DIAGNOSTIC DIFIÈKENTIEL DU CHANCRK SYPHILITIQUE ET DE L'HERPÈS

Hprpès. Chancyp,

'P Pas (le reteiUissciiient/l"A(lénopathicconslnnte(in«loganglionnairc ; I lente, dure, persistante, génr-

i raleinent polyi^nnglionnain'; ; Trois silènes dif-l 2° Base souple, sans indu- \ 2° Base indurée ; iërenUelspres-( ration; <^

que constants. 1 3° Contour polf/cyciiqueri'^ Couiour ne présentant ja- I de l'érosion, constitué pari mais les segments réguliers de i des segments réguliers ciel petites circonférences projTes V petites circonférences, \ à l'herpès.

Îi° Limitation rapide; {i° Limitation moins rapide; 2° Cicatrisation liAlive, 5 2° Cicatrisation plus lente (en ( jfénéral).

Herpès^ Chtmcrt.

\^ Lésion pruri^ncuse (ar- /1<> Lésion absolument indo- . (leur, feu local au début); lente, oprurigineuse ; l 2*^ Krosionshabitticllcuienli 2^ lA*sion souvent unique, ou

c- - ^^-. ^ \ "lulliples ; I multiple à un degré moindre

Siirnes non con- 1 i «u '

stents de va- / quel herpès;

"l mon Ire \ ^° E**^"*^'^* d'étendue ini-\ 3* Lésion en général plus éten- *i nimc, souvent miliaires; I due que Therpès; ^ A° Érosions généralement^ â° Lésion en général moins suplus superficielles que le perficielle que Therpès. chancre. \

Cause d'erreur à éviter : CohiciffeNce possihlt* (le Vherpès et du chanf^tf.

Vous entretenant ici plus particulièrement de ce qui a trait à la syphilis chez la femme, je dois mettre encore en parallèle avec le cliancre érosif une lésion quelquefois confondue avec lui, la viilvite érofiive.

La vulvile érosivc, que Ton observe à tout âge, mais plus fréquemment dans l'enfance, se distingue en général assez facilement du chancre. EIIp se traduit en effet par des érosions k la fois multiples et superficielles, superficielles au point de consister seulement en de simples desquamations épidermiques ou épithéliales. Elle offre de plus un ensemble de caractères habituellement très-accentués et patents : rougeur générale des parties; tuméfaction œdémateuse des lèvres ; suppuration abondante, (faspecl blennorrhagique ; endolorissemenl de la région, etc.. 11 est bien vrai qu'en quelques circonstances \o chancre détermine un certain degré de vulvite à son voisinage ; mais cette vulvile symplomalique et secondaire n'est jamais que partielle et circonscrite, ce qui la différencie aisément de la vulvite essentielle, primitive.

Cependant, il est des cas où la vulvite simple peut donner le change. Loisqn'.in liou <\c s'accuser par des érosions

YOLTITE fiBOSIVE. 268

cbnfluentes et desquamatives, elle détermine des lésions à la fois plus discrètes et plus creuses, plus importanteL comme aspect, d'un rouge vif ou d'un gris pultacé, elle court risque d'en imposer pour le chancre. Je l'ai plusieurs fois observée sous celle forme, el je puis dire qu'en pareil cas ses lésions simulent parfaitement le chancre syphilitique, le simulent même à ce point qu'un œil exercé peut s'y tromper, et qu'il n'est guère de diagnostic possible à établir, au moins immédiatement, entre ces deux maladies, si différentes cependant comme physionomie habituelle et surtout comme conséquences.

Un cas qui s'est présenté à nous ici même, l'année dernière, est un exemple frappant de cette variété de vulvite ulcéreuse chancriforme. Je tiens à vous citer ce cas et à vous le citer avec détails, car ilest instructif «î deux points de vue. Non-seulement il vous montrera que des ulcérations simples, inflammatoires, peuvent accidenloUement revêtir la physionomie du chancre ; mais, de plus, il vous convaincra incidemment de l'excessive réserve qui doit présider au diagnostic médico-légal de cet accident.

Une jeune enfant de six ans est conduite à cet hôpital et nous est présentée comm*^ affectée de u chancres syphilitiques ». Un attentat a été commis sur elle, nous dit-on, par un individu qui vient d'être écroué à Mazas.

