HISTOLOGIE DES GANGLIONS SYPHILITIQUES

Ganglions syphilitiques. — Le ganglion ou les glanglions les plus voisins du chancre infectant deviennent gros et durs ; ils roulent facilement entre la peau et le tissu conjonctif sous-cutané qui les entoure : ils sont remarquablement indolents et ne suppurent pas. Ces caractères cliniques dont je vous ai parlé déjà sont constants, quel que soit le siège de l'accident primitif : vous les retrouverez ■ dans l'aine av^ç le chancre des organes génitaux ou de l'anus, dans le ganglion de l'angle du maxillaire pour le chancre de la lèvre, dans l'aisselle avec le chancre du mamelon, etc.

Les ganglions de l'aine, en rapport avec un chancre des organes génitaux se prennent successivement : c'est d'abord le ganglion le plus inférieur du groupe du côté malade si le chancre unique siège sur l'une des grandes lèvres, par exemple ; puis les ganglions voisins du même côté, puis les ganglions du côté opposé. Les glandes inguinales forment alors un chapelet dans lequel elles sont toutes hypertrophiées, mais distinctes les unes des autres, la peau restant absolument saine et isolée d'eux à leur niveau.

Bientôt, un mois et demi ou deux mois après le début de cette infection des ganglions les plus proches, tous les ganglions de l'économie se prennent successivement. Au moins tous ceux qui sont apparents, sensibles à la palpation et extérieurs se montrent-ils enflammés un peu avant l'apparition des syphilides cutanées ou en même temps que celles-ci. Il ne me parait pas douteux que les ganglions cachés au devant de la colonne vertébrale sacrée, lombaire et dorsale ne subissent le même sort. Les ganglions sous-cutanés atteints par la syphilis vous sont

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connus. Vous avez pu palper déjà, dans tous le? cas de sypliilides que je vous ai montrés, les ganglions' cervicaux, mastoïdiens, occipitaux, etc.

En quoi consiste anatomiquement la lésion ganglionnaire? Elle est caractérisée par Virchow du nom d'hyperplasie simple; mais le mot est bien vague et il est nécessaire de les examiner dans tous leurs détails.

J'ai eu l'occasion de faire plusieurs fois l'examen de glandes syphilitiques à l'état absolument frais au moment où elles venaient d'être enlevées par une opération.

Vous connaissez la structure des ganglions : ils sont constitués par une capsule fibreuse qui envoie des tractus qui accompagnent les vaisseaux de la surface du ganglion jusqu'au bile; par un tissu réticulé fin formant des îlots ou follicules dans la partie corticale; et par un tissu réticulé à plus larges mailles lequel entoure de toutes parts le tissu réticulé fin en formant des sinus autour des follicules. Les vaisseaux lymphatiques afférents entrent par la surface de la glande, se rendent dans les sinus et dans le tissu réticulé à larges mailles, et ressortent à l'état de, vaisseaux efférents au niveau du hile.

Dans les glandes syphilitiques, les follicules du tissu réticulé fin sont hypertrophiés et il en résulte de petites saillies lobulées qu'on remarque à leur surface après avoir enlevé la capsule. De même, lorsqu'on a coupé en deux un ganglion suivant son grand, diamètre, on remarque sur la coupe une apparence lobulée due à. la même cause : la capsule fibreuse n'est pas très-notablement épaissie et elle n'adhère pas au tissu conjonctif voisin.

Losqu'on racle la surface d'une de ces glandes, et qu'on met sur une lame de verre le liquide louche ainsi obtenu, on y trouve au microscope des cellules lymphatiques du

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Yolume ordinaire ou des cellules tuméfiées possédant un gros noyau ou plusieurs noyaux. Parmi les cellules ainsi tuméfiées, il en est toujours un certain nombre qui présentent dans leur intérieur plusieurs globules rouges du sang. Il peut y avoir jusqu'à 8 ou 10 globules sanguins dans une seule cellule. Lorsqu'il existe plusieurs noyaux dans une grosse cellule ainsi hypertrophiée, il y en a toujours un qui est plus considérable que les autres et qui est ovoïde tandis que les autres noyaux sont arrondis et petits.

