômes spéciaux.

Si- nous faisons le bilan des observations de syphilis pulmonaire, il faut d'abord laisser de côté pour le moment celles qui ne sont pas suivies d'autopsie, car on peut avoir eu affaire à des broncho-pneumonies plus ou moins longues ou à une manifestation de tubercules très-peu confluents terminée pour un certain temps par la guérison ou à tout autre accident du. côté des bronches et du poumon.

La syphilis infantile du poumon est bien connue et ne soulève aujourd'hui aucune contestation depuis les travaux de Depaul, Lorain et Robin, Virchow, etc. J'ai eu autrefois l'occasion d'en examiner, avec M. Ranvier, un cas typique dont nous avons donné la description dans notre manuel. Mais on est loin d'avoir, pour le poumon de l'adulte, des renseignements aussi précis.

Virchow, dans son livre sur la syphilis constitutionnelle, reste dans le doute, mais il est plus explicite, bien qu'en formulant plus d'une réserve, dans son traité des tumeurs. Il ne voudrait pas révoquer en doute toutes les observations qui ont été données comme des gommes du poumon. Mais nous devons avouer qu'il est bien difficile de faire le diagnostic anatomique de la gomme du pou-

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mon avec les formes variées des lésions tuberculeuses, si l'on s'en tient aux observations publiées jusqu'ici. En novembre 1801 j'ai montré à la Société anatomique des poumons qui présentaient deux petites tumeurs dures, constituées à la surface du poumon par un épaississemenl calleux de la plèvre, par une enveloppe de tissu pulmonaire induré et dont le centre offrait à considérer des nodules fibreux très-denses : l'une d'elles était un peu ramollie. Le malade syphilitique qui faisait le sujet de cette observation avait une laryngite ulcéreuse et des gommes du testicule. Je considérai cette lésion pulmonaire comme syphilitique; mais il faut avouer qu'en s'en tenant aux caractères anatomiques, cela était douteux, car on rencontre souvent, au sommet des poumons, de petites masses fibreuses analogues, ramollies souvent à leur centre et qui n'ont rien à faire avec la syphilis : aussi ne serai-je pas aussi affirmatif aujourd'hui qu'il y a dix-sept ans. Virchow cite (1) l'autopsie d'une femme syphilïàque dont la plèvre et les poumons présentaient des tumeurs de volume variable, les plus grosses du volume d'un pois jusqu'à celui d'une noix, homogènes, de couleur jaune, et plus denses, plus résistantes que ne le sont les nodules de tubercules et de pneumonie caséeuse : mais encore peut-il se trouver des lésions analogues dans la tuberculose. L'examen microscopique, dans le fait de Virchow qui remonte à 1862, n'a pas été fait non plus avec le soin qu'on y mettrait aujourd'hui.

Dans un fait de M. Maunoir (Société anatomique et Progrès médical, 1875, p. 581) où il s'agissait d'un cas très-

(l) Traite des lumcurs, trad. fr., t. H, p. 'ièO.

maaifeste de syphilis, les productions pulmonaires regardées comme gommeuses ont été examinées par M. Malassez qui a trouvé, dans les parties centrales, du tissu fibreux et de petites cellules en dégénérescence. En dehors du tissu fibreux disposé en couches concentriques, il existait, dans le tissu périphérique, une zone de prolifération avec des cellules connectives intactes et pressées. Les vaisseaux présentaient presque tous des oblitérations ou des soidisant riezenzellen. Cette observation est assez convaincante, bien qu'on puisse trouver de gros tubercules fibreux dans le poumon, et bien que le grand nombre des oblitérations vasculaires soit plutôt en rapport avec la tuberculose qu'avec la syphilis. Dans une autre observation due à M. Maunoury (Société anatomique et Progrès médical, 1876, p. 420) les antécédents manquent, la malade qui était albuminurique, avait dans le foie, dans la plèvre et dans le poumon des tumeurs qui ont été regardées comme des gommes, mais il n'est pas question de l'examen microscopique qui, vraisemblablement, n'a pas été pratiqué.