Nous examinons avec soin cette enfant, et nous constatons ceci : D'abord, vulvite intense («irandes lèvres tuméliées, grosses comme des quartiers d'orange, œdémateuses, rouges, endolories ; suppuration abondante, etc.) ; — de plus, intertrigo érosif des régions pèri-vulvaires (plis

26& DIAGNOSTIC DIFFÊBEErnBL DU GHAMCBB.

génito-cruraux, face supéro-interne des cuisses, régions inguinales); — enfin, et ceci est le plus intéressant, sur Tune des grandes lèvres trois ulcérations, l'une d^ l'étendue d'une amande d'abricot, les deux autres larges et circulaires comme une lentille. Ces lésions sont grisâtres et couenneuses ; elles entament superiiciellement le derme ; elles sont plates de fond, et la surface même de deux d'entre elles est un peu saillante, un peu papuleuse; elles sont indolentes par elles-mêmes; leur base, enfin, est assez résistante. — Comme dernier renseignement, adénopathie assez fortement accusée dans les deux aines, où se trouvent plusieurs ganglions, libres, indépendants, roulant sous le doigt; gros comme de petites noisettes, à peine douloureux.

En face de cet ensemble symptomatologique, j'avoue que, d'emblée et sans hésitation, je me rangeai à l'avis du premier médecin qui avait examiné l'enfant, et je diagnostiquai : Vulvite avec chancres syphilitiques. — L'expert commis par le tribunal, M. Bergeron, visita la petite malade le lendemain, et posa exactement le même diagnostic que moi.

Or, on demandait un rapport médico-légal. Le juge d'instruction réclamait (comme d'usage) ^une affirmation immédiate. '

L'hésitation, je vous le répète, ne me paraissait guère possible, tant les choses se présentaient simplement. Toutefois, en vertu d'un principe formellement arrêté par moi comme règle de conduite en pareil cas, — principe que je vous exposerai en son temps et que je légitimerai pleinement à vos yeux, je l'espère, — je refusai de signer le certificat qu'on réclamait de moi adniinistrativement, et je fus

VDLYITE ÊBOSIVE. 265

assez heureux pour faire partager mon refus par l'expert. D'un commun accord nous voulûmes attendre et nous attendîmes.

Et bien nous en prit, Messieurs, de n'avoir pas précipité notre jugement et de n'avoir pas^ par l'affirmation d'un diagnostic qui paraissait cependant bien évident, aggravé la terrible situation du prévenu. Qu'advinl-il en effet? C'est d'abord que, sous l'influence de quelques soins et en quelques jours, la vulvite et Tinlerlrigo disparurent; c'est ensuite que l'adénopatbie polyganglionnaire (cette adénopathie que nous avions prise pour une pléiade) se dissipa comme par enchantement, dès que l'inflammation vulvaire eut cédé ; c'est enfin que les chancres ou les prétendus chancres se mirent ù se déterger, à se réparer avec une rapidité plus que suspecte, et se cicatrisèrent en une huitaine. Et au delà? Et plus tard? Au delà, plus lard, rien ne se produisit. La syphilis que nous avions prévue tout d'abord, mais que déjà nous n attendions plus, ne se manifesta pas, pour la bonne raison qu'elle n'avait pas à se manifester. Plusieurs mois Tenfant resta sous nos yeux dans cet hôpital, quotidiennement et minutieusement inspectée par nous. Pas le plus léger signe d'infection ne se révéla sur elle ! — Et d'autre part, pour en finir avec cette histoire, les charges qui primitivement s'étaient élevées contre le prévenu furent reconnues, paraît-il, insoutenables ; les poursuites furent abandonnées pour des raisons extra-médicales que je n'ai pas à vous dire ; bref, la conclusion de toute cette affaire fut que, très-certainement, l'enfant n'avait jamais été atteinte que d'une vulvite simple^ spontanée^ ne résultant

en rien d'un viol, vulvile de forme ulcéreuse et à ulcérations simulant d'aspect le chancre syphilitique.

Donc, nous nous étions tous trompes, et trompés radicalement, absolument, trompés sans hésitation, sans arrièrepensée d'une erreur possible, trompés dans un cas qui nous semblait très-simple, dans un cas où raffirmation immédiate d'une syphilis nous paraissait aussi certaine qu'élémentaire. Ces prétendus chancres n'étaient pas des chancres ; ce que nous avions pris comme tels n'était que des ulcérations inftammatoires de vulvite, et de vulvite simple, spontanée!!