Ces cellules tuméfiées siègent dans les sinus lymphatiques périfolliculaires, mais on en trouve aussi quelquefois dans le tissu réticulé fin.

Les fibrilles du tissu réticulé ne sont pas altérées. Le tissu conjonctif des cloisons fibreuses étendues de la capsule au hile est habituellement un peu plus épaissi qu'à l'état normal; c'est l'épaississement de ce tissu des cloisons, joint à la tuméfaction du tissu réticulé fin et à l'augmentation du nombre des éléments des sinus lymphatiques qui cause l'état lobulé dont nous avons parlé. Voilà en quoi consiste essentiellement l'inflammation spéciale des ganglions dans la période d'état de l'accident primitif et pendant les accidents de la période secondaire. Nons retrouverons des lésions tout à fait identiques à celles des ganglions lymphatiques dans les follicules clos des amygdales syphilitiques.

Telles sont les altérations les plus habituelles de ces glandes, qui restent plus ou moins hypertrophiées, nonseulement pendant la période d'activité des accidents secondaires mais souvent encore après que les syphilides sont guéries.

Mais dans certains cas qui ne sont pas absolument rares

ÀDÉNOPATHIE SCROFULO-SYPIIILITIQUE lf i

dans cet hôpital où l'on a affaire à des enfants ou à des jeunes filles et femmes souvent anémiques et lymphatiques, les ganglions présentent ce que M. Ricord a appelé un scrofulate de vérole, c'est-à-dire que les glandes du cou ou de l'aine deviennent beaucoup plus volumineuses, grosses comme un œuf de pigeon ou même davantage.

Vous pouvez voir ici une jeune femme syphilitique qui est atteinte de tumeurs scrofuleuses énormes du cou, tumeurs qui ne diffèrent nullement des écrouelles strumeuses. Nous avons encore dans la salle Saint-Clément une malade, chez laquelle M. Th. Anger a enlevé un ganglion assez volumineux du cou et vous pouvez voir à la place du ganglion opéré une petite cicatrice linéaire.

Lorsque chez une syphilitique, les glandes offrent ce développement considérable, elles sont absolument identiques aux glandes strumeuses dont j'ai donné une description histologique détaillée dans un mémoire inséré dans le Journal de VAnatomie de M. Robin, année 1878. -Je ne voudrais pas rééditer ici cette description; aussi me suffira-t-il, pour caractériser ces glandes syphilitiques et strumeuses, de vous rappeler que, dans ce cas, la capsule fibreuse est extrêmement épaissie et envoie des prolongements fibreux épais, qui partagent toute la glande en petits îlots. Ceux-ci, qui appartiennent au tissu réticulé, présentent un réticulum dont les fibres sont molles et tuméfiées et qui enserre des cellules volumineuses à noyaux ovoïdes et à protoplasme granuleux ou granulo-graisseux. La sclérose de la capsule est telle alors qu'en enlevant le glanglion on enlève souvent des parties voisines qui font corps avec le tissu conjonctif périphérique également sclérosé, par exemple des lobules de la glande sous-maxillaire ou de la parotide, dissociés et

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englobés par le tissu conjonclif enflammé. Ces glandes slrumeuses ont' aussi pour caractère de se réunir les unes avec les autres au moyen du tissu sclérosé qui les entoure et de constituer ainsi un paquet volumineux de ganglions qui forment une masse unique dont les parties adhèrent toujours entre elles et souvent avec la peau.

