ÉROSIONS SIMPLES

consUuit, rien do fixe. Il est illusoire de s'y arrêter» et, & dessein, je ne vous en parlerai pas. Deux signes seulement, je Yous l'affirme, peuvent guider le clinicien en pareille occarrence et éclairer son jugement sans crainte d'erreur. Ce sont les suivants :

1* Palpez soigneusement, d'après les règles que je vous ai formulées, la base de la lésion. Âvez-vous affaire à un dumcre, presque infailliblement vous constaterez sous sa base une certaine rénitence, une certaine dureté. Si faible que soit cette rénitence, c'est un indice, c'est un signe majeur, propre tout au moins à éveiller le soupçon. A fortiori^ si cette rénitence est bien formulée, si elle se présente à vos doigts avec les caractères propres à l'induration chancreuse, serez-vous [autorisés à soupçonner un chancre ; car les érosions vulgaires ne s'accompagnent jamais de cette rénitence si spéciale qui constitue rinduration.

2* Interrogez les ganglions : si vous ne trouvez aucun engorgement ganglionnaire (à une époque où la lésion est bien déclarée, et vieille au minimum d'un à deux septénaires), vous pouvez hardiment vous prononcer contre le chancre. Car, avec le chancre , ainsi que je vous le disais dans notre dernière conférence, avec le chancre âgé d'un à deux septénaires, l'adénopalhieest constante, nécessaire, fatale y suivant le mot de M. Ricord.

Que si, au contraire, vojis rencontrez une adénopathie présentant les caractères du bubon primitif, si vous rencontrez une pléiade^ presque à coup sûr alors vous pouvez aflîrmer le chancre, car il n'est que lui pour provoquer un retentissement de cet ordre sur les ganglions.

C*est grâce à ces deux signes (induration et adénopathie)

250 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DU GHàHCBE.

que VOUS pourrez, sinon toujours, du moins dans la plupart des cas, instituer un diagnostic entre le chancre et les érosions vulgaires.

Mais, avant de passer outre, laissez-moi vous signaler à ce propos une particularité des plus importantes dans la pratique, vous indiquer un piège auquel chacun se laisse prendre et dont il faut vraiment être prévenu pour Téviler. On n'offrira pas toujours à votre diagnostic, messieurs, des lésions vierges de tout traitement ; loin de là. Très-fréquemment, au contraire, les lésions sur lesquelles on sollicitera votre jugement auront déjà été traitées, caulérisées, soumises à divers remèdes. Or, sous l'influence de certains topiques tels que l'alun, le sublimé, le tannin, l'alcool, etc., et plus spécialement encore à la suite des cautérisations pratiquées avec le nitrate d'argent, le nitrate acide de mercure, la cendre de pipe, etc., les érosions les plus vulgaires s'indurent parfois d'une façon surprenante, et s'indurent. au point de simuler les indurations syphilitiques les plus accentuées, au point de tromper les médecins les plus experts. C'est ainsi, pour n'en citer qu'un exemple, que des indurations très-manifestes, simulant à s'y méprendre l'induration chancrcuse, succèdent à la cautérisation des végétations par le nitrate acide de mercure.

Si donc le médecin n'est pas prévenu du traitement antérieur subi par la lésion à diagnostiquer, il court le risque de prendre une indtiration artificielle pour une induration spontanée syphilitique ; et vous comprenez, sans que j'aie besoin de vous les dire, les conséquences regrettables d'une telle erreur.

Aussi, pour éviter des surprises de ce genre, faut-il s'imposer comme règle absolue, une érosion étant donnée à diagnostiquer, d'adresser aux malades, avant toute investigation, la question suivante : « Cette lésion a-t-elle été traitée, et comment? Celte lésion a-t-elle été cautérisée? » En cas de réponse affirmative, il n'est plus aucun compte à tenir de l'induration perçue sous la base de la lésion. Car cette induration peut n'être qu'un résultat des traitements antérieurs subis par le malade ; elle n'est plus bonne qu'à donner le change ; elle n'a plus en tout cas de signification pour le diagnostic (1).

La seconde lésion avec laquelle le chancre érosif est le plus souvent confondu, c'est \ herpès.