Une telle erreur commise par des médecins attentifs et habitués a ce penre do diairnostic est instructive à divers titres. Loin de la taire, loin de la dissimuler, j'ai considéré comme un devoir de m'en accuser, de la faire connaitre, et nous nous sommes promis, M. Bergcron et moi, de la publier. C'est qu'en effet elle comporte deux enseignements :

i" Elle démontre d'abord qu'en certains cas des lésions simples, purement inllammatoires, peuvent prendre à ce point le masque, le cachet du chancre, qu'elles s'imposent comme chancres à l'observateur ;

2** Elle témoigne de plus que le diagnostic médico-légal du chancre ne doit pas être institué sur la constatation seule d'une lésion réputée chancre, mais bien sur un ensemble de signes se confirmant les uns les autres, sur une évolution totak et complète , évolution comprenant comme premier terme le chajïcre^ accident initial de la maladie, et, comme second terme plus probant et plus essentiel, les manifesta tiom diat/irsiqncs secondaires , survenant à point nommé, à échéance fixo et si;j:niricative.

Aussi, MessieiirSy vous disais-je il y a quelques instants que je m'éCais imposé, comme règle de conduite invariable etinflexible, de ne jainais diagnostiquer le chancre parle chancre, alors que de mon diagnostic pouvait dériver une application médico-légale. Appelé en justice pour un cas semblable à celui dont je viens de vous entretenir, je me reraserais absolument à formuler une opinion, si je n'avais pour légitimer mon jugement qu'une lésion locale, cette lésion me semblât-elle le chancre le plus typique, le plus accompli. Je demanderais à attendre ; je voudrais voir ce ([ui va suivre; car, instruit par Texpérience, je sais qu'on peut se laisser abuser par les cas les plus simples en apparence; car je me suis assez trompé de fois en face du chancre syphilitique pour ne plus m'exposer devant un tribunal au risque d'une erreur pouvant compromettre un prévenu. — C'est là, du reste, un point sur lequel je compte revenir, comme ynorale de tout cet exposé, dans le cours de notre conférence d'aujourd'hui.

Nous ne nous sommes occupé jusqu'ici du diagnostic du chancre syphilitique que sous la forme érosive, desquaroative, de la lésion. Prenons le chancre actuellement sous sa forme ulcéreuse^ et voyons avec quels accidents il court risque d'être confondu, alors qu'il afiecle cet autre aspect, cette physionomie nouvelle.

Lorsque le chancre syphilitique se creuse quelque peu, qu'il s' exulcère ou s'ulcère, c'est du chancre simple surtout

qu*il se rapproche comme aspect général. C'est en tout cas de cette dernière affection qu'il importe le plus, doctrinalelement et pratiquement, de le différencier.

L'importance d'un tel diagnostic, Messieurs, ne saurait vous échapper. Elle est majeure, capitale. Un malade, en effet, qui est affecté d'un chancre simple ne porte qu'une lésion temporaire, toute locale, laquelle, une fois guérie, sera entièrement et défmitivement guérie, laquelle n'infecte pas, ne crée pas de diathése, ne réclame pas de traitement général, ne comporte pas de coméquences d* avenir. Un malade, au contraire, qui vient de contracter un chancre syphilitique est un malade qui commence une affection grave; il est empoisonné, infecté, diathése; il doit être pour longtemps soumis à un traitement sévère; c'est un malade nonseulement pour le présent, mais encore pour l'avenir. Or, le chancre étant l'exorde, l'accident initial de sa maladie, il est de toute importance que la nature de cet accident soit rigoureusement reconnue et déterminée.

On a heaucoup exagéré les difficultés que comporte le diagnostic différentiel des deux chancres. Sans doute il est des cas où ce diagnostic est assez délicat, en raison de circonstances diverses ; sans doute il en est encore un certain nombre ou, après mûr examen, il n'est permis de se prononcer qu'avec réserve ; et j'ajouterai même qu'il en est aussi où, par suite de conditions particulières, il peut être impossible de formuler un jugement immédiat sur la nature de la lésion. Mais, en somme, le nombre des cas difficiles, obscurs, complexes, est de beaucoup inférieur à celui des cas simples, évidents, fnciles ; et, tout compte fait, je me

crois autorisé à dire que le diagnostic différentiel du chancre syphilitique et du chancre simple peut, en général, être assez aisément institué. C'est un diagnostic que nous faisons ici d'une façon courante et sans grand mérite, je vous l'assure, car il ne demande qu'un peu d'instruction spéciale, d'habitude et d'attention.

Quelles sont les bases, quels sont les éléments de ce diagnostic?

