SOMMAIRE

Trois som-espèccs : I. Syphiiide acnéi forme, — II Syphilide impéti" ffineuse» — I>eax formes : 1^ Impétigo superficiel, érosif ; — 2** Impétigo rùdens. — Gravité spéciale de cette dernière forme. — III. Syphi^ liée ecthymateuse, — Deux formes : 1® Ecthyma superficiel, — Forme commuDC, précoce et bénigoe. — Ses caractères. — Son association (^nente à d'autres types éniplifs. — Ses localisations habituelles. — V Ecthyma profond. Forme rare, tardive et sérieuse. — Ses caractères. — " Pustule initiale. — Croûte élagcc. — Aréole. — Ulcération. — Macule et cicatrice consécutives. — Siège. — Durée. — Tendance aux récidives. — Ecthyma phagédéniquc serpigiueux. — Gravité de Teothyma profond : 1^ comme lésion 3 — 2^ comme indice pronostique au point de vue de la diathèse.

Sixième groupe : Type bulleux. — Rupia, — A un seul détail près (balle initiale), identité parfaite de cette syphilide avec l'ecthyma profond.

Septième groupe : Type maculeux. — Syphilide pigmentaire^ éphélique ou maculeuse, — Type presque exclusivement spécial au sexe féminin. ^- Localisation singulière de celte syphilide sur le cou. — Caractéristique. — Taches pigmentaires, hyperchromiqucs. — Apparence vitiligineuse des portions de peau enlacées par ces taches. — Deux particularités : 1° durée très-longue de la lésion ; — 2** résistance à tous les agents thérapeutiques. — Diagnostic difTérciitiel. TiAiTEME5T. — L'art peut agir sur les sypliilidcs. — De quelle façon ? — !• D'une façon curative; — 2° D'une façon pnWentivc, en supprimant ou en atténuant les manifestations cutanées. — Trouble apporté par le traitement spécifique dons Tordonnancc et révolution des syphilides. — C'est le mercure qui^ de tous les agents thérapeutiques^ exerce l'influence la plus active sur cet ordre d'accidents. — Seul, il suffit au traitement de la plupart des syphilides, nolarauicnt des syphilides précoces ou intermédiaires. — Secours efficace qu'il reçoit de l'iodure de potassium pour le traitement des syphilides tardives.

Traitement local des sypliilides. — £:)t'il indispensable ou même utile dans tous les cas? — Inutilité d*iin traitement topique contre les syphilides d'un certain ordre. — Du bain de vapeur contre les syphilides; ses avantages et ses inconvénients. *- Traitement topique du psoriasis palmaire et plantaire. — Nécessité d'une médication locale contre les syphilides ulcéreuses. — Succès presque constants fournis par la méthode occlusive. — Effets très-inégaux et très-incertains d'autres agents topiques. — Que faire en certains cas rebelles où rien ne réussit? — Un beau succès de M. Ricord.

DuG506Tic GÉ5ÉBAL DES SYPHILIDE!». — Ijc dlaguostic de l'espècc, du genre^

SYFHILinES CUTANÉES.

de la variété d^unc »}plulidi: lia qu'un intérêt méttiocrc en |)ratiifiJC. — Ce qui 101 porte scuïeménl, ce qui est hidbpiMisiible, c'^st de rcronimUre lu nature syi>hilitlt|ue cruue éruption. — Sur riuelle? bases diïit t'tre institué ce dingnoftic? — )" Sur les caractères objectifs de U lésion î — 2** Siii- lea accidents spécilkjucs concomitants: — 3'* Sur laaotion de* iiiitéccdenls. — Lasyptiilis est un tn^^emblc» une é%ulutiou pûl!iolf>;4iquc, uu« série d accidents, dont le* uns i*euvcnt et doivent servir de téiuoigUiigi.'s aux nntres.

Coup d'œil d'etiseint)le sur les sirpi>ii^^t'^ de lu période secondaire* ^— luégniJté et varitité de ces accidents ihei les dilTiTents sujets. — De* sjpliiliâ • en liehm',^ >t , à ttccidenlis entants multiples, ^ Des syphilis pauvres éu tuiiiiile^taliiin« cutanées^ ^ Hiérarchie chronidogtque des diverses sypliilide:» Atieondaires. — Tmis groupes : Sypliilidcs précoce*, svpliitides inieriuéd illires, sypfattides tardives. ^ Dérûgalious rares à cet ordre liabîtuel d'évolulioo.