S'il est rare qu'on prenne un herpès pour un chancre, il est plus fréquent qu'on prenne un chancre pour un herpès. Cela vient de l'idée de bénignité qu'on accorde à l'herpès, tandis qu'on se fait souvent du chancre une idée fausse, se figurant qu'une affection aussi }^rave que la syphilis ne peut débuter que par une lésion locale d'importance ou de gravité proportionnelle. En tout cas, le diagnostic différentiel de ces deux lésions est souvent assez délicat et assez

{{) De signification actuelle, bien entendu; car, si cette induration persiste, si elle résiste à un traitement antiphlogislique au delà de plusieurs jours, alors elle reprend sa valeur séméiologique et atteste le chancre infectant. L'indaration spontanée en effet, la véritable induration syphilitique, est très-habituellement persistante ; elle dure au moins ce que dure le chancre et lui survit même presque toujours. Les indurations phlegmasiques ou artificielles au contraire sont relativement très-promptes à s'atténuer et à se dissiper complètement.

252 DIAGNOSTIC niFFÊRENTIEr OU CHANCBE.

difficile pour qu'il m'incombe le devoir de l'étudier minutieusement devant vous.

Ce diagnostic, il faut l'avouer, est formulé d'une façon assez étrange dans la plupart de nos livres classiques, où il est dit à peu près ceci : c Le chancre se distingue de l'herpès parce qu'il est constitué par une ulcération^ tandis que l'herpès est une lésion primitivement vésictileusCj s'offrant à l'examen sous forme, soit d'une série de petites vésicules groupées, soit plus tard d'érosions miliaires.» C'est la, messieurs, presque une naïveté. Si l'herpès, en effet, consistait toujours en cela (vésicules ou érosions miliaires), il ne serait jamais pris pour un chancre, et il n'y aurait que les aveugles, en vérité, qui pourraient se méprendre à des choses si dissemblables. Si donc on le confond avec le chancre, et cela d'une façon commune, journalière, c'est vraisemblablement qu'il se présente sous certaines formes qui s'éloignent de son type normal pour se rapprocher de la physionomie du chancre. C'est, en effet, ce qui a lieu.

L'herpès susceptible d'être confondu avec le chancre, ce n'est ni l'herpès vésiculeux, ni l'herpès à érosions miliaires, consécutives à la rupture de vésicules isolées ; c'est l'herpès confluent^ formant des groupes, des bouquets d'érosions conliguës, lesquelles, à un moment donné, se réunissent, se fusionnent et aboutissent ainsi à constituer une érosion assez large ; — c'est aussi l'herpès creux^ qui va au delà de répiderme , qui attaque superficiellement le derme comme le chancre ; — c'est l'herpès à longue durécy exigeant plusieurs semaines pour son évolution complète ; — c'est encore l'herpès solitaire, forme assez rare, mais très-

réelle, constituée par une érosion unique, souvent assez étendue ; — c'est, en un mot, Therpès qui sous des formes diverses se rapproche assez du chancre pour avoir mérité la qualification significative à^ herpès chancriforme^ et qui, disons-le immédiatement, s'en rapproche à ce point en quelques circonstances que, de l'aveu des maiu es de l'art, de M. Ricord en particulier, il n'est pas de diagnostic possible à établir à première vue ou pendant un certain temps entre le chancre et lui.

Or, messieurs, lorsqu'on a affaire à ces variétés d'herpès, comment les distinguer du chancre? Quels signes nous permeltent d'établir entre elles et le chancre un diagnostic différentiel ?

Je pourrais vous dire en premier lieu, h Tinstar de la plupart des auteurs, « que Therpès est habituellement plus multiple et plus confluent que le chancre, que ses érosions sont habituellement moins étendues en surface que celles du chancre, qu'elles sont aussi plus superficielles, etc. i. Mais ces divers signes n'ont que fort peu de valeur ; ils n'ont d'ailleurs rien de constant, car il est des herpès peu confluents, voire même solitaires, comme le chancre, et il est aussi des herpès plus étendus ou plus creux que certains chancres, etc. Laissons donc ces prétendus signes différentiels et cherchons-en de meilleurs.

