LÉSIONS DES VAISSEAUX 4L

latioD d'éléments ainsi qne cela s'observe dans les cirrhoses chroniques du foie.

Les capillaires des papilles cependant sont assez souvent dilatés sons la fausse membrane et dans la partie centrale exnicérée du chancre^ mais leurs parois ne sont pas épaissies. Dans ce cas, lorsqu'on les examine sur des sections, on les trouve remplis de globules rouges et de globules blancs. Cette dilatation coïncide parfois avec des extravasations de globules rouges et de globules blancs autour d'eux. Elle vous rend compte aussi de la facilité avec laquelle la surface du chancre saigne lorsqu'on enlève par le grattage la fausse membrane qui le recouvre.

Dans les parties où le chancre est exulcéré ou ulcéré, les papilles sont infiltrées de cellules lymphatiques, et celles-ci deviennent libres à la surface des papilles où elles sont en quelque sorte sécrétées avec une petite quantité de liquide contenant de la fibrine qui vient du sang comme les cellules lymphathiques.

Dans certains chancres dont le noyau d'induration est considérable comme étendue et comme densité, les vaisseaux, veines et artérioles dont les parois sont enflammées et épaissies, dont la tunique interne est surtout altérée^ sont souvent complètement ou presque complètement obstrués par une accumulation de cellules endothéliales tuméfiées et de cellules lymphatiques. Lorsqu'on les examine sur des sections après le contact des liquides coagu* lants employés pour durcir la pièce (acide chromique, liqueur de Mùller, alcool), on voit, sur les sections transversales et longitudinales des vaisseaux, une coagulation de fibrine englobant des cellules rondes et des cellules endothéliales. La fibrine s*est-elle coagulée aussitôt après la mort de la partie ou pendant la vie? Nous ne le savons

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4t DESCRIPTION ANÀTOIItOfJM OU CHA!«îCRE INFECTANT

PM : M qu'il y a âa eertaiD^ (fast que ces coagolaiidil remplisseut complètement, par places^ carlaios Tai^aeanx. Dana 1^9 axamana du cbaiicra da robsarvatioq V; nbus avooa obaary» dana prasqua loua las vaisseaux eomprii daua riuduration, daa cellules remp'iasant leur luoiièra éiroita et. daus plusieurs d'eptra eux, uoa coagulation fibriueuse compléta aualogfua à cellaa qui sont représen*téei dans les figuras 7, 8 al 9 da la planche V, figures qui sa rapporieut à una gomme cutanée. Cas coagulations sa colorent en rouga orange irèsHutansapar la picro -carmin. Que la fibrine sa soit eoncrétée avant ou après la mort, il est certain que la circuiat'on sanguine avait été arrêtée plus ou moins complètement dans ces vaisseaux enflammés et que les éléments cellulaires de la région alimentée par ces vaia^aaux avaient dû souffrir dans leur nutrition. G est, en effet, oa qui a lieu dans ces cas, et les cellules rondes ou cellules lymphatiques des parties du chancre ou la circulation est impossible ou fort gènéa^ deviennent granulo^graisseuses^caséeuses. Nous n'avons observé bien nettement ces lésions, Tublitéralion complète da certains vaisseaux, relut caséeux des cellules de la partie centrale du chancre que dans un cas, celui de Tobservatiou V. La aiége du chancre u'eat pas sans importance pour expliquer ees inflammations internes des parois vasculaires et ces oblitérations. Dans l'observation V> en effet, le chancre avait envahi un dôs sillons profonds du prépuce ! les tiraillements dont la petite tumeur ulcérée était l'objet pendant des érections très*fréquentes, les fbndillements du tissu induré qui en ont été la conséquence ont dû contribuer ft augmenter l'inflammation locale.

yépaisissemant sdéreux des artérioles et des veinules

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EXPUGATION ANàTOMIQUB DE l'iNDURATION 13

eut important, Messieurs, nop^seolement au point de voe an'alomique, comme un caractère essentiel du cbancre que TOUS ne trouverez que très* rarement dans certaines plaques muqueuses et jamais dans aucune autre syphiiide ou bouton cutané, à re3[ception de certaines gommes, mais il est aussi d'une grande importance au point de vue sympto-* matiqne.