Je vous disais, Messieurs, dans notre dernière réunion,

q»e les premiers accidenls par lesquels s'annonce la période secondaire cunsislent le plus liabituellemenLf'n des lésions diverses du système cutané ou muqueux. Tout naturelleïiient donCj c*est par cet ordre d'accidents qne nous devons inaugurer l'étude des manifestations secondaires de la vérole.

De tous les symptômes syphilitiques, je puis dire queceux qui vont nous occuper dans cette Conlerenre et les deux ou trois suivantes sont à coup sûr les plus communs, ceux ^ qui seproduisenl presque latalement sur tous les malades, W ceux en conséquence que nous avons le plus d'intérêt à bien connaître.

Les accidents que détermina la syphilis sur la peau m sur les muqueuses portent le nom de svpuilides.

ÉPOQUE d'apparition. 341

Lessyphilides se partagent naturellement en deux grands groupes:

!• Syphilides de la peau^ ou syphilides cutanées, ou syphilides proprement dites ;

2* Syphilides du tégument muqueux ou syphilides mugueuses.

Les syphilides cutanées nous occuperont tout d*abord.

Les syphilides cutanées différent peu d'un sexe à l'autre. A quelques nuances près et réserve faite pour une forme particulière, elles sont même presque identiques chez la femme et chez l'homme. Cela me permettra d'être assez bref sur ce genre d'accidents, puisque j'ai spécialement en vue dans ces conférences l'étude de la syphilis chez la femme.

Les syphilides se produisent à des périodes, à des âges très-variés de la maladie. On peut dire môme qu'elles se produisent à tout âge de la dialhcse. Nous les voyons, en effet, se manifester tantôt au début même de la période secondaire, après quelques semaines d'infection, tantôt dans les premiers mois ou les premières années, tantôt enfin à échéance très-reculée, 5, 10, 15, 20, 30 ans après la contamination. Aussi certains auteurs, se plaçant à un

SYPmrJDES CUTANÉES.

poiiil de vue puremenL dironôlogique, ont-ils proposé de diviser ces accidents en trois [groupes de la façon suivante ; syphilides pîwoceSt syphilides intermédiaires, sypbilides titrdives (1).

N'allez pas croire touletbis que, susceptibles de se manifester à des périodes très-variées de la maladie, les s;phi<^ lides se développent indifféremment à foule période sous la même forme, avec les mêmes caractères objectifs. Bien loin de lu! D'une part, en effet, elles sont Irès-multipies el três-dilïérentes comme lésions, [comme symptômes, comme pbysionoiiiie. Et, d'autre pari, elles sont soumises dans leur apparition, dans leur succession, à une certaine métbode^ à une certaine ordonnance cbronologique* Chacune a son heure, si je puis ainsi parler, dans révolution de la maladie ; cbacnne vient en son temps. Telle est appelée.à se produire dans les premiers mois de Tinfeclion et n'aurait garde de se manifester plus tard ; telle autre appartient déjà à un stade plus reculé de la diathèse et n'apparaît qu'à cette période, jamais plus tôt; telle autre enfin vient à Tarrièrc, pour ainsi dire, et marque une

(!) Ti'llc est, pw exemple, la tlassiliration adopléc |jnr M. Hnrdir. D'après cet éiuincnt professour, le> manifesta lions cytanéct» rk b vèrolf pourraient Hra réparties ew Irois groiïpfSi, de in façon suivuivUï :

« 1** Sjphitidcs précoces^ se prodiii*atit de Irois semainea (?) à liuil on dix mois! Après Inccklynt primitif;

« 2** Syphilides iV/^?;7^i<?t/ff M /r»\ se produisant de six mois à un au ou deui iins après Taceidcnt primilif;

w 3* Syphilides tdriitheji^ se produisaiil t!e deiii ans » dix, quinze, trente am nprès. u

(I^ons Jiut' In icro/nlf ei le» xcrnfalidesj et sttr la syphilis vt ks >ij}ifn* iidest Poris, 1864).