Voici déjà un signe qui a plus de valeur que les précédents. Le plus habituellement (je ne dis pas toujours), l'herpès s'accompagne, soit av;mt son explosion, soit à son début, d'une excitation, d'une ardeur locale, d'un/ie?/, que

25/i DIAGNOSTIC DIFF&RRNTIEL DU GHANCBE.

nos malades de cet hôpital accusent très-bien en nous disant : « Cela me dévorait ; j'avais le feu à la matrice. » Or rien de semblable ne se produit avec le chancre, lésion essentiellement indolente, lésion apruriffinetise par excellence. — Mais ce sigqe est encore bien sujet à caution, et je vous le donne pour ce qu'il vaut C'est en effet un signe purement subjectif, complètement livré à l'appréciation des malades. Or iln'esijamais prudent d'instituer un jugement sur de simples sensations de malades. Le critérium diagnostique que nous cherchons n'est donc pas là.

Trois signes bien plus sérieux et bien autrement significatifs sont les suivants, sur lesquels en somme nous baserons le diagnostic différentiel du chancre et de l'herpès :

1° VéialAes (j an (/lions;

2° Vindnration ;

3" Le tracé circonférenciel de la lésion.

Quelques mots sur ces divers signes.

1° État des ganf/lions, — Avec le chancre, adénopalhie conslanle que vous connaissez, indolente, dure, persistante, et le plus habituellement polyganghonnaire (pléiade) ;

Avec l'herpès, ou bien (c'est le cas le plus fréquent) aucun retentissement ganglionnaire, ou bien, tout au plus, très-légère tension subinllammatoire des ganghons.

2° Etat de la base delà lésion. — Avec le chancre, induration constante ou presque constante, à des degrés divers, et sous les formes diverses que nous avons décrites précédemment;

Avec riierpès, èlal souple de la base, ou tout au plus légère rènitence iiiilainmaloire, ([ui ne donne pas aux doigts la sensation sèche, nelle, de l'induration spécifique.

s* Tracé drcenféreneiel de la lésion. — C'est lày d'après moi, messieurs, un des signes les plus pratiques pour servir au diagnostic différentiel de l'herpès et du chancre^ signe minutieux peut-être, mais très-réel et très-distiuclif. Voici en quoi il consiste :

Si vous examinez le contour d'un chancre, vous le trouvez représenté soit par un cercle d'un certain diamètre, soit par un ovale plus ou moins régulier, soit par une forme quelconque non géométrique, irrégulière.

Si vous examinez au contraire le contour d'un large herpès, vous le voyez curieusement figuré par une série de circonférences incomplètes, ou du moins vous reconnaissez sur quelques points de son contour de petits segments de circonférence très-régulièrement dessinés.

Cette disposition, celte forme polycycliqiœ qu'affecte le pourtour de l'herpès, n'est pas le fait du hasard ; elle lient i ce que la plaie totale de l'herpès résulte de la fusion de plusieurs petites plaies absolument circulaires ; elle ne se rencontre pas avec le chancre où elle n'a pas raison d*êlrc, puisque le chancre se développe isolément, et non en groupe ; elle ne se rencontre pas plus avec aucune autre variété d'ulcérations, de sorte qu'elle est pathognomonique de l'herpès.

J'ai recherché ce signe en un très-grand nombre de cas, et je puis vous certifier que je l'ai observé très-souvent d'une façon assez nette pour me servir à distinguer sûrement le chancre de l'herpès chancriforrae. Je crois donc que c'est là un des meilleurs caractères distinctifs de Therpés.

En somme, messieurs,*^ c'est à l'aide de ces trois signes (état des ganglions, état de la base de la lésion, tracé du contour) que vous parviendrez le plus souvent à établir d'une façon sérieuse et scientiFique le diagnostic dilTérentiel de riierpès et du chancre, à l'établir d'emblée, s'entend; car, si vous vous donnez la latitude de confirmer votre diagnostic par la considération de ce qui va suivre, vous trouverez dans dévolution ultérieure des lésions un signe diagnostique bien autrement important que les précédents.

L'évolution ultérieure est ici le critérium par excellence. S'il s'agit d'un herpès, la lésion ne tardera pas à se réparer, à se cicatriser d'un façon hâtive, et rien autre ne se produira à sa suite. S'il s'agit d'un chancre, la durée sera plus longue, au moins dans la grande généralité des cas. Ce chancre s'étendra, quelque peu du moins, ou bien restera stationnaire un certain temps; il prendra des caractères de plus en plus tranchés, et son adénopathie propre ne tardera pas à se formuler d'une façon non équivoque. Ajoutons enfin que toute incertitude, s'il pouvait en subsister quelqu'une, sera levée quelques semaines plus tard par l'apparition des accidents généraux.

