SYPHILIS DES OS ET DES ARTICULATIONS

Sommaire. — Fréquence, gravité, étiologie des lésions osseuses. — Leurs variétés.

Osléo-perioslile simple. — Osléophytes. — Exosloses épiphysalre, parenchyraateuse. — Enostoses.

Ostéite raréfiante. — Ostéomyélite et osléo-périostite gommeuses. — Pachyméningile externe bourgeonnante et gommeuse.

Eburnaiion des os. — Diverses variétés des cxostoses.

Symptômes des lésions osseuses syphilitiques.

Lésions des os dans la syphilis des enfants nouveau-nés. — Examen histologique. — Symptômes.

Ténosites et arthrites syphilitiques.

Documents relatifs à cette leçon, — Deux leçons inédites de M. Bouchard. — Analyse du travail de Wegner. — Observation d'arthrite syphilitique.

Messieurs^

Nous traitons aujourd'hui un des sujets les plus importants de la syphilis^ car rien n'est plus commun que les lésions osseuses parmi ses manifestations tardives^ et rien n'est plus grave dans certains cas. La disposition, le siège de lésions et même habituellement l'élat anaiomique des os malades sont assez caractéristiques pour qu'on puisse à leur vue diagnostiquer la syphilis^ chez l'adulte

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S70 SYPHIUS DES OS.

aussi bien que chez les enfants atteints de syphilis héréditaire, caria syphilis héréditaire donne lieu, suivant M. le professeur Parrot, à des troubles constants de la nutrition et du développemeni des os.

La syphilis osseuse peut se montrera toutes les périodes de la vérole. Vous dtez pu vous apercevoir déjà, par Tapparilion précoce de tubercules ou de gommes ou de pustules ulcéro-croûleuses profondes dans la syphilis grave, que la distinction en périodes secondaire et tertiaire des manifestations syphilitiques n'était ni constante ni absolue, et que des phénomènes cutanés réputés tertiaires pouvaient se montrer dans les premières années ou même dans les six premiers mois qui suivent les chancres.

Nous verrons bientôt que les viscères échappent aussi quelquefois à la règle et que la syphilis infantile héréditaire est en opposition flagrante avec là classification en périodes secondaire et tertiaire : la syphilis infantile^ en effet, présenté à la fois, dès la naissance des enfants infectés, ou même chez les fœtus nés avant terme, des lésions superficielles de la peau qui appartiennent à la première poussée des sypbilides et des lésions des 08 et des viscères qu'on a rangées dans la syphilis tertiaire.

De même, chez les adultes, les tendons, les synoviales, le périosie et les os sont quelquefois atteints dès les premiers mois après l'accident primitif. M. Mauriac, qui a réuni un certain nombre d'affections syphilitiques précoces du périoste et du tissu osseux, a vu des périostoses, de larges bosses crâniennes^ dépendant d'une infiammation spécifique du périoste et des os, apparaître quelques' semaines après lé début du chancre înftectant, avant la première éruption cutanée, avant la roséole.

Je stiis ititim«m6Ut persuadé) pour ma part, que toutes les

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CAUSES DES LÉilOKS OSSEUSES SYPHILITIQUES. fît

donletirs ostéodcopes« etun grand nombre de névralgied^ de doalenrs siégeant danâ les jointures et dans les gaines tendineuses reconnaissent pour cause des modifications tnatériellea des parties qui en sont le siège. Nous en avond en plusieurs fois ta preu?e> M. Ranvler et moi» pour ce qui concerne les os, pendant que régnait le cboléra de 1865» 1866 : à celte époque on nous apporta plusieurs fois les 03 d'individus morts accidentellement du cboléra pendant qu'ils élaient en puissance de la syphi»ià secondaire> et nous avons ccustaié de l'ostéite caractérisée par un élat fbeial et gélaiiniforme de la moelle enflammée.

Les faits d'ostéite et d'ostéo-périoslite syphilitique, développées chez les aduli es pendant la période secondaire^ sont bien moins graves que ceux qu'on observe plus tard et qui s'accompagnent, non-seulement de gommes sous-pé • riostiques et osseuses^ mais encore d'ostéite condensante et de nécrose. Les malades peuvent guérir s'ils sont soumis à temps au traitement par l'iodure de potassium et par le mercure; les accidents peuvent même disparaître sans laisser de traces bien manifestes, tandis que, le plus Boutent, les os atteints dans les périodes anciennes de la syphilis conservent la trace des périostites et des ostéites marqttée par des exostoses et des byperostoseS perma^ nentes.