LKUR niÊDABGHIE CHBONOLOGIQUE. 3U

phase lointaine, un âge avancé de la diathèse. De la sorte, ^i le hasard venait à placer devant vous trois sujets syphilitiques affectés de sypbilides et ayant gagné leur maladie, l'un depuis quelques semaines, l'autre il y a quinze ou vingt moiSy le dernier il y a dix ou vingt ans, les accidents que «vous constateriez à la peau chez ces trois sujets seraient d'aspect très-différent, de physionomie même très-opposée. Vous trouveriez chez le premier, par exemple, de simples taches d'érythème, chez le second des lésions croûteuses, et chez le troisième de véritables ulcères destructeurs et profonds. C'est qu'en effet, Messieurs, les lésions cutanées de la vérole sont toujours harmonisées dans leurs formes av&: tdge de la maladie.

Je puis préciser davantage, et, pour vous donner dès ce préambule une idée générale des lésions qui vont s'offrir à notre étude, je vous dirai que, dans cette évolution méthodique de la diathèse, ce sont presque invariablement les manifestations les plus superficielles^ les plus légères, les plus inoffensives, qui coïncident avec les premiers temps de la maladie; — que les plus profondes, au contraire, les plus redoutables, les plus graves, sont celles qui apparaissent en dernier ; — et qu entre celles-ci et celles-là figurent comme intermédiaires chronologiquement des lésions également intermédiaires comme forme et gravité.

Aux premiers temps de la maladie répondent les lésions bénignes, qui ne font qu'effleurer la peau ; — à la période moyenne les lésions qui déjà pénètrent plus avant, sans être destructives ; — au stade ultime les lésions profondes, qui creusent, qui ulcèrent, qui perforent.

SYPniriOES CUTANÉES,

Il semblerait donc (mais ceci, bien entendu, n'est qu*une façon de parler) que la syphilis, à mesure qu'elle vieillit, pénétre plus avant dans la pean pour y porter des atteiiiLes de plus en plus profondes.

A cette considération Je puis même encore en adjoindre une autre j non moins importante, non moins caractéristique. La voici :

Plus la syphilis est jeune, plus elle tend à donner à ses manifestations cutanées une extension» une expansion considérahle a la surface des téguments; — et plus elle est âgée, plus elle affecte inversement pour ca^actè^e de concentrer, de circonscrire ses lésions cutanées à une région limitée de Fcnveloppe tégumcnlaîre. En d'autres termes, les syphilides précoces sont remarquables par la dlsst'minationt voire même en certains cas par la f/énéralisalion de leui*s élémeuls éruptifs sur totile la surlace du corps ; — et les syphilides tardives, au contraire, ont pour habitude de se concentrer, de se limiter en une région plus ou moins circonscrite des téguments.

Telles se présentent, envisagées au point de vue de leurs caracléres les plus généraux et de leur évolulion réciproque, les différentes manifestations de la syphilis sur le système cutané.

Les syphihdes forment un groupe naturel de dermatoses.

Or, il en est de ce groupe comme de ce qu'on aj^pelle une

famille en science, en botanique par exejnple. C'est dire

CABAGTÈIIES GÉNÉRAUX. 345

que les espèces pathologiques qui le composent présen-. tent toutes un ensemble de caractères communs^ qui nonseulement les rapprochent les unes des autres en leur imprimant une certaine ressemblance réciproque, une véri* table allure de parenté^ mais qui de plus les différencient d'une façon non moins frappante d'autres types morbides de dermatoses d'un autre genre.

Vous exposer en délail ces caractères et les opposer à ceux des affections cutanées non syphilitiques serait dépasser les limites de cet enseignement et soulever des questions de dermatologie comparée qu'il n'entre pas dans mon programme de discuter ici. En quelques mots toutefois, avant d'aborder la description spéciale des syphilides, je vais essayer de vous en formuler la caractéristique générale basée sur les seules considérations auxquelles se rattache un intérêt pratique pour le diagnostic différentiel de ces lésions.