Syphilides. — Leurs caractères généraux. — Leur classification . — La syphilis constitutionnelle existe dès qu'au chancre induré a succédé la tuméfaction indolente, dure, des ganglions inguinaux. L'altération des ganglions syphilitiques est si caractérisée qu'à elle seule on pourrait diagnostiquer la syphilis, lorsque surtout les ganglions cervicaux, mastoïdiens, etc., viennent ajouter leur confirmation à la double pléiade inguinale.

Mais bientôt apparaissent les éruptions de la peau et des muqueuses, les syphilides cutanées et muqueuses qui constituent les manifestations de la période secondaire de la syphilis.

Les syphilides se montrent en moyenne quarante-cinq jours après le début du chancre infectant, quelquefois plutôt, d'autres fois deux mois, deux mois et demi après le début du chancre. Il est rare qu'elles attendent trois ou quatre mois. Il en est cependant des exemples et même de retards beaucoup plus longs, tels que cinq mois ou plus. On a accusé le traitement mercuriel donné pendant l'existence du chancre, de produire ce retard dans l'apparition des syphilides. Cette donnée résulte de la pratique de syphiliographes justement renommés tels que M. Diday, de Lyon, mais il faut faire aussi la part de la variabilité de la marche et de l'évolution de la maladie.

Très-souvent les accidents éruptifs de la peau et des

<::.\s.-n icaïïox des syphilides ioa muqueuses débutent au moment où le chancre se répare et se cicatrise. C'est ainsi que nous voyons ici, sur nos malades, la roséole ou les plaques muqueuses de la vulve débuter alors qu'on reconnaît encore le chancre en voie dé cicatrisation.

On a donné bien des classifications différentes des syphilides : elles ont toutes un bon côté et beaucoup Ont des points défectueux. Il est difficile de faire une classification parfaite parce qu'il est beaucoup de conditions dont nous devons tenir compte telles que l'âge d'apparition, la gravité plus ou moins grande de la maladie suivant les divers sujets* les diverses lésions anatomiques, etc. Une classification très-complète, et qui tiendrait compte de toutes ces conditions, aurait d'un autre côté le désavantage d'être par trop complexe.

La plupart des auteurs ont bâsé leur classification suivant les altérations anatomiques de la peau d'après Willan. En se conformant à la classification anatomique, on suit en même temps l'ordre d'apparition de l'évolution des diverses lésions, car les syphilides cutanées et muqueuses sont d'autant plus superficielles qu'elles sont plus récentes., et d'autant plus profondes qu'elles sont plus anciennes. Ainsi les syphilides de la première période des accidents secondaires intéressent seulement la surface papillaire et les couches épidermiques comme la roséole et les papules. Ce sont d'après la classification anatomique des érythèmes ou des taches superficielles pour la roséole, des inflammations très-limitées, légères et passagères du corps papillaire et de l'épiderme pour les papules. Au contraire les syphilides plus anciennes, appartenant à la période tardive des accidents secondaires, les pustules, „les tubercules intéressent profondément les couches dermiques

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et sous-dermiques en môme temps que le réseau papillaire et l'épiderme ; elles sont destructives et sont suivies de cicatrices après leur guérison. Aussi nous tiendrons-nous à la classification anatomique, précieuse en ce qu'elle indique assez exactement l'évolution successive des syphilides de la surface à la profondeur de la peau, la succession des lésions profondes suivies d'ulcérations et de cicatrices aux lésions superficielles et bénignes.

Voici la classification que nous vous proposons :

1° Syphilide éry-( diffusethémateuse (ro-J maculeuse.

séole) ( papuleuse.

à petites papules. — (Syphilide papuleuse ou papulo-granuleuse ; syphilide miliaire ; syphilide conique,

2° Syphilide papu-) lichénoïde.)

leuse jà larges papules. — (Syphilide en

plaques ou papulo-lenliculaire ; papulo -tuberculeuse ; papulo-squameuse.) à forme de varicelle.

3° Syphilide vésicu-| à forme d'eczéma.

leuse ) herpétiforme.

