SECOND GROUPE : TYPE PAPULEUX

Sypliilldefl papaleuaefl.

Ce groupe est le plus important que nous ayons à étudier. Cela, pour deux raisons : parce que, d'une part, il est le plus riche de tous en espèces et en variétés; parce que, d'autre part, toutes ses espèces, toutes ses variétés sont excessivement communes, plus spécialement encore chez la femme que chez l'homme.

Bien qu'assez différentes de Tune à Vautre comme aspect et comme physionomie générale, les formes éruplives multiples qui composent le groupe des syphilides que nous allons étudier dérivent toutes d'un clément commun, originel et primordial. Cet élément commun, c'est la papule; — la papule, c est-à-dire, dans le langage et la classification

TYPE PAPULEOX. 367

de Willan, c une petite élevure de la peau, solide et résistante, ne renfermant pas de liquide, susceptible parfois de s'éroder à son sommet, mais se terminant presque toujours par résolution ou desquamation » ; — la papule , c'est-àdire, dans le langage anatomique actuel, une infiltration sèche du derme, une néoplasie circonscrite et interstitielle da chorion.

Les modifications ultérieures que peut subir dans son évolution cette lésion originelle, la papule, constituent des modes éruptifs différents — différents comme aspect plutôt que comme essence — et légitiment, au point de vue descriptif, la division des syphilides papuleuses en un certain nombre d'espèces, de sous-espèces, de variétés, etc..

Rien de plus simple d'ailleurs que cette division, basée, comme vous allez le voir, sur les caractères objectifs de la lésion. Ainsi :

1* La papule peut rester papule, sans modifications nltérieures. L'éruption, dans ce cas, constituée par un certain nombre de lésions de ce genre, sera dite tout naturellement syphilide papuleuse.

2* Si celte papule, au contraire, subit à sa surface un processus desquamatif, l'éruption prendra le nom de syphilide papiilo'Squameuse.

i" Que cette papule, au lieu de rester sèche, au lieu de se couvrir de squames, devienne humide à sa surface, érosive, excoriative, la forme d'éruption qui en résultera sera une syphilide papuleuse humide ou papulo-érosive.

4* Enfin, si la papule vient à se revêtir de croûtes, elle constituera une éruption dite syphilide papulo-croùteuse.

SyPïlUJDES CUTANÉES.

Quoi de plus naturel qu*une telle dassilicâlioii, reposant sur des différences cliniques facilement appréciables , el traduisant ces différences par une série de dénominations empruntées aux symptômes mêmes qu'elle qualifie? Cette classification (que je puis louer puisqu'elle ne m'appartient pas) (t) est dans Tessenca même des lésions^ et simplifiera pour vous, je Tespcre, F étude quelque peu complexe des syphîlides papuletises. Vous allez du reste en juger.

Première et «econde eupèce i Sjplillidc papiilouve et M^plillldr' pnpulo-iiqiiaiiiruae*

A dessein, je réunis ces deux espèces dans une description commune, car d'une pari elles ne diffèrent entre elles que par une nuance minime, et d'autre part elles coïncident le plus souvent en clinique, réunies, associées qu'elles sont sur le même sujet.

Ce en quoi elles différent Tune de Tautre, vous le savez déjà, Messieurs^ sans que j'aie besoin de vous le dire. Lai première consiste en des papules simples, intactes à leur sommet, non squameuses; — la seconde est constituée par des papules qui subissent à leur surface rexfoliatioa épidermique dite desquamation.

Qu'elles coexislent Tréquemment, cela encore se conçoit sans peine, cela doit être; car la papule et la papulo-squame

(1) Je ii'iii r.iit ini'}' iniroduire une espèce^ ta s} phïUâii papuh^çrùûteuse^ Cette syiiliilidt^ paiiulù-LToiikust', viiguciiienl cauforidue jusqu ici, soit i la papule lirosive, soit avec les s}pliilidci piistulo-criislacces, m'A f tletoir être diftîfi^uéc de ces derniers types érupLifs «t mériter une deac tioti spéciale. On eu jugera par ce niii va suivre.