Dans un autre fait présenté à la Société anatomique par M. Cùffer, un homme traité pour une gomme suppurée de la cuisse dans le service de M. Gosselin, avait succombé à une lésion pulmonaire caractérisée par de la pleurésie et par des nodules ou masses assez volumineuses siégeant à la base des lobes supérieur et inférieur du poumon gauche et dans les lobes moyen et inférieur du poumon droit. Ces îlots rappelaient tantôt la disposition des lobules du poumon, et ressemblaient à des lobules de pneumonie à surface de section grisâtre, tantôt elles affectaient une forme arrondie et elles étaient plus blanches et plus dures. A i'examen microscopique que nous fîmes, M. Coyne et moi, nous trouvâmes que les premières parties étaient

constituées par de la pneumonie catarrhale et purulente, mais qu'il y avait des portions altérées où l'on trouvait des quantités de petites cellules nucléaires agglomérées comme dans les gommes syphilitiques. Chez ce même malade il y avait une gomme récente très-caractéristique du rein.

Les exemples qui précèdent sont ceux qui nous ont paru les meilleurs à citer en ce qui touche les gommes du poumon. Assurément il serait difficile de constituer avec eux l'histoire anatomique des gommes de cet organe. Aussi malgré l'opinion contraire de nos savants collègues MM. Lancereaux et Landrieux, je crois que l'étude des gommes du poumon est bien peu avancée surtout au point devue anatomique et hislologique auquel il faut de toute nécessité se placer d'abord pour affirmer la réalité de leur existence.

Dans les recherches nouvelles qui restent à faire sur ce sujet, il ne faudra pas oublier que le poumon se comporte visà-vis des tumeurs autrement que la plupart des autres tissus et organes. Qu'une inflammation ou une tumeur, sarcome, carcinome, etc., se développe dans le poumon, les cavités alvéolaires de cet organe seront remplies, bourrées par les cellules de nouvelle formation. Dans un carcinome du poumon, les cellules de la néoplasie siègent uniquement d'abord dans l'intérieur des alvéoles. Il en est de même pour la pneumonie aiguë dans laquelle le tissu fibroélastique des cloisons n'est pas modifié, tandis que les cavités alvéolaires sont pleines de cellules. On sait aussi que lorsque les granulations tuberculeuses se développent dans le lobule pulmonaire, les petites cellules de la néoplasie remplissent d'abord les alvéoles. Les cavités alvéolaires se comportent donc comme le feraient les

espaces inter-fasciculaires du lissu conjonclif. Tout porte à penser qu'il en est de même dans la syphilis, que les alvéoles pulmonaires sont remplis primitivement de petites cellules et que la formation nouvelle de tissu conjonctif venant épaissir la charpente fibreuse pulmonaire de la région envahie et constituer une coque épaisse à la gomme, se forme plus tard. Mais ce sont là des hypothèses sur lesquelles je ne veux pas m'arrêter plus longtemps.

Les cicatrices de la surface des poumons ont-elles, chez l'adulte , une valeur absolue caractérisant la syphilis? Je ne le crois pas, car on les observe souvent chez les personnes âgées, et il est probable que des tubercules guéris et crétacés, entourés de tissu fibreux ou de pneumonie interstitielle localisée, en sont souvent l'origine.

S'il reste encore un certain doute sur les altérations syphilitiques du poumon de l'adulte, sur les pneumonies spécifiques et sur les gommes du poumon, il n'en est pas de même des lésions du même ordre chez le fœtus. Tous les auteurs, en effet, rapportent ces pneumonies spéciales à la syphilis héréditaire.

Chez les fœtus nés avant terme, chez les morts-nés et chez les enfants qui ont vécu quelques jours, on trouve alors, à l'autopsie, des nodosités ou petites tumeurs habituellement superficielles, quelquefois profondes, assez dures, isolées ou groupées, de couleur rosée ou grise, ou rouge, parsemées de petits points blanchâtres ou jaunâtres. Leur volume est variable depuis celui d'une lentille ou d'un pois jusqu'à une petite noix. Sur une section, on voit que leur forme est sphérique ou lobulaire, et que dans toute

leur étendue ils montrent ces mêmes petits points blanchâtres. Ces nodosités sont à peine saillantes et elles représentent simplement une partie du poumon plus ou moins considérable en état d'hépatisation tabulaire spéciale. D'autres fois, au lieu d'îlots sphériques, on a affaire à l'envahissement d'une étendue plus considérable d'un lobe, de la partie inférieure et des bords du lobe supérieur ou de tout le lobe inférieur par exemple ; le plus souvent cette partie altérée, dense, plongeant au fond de l'eau sans hésitation, est décolorée, grise ou blanche à la surface comme sur une section. La section est planiforme et lisse, la plèvre est toujours en pareil cas troublée, épaissie, enflammée.