Les caractères différentiels qui distinguent cliniquement (je dis cliniquement et non doclrinalement) les deux chancres peuvent être rangés, ce me semble, sous les cinq chefs suivants :

!• Nombre des lésions ;

2" Physionomie de la lésion ;

3° État de la base;

4** État des ganglions correspondants;

5* Résultats fournis par le critérium expérimental, l'inoculation.

Étudions successivement chacun de ces points.

!• Nombre des lésmis. — Très-différent, en général, d'une espèce à l'autre .

Régie presque absolue, Tinfection syphilitique primitive est discrète quant au nombre de ses accidents. Fort souvent on ne rencontre qu'wn chancre syphilitique. En existe-t-il plusieurs, le nombre en est encore fort restreint; on en

270 DIAGNOSTIC UiFFÉKENTlËL IHI CHANCRE.

trouve 2, 3, A au plus, bien rarement davantage. Jamais en tout cas on n'en constate 10, 16, 20 et plus (1).

Règle presque absolue , d'autre part , le chancre simple inversement est multiple. Il est ti*ès-rare , chez la femme spécialement, de ne rencontrer qu'un chancre simple ; rare aussi de n'en trouver que 2 ou 3, Le plus habituellement on en compte 5, 6, 7, 8 et au delà. Il est commun d'en observer un nombre bien plus considérable, de 10 à 20 par exemple. Cette confluence peut même s'exagérer encore jusqu'au chiffre presque incroyable de 30 à 40. Enfin, je ne serai qu'un narrateur exact en vous disant que certaines femmes entrent à cet hôpital avec un nombre I)rodigieux de chancres simples, nombre que dans trois de nos observations nous avons vu s'élever à 53, 65 et 74.

Entre le chancre syphilitique et le chancre simple il est une opposition telle, au point de vue du nombre des lésions, que cette considération numérique snde suffît en maintes occasions à instituer du premier coup le diagnostic différentiel. Exemple : Une femme se présente-t-elle à vous avec un chancre unique, presque à coup sûr, et avant tout autre examen, vous pouvez affirmer qu'il s'agit d'un chancre syphilitique. Telle autre femme vous offre-t-elle 20, 30 ulcérations chancreuses, sans crainte vous pouvez conclure i la nature simple, non syphilitique, de ces chan* cres, car le chancre syphilitique n'affecte jamais une telle confluence. — De sorte qu'en certains cas, je vous le répète (et ces cas sont loin d'être rares), la question diagnos^

(1) .l'ai liU', il \ a ql(cKIue^ uiinêes, rubserx.iliou d'un malade qui fut .illcfUMli' 19 chancro> syphilitiques. C est là un «as r.rfraorffinafre^ absoluiinMil p\(H*|)tioniip|.

iique peal être tranchée d'un seul coup d'œil,à première vue .

S* Physionomie de la lésion. — Ce que nous appelons physionomie de la lésion ne peut élre évidemment que la résultante d'un certain nombre de signes, de même que la physionomie d'un individu est la résultante d'un certain nombre de traits^ de caractères. Or, la physionomie du chancre simple est toute diiïérente de celle du chancre syphilitique, comme vous allez le voir.

Détaillons :

Le chancre simple est un ulcère^ un ulcère vrai, c'est-àdire creux et excavé; c'est une perle de substance dans les tissus, semblable à celle que ferait un emporte-pièce ; ses bords sont taillés à pic, abrupts, aigus, découpés <f en falaise >, et souvent décollés.

Le chancre sypiiililiquc, au contraire, est une érosion bien plus souvent qu'une ulcération ; — même dans sa forme ulcéreuse il est habituellement moins creux que le chancre simple ; — • il n'a pas de bords ; il n'a qu'un contour adhérent, souvent élevé en couronne, et formant une sorte de bourrelet circulaire autour de l'érosion centrale.

Le fond du chancre simple est inéyal^ vermoulu, déchiqueté, anfractueux; — sa coloration estjau7idtre, d'un ton clair, vif, animé. — Sa sécrétion est abondante ; et c'est du pus, du pus véritable qu'il fournit.

Le fond du chancre syphilitique, 'au contraire, est lisse, tellement lisse qu'en bon nombre de cas il semble comme verni, luisant^ irisé; — sa coloration est ou grisâtre, ou d'un brun rouge, que nous avons comparé à la teinte de la rhair musculaire. Celle coloration est toujours dIu s sombre,

plus foncée que celle du chancre simple. — Quant à la sécrétion que Tournit ce chancre, elle est le plus habituellement minime, séro-sanieuse plutôt que purulente. C'est seulement lorsqu'il est devenu ulcéreux, pour une raison ou pour une autre, que le chancre syphiU tique sécrète du pus véritable.