Dans là syphilis tertiaire, comme dans la syphilis éecondairei la cause déterminante de la lésion osseuse et de son siège consiste le plus ordinairement dans des contusions, dans des frottements répétés, dans des traumatismes qui, pour être habituellement légers> n'en sont pas moins redoutables lorsqu'ils sont fréquents et répétés au même point. C'est pour cette raison que les os ddcotiverts et

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siégeant immédiatement sous la pean^ comme le frontal, la clavicule, le sternum, le bord interne du cubitus et le radius, le tibia surtout, tous exposés à des chocs journaliers, sont aussi le siège de prédilection de la syphilis. Je ne parle, en ce moment, que de l'étiologie des lésions osseuses de l'adulte; car les contusions ne sauraient être invoquées pour les Taits de syphilis infantile se rapportant à la vie intra-utérine : mais à cette époque les manœuvres de Taccouchameat et surtout Tactivité du développement des os expliquent suffisamment la détermination du siège de la syphilis. Pour ce qui est des adultes, je crois avec Virchow que la plupart des lésions osseuses, pour ne pas dire toutes, provieonent de contusions, que la syphilis osseuse qui consiste dans une inflammalion spéciale, se localise dans les points qui y sont prédis{>osés par l'action d'agents irritants. Ainsi il est des périostoses et des exostoses syphilitiques professionnelles. Par exemple j'ai observé des gonflements syphilitiques du périoste des clavicules auji points où passaient les courroies avec les quelles un commissionnaire portait toute la journée des fardeaux sur son dos. Un maître d'armes sera atteint de tuméfaction syphilitique du sternum et des côtes dans les points où il est plastronné toute la journée par les coups de pointe des fleurets boutonnés des élèves. I! surviendra des périostoses du bord interne du cubitus chez un individu qui s'appuiera sur le rebord saillant d'une table. Quant aux os du crâne et au tibia qui sont incontestablement les plus fréquemment atteints par la syphilis, ce sont aussi ceux qui sont le plus exposés aux contusions. Il suffit de marcher sans précaution dans une pièce encombrée de chaises et de bancs conune celle-ci, pour se heurter le bord antérieur des tibia.

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OSTÉO-PÉRIOSTITE SYPHIUTIQUE SIMPLE «78

Les lésions des os considérées an point de vue anatomique sont très-nombreases, depuis la périostite et l'ostéite simples jusqu'aux gommes ; leurs conséquences^ depuis les exostoses, jusqu'aux séquestres baignant dans le pus^ au fond de clapiers ouverts à rextérieur, sont aussi plus ou moins graves.

Nous étudierons successivement :

!• UostéO'périostite simple ;

2" Uostéite raréfiante ;

3® L*ostéo-my élite raréfiante intense ou ostéo-périostite gmnnieme ;

Puis les lésions consécutives à ces différents états et qui sont: V ostéite prodv/^tive ou ébumée^ les exostoses, les nécroses et les séquestres.

Nous terminerons par l'examen des lésions osseuses de la syphilis infantile.

Nous allons d'abord passer successivement en revue ces différentes modalités de la syphilis osseuse en nous plaçant au point de vue anatomique.

lo L'ostéO'périoslite syphilitique simple ne diffère pas de Tostéo-périostite commune.

Limitée à la surface de l'os, au périoste et aux couches les plus superficielles, elle atteint surtout, à la fin de la période secondaire ou dans la période tertiaire, le tibia, la clavicule, le sternum, les os du crâne, etc.

Sous le périoste, entre ce dernier et l'os, il s'accumule une assez grande quantité de cellules rondes, analogues aux cellules de la moelle embryonnaire. En même temps

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|f4 8YPHIUS DS8 OS

les couches profondes du périoste sont enflammées et présentent des cellules interposées entre les trousseaux fibreuXt Le tissu conjonctif yoisin du périoste présente généralement alors un peu d'oedème inflammatoire^ de telle sorte que Tempâtement et la tumeur qu'un observe entre la peau et Tos reconnaissent pour cause la tuméiaotioQ du périoste et rœdème inflammatoire du tissu aous-cutané. fia surface de Tos, au-dessous du périoste, montre les ouvertures des canaux de Havers élargis et remplis d'une moelle rouge^ embryonnaire, ou grise et gélatiniforme, constituée par des cellules rondes de la moelle (méduHocèles). La graisse a disparu des canaux de Havers ainsi altérés.

L'ostéo-périostite, réduite à ce degré très peu intense, peut guérir sans laisser de trace^ même lorsqu'elle est plus profonde et lorsque sur un os plat, par exemple, comme le sternum, ou les côtes^ ou le cràne^ elle s'accompagne de l^état total de la moelle de l'os tout entier.