I. — Les syphilides sont des éruptions apyrétiques^ affectant mie allure froide, aphlegmasique, et une évoht" lion lente y voisiiie souvent de la chronicité.

Ce seul caractère les différencie déjà de toute la classe des exanthèmes aigus et fébriles, des lièvres éruplives notamment, dont le propre est de se développer avec fièvre, de s'accompagner d'un cortège de phénomènes inflammatoires et d'évoluer avec rapidité ; d'être en un mot à la fois fébriles y aiguës Qi passagères.

Il est bien vrai que quelques syphilides (celles notamment des premiers temps de la période secondaire) se développent parfois avec un certain appareil fébrile. Mais

SYPHIUDES CUTANÊliS.

.d'une part cela est assez rare ; d'autre part, la fièvre qa'âdj observe en ces conditions n'est en rien comparable à cell

despyrexies éruplîves, à celle, par exemple, qui accompagne la variole ou la scarlatine. D'abord celle fièvre n*e [Ki5 nécessaire, lalale ; elle ne fait pas partie inlégranle dii^ procossus niorbiiio, et la preuve, c'est qu'elle n'y prend place qu'exceplionnellemcnt. Puis, au tien d'affecter ave férupiiondes rapports déliais et constants, elle est au contraire essentiellement irrégulièrCj irrrégulière comme appa^ rilion, comme teneur et comme durée ; tantôt prtMudant , rexanlhème, lanlôLse devdappantavecluî, tantôt môme luf succédant cummo un épiphénomcne, se produisant déplus^ sous des formes qui n'ont rien de fixe, n'observant aucunaH marche déterminée, ne rappelant en un mot par aucun caractère révolution méthodique et compassée du cyclâfl fébrile propre aux fièvres éruplives* A tous ces titres donc, cette lièvre se présente moins comme un symptôme lié une éi'uptiun que comme on phénomène surajouté à un ensemble pathologique qui ne le comporte pas, comme un^ accident ayant son indépendance propre et évoluant poui son compte pei*sonnel, si je puis ainsi parler, sans souc^ de rexanlhème contemporain*

La fièvre d'ailleurs, je vous le répète, que Ton pourraîll considérer comme symplumaliqne tics exanthèmes de la^^ vérole, ne s'observe que dans un nombre de cas très-limîtéj quatre oo cinq fois sur cent environ, d'après mes relevésJ Elle constitue doncrexceplîon, tandis que le fait habituel, le fait commun, c'est le développement philïd

es.

Éclosessans fièvre, les syphilidesne sont pas plus fébrilesi

& leur période d'état, à Tépoque de leur complet épanouis* semeni. Pendant toute leur durée elles restent exemptes de tout phénomène inflammatoire, de toute réaction; et en cela elles se rapprochent des véritables dermatoses, des affections cutanées proprement dites.

Gomme ces dernières, de plus, elles évoluent lentement, ehroniquement même en certains cas. Elles peuvent ainsi subsister sans modiûcations plusieurs semaines, plusieurs mois, voire même pour quelques-unes, alors qu'elles sont laissées sans traitement, plusieurs années. — Cette persistance, celte durée les différencie encore des pyrexies éruptives, des exanthèmes fébriles, dont révolution spontanée est toujours rapide et rexislence relativement trcs-éphéraère.

If. — Les syphilides sont des éruptions essentiellement indolentes et notamment aprurigineuses.

Par elles-mêmes et en dehors de toute complication, les dermatoses syphilitiques n éveillent aucune douleur, à ce point qu'en maintes occasions, alors qu'elles siègent sur des parties non découvertes, elles échappent à Tattcntion des malades, elles restent ignorées.

Plus spécialement encore il importe de noter qu'elles ne s'accompagnent jamais ou presque jamais de ce phénomène si fréquent et si essentiel en dermatologie, le prurit, la démangeaison. Elles sont, comme on dit en langage technique, aprurigineuses (1 ) .

(i) Faisons toutefois uue réserve pour certaines syphilides des parties rtlue$^ telles que le crâne, raisseUe, la région stcrnale, la face antérieure des jambes, etc. U n'est pas rare qu'en ces poiuls les syphilides éveillent

368 SYPHILIDfiS CUTANÉES.

Ces deux signes, le dernier surtout, distinguent les syphilides de nombre d'affections cutanées vulgaires qui s'accompagnent dans leur développement ou de douleurs ou de prurit. Us ont donc une véritable importance séméiologique.