Telles sont les bases sur lesquelles repose, à mon sens, le diagnostic clinique de l'herpès et du chancre (1).

(1) A dessein j'ai passe sous silence^ dans ce diagnostic diflerenliel, deux signes équivoquns auxquels certains auteurs attachent une valeur que je cousidirc pour ma part comme Irès-contcstablo, à savoir :

l" Les antécédents d'herpès;

T L'exislencc, au voisinaj^e de la lésion, de vésicules ou d'érosions de nature herpétique bien manifeste.

Les antécédents d'herpès n'ont aucune valeur. Car rien n'empécbc que le

Toutefois, Messieurs, avant de passer outre, je dois TOUS entretenir encore d'une particularité très-importante, véritable pierre d'achoppement sur laquelle on vient souvent échouer, parce qu'on n'en soupçonne pas l'existence, parce que cet écueil de bien des diagnostics mûrement et sagement institués n'est signalé nulle part.

Alors même que, de par l'ensemble des signes précédents, vous vous croiriez suffisamment autorisés à conclure pour ou contre le chancre, pour ou contre l'herpès, il est encore une réserve que vous devez apporter dans votre diagnostic, encore une erreur possible à commettre, encore un piège des plus insidieux où peut faillir votre jugement. Ce piège, c'est la coexistence possible des deux lésions que vous cherchez à distinguer, la coexistence de rherpès et du chancre sur le même sujet, au même siège, dans le même temps.

Coexistence possible, ai-je dit. Peut-être aurais-je mieux fait de dire coexistence fréquente ou assez commune. Chez la femme surtout, en effet, la coïncidence du chancre et de rherpès est loin d'être rare. Nombre de fois, depuis que

aojci le plus prédisposé aux herpès ne soit atTecté à un moment donne d'un chancre syphilitique. Récuser le chancre parce que le malade a été affecté préalablement d'herpès est presque une naïveté. I^iissons aux malades trop confiants un argument de ce genre, n'en faisons pas un signe clinique.

L'exUtence, au voisinage de la lésion principale^ de vésicules ou d'érosions herpétiques a certes plus de valeur. £llc donne quelque droit ù supposer qce cette lésion est do même nature. Ce signe toutefois est loin d'être probant. Nous allons voir en cfTet, dans un instant^ que l'herpès se produit parfois au voisinage du chancre comme symptôme associé, conmie manifestation concomitante (herpès dit symptomatique du chancre). On s abuserait donc en maintes occasions si l'on considérait comme herpès toute lésion au pourtour de laquelle rayonne une poussée d'herpès.

ALF. P0UR5IEH. J7

258 nrAGNOSTlG DIFFÉRENTIEL DU CHANCRE.

mon attention a été plus spécialement attirée sur ce point, j'ai vu des malades nous arriver ici avec des chancres syphilitiques au pourtour desquels rayonnait une poussée d'herpès, ou hien avec des herpès disséminés, confluents, au miheu desquels, sur un point quelconque, on distinguait — non sans quelque peine — un véritable chancre. A ce propos, une courte digression doit trouver place ici.

L'herpès, Messieurs, est une affection singulière, singulière surtout par rctiolopie qui préside à son développement. Tantôt c'est une affection qui parait bien essentielle, c'est à-dire qui n'est subordonnée à aucune autre, qui a son existence, son individualité propre. Tantôt, au contraire, c'est une affection évidemment symptomatique ; ce n'est plus alors une malailie, c'est seulement un symptôme^ le symptôme d'une autre maladie, d'un élat morbide quelconque auquel il obéit, dont il n'est plus qu'une expression subalterne, accessoire, mineure. Or, cet herpès symptomatique s'observe dans deux ordres de cas :

1" Ou bien il se manifeste à propos d'une maladie générale ou d'un trouble général de Téconomie ;

2° Ou bien il se produit à propos d'un élat morbide locai, et au voisinage de la région qui est le siège de ce trouble morbide.

Précisons.— J'ai dit que, dansuji premier groupe de cas^ l'herpès se manifestait comme symptôme d'une maladie générale ou d'un trouble général de Téconomie. Tel est, par exemple, X horpès fébrile ^ celui qui se produit si communément, aux lèvres surtout ou ailleurs, au début de la lièvre synoque, de la fièvre éphémère, ou d'an ««^es fièvres.