C'est la sclérose Tasculaire qui tous rend compte de l'induration. Elle s'unit en effet à la conservation généralement complète de la charpente solide du derme, à l'état normal de la plupart des faisceaux du tissu conjonctif et du tissu élastique pour donner au cbancre infectant son caractère clinique essentiel, l'induration.

L'induration est tantôt superficielle, tantôt profonde en même temps que superficielle, et cela est en rapport avec la disposition des vaisseaux. Vous savez, en effet, que les Taisseanx forment dans la peau deux réseaux horizontaux, l'un superficiel au-dessous des papilles, l'autre profond, composé de vaisseaux plus volumineux, à la base du derme. Lorsque la sclérose a atteint seulement le réseau vascu* laire superficiel, on a affaire à une induration superficielle; si la sclérose a envahi en même temps les vaisseaux super* ficiels, le réseau vasculaire profond, les branches intermé^ diaires étant également prises, on a un noyau dur d'une épaisseur plus considérable, variable, du reste, suivant la région de la peau.

Dans le premier cas l'induration est foliacée on parcheminée, dans le second elle est ligneuse et donne la sensa* tion du cartilage. Presque constamment la sclérose se poursuit sur les tuniques vasculaires plus profondément que l'induration elle-même et alors les vaisseaux dont la paroi est enflaounée 9ont entourés d'un tisso conjonctif

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normal, tandis que^ dans la partie indurée, ce tissu était enflammé lui-même.

Cette induration, cette sclérose des parois artérielles, l'infiltration du tissu conjonctif par des cellules, sont des lésions qui ne peuvent pas évoluer très-rapidement ni dans leur période de formation et d'augment, ni dans leur période de résolution : aussi connaissant bien les modifications intimes des tissus, vous ne serez pas étonné de la durée du chancre, ni de la persistance du noyau de Tinduration, lorsque cette induration est épaisse et considérable.

Les faisceaux nerveux qui passent dans le tissu induré du chancre et qui sont entourés par un tissu conjonctif infiltré de petites cellules rondes, sont enflammés dans leur gaine lamelleuse et dans le tissu conjonctif qui accompagne les vaisseaux entre les tubes nerveux dans Tintérieur des faisceaux. Ainsi, dans l'examen d'un chancre enlevé par M. Mauriac et qui fait le sujet de l'observation \, j'ai pu étudier plusieurs faisceaux nerveux sectionnés en travers ou en long. La gaine lamelleuse était dissociée ; les cellules plates qui séparent les lamelles étaient ou plus grosses, plus tuméfiées qu'à l'état normal, ou remplacées par de nombreuses cellules allongées ou rondes et alors petites. La figure 2 de la planche V représente une partie de la section d'un faisceau ainsi altéré ; les lames, m, /, de la gaine lamelleuse gr, sont séparées par des cellules allongées ou rondes. On voit aussi entre les tubes nerveux de petites cellules. Quant à ces tubes, J, 6, ils sont normaux, leur substance médullaire et leurs cylindres d'axe ne sont pas modifiés. Dans un autre examen de chancre qui avait été traité par l'acide osmique, aussitôt après son ablation faite par M. Heurteloup, les

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LÉSIONS DES NERFS k^

tabès neryenx étaient également normaux. Je dois dire toutefois que, dans ces examens, je n'ai pas cherché la terminaison ultime de ces nerfs dans les papilles.

L'inflammation, la dissociation de la gaine médullaire des faisceaux nerveux par les cellules de nouvelle formation dans le tissu du chancre ne s'accompagnent pas de douleur. Le chancre du malade de M. Mauriac, chez qui la lésion était très-intense, était absolument indolore.Cette névrite sans douleur est un fait assez curieux pour être noté.