III. — Les syphilides sont toutes justiciables du mercure qui exerce sur elles une action curative indéniable.

Cette influence du mercure sur les lésions cutanées de la vérole n'est plus à démontrer. Dès la fm du xv* siècle elle avait frappé les premiers observateurs à\x mal français; et depuis, quatre siècles d'expérience l'ont pleinement con* firméc.

En cela encore les syphilides se distinguent des autres dermatoses, sur lesquelles l'usage interne du mercure n'exerce aucune action.

A ces trois caractères majeurs des syphilides nous devons encore en ajouter quelques autres qui, moins généraux et moins dislinctifs, ne laissent pas cependant de comporter un intérêt diagnostique sérieux et d'imprimer aux éruptions véroliques une physionomie particulière. Ceux-ci (caractères mineurs^ pour continuer le parallèle) peuvent être formulés de la façon suivante :

un certain prurit, mais prurit toujours lcp:cr et le plus souvent éphémère. — J'ai observe de même que certains exanthèmes secondaires s'accompagnent parfois d'une ardeur légère à la peau, au moment môme de leur efflorescence, de leur éclosion. Cola toutefois est peu commun.

GABACTÊRES GÉNÉRAUX. 3&9

I. — Les syphilides affectent une tendance marquée au polymorphisme.

Ea d'autres termes, les syphilides sont assez souvent composées d'éléments éruptifs différents. C'est ainsi qu'au milieu de taches érythémateuses constituant une roséole, vous trouverez fréquemment quelques papules disséminées ; c*est ainsi qu'à côté de papules squameuses ou psoriasiformes, vous observerez souvent des pustules ou des lésions croûteuses ; c'est ainsi que sur bon nombre de malades, TOUS constaterez une association plus complexe encore d'éléments éruptifs divers, de taches, de papules sèches, de papales humides, de squames, de vésicules, de pustules, de eroûtelles, de croules, etc. (1). Ce mélange de formes émptives multiples, de lésions anatomiques différentes, est ce qu'on appelle le polymorphisjue.

Or, par un contraste dont le diagnostic fait un utile profil, un très-grand nombre de dermatoses vulgaires (j'cnlends non syphilitiques) dérivent d'un élément éruptif unique. Dansun érythème simple, par exemple, vous ne trouverez que de l'érythème et rien autre. Dans une alTeclion squameuse, vésiculeuse ou pustuleuse, vous ne rencontrerez que des squames, des vésicules ou des pustules, sans coïncidence d'autres lésions. De même et plus encore dans les fièvres

(1) n est même assez rare qu'une éruption sypliililiquc non traitée reste ce qu'elle était d'abord. Au bout d'un certain temps elle se iiioditle^ elle se transforme. Une roséole par exemple, abandonnée à elle-même, ne tarde pas à fc compliquer de papules, de papules squameuses, de papules croûteuses, d'ecthyma plat, etc. — Cette remarque loulerois ne s'applique guère qu'aux exanthèmes précoces de la vérole, les éruptions tardives étant bien pins fixes dans leurs Tonnes^ bien plus constantes dans leurs caractères aiiatoffliques.

350, SYFHILÏDES CUTANÉES*

érupLives rélémeiiL cruplif reste unique, pur de tout melauge, idenlique avec lui-même sur loute retendue des

tcgumenls»

Vous comprenez sans peine qu on opposUion avec celte unicité tlelormes éruplives, le pulymorphisme habitucUles syphilides fournisse au clinicien des indicalions sernéiologiques précieuses à consulter, et parfois même îniprirac aux exanliiômes de la vérole une physianoiiiie loute spé* ciûle, un aspect bigarré des i>lus caractéristiques.