De part et d'autre, cette réunion de caractères constitue un ensemble qui donne à chacun des chancres une physionomie différente ; différente à ce point que, pour un œil quelque peu habitué, le diagnostic se fait assez aisément, au moins dans la plupart des cas, par le seul aspect des lésions.

3° État (le la base, — La base du chancre simple est celle d'une plaie vulgaire ; c'est dire qu'elle reste habituellement souple et molle.

Il n'est pas rare, toutefois, que les tissus qui entourent et sous-tendent ce chancre s'épaississent et s'engorgent pour une raison quelconque. Ils présentent alors aux doigts une certaine rénitence, une certaine dureté. Mais celle dureté n'offre jamais d'autres caractères que ceux d'un engorgement inflammatoire ; c'est une dureté pâteuse^ œdémateuse, rappelant celle, par exemple, de la base d'un furoncle. De plus, c'est une dureté diffuse j étendue sur une certaine surface, et non circonscrite exactement à la base, à Tassise même du chancre. Toijs caractères qui différencient cette dureté plijogmoneusc et accidentelle du chancre simple de la vérilable induration syphilitique.

Avec le chancre syphilitique, au contraire, base indurée^ mduréc à des degrés divers et sous ces formes variées que

je VOUS ai décrites précédemment, à savoir : 1° induration en profondeur ou induralion noueuse, à noyau, à calus sous-cbancreux ; 2» induration en surface ou lameileusé, comportant deux degrés: induration parcheminée et induration papyracce, foliacée. — De plus, induration spéciale à deux litres : spéciale d'abord />«;• sa circonscriptioji^ c'est-à-dire exactement limitée à la base même du chancre ou ne la débordant que de quelques millimètres, existant là où existe le chancre, mais cessant brusquement et sans transition la où le chancre n'est plus, sans se perdre par degrés dans les tissus voisins ; — induration spéciale ensuite par la sensation qu'elle fournit aux doigts d'une lénilence propre, sui generis, rappelant la dureté sèche du carton, du parchemin, du carlilage, elc, et très-différente en tout cas de la dureté pâteuse de Tiiillammation ou de l'engorgement œdémateux (Ricord).

4® Éiai des ganglions, — Caractère meilleur encore que tous ceux qui précèdent.

Avec le chancre syphilitique, adénopathie constante, iiécessaire, € fatale >. — De plus, adénopalhie de forme tout à fait spéciale, consistant en ceci : intumescence ganglionnaire moyenne comme développement, indolente, aphlegmasique, souvent dure, et généralement polyganglionnaire {pléiade).

Avec le chancre simple, de deux choses Tune : ou bien absence complète de tout retentissement ganglionnaire ; — ou bien bubon aigu^ violemment aigu même le plus souvent, et s'accompagnant en conséquence de tous les caractères propres aux adénites inllammatoires; — bubon mono-

ALF. FOIPMKR. ^8

Tih

DIAGNOSTIC mPrÊRENTIKL DU CHANCRE.

gmiglionnaire ; — bubon deslinc le plus souvent à suppurer, suppurant mâme assez fréquemmenl tfune façou nécessaire, e! so converljssant alur>, après ouverture, en un véritable chancre ganglionnaire (Ricord).

Que de ditlérences, Messieurs, quel contraste entre ces deux atlénopatlties du chancre simple et du chancre syphilitique! Aussi, par la seule impccùon de l'état des ganf/lions, le clinicien peut-il, dans la plupart des cas, instituer le diaf^nostic différentiel du eliaiîcre sans même se préoccuper du chancre, sans même regarder la lésion. Et comment cela? Très-simplement, de la fayon suivante : H

Voîcij je suppose, on malade affecté d*un chancre à la vei^e, Ce chancre, ne le regardons pas ; pour n'avoir pas la tentation de le voir» jetons un linge sur les parties génitales. Mais portons notre examen sur les aines, et cherchons à résoudre, par l'étal des ganglions seulement^ la question diagnostique de la nature du chancre.

Dans les aines, que pouvons-nous trouver? Trois choses seulement, et rien que (rois : 1° ou bien aucun développement ganglionnaire; absence complète de loule adénopa- Ihie; — 2" ou liien un bubon aigu, inflannuatoire ; — 3" ou bien enfin une adéoopathic froîdej indolente, aphlegmaaique, à ganglions durs et généralement multiples.