à base papuleuse.

acnéique.

impétigineuse.

^ufeïse^6 PUS1 ecthymaleuse (tantôt superficielle et

/ précoce, tantôt tardive et ulcéreuse,

l ecthyma-ulcéreux.)

S^Syphilide bul-( Pemphigus.

leuse \ Rupia.

CARACTÈRES GÉNÉRAUX. — 1>0LYM0RPIIŒ

6° Sypbilides gommeuse et tuberculeuse.

En examinant ce tableau, on voit qu'on arrive par des intermédiaires et par des anneaux d'une chaîne conlinue des lésions superficielles de la première période des accidents secondaires, roséole et papules, aux lésions les plus profondes et les plus tardives de la période secondaire, telles que l'ecthyma, et ensuite aux accidents cutanés de la période tertiaire, lerupia, les tubercules et les gommes.

Cette transition est si insensible que certains syphiliograpbes rangent l'ecthyma profond, le rupia, les sypbilides ulcéro-croûteuses dans les accidents tertiaires de la syphilis, tandis que d'autres, comme M. Fournier, n'admettent dans la syphilis tertiaire que les gommes, et en réalité cette distinction est loin d'avoir une valeur absolue.

Les syphilides de la première période, que nous avons surtout occasion d'observer ici, sont presque toujours polymorphes, c'est-à-dire que les éruptions présentent à la fois les différentes variétés de la roséole, en même temps que des papules, de petites pustules ou des papules croûteuses et des papules muqueuses. En d'autres termes, ce n'est pas, comme lorsqu'il s'agit d'un eczéma ou d'un impétigo communs ou de nature strumeuse, la même lésion élémentaire de la peau, le même aspect sur toutes les parties atteintes, mais au contraire on trouve dans la syphilis des lésions élémentaires variées, des taches ou de l'éry thème à côté de papules et de vésico-pustules, et les lésions sont modifiées suivant le point où elles siègent. Ainsi, si vous prenez comme exemple les faits les plus communs que vous pouvez vérifier sur le plus grand nombre de nos malades

I)', SYPMII.IDKS

syphilitiques, vous trouverez, avec uue roséole érythémateuie au début et déjà effacée ou remplacée par des taches pigmentaires, des papules de roséole sur la poitrine, des papules plus larges et plus saillantes disséminées sur les bras, la paume des mains, la nuque, des vésico-pustules ou de petites papules croûleuses dans le cuir chevelu, des papules à moitié croùteuses, à moitié muqueuses, siégeant à l'angle des lèvres ou à la commissure des paupières, et toutes les variétés des plaques muqueuses de la vulve et de la bouche.

Dans d'autres cas , vous aurez une syphilide papuleuse un peu plus ancienne : les papules sèches, avec leur desquamation épidermique sur la peau des membres, deviendront, sur le cuir chevelu, des papules croùteuses avec une exsudation jaunâtre formée de lamelles épidermiques, de cellules sébacées et de pus; ces mêmes papules, si elles siègent au mamelon, seront larges et croùteuses : sous la croûte qui n'est autre qu'un exsudât contenant des globules de pus, mêlés de cellules épidermiques et desséché, il y aura un suintement séreux ou puriforme. Dans les points où la peau est en contact avec elle-même, comme par exemple sur la peau du thorax en contact avec la peau d'un sein flasque, et dans les plis cutanés, la papule au lieu d'être sèche, sera humide et suintante, à surface lisse : à la paume des mains au contraire, là où l'épidémie est corné et épais, la couche épidermique formera, au niveau de la papule, des squames dures qu'on a comparées à tort au psoriasis (psoriasis palmaire). La couche épidermique, tombant au niveau de ces papules palmaires, on aura alors une surface rouge cuivrée, foncée, lisse, recouverte par le corps muqueux de Molpighi et par des couches cornées, tandis que l'épiderme le plus superficiel, détruit à ce niveau,