N-exagérons rien toutefois et élablissons cette double ré-, serve : d'une part, les syphilides sont loin dVUre toutes et toujours polymorphes; d'autre part, cerlaines dermatoses vulgaires (ne serait-ce que la gale, par exemple) présentent une tendance non moinsmarquee à la multiplicité des formes ■ éruptives. — Le polymorphisme n'est donc pas palliogno* monique de la vérole; il est seulement plus commun dans les syphilides que dans tonte autre classe de dermatoses.

n, — Les st/philides se caractérisent assez fréquemm par tmc colftralioii ifmitjenre tout spécial^ pre:^que paiho' fjHomoniqne*

Cette coloration (dite teinte syphilitique par certains au* teurs, tant elle est considérée par eux comme essentielle et spécifique) comporte deux nuances de ton que Ton confond à tort généralement : M

1° Une teinte d'un rouge sombre, d'un rouge brun, très- * exactement identique à celle de la coupe du maiyre dejam^ bon. Elle est connue sous le nom de teinte jambon de Fai^

hpey parce qae c'est Fallope qui le premier la signala à l'attention (1);

2* Une teinte moins foncée, d'un rouge môlo de jaune, assez heureusement comparée par Swédiauràla couleur du cuivre (du cuivre rouge, s'entend), et rappelant à l'œil en effet le ton de la vieille batterie de cuisine, bien polie, soi* gneusement entretenue. C'est la teinte dite cuivrée.

Il s'en faut de beaucoup certes que toutes les sypliilides présentent la teinte jambon ou la teinte cuivrée. Cette coloration de plus se rencontre parfois sur des exanthèmes non spécifiques. Elle n'est pas moins intéressante pour cela, car elle peut, en certains cas, fournir au diagnostic une très-utile donnée.

m. — EnHn, les syphiUdcs se caractérisent encore assez fréquemment par tme tendance à la forme cerclée ou un dérivé de cette forme {demi-cercle^ arc de cercle, croissant, segments de circonférence^ etc).

Cette tendance s'accuse soit dans Télément éruptif, soit dans le mode de groupement de ces éléments éruptifs les uns par rapport aux autres. Ainsi :

1* Très-fréquemment les lésions élémentaires des sypliilides oflrent une forme arrondie, circulaire. Citons comme exemple la papule syphilitique, dont le contour figure presque invariablement une circonférence régulière, si régulière même parfois qu'on la dirait faite au compas.

1^ De même, lorsque plusieurs lésions élémonlaires se produisent sur une région, elle? se distribuent assez vo-

(i) a ... Vdttli porcinœ car nia mlitœ color ». (Gab. Fallopii Ds morbo Sfattieo tractatiin, cap. XCII.)

352 SYPEJUDES CUTANÈfcS,

lonlicrs les unes par rapport aux aulres ile façon à ligui soit une couronnej soit une demi-ciiconférencej soil un arc de cercle plus ou moins étendu, soll encore plusieurs arcs de cercle réunis bout à lioul.

Cette prédilection des syphilides pour la forme cerclée est des plus frappantes. Malheureusement^ pas plus que le polyniurplïisniej pas plus que la coloration cuivrée, elle ne conslilue un signe patliognooionique de la vérole* La conliguralion circulaire en elTet se rencontre dans cerlaînes aiïections (.utimces non spécitiques (exemple l'iicrpès circiné). Nulle maladie toutefois ne lu prcsenle à un degré aussi connnun que la syphilis.

Tels sont, Messieurs, d'une façon très-ahrégée et Irèssuccincte, les caractères généraux des syphilides* Abordons actuellement Télude spéciale de ces lésions.

Les syphilides sont extraordinairement variées comme formes, et Ton peut dire sans exagération qu'on y voit figurer h peu prés tous les lypes élémentaires des dermatoses, toutes les lésions anatoniiques qui consliluenl les aifections culanées vulgaires. Aussi de longue date a-t-on obéi à la nécessité de diviser et de catégoriser ces éruptions multiples et disparates, de distinguer entre elles un certain nombre d'espèces, de genres, de variélés, ete*, de les assujettir en un mot à une classification, à une numeiiclalure scientifique. Or, on n'a que tropsacrilié à ce besoin, el Ton a si bien fait, on a lellement divisé et subdivisé les syphilides, on en a tellemenl mulliplié les types, les sous-types, les ordres et les sous-urdrcs, etc., qu'on a chargé de difii-