Otj dans chacun de ces trois cas, — les seuls possibles avec un chancre^ je vous le répète, — dan» chacun de ces trois cas, l'état des ganglions a sa signification précise qui atteste la nature du chancre et permet de diagnostiquer le chancre sans le voir. — Exemple :

Première hypothèse : Bien dans les ainesy absence d

MAGftOSTlC DU CHAKCRE PAR LE BUBON. 275

tonl déveli^pement ganglionnaire. Que signifie cela ? Chancre simille seul possible ; car il n*est que le chancre simple qai puisse exister sans adénopathie } avec le chancre syphilitique, au contraire, Tadénopalhie est constante, fatale ; elle ne fait jamais défaut.

Donc, pas de ganglions, chancre simple.

Seconde hypothèse : Bubon aigu, inflammatoire. — Presque à coup sûr, l'existence d'un bubon vivement aigu, nettement et franchement inflammatoire, accuse le chancre simple; — car Tadénopathie du chancre infectant est essentiellement aphlegmasique, froide, indolente ; elle ne devient inflammatoire qu'au cas de complications surajoutées, et elle ne le devient guère plus d'une fois sur vingt.

Donc, bubon aigu, chancre simple.

Troisième hypothèse : Adénopalliie froide, indolente, aphlegmasique, à ganglions durs, mobiles, indépendants, multiples (pléiade). — Ici, la signification d*unt3l bubon est plus précise encore. Un bubon de cet ordre accuse presque certainement, presque infailliblement, un chancre syphilitique^ car il n*est que le chancre syphilitique qui s'accompagne d'une pléiade ; la pléiade n'existe pas pour le chancre sinaple.

Vous voyez en conséquence que, dans chacun de ces trois cas, le diagnostic du chancre peut être déterminé par Tétat des ganglions, et déterminé d'une façon très-sûre, trèsclinique, très-positive ; car, de tous les sijines du chancre, l'un des plus fidèles, le meilleur à consulter, celui qui fournit au médecin les indices les moins trompeurs, c'est sans contredit le bubon.

Cette expérience dont je viens de vous parlel^j le dia-

gnostic du chancre par la considération exclusive des ganglions, celte expérience, dis-je, je Tai faite mille fois pour mon instruction propre, et je la fais chaque jour répéter à mes élèves. Or, je puis vous affirmer qu'elle est très-significative, qu'elle fournit dans la plupart des cas des renseignemenls très-exacls sur la nature du chancre, qu'elle suffît seule bien souvent au diagnostic, et qu'elle lui apporte tout au moins un appoint de la plus haute valeur, d'une importance clinique considérable (1).

' 5** Critérium expmrriental^ inoculation. — En dépit de celte multiplicité d'élémenls diagnostiques, vous reste-t-il un doute? Alors Tinocuiation, Messieurs, se présente en dernière analyse pour éclairer votre jugement. Inoculez.

S'agit-il d'un chancre simple, votre inoculation (si tant est qu'elle ait été pratiquée dans des conditions convenables) vous donnera à coup sûr, infailliblement, ce qu'on appelle la pmtule spécifique, et cela dans les vingt- quatre ou quarante-huit heures en général, rarement plus tard. Déchirez cette pustule ; au-dessous d'elle vous trouverez un chancre simple, un petit chancre simple, naissant, embryonnaire, mais dont les caractères cependant seront assez nettement accusés dans la plupart des cas pour ne pas vous laisser le moindre doute sur le résultat de votre expérience.

S'agit-il, au contraire, d'un chancre syphilitique, votre inoculation restera stérile ; elle ne sera suivie d'aucun phé-

(I) J'ai lonKiioiiit'iU illsi^té «lans un autre tnixail sur les i-araftères «iifféroiiliels de radéiiopathio s>pliilili<iue priiniti>o et du bubon symptoinalique du tha'icre simple. (Voy. article Uidon du Souveau Didionnairc de mèdecinf f't (fc rhirurgie itrotiqucs, t. V, p. TBô.]

CHANCRE SIMPLK. — IWOCIÎLATION. 277

nomène ; elle sera, comme on dit en langage technique négative.