DIGRESSION SOR I/HERPËS. 259

— Tel est encore le fameux et singulier herpès pneumonique^ qui prélude à la pneumonie ou se produit pendant sa durée. — Tel de même Y herpès critique. — Tel aussi rherpès qui se montre comme phénomène prémonitoire dans un certain nombre d'états morbides. Il y a quelques mois, une jeune femme entrait ici avec un herpès énorme, monstre, couvrant toute la vulve. J'annonçai à mes élèves que, vraisemblablement, une telle lésion n'était que le prélude d'un trouble violent de la santé, de quelque maladie grave devant bientôt se révéler. Quelques jours plus tard, en efiel, se manifestaient chez celte femme des symptômes non équivoques d'une lièvre typhoïde. — Comme dernier type, enfin, je citerai Therpès dit émotif , celui qui succède à une émotion, à une impression un peu vive, à une secousse morale quelconque. Il est notoire que certains sujets ne peuvent subir une émotion quelque peu violente sans présenter une éruption d'herpès sur les lèvres, sur la \er^e ou ailleurs.

Dans un second groupe de cas, ai-je ajouté, Therpès se manifeste à propos d'un état morbide ou d'un trouble fonctionnel localy et généralement alors il se produit au voisinage de la région affectée. Tel est V herpès hlennorrha^ gique de la verge, que j'ai observé d'une façon très-commune en coïncidence avec la blennorrhagie. Il est des malades qui sont affectés d'herpès à chacune de leurs;' chaudepisses, et qui en demeurent exempts tant que leur uréthre est à l'état sain. — De même, ici, nous observons très-fréquemment l'herpès vulvaire en relation avec la vaginite, la vulvite, l'uréthrite. — Et d'ailleurs n'est-il pas de notion commune que la simple congestion menstruelle

S60 COEXISTENCE DE L'QBRPÈS

suffit à déterminer bien souvent des poussées d'herpès vulvaire (herpès dit périodique ou menstruel) ? Il est même certaines femmes qui, régulièrement, invariablement, sont prises d'herpès à chaque apparition de leurs règles.

Eh bien, Messieurs, ce que fait la blennorrhagie, ce que fait la vai^nnite, ce que font les règles, le chancre aussi le produit en maintes occasions. C'est vous dire que Tappari' tion d'un chancre sur la vulve ou sur les régions génitales est souvent l'occasion d'une poussée d'herpès qui se produitaux environs. Le fait n'est pas rare. J'en ai observé déjà plus d'une centaine de cas. — Quelques-uns de ces cas m'ont paru assez curieux pour être conservés par le dessin. Les voici (1). Ce sont des témoignages irrécusables ù l'appui de la thèse que je soutiens.

Or, Messieurs, pour revenir à notre sujet, voyez quelle source d'erreurs, voyez quel piège (je reprends ce mot à dessein), quel piège tendu à la bonne foi de l'observateur par celle coïncidence au même siège et dans le même temps de deux maladies aussi distantes comme naturel mais aussi rapprochées quelquefois comme attributs extérieurs. Alors que Tune d'elles seulement se présente à notre observation, on est souvent fort embarrassé pour la taxer d'herpès ou de chancre. Plus grand encore sera nécessairement l'embarras lorsque toutes deux seront réunies et coexisteront au même point. Sans doute, le chancre ne risquera guère de faire méconnaître l'herpès ; mais ce sera l'herpès qui fort souvent fera méconnaître, négliger,

(l. Pièces et desseins déposctiau Musée de Lourcine*

ET DU CHANCBE. 261

oublier le chancre. Aussi l'erreur par omission du chancre est-elle Irès-communément commise en pareil cas. Et comment ne le serait-elle pas? Il faut, pour l'éviter, êlre prévenu de la possibilité d'une telle coïncidence, et nos classiques restent muets sur ce point. J'ajouterai même que, prévenu, on se laisse encore aller quelquefois à prendre le change, tant est insidieuse la particularité sur laquelle je viens d'appeler votre attention.

Pour résumer actuellement loule cette discussion sur le diagnostic différentiel de l'herpès et du chancre, je placerai sous vos yeux le tableau suivant, dans lequel je me suis efforcé de présenter d'une façon méthodique les divers signes cliniques qui permettent de distinfçuer ces deux affections.