TTPB PAPULEUX. 369

ne sonl que des phases successives, des âges divers de la même lésion, et presque toujours la papule initiale aboutit à la papule squameuse après une courte durée.

La forme papuleuse joure peut certes exister isolément; mais elle n'est le plus habituellement qu'une forme de début, qu'une forme jeune, qui, en vieillissant, ne tarde gaère à desquamer.

Aussi, réserve faite théoriquement pour l'individualité de ces deux formes, pouvons-nous, avec tout avantage au point de vue pratique, les comprendre l'une et l'autre dans un exposé commun.

Les deux types papuleux et papulo-squameux présentent trois sous-espèces que distinguent d'une façon très-naturelle des caractères cliniques facilement appréciables.

A savoir :

!• Une forme éruplive à petites papules^ que je vous proposerai d'appeler syphilide papulo-granuleuse;

2* Une forme à larges papules^ dite, suivant l'étendue de ses papules, syphilide lenticulaire ou syphilide num" mulaire;

S* Une forme dont les éléments papuleux, au lieu (l'être distincts et isolés, sont au contraire agminés, réunis en groupe, de façon à constituer des nappes ou des plaques éruptives : syphilide papuleuse en nappe.

Spécifions en quelques mots les caractères propres à chacune de ces variétés.

iLF. FOUMIBB. ^4

370 STPHILIDES CUTANÉES.

i"" St/philide à petites papules , dite papulo-ffranuleuseU).

Celle-ci est un exanthème précoce , se produisant quelquefois au début même de la période secondaire ou dans les premiers mois de Tinfection.

Elle est constituée par une éruption disséminée et presque toujours assez confluente de petites papules. Ces papules sont des élevures du derme, pleines, arrondies, rénitentes, également appréciables à la vue et au toucher ; elles ont en moyenne le volume d'une tête d'épingle ou d'une petite lentille; elles sont granuleuses^ c'est-à-dire qu'elles fournissent au doigt la sensation d'un petit corps arrondi, d'un grain de millet par exemple enchâssé dans le derme. — Gomme coloration, elles commencent par être rosées, puis bientôt elles deviennent d'un rouge brun assez sombre, qui parfois prend la teinte jambon et plus rarement offre le reflet cuivré, — Gomme distribution enfin, elles semblent le plus habituellement semées au hasard; quelquefois réunies en groupes, elles n'atlectent qu'exceptionnellement dans leur disposition réciproque la forme annulaire ou demi-cerclée.

A leur début, ce sont toujours des papules intactes, recouvertes d'un épidcrme sain. Quelquefois elles persistent sous cette forme, cela est très-rare ; presque toujours elles aboutissent ù desquamer, et se présentent alors sous l'un ou l'autre des aspects suivants :

Ou bien les couches épidcriniques non encore détachées constituent à la surface de la papule des lamelles blan-

(1) Forme décrilc pur quelques auteurs 80us les noms do sypbilidc papiileuse miliaire, sypIiiliJc [lapuleuse conique ^ lichéuoïdc, lichen ^yphilitique, etc.

SYPHILIDE PÂPULO-GRAMULEUSE. 371

châtres, minces, fines, squameuses ; — ou bien Tépiderroe s'est complètement exfolié à leur surface, de façon à découvrir la papule, qui paraît brillante et vernie. Dans ce cas, le contour de la papule est dessiné par une circonférence blanchâtre, dite collerette y vestige de la brisure circulaire de répiderme. On accordait autrefois une grande importance diagnostique à cette collerette qu'on regardait (et cela bien à tort) comme un caractère exclusivement propre aux papules syphilitiques.

Il s'en faut que toutes les papules composant l'éruption aient on ^al développement. Ce qui ajoute d'ailleurs à leur inégalité de dimensions, c'est qu'elles sont loin d'être toutes du même âge, Texanthème papuleux ne se constituant en général que par poussées successives. Aussi est-on frappé, quand on examine une syphilide de cette forme à une époque moyenne de son évolution, de la trouver constituée par un mélange d'éléments éruptifs très-inégaux, ceux-ci petits et ceux-là plus grands, les uns jeunes à l'état de papules intactes, les autres adultes et squameux, d^autres même déjà vieillis et en voie de régression plus ou moins avancée.