Les résultats fournis par l'inoculation sont donc des plus catégoriques, des plus certains, et je dirai même des plus séduisants. On est tenté bien souvent d'avoir recours ù la lancette pour éclairer des cas obscurs, pour apporter au diagnostic une lumière que lui refusent parfois les éléments cliniques. Eh bien, à ce propos, laissez-moi, Messieurs, vous donner un conseil, un avis pratique. Soyez sobres, trés-sobres, de ce procédé expérimental. C'est d'abord un procédé qui plait peu aux malades et qu'on a quelque peine à leur faire accepter. C'est de plus une expérience qui, sans être habituellement dangereuse, comporte cep^mdant des inconvénients sérieux, et qui même, en certains cas impossibles à prévoir, expose à des dangers véritables. Que fait en somme l'inoculation? Un chancre, un chancre que l'expérimentateur ajoute volontairement à ceux que présentait déjà le malade. Or, ce chancre nouveau comporte les accidenls possibles de tout chancre : il peut s'étendre, s'enllammer, déU^rminer des lymphangites, d(is bubons, des érysipéles, etc.; il peut enfin et surtout aboutir au phagcdénisme. J'accorde que ces accidents sont assez rares, si rares même que les inoculateurs (et cela bien h tort) ne s'en préoccupent guère en général; mais ces accidenls sont possibles; ils se sont produits ; il en existe de terribles exemples dans la science. Il y a donc lieu d'en tenir compte et de ne pas perdre de vue qu'ils incombent au médecin, qu'ils chargent singulièrement sa responsabilité vis-à-vis des malades. Donc, règle absolue, ne faites Tinoculation que si elle vous

paraît légitimée ;>flrr un intérêt sérieux afférent au malade; ne la faites encore que du libre et plein consentement du malade.

El j'ajoute : Tinoculation pratiquée, surveiilez4a avec le plus (^rand soin ; puis, dès qu'elle vous a donné ce que vous pouvez en attendre, sacrifiez-la sans tarder. Â-t-elle produit un chancre, liâtez-vous d'en finir avec ce chancre, détruisez-le, anéantissez-le. Dès le second jour en général, dès le troisième ou le quatrième au plus tard, vous savez à quoi vous en tenir sur le résultat de votre expérience; le chancre est produit; ne le laissez pas s'étendre et se développer. Vite le caustique, le caustique destructeur! Pas n'est besoin, en effet, de laisser à ce nouveau chancre la liberté de s'élargir, la possibilité de s'enflammer, de retentir sur les ganglions, etc. 11 faut l'éteindre «A ewo; il faut, comme disait M. Ricord, le tuer sur place, immédiatement, à l'aide d'une cautérisation énergique.

Tels sont, Messieurs, sans vous parler de considérations d'un autre ordre (1) qui peuvent en quelques cas apporter

(1) Deux ordres de considérations peuvent parfois contribuer au diagnostic diiïérenticl du chancre syphilitique et du chancre simple, à savoir :

1** Considérations tirées de Vinciibaiioîi ;

2° Considérations fournies par (a confrontation des malades.

Quelques mots sur ces deux éléments de diagnostic auxiliaires.

— L'existence ou la non-existence d'une période d'incubation préludant au chancre peut éclairer sur la nature de l'accident de contagion. Voici commeut :

Le chancre syphilitique incube, comme nous l'avons \u, et incube longuement en général. Le chancre simple, au contraire^ n'a pas d'incubation; il succède presque aussitôt à la contagion (Voyez, à ce propos, mon Mémoire

mCUBATlON. — CONFRONTATION DES MALADES. 279

leur appointa la solution du problème que nous débattons actuellement, tels sont, dis-je, les éléments c/im^i/^5 qui vous permettront, sinon toujours, du moins dans la presque

portant pour titre : Recfierches sur t incubation de la syphilis. Paris, 1865). Or, f upposeï sur un malade un accident douteux^ douteux sinon comme chancre, du moins comme qualité ào chancre. Les commémoratifs sur Fincabation offrent une ressource pour fixer le diagnostic. Le choncre a-t-il incube ou non, c'est là ce qu'il faut établir. S'il a succédé presque immédiatement à la contagion, s'il a suivi le coït à quelques jours de date, dans {"espace d'une semaine par exemple, nul doute, c'est un chancre simple qui est en cause, c'est un chancre simple dont est aflecté le malade, car le chancre simple seul se produit à aussi courte échéance.— Que si au contraire pliisieiurs semaines se sont écoulées ù la suite du rapport contagieux sans que rien ne se soit maniresté, si une incubation véritable a séparé l'époque de la contagion de l'apparition première du chancre, de là sans hésitation vous pouirex conclure à la nature syphilitique du chancre ; car il n'est que le chancre syphilitique qui incube de celte manière.