M. Virchow a donné à cet état le nom de pneumonia alla, hépatisation blanche. M. Depaul avait décrit à l'œil nu cette lésion du poumon et l'avait rapportée à sa véritable nature. Virchow, Forster, Robin et Lorain en ont donné la description histologique.

Les nodules isolés, comme les parties plus étendues en hépatisation blanche, présentent la même structure. Les parois des alvéoles, le tissu qui entoure les bronches et les vaisseaux sont épaissis et montrent des cellules embryonnaires rondes oufusiformes. Le contenu des alvéoles est formé par des couches de cellules pavimenteuses ou cubiques disposées les unes sur les autres, quelquefois en forme de globes épidermiques d'où le nom d'épithéliome que MM. Robin et Lorain avaient donné à la lésion. Au milieu des alvéoles, on trouve des cellules rondes plus ou moins volumineuses, plus ou moins remplies de granulations graisseuses. Les bronches, qui sont tapissées par leur épithélium cylindrique à cils vibralils, et dont la paroi est également épaissie, montrent dans leur intérieur une accu-

mulation de cellules cylindriques et de cellules rondes. La partie centrale de ces nodules, où la circulation est gênée par l'abondance des cellules, peut subir une dégénérescence caséeuse sèche ou se ramollir et donner lieu à une petite quantité d'un liquide puriforme.

Les parties atteintes d'une hépatisation plus étendue sont constituées de la même façon, mais il n'y a pas toujours un épaississement très-notable ni régulier des cloisons. Fœrster qui a bien vu cet épaississement de la trame fibreuse pulmonaire, se demande s'il doit être considéré comme caractéristique de la syphilis, car il l'a rencontré dans d'autres circonstances. M. Parrot [Progrès médical, 24 août 1878), pense que tous les cas de pneumonie infantile où Forster a rencontré cette lésion, doivent être rapportés à la syphilis. Il est très-probable, en effet, qu'il en est ainsi.

J'ai examiné plusieurs cas de cette pneumonie spéciale syphilitique ; nous avons donné le dessin de l'un deux, dans notre manuel. Avec des variations d'aspect faciles à comprendre, tenant à la dissémination ou à la généralisation des lésions, à l'état de la vascularisation au moment de la mort, c'est au fond toujours le même ensemble de modifications pathologiques qu'on observe. Dans tel cas donné, il y a de la tendance dans certaines parties à une formation exubérante de cellules rondes, et l'hépatisalion est riche en sucs ; ailleurs il existe beaucoup de cellules épithéliales, souvent en dégénérescence granuleuse, dans les bronches et les alvéoles, et alors l'hépatisation est opaque, avec de nombreux points ou îlots blancs, et elle est sèche. Virchow a vu de véritables gommes dans de pareils poumons.

Il est impossible de confondre cette pneumonie syphiliti-

que avec la tuberculose ; on sait d'ailleurs que les granulations tuberculeuses ne sont jamais congénitales. Notons cependant, à titre d'exception rarissime, que Virchow en a vu un cas.

J'ai assisté ces jours-ci à l'autopsie faite par M. Th. Anger, d'un enfant de deux ans, dont je vous ai parlé dans ma 9° leçon, à propos des exostoses du crâne, et qui présentait du côté des poumons une lésion syphilitique dont je dois vous dire un mot.

Ce petit malade avait presque constamment toussé et souffert de bronchites depuis sa naissance. A l'autopsie, nous avons trouvé en différents points du poumon, à la base des lobes, aux bords tranchants des lobes supérieurs notamment, avec une pleurésie légère, sans épanchement, des lobules indurés, hépatisés, tranchant par leur coloration gris-rosé sur le reste du poumon qui était très-congestionné. Ces lobes étaient un peu saillants comme cela a toujours lieu dans la pneumonie lobulaire. A la surface de quelques-uns et sur leur section, on voyait de petits points et des lignes opaques et blanchâtres. Leur surface de section était planiforme, assez résistante, donnait peu de liquide au raclage et ils plongeaient au fond de l'eau.