Abandonnée à elle-même, la syphilide papulo-granuleuse persiste au moins plusieurs mois. Traitée, elle disparaît en quelques semaines.

Lorsqu'elle se prépare à entrer en résolution, ses papules commencent à s'affaisser, se dépouillent de leur revêtement squameux, diminuent de rénitence et de volume par résorption progressive de leur néoplasme, s'atrophient en un mot et passent à l'état de macules. Ces macules d'un

372 STPHfLIDES CUTANÉES.

ton brunâtre foncé persistent encore un certain temps, puis s'effacent peu à peu et finissent par disparaître.

2* Syphilide à grandes papules {syphilide leniiculaire ou nummulaire) (1).

Cetic syphilide est plus commune assurément que la précédente; elle est, chez la femme notamment, d'observation journalière.

Elle diffère seulement de la variété que nous venons d'é^» tudier en dernier lieu par l'étendue et la forme de ses papules, qui, au lieu d'être petites et granuleuses, sont au contraire larges et discoïdes.

Larges^ ai-je dit tout d'abord. — L^étendue de ces papules est celle d'une lentille (syphilide lenticulaire)^ d'une pièce de 20 ou de 50 centimes, d'une amande, d'une datte, voire même d'une pièce d'un, de deux ou de cinq francs en certains cas plus rares (syphilide nummulaire).

Discoïdes^ ai-je ajouté, — c'est-à-dire que, légèrement exhaussées au-dessus des téguments sains, ces papules constituent de petits plateaux, de petits disques aplatis comme une lentille, comme une pièce de monnaie. Ce sont des papules plates en un mot.

Leur configuration est remarquable, et j'appelle votre attention sur ce point, auquel se rattache un élément séméiologique important. Presque toujoure ces papules sont cerclées f très-régulièrement cerclées, à ce point qu'en

(1) Forme décrile par certains auteurs sous les noms de STpliilide papnleusc plute, syphilide tuberculeuse plate, sypbilide à larges papules, sjpbilide papulo-luberculeuse, pupuleusc lenticulaire^ squameuse, squameuse lenticulaire^ etc., etc.

STPHIUDE PAPULO-LENTICOLAIRE. 373

bien des cas on les croirait dessinées au compas. Jamais mieux qu'ici ne s'accuse la tendance spéciale des syphilides à la forme circinée. — Quelquefois cependant ces papules s'écartent de ce type correctement circulaire, pour être irrégpulièrement arrondies, ovalaires, allongées en divers sens; parfois aussi elles s'éloignent de toute forme géomélrique ; mais cela est relativement rare.

Leur surface est toujours sèche, et plutâi dépouillée que squameuse. L'épiderme en effet s'en détache, mais sans se régénérer avec activité et sans former aux parties affectées, comme dans le psoriasis vulgaire, un revêtement squameux permanent. Aussi les papules de cette syphilidene sont-elles jamais que légèrement et temporairement squameuses (1). Le plus souvent elles se présentent à découvert^ avec une coloration d'un rouge brun foncé, laquelle en maintes occasions prend la teinte ^\ie jambon ou le ton cuivré. L'une et Tautre de ces comparaisons, si banalement appliquées aux éruptions syphilitiques, se trouvent ici d*une exactitude rigoureuse. De toutes les syphilides c'est, sans contredit, la forme papuleuse à larges papules qui affecte le plus souvent et au plus haut degré soit le ton rouge jaunâtre du cuivre, soit surtout la teinte rouge sombre du maigre de jambon. Plus larges sont les papules, moindre en est le nombre. C'est du reste une loi presque générale pour toutes les

(1) M. Cazcuave a fait à ce propos cette très-juste remarque que les squames a n'existent jamais à la fois sur toute V éruption » , comme elles existent sur toute l'éruption d'un psoriasis vulgaire. C*est qu'en elTet les sqiULines syphilitiques tombent de bonne heure et ne se reproduisent pas en général^ de sorte que, dans une syphilide papulo-squameuse, il est toujours «ne bonne partie des papules qu'on trouve à nu, dépouillées de leur revêtement squameux, — Excellent signe diagnostique à recueillir.