Malheureusement, en pratique, il c^t rare que les choses se présentent d'une façon aussi simple. 11 est rare, conséqucmment, qu'on puisse faire servir les données de l'incubation au diagnostic du chancre, et cela parce que le plus souvent plusieurs rapports ont précédé la contagion et qu'on ue fait auquel rapporter l'origiue du chancre. Pour tirer parti de ce signe, il faut de toute nécessité des renseignements formels sur la date de la contagion, et ces renseignements, les malades en général n'ont pas la possibilité de les fournir.

II. — La confrontation des malades offre un recours meilleur au diagnostic; mais encore ne l'orrrc-t-ellc qu'en certains cas, alors que le malade n'a eu rapport pendant un temps donné qu'avec une seule femme, ou bien alors qu'on a la possibilité d'examiner les différents sujets desquels la contagion peut dériver (chose bien plus rare encore et bien plus délicate en pratique).

Vous ignorez si tel chancre est simple ou syphilitique, s'il doit ou non être suivi d'infection constitutionnelle; eh bien, la confrontation vous offre un moyen de le savoir. Remontez à la source de la contagion. L'accident é^origine témoignera de la nature de l'accident transmis, et le diagnostic du chancre douteux pourra se faire par la maladie constatée sur le sujet de qui ce chancre dérive.

C'est qu'en effet d'innombrables confrontations ont établi la loi patholo-

totalité des cas , d'instituer un diagnostic différenliel entre le chancre syphilitique et le chancre simple. Ces éléments, que, pour les besoins de l'analyse et de la

gique que voici : la nature d'un chancre est subordonnée à la nature de la maladie dont il dérive. Tel 8ujct s'expose à la conta^on d'un chancre simple, c'est un chancre simph? qu'il contracte. Tel autre s'expose à la contagion d'un accident syphilitique, c'est la syphilis qu'il reçoit. Le chancre transmis est toujours identique avec la source dont il dérive. La syphilis se transmet comme syphilis, et le chancre simple comme chancre simple, c'est là, aujourd'hui, un véritable axiome de pathologie vénérienne.

En certaines circonstances, la recherche de la. source originelle d'une contagion éclaire immédiatement sur la niiture de la maladie. Tel est le cas des nourrices, par exemple, alors qu'elles sont inrectées parleurs nourrissons. Soit, sur le sein d'une nourrice, une lésion douteuse, dont le caractère n*a pu être diniqucment déterminé. Examinez l'enfant. Si chez l'cnraut vous constatez la vérole, ^ous a\ez tout ù craindre pour la nourrice ; c'est, suivant toute vraiseniblnnce, un chancre (|ui se dé\cloppc sur elle, et l'événement ne fait en général que conllriner cette présomption.

De même, pour la contagiu'i d'adulte à adulte, la confrontation des malades éclaire souvent certains diaguostics que les seuls caractères objectifs des lésions pourraient laisser douteux. Plus de cent fois déjà, pour le moins, j'ai eu recours en pratique à ce procédé, et jamais il ne m'a fourni que des notions très-siires, très-formelles ; jamais il ne m'a trompé jusqu'à ce jour dans les indications que j'y ai puisées. Inutile de produire ici des pièces justificatives qui ne seraient pas ù leur place; je ne ferai que citer comme exemple l'observation sui>ante :

Uu ancien camarade de collège vint un jour me demander mon avis sur une lésion qu'il portail à la verge et qui Tinquiétait d'autant plus qu'il était sur le point de se marier. Il me raconta qu'à la suite d'un banqucl qu^s lui avaient offert ses amis « pour enterrer sa vie de garçon », il s'éhiit laissé aller à avoir un rapport avec une ancienne connaissance « de la s-tntû de laquelle il se croyait siir » ; que, trois semaines plus tard, il avait vu naître sur sa verge un bouton ; qu'eflfrayé de ce bouton, il l'avait cautérisé et recautérisé à maintes reprises. Dans cet état il était allé consulter plusiruri médecins dont il avait reçu des avis dilTiTents, i-t dont l'un, le plus aulrrisé en pareille matière, lui a>ail dit qu'un diagnostic ne pou\aitétre porte Mir la lésion, transfigurée qu'elle était par les caustiques. J'examinai ledit In ntou ; je le considérai comme un chancre, mais, vu l'étal inllammatoii e d-.-s

CHAMGBB SIMPLE.

RÉSUMÉ

discussion, j'ai dû tenir jusqu*ici désunis et dissociés, permettez-moi maintenant de les rassembler et de vous les présenter en groupe dans le tableau suivant :