Jusqu'ici, Messieurs, dans la description qui précède, je me suis tenu à des généralités qui peuvent s'appliquer aussi bien à la peau qu'aux muqueuses et aux diverses parties qui sont le siège des chancres ; mais il y aurait une série de détails à ajouter concernant les altérations d'organes qui peuvent être compromis par la petite tumeur, par exemple les poils, les glandes sébacées^ les glandes sudoripares, les glandes moqueuses, etc. Je ne veux pas compliquer cette description : aussi me sufflra-t-il de dire, d'une façon générale que,, dans tous ces organes, on observe une multiplication et une hypertrophie par excès de nutrition de toutes leurs cellules épithéliales, en même temps qu'une infiltration de leur tissu conjonctif périphérique par déjeunes cellules ou cellules lymphatiques. Ainsi les tubes des glandes sudoripares sont augmentés de diamètre et leurs cellules épithéliales sont plus grosses qu'à l'état normal, en même temps que la périphérie des tubes glandulaires est entourée d'une zone de petites cellules pressées les unes contre les autres. Les glandes sébacées annexées aux poils, ou ces glandes isolées telles qu'on les observe dans la petite lèvre, sont altérées de la même

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ftiÇOD : ces glandes^ eo effets présentent d'autant moins dô cellules sébacées qu'elles siègent dans un tissu plus en-» flammé. Dans certains chancres^ comme par exemplOi celui qui fait le sujet de l'observation II» il n'y avait plus de cellules sébacées dans les glandes situées au milieu du chancre (voyez flg. 6 de la planche III). Le revêtement et le contenu de ces glandes consistait alors en cellules épU théliales pavimenteuses et en globules de pus. De même les cellules du corps muqueux qui entrent dans les follicules pileux forment des couches épaisses et montrent des cellules cavilaires ou des nids de petites cellules rondes.

En rapprochant le fait de l'hypertrophie et de la nutrition exagérée des cellules épithéliales de ces différentes parties, de ce qui se passe dans le corps muqueux et dans les couches cornées de l'épiderme» nous pouvons conclure que les modiGcations de l'épithélium sont consécutives à rihflammation scléreuse du tissu dermo-papillaire ; les cellules des glandes sudoripares pont tuméûées parce que le tissu voisin est congestionné et enflammé ; la graisse disparaît sous l'influence de l'inflammation dans les cellules sébacées y les cellules du corps muqneux sont gon* flées de liquides nutritifs, parce que les papilles sont enflammées et congestionnées ; les prolongements du corps muqueux entre les papilles sont plus longs que d'ordinaire, parce que les papilles sont hypertrophiées et allongées»

Pendant sa période d'augmentation et d'état, le chancre déiormine toujours autour de lui des lésions de voisinage qui consistent dans une tuméfaction œdémateuse de la peau et dms une lymphangite qui te relie à un ou plusieurs fingUons qui setuméfientbientôt; la lymphangite et la tuméfociioû gangliunnaires sont constantes»

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LYMPHAIVOITE 47

Le dian^e du prépute «t celui ds la rainure gtiodo^ prépatiaie s'accompagnent toajoars d'un œdème dur da prépuce, œdème inflammatoire analogue à celui de PéléphanUa^is. De mêmoi le chancre de la grande i^vre est toujours suivi d'un œdème de cette partie. Cet odème im^ flammatoire €t comme érysipélateux, avec des traînées rouges de la surface cutanée, s'étend jusqu'à la région de l'aine. Il est unilatéral parce que le chancre ne siège habituellement que sur une seule des grandes lèvres.

Lorsqu'on vient à palper soigneusement» soit la grande lèvre, soit la peau de la région médiane du dos de la verge, on trouve^dans ces cas^des cordons durs> sinueux» qui peuvent être suivis jusqu'aux ganglions. Ce sont les inflammations des vaisseaux l}inphatiques. Chez l'homme on voit assez souvent des exulcérations et indurations secondaires au niveau de la région dorsale de la verge et de ces indurations péri-vasculaires. Mon excellent collègue, M. Heurteloup, m'en montrait dernièrement un exemple dans son service.