37& SYPHILIOES CUTAMÊES.

syphilides, que leur confluence soit en raison inverse du volume ou de l'étendue de leurs éléments éruptifs. Aussi la syphilide papulo-lenticulaire est-elle toujours plus discrète que la syphilide papulo-granuleuse ; aussi, Test-elle infiniment moins que la forme nummulaire, laquelle se limite souvent à quelques plaques. — A ce propos, toutefois, je dois ajouter qu'assez habituellement les syphilides papuleuses sont composées de papules d'inégales dimensions. Il est très-ordinaire de voir se mêler aux éruptions granuleuses des papules lenticulaires ; et il n'est pas rare non plus de trouver à côté de celles-ci des papules presque nummulaires. Certaines formes d'éruptions présentent même associées ces trois variétés d'éléments éruptifs.

Comme siège enfin, la syphilide qui nous occupe peut se produire sur tous les points du corps ; parfois même, on Tobserve généralisée. Il est toutefois certaines régions qu'elle affecte de préférence à d'autres, à savoir :

1° La ntfqiie et la région occipitale, chez les femmes spécialement. Quelquefois, dans les cas de syphilides limitées, se bornant à quelques lésions éparses, il n'existe de papules que sur cette région, et nulle part ailleurs. De là ce conseil pratique : lorsque sur une femme suspectée de syphilis (de syphilis récente, bien entendu), vous recherchez des manifestations cutanées, ne négligez jamais d'explorer la nuque y sur les frontières du cuir chevelu, en deçà et au delà; car s'il n'existait qu'une papule pour toute éruption, elle aurait quelques chances de se trouver là.

2° Le front ethrégiontemporo-frontale du cuir chevelu. — Au front, réruptioii ost dite Corona Veneris, dénomi-

STPHOIDE PAPCLO-LENTICDLAIBE. 375

nation tonte fantaisiste qui implique un siège, mais non un mode éruplif, et qui est appliquée d'une façon banale à toutes les syphîlides de cette région. — Soit dit incidemment, cette fameuse couronne de Vénus ne se limite pas toujours au front, à la façon d'un diadème; souyent aussi elle se continue tout autour du crâne en passant par les régions temporales et occipitales, à la façon de ces lauriers qui — pardon de Tirrévérencieuse comparaison * ceignent sur nos pièces de monnaie la tête des souverains.

S* Enfin cette éruption s'observe encore très-fréquemment sur le visage, au niveau des ailes du nez, du sillon mentonnier, des commissures labiales ; — sur le cou ; — au jarret, à la saignée ; — sur la face supéro-interne des cuisses, chez la femme spécialement; — dans la rainure înterfessière, etc..

Comme évolution, Texanthème populeux à larges papules affecte un processus absolument identique à celui des autres syphilides de même forme. Une fois développé, il persiste sans modifications pendant un temps variable, toujours assez long, plusieurs mois en moyenne ; puis, quand il doit entrer en régression, ses papules s'aplatissent, s'affaissent, s'atrophient ;*répiderme se reforme à leur surface; finalement elles passent à l'état de macules d'un brun grisâtre, lesquelles persistent encore quelques semaines, plusieurs mois même parfois, et s'effacent complètement, sans laisser ni cicatrices, ni vestiges de la lésion.

Cette forme éruptive est une des plus sujettes à récidives.

376 SYPHILIPES CUTANÉES.

Il est à remarquer que dans ses retours elle est en général discrète et partielle* se bornant à quelques papules, n'affectant même parfois qu'une portion circonscrite des téguments.

3"" Syphilide papuleuse en nappe.