L'examen des parties hépatisées a montré les lésions d'une pneumonie lobulaire chronique. Dans les îlots de pneumonie les plus anciens, les alvéoles étaient complètement remplis par des éléments cellulaires qui étaient différents suivant les parties de l'alvéole examinées. Immédiatement en contact avec la paroi fibro-vasculaire, on trouvait une ou deux couches de cellules pavimenteuses appliquées contre la paroi et tuméfiées bien que conservant la forme d'un pavé, d'un polyèdre à angles mousses dont les deux faces opposées, la base juxtaposée à la

paroi et la face tournée vers la lumière de l'alvéole étaient des cellules plus larges que les faces latérales ; les diamètres transversaux étaient plus grands que les diamètres verticaux. Dans l'intérieur de l'alvéole il y avait des cellules arrondies granulo-graisseuses et de grandes cellules rondes pourvues de plusieurs noyaux et également granuleuses. Les cloisons alvéolaires étaient épaissies, mais contenaient très-peu de cellules fusiformes et pas du tout de cellules embryonnaires. Le réseau vasculaire trés-riche qui cheminait à la surface et dans l'épaisseur des cloisons renfermait peu de sang dans ces portions du poumon.

Les parties qui m'ont paru altérées depuis moins longtemps montraient dans leurs cloisons des vaisseaux capillaires très-nombreux remplis de sang. Les parois des cloisons alvéolaires étaient tapissées aussi de cellules pavimenteuses^mais au lieu de trouver uniquement des cellules rondes dans leur intérieur, on voyait des amas de cellules prismatiques contiguës situées au centre des alvéoles, et ces cellules se continuaient avec l'agglomération de cellules analogues qui remplissaient les petites bronches. Celles-ci en effet étaient distendues par des cellules prismatiques ou cylindriques tuméfiées, pressées les unes contre les autres. La surface des petites bronches et des bronches plus volumineuses était tapissée par des cellules cylindriques à cils vibratils disposées en plusieurs couches et dont les plus anciennes remplissaient le calibre de ces conduits. Autour des bronchioles et des vaisseaux, il existait une assez grande quantité de faisceaux de tissu conjonctif séparés par des cellules plates.

Les parties grises miliaires situées au milieu du tissu rosé hépatisé dont je viens de parler étaient décolorées à l'œil nu, ce qui était dû à une moins grande quantité de

sang contenu dans les vaisseaux des parois alvéolaires. C'était évidemment les portions de ce tissu les plus anciennement altérées.

Autour des lobules ainsi modifiés, le tissu pulmonaire était fortement congestionné et les vaisseaux des cloisons étaient distendus par le sang.

Voilà des lésions qui, assurément, doiventêtre rapportées à la syphilis. L'enfant était manifestement syphilitique : depuis sa naissance il avait eu des éruptions successives desyphilides cutanées et de plaques muqueuses et il avait toussé; les os du crâne étaient couverts d'exostoses ; il était mort de cachexie syphilitique avec une lésion pulmonaire qui n'avait aucun rapport avec la tuberculose et qu'on ne peut pas rapporter non plus à une broncho-pneumonie simple. Le tissu conjonclif du poumon ne présentait pas, il est vrai, un épaississement inflammatoire partout manifeste ; malgré cela je n'hésite pas à considérer ce fait comme un cas de pneumonie syphilitique.

Ne croyez pas cependant, messieurs, que nous soyons encore complètement édifiés sur l'anatomie pathologique de ces pneumonies dues à la syphilis héréditaire. Nous voudrions voir déterminer exactement l'état des cloisons du poumon et la structure du tissu fibreux qui les compose à toutes les époques de la vie intra-utérine et dans les premières années de la naissance afin d'avoir un terme de comparaison positif avec les altérations pathologiques qui portent sur la trame pulmonaire.

J'ai trouvé dans le fait de syphilis héréditaire de M. Bouchard rapporté précédemment (voyez page 330) et dans lequel il existait une broncho-pneumonie toute spéciale, une lésion très-curieuse des fibres élastiques.

Elles se cassaient et se fragmentaient en petits morceaux