Que se passe-t-il, au point de vue anatomique, au niveau de ces lymphangites et dans ces indurations secondaires ? Vous le comprendrez facilement: dans la partie indurée du chancre primitif, les vaisseaux lymphatiques, les fentes lymphatiques du derme sont remplis et distendus par des cellules lymphatiques : le tissu cellulaire qui les entoure est induré et inOltré d'éléments cellulaires. La même altération imflammatoire du contenu des vaisseaux lymphatiques et du tissu conjondif périphérique se poursuit le long de ces vaisseaux, sur le dos de la verge et dans la grande lèvre. Lorsqu'il y a exulcération d'un noyau sec«>ndaire induré sur la verge,c'est que, là, le tissu conjondif est épaissi sur une plus large étendue et que les vaisseaux sanguins lODt sclérosés. Ce qui précède résulte de Texamen bisto-

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logique que M. Yerson (1) a faite daus une de ces indurations secondaires.

Avec le chancre, avec la lymphangite secondaire, vous trouvez toujours un ganglion d'abord, puis toute une pléiade de ganglions dans Taine, si le chancre siège sur les organes génitaux. Ces ganglions sont gros comme une noisette allongée, ils roulent sous le doigt, ils sont durs ; cette pléiade est caractéristique de la syphilis, et vous devez toujours la chercher pour affirmer le chancre infectant.

Nous vous durons bientôt en quoi consiste cette adénite syphilitique.

Aujourd'hui nous nous bornons à terminer Tanatomie du chancre induré.

Lorsque le chancre se répare, il a peu de chose à faire pour se cicatriser et guérir : vous savez, en effet, que la perte due à l'érosion est minime. Les papilles ne sont généralement pas détruites par l'ulcération, les couches épidermiques seules ont disparu : que les papilles se débarrassent des ^ cellules lymphatiques qu'elles contiennent, le corps muqueux et l'épiderme se reformeront rapidement à leur surface. On est étonné parfois de la rapidité de cette réparation, de cette néoformation des couches de l'épiderme. Un chancre, une plaque muqueuse qu'on a vus un matin exulcérés avec une pseudo-membrane grise à leur surface, se montreront le lendemain avec une couche épidermique nouvelle, La cicatrice est loin d'être toujours apparente,

(1) Vcrsûu.— IH Virchorc's ArcMv. fUrpath, AnaL-^ Vol. 45; 1869.

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snrtoat dans les chaDcres de la grande lèvre. La cicatrice est du reste très-variable. Ainsi, nous voyons revenir ici souvent une nourrice qui a eu un chancre du sein. Elle porte encore une macule cuivrée, mais sans induration, et Tapparition du chancre remonte bien à quatre ou cinq mois. Je vous ai montré, il y a huit jours, un chancre en voie de réparation de la grande lèvre, aujourd'hui vous n'en trouverez plus la trace. Lorsque le chancre du prépuce ou de la rainure du gland s'est accompagné d'une induration intense, l'induration peut au contraire persister des mois et plus d'une année après la cicatrisation. Sur le prépuce, la cicatrice qui résulte de la réparation du chancre est parfois enfoncée, déprimée comme l'ulcère chancreux lui-même. Là, en effet, le chancre peut siéger dans le fond d'un des plis de la peau du prépuce, et de plus les érections peuvent agrandir l'ulcération : telle est l'origine des ulcères chancreux enfoncés, profonds du prépuce, semblables au chancre à sa période d*état représenté fig. 1, planche Y, et des cicatrices déprimées analogues à celles des figures 2 et 3 de la planche IH.

Nous avons ainsi terminé l'anatomie du chancre infectant (1); dans notre prochaine leçon nous étudierons le chancre mou et les symptômes comparatifs du chancre induré et du chancre mou .

(1) Nous avons placé à la fin de la troisième leçon les observations relatives à raoaloinie pathologique et aux symptômes du cUancre Induré.

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