Je n'aurai que quelques mots à vous dire de cette forme, qui ne se distingue des précédentes que par la disposition agminée de ses éléments éruptifs. Ceux-ci, en effet, au lieu d'être dissociés, éparpillés çà et là sous forme de papules isolées, sont au contraire réunis, agglomérés, de façon à constituer de véritables nappes. Ces nappes papuleuses sont plus ou moins larges ; elles mesurent de 2 à 3, 5, 6 centimètres carrés en superficie, et même davantage. Parfois encore elles s'étalent sur des surfaces très-étendues, au point de recouvrir toute une région. — Tel est le cas de cette malade, chez laquelle vous voyez toute la vulve, tout le périnée, une partie de la fesse gauche, et tout le mont de Vénus, envahis par une syphilide de ce genre. L'énorme nappe papuleuse constituée de la sorte offre une teinte d'un rose sombre, virant au rouge sur quelques points ; elle est rénitente au toucher dans toute son étendue, et les grandes lèvres même, notablement tuméfiées, offrent au doigt la consistance du parchemin. — Remarquez encore, au contour de cette éruption, des segments de circonférence bien dessinés, vestiges des papules circulaires qui se sont fusionnées dans la nappe totale. Remarquez enfin, en dehors de ce contour, disséminées sur Tabdomen et les cuisses, des papules lenticulaires isolées, qu'on dirait placées là comme à dessein

PSOBIASIS SYPHILITIQUE. 377

pour éclairer le diagnostic de la lésion principale (1). — C'est là le type parfait, accompli, de la syphilide papuleuse à larges nappes.

Gomme teinte, comme saillie, comme squames, comme évolution régressive, cette syphilide en nappe ne diffère en rien des syphilides à papules isolées. Inutile donc de TOUS répéter à son propos ce que je vous ai déjà dit sur ces divers points, en vous parlant des formes précédentes.

Jiisqa'ici, Messieurs, je ne vous ai entretenus que des formes typiques des syphilides papuleuses. Je dois actuellement compléter ces données en vous décrivant certaines variéiés de ces formes primordiales. Je le ferai en quelques mots, désirant me borner, dans cet exposé très-élémentaire^ aux seules notions rigoureusement indispensables en pratique.

I. — Je vous ai représenté la desquamation des syphilides papuleuses comme habituellement minime. Or, sans jamais devenir très-abondante, celte desquamation est parfois plus accusée. Les papules alors sont recouvertes de lamelles épidermiques blanchAires ou grises, qui tombent en général assez rapidement, mais qui, avant leur chute, donnent à l'éruption une certaine ressemblance avec le psoriasis vulgaire. D'où les noms de syphilide psoriasis

(i) Ce cas type, fort bien reproduit par M. A. Forpreroii, est conservé au muîtéc (le [.ourrine.

SYPHILIDES CUTANÉES.

forme et de psoriasis stjphilitiqiie donnés par quelques auteurs aux exanthèmes de ce genre (1).

II. — La papule spécifique est sujette, comme degré de développement, à des variétés nombreuses.

Quelquefois très-accentuée, elle constitue un véritable ménisque intra-cutané épais et rénitent, lequel, pressé entre deux doigts, fournit une sensation de rénitence lamelleuse, exactement comparable à celle que donne la base d'un chancre parcheminé ou foliacé.

D'autres fois, inversement, la papule est tellement réduite, tellement atténuée comme lésion, qu'elle n'existe plus pour ainsi dire qu'à Télat rndimentaire. On la devine alors

(1) La syphilidc papulo-squaineusc à desquamation abondante peut quelquefois se rapproclicr comme aspect du psoriasis vulgaire, au point de risquer d'être confondue avec celle dernière affection. Il est même des cas où le diagnostic de ces deux éruptions est assez délicat pour tenir en échec les praticiens les plus cxperls. En général, toutefois, ce diagnostic sera facilement cl sûrement institué d'après les considérations suivantes :

SVPHILIDK PAPl'LO-syl'AMErSE \

I. — Surface de la papule presque toujours incomplètement rccou- Vf'ric de s(|uaines, dénudée dans une partie plus ou moins considérable de son étendue. — Quelquefois^ rien autre qu'une simple roUcrette squameuse, au contour de la papule.

]I. — Squames minces^ ténues, petites, superficielles, grisâtres.