Lorsque la maladie osseuse a duré longtemps, les cet- Inles rondes les plus rapprochées de la surfece de Pbs sous le périoste se conduisent comme les ostéoblastes pendant la période de l'ossification et deviennent des ostéoplastes, par la même série de modifications des tissus qu'on ob&erve dans l'ossification par le périoste.

Les preoiières travées osseuses qui ai^paraissent dans les ossifications pathologiques à la surface extotie de la diapt\yse» sous le périoste^ sont appelées habitueUemeot ostéophytes. Conuue elles sont encore très faiblemeot adhérentes à la surface de l'os ancien^ elles se détachent avec le périoste et adhérent à sa face intense lorsqu'on le sépare de l'os« A mesure que des dépôts du tissu os^

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STRUCTURE ET DÉTBLOPPfilCEXT DES OS tt$

seiix s'effectaent entre le périoste et l'os> ces ostéopbjtes, defeones plus compactes et s'ôtant soudées àTos primitif, sont appelées du nom de périostoses on d'exostoses. Lear forme est variable ainsi qne nous le verrons bientôt* Tantôt die est saillante et l'exostose parait ftorajontée à Voi comme une tmnenr on comme Tépiphyse d'un os long, de telle sorte qu'on lui a donné le nom A*ecoosto$e épipht/* saire. Ailleurs, dans le tissu osseux qui a été le siège d'une ostéite, de nouvelles lamelles osseuses se produisent à la surface des canaux de Havers^ et alors on a une éburoatioii^ une densification de Tos par suite .de la production nouvelle de lamelles qui s'ajoutent aux lamelles préexistantes. Telle est l'ostéite condensante on productive, fébumation de l'os, et la production exubérante de ces lamelles peut mériter le nom A'ea)osiosêpareneht/inateuse.

Dans d'autres cas, consécutivement à l'ostéite, lorsqu'elle arrive à intéresser le canal médullaire central des os longs, il peut mrvmir une ossification nouvelle dans f intérieur de ce canal ; c'est ce qu'on appelle une enostose.

Ces variétés de productions osseuses nouvelles consécutives à l'ostéite et à la périostite^ les ostéophytes, les axostoees épiphysairea, les exostoses parencbymateuses, leséiiostoses^ l'ébunation de l'os constituent des aceideirts consécutifs communs ù toutes les formes d'ostéite sypbili^ lîqne doBi nous venons de donn^ l'énumératicm.

ie mppoaet messieurs, qu« la coMtitutiou Cm os tous est connue ainsi que leur dév<doppement. La structure des osedt simple; ils sout formés d'une charpente calcaire conatîtaéê eUe-mèma par des systèo»es de lamelles osseuses coulenairt des ostéoplaMea et disposées régulièrement aif« tMT des casant de Havers, canaux qui oontleaneut ft

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rétat normal les vaisseaux nourriciers de Tos et la moelle osseuse. La moelle normale est formée de petites cellules rondes analogues aux cellules lymphatiques (méduUocèles de Robin), de cellules plus volumineuses à un ou à plusieurs noyaux ovoïdes (myéoloplaxes de Robin) et d'une assez grande quantité de gouttelettes de graisse. La trame de la moelle est surtout formée par les vaisseaux et par quelques fibrilles très-fines et très-rares du tissu coujonclif.

Les ostéoplastes contenus dans les lamelles osseuses sont de petites cellules emprisonnées dans une cavité qui communique par des canalicules multiples avec les cavités voisines du même système de Havers.

Le développement des os et l'ossification s'effectuent par deux procédés distincts suivant qu'il s'agit de leur développement aux dépens du cartilage d'ossification ou aux dépens du périoste.

Dans le premier cas, les cellules cartilagineuses se disposent en séries longitudinales qui se transforment en un canal parcouru bientôt par une anse capillaire accompagnée par des cellules embryonnaires provenant de la prolifération des cellules cartilagineuses. Ces cellules, en s'appliquant contre la paroi du canal^ deviennent des ostéoblastes^ éléments aplatis par compression réciproque qui s'entourent de substance calcaire et forment les ostéoplastes au milieu d'une coucbede substance osseuse qui se dépose ainsi contre la paroi du canal creusé dans le cartilage ; telle est l'origine d'un canal de Havers.

L'ossification aux dépens du périoste s'effectue d'une façon analogue par l'incrustation calcaire d'ostéoblastes qui ne sont autres que des cellules embryonnaires. Ces ostéoblastes accompagnent les fibres de Scharpey, fibres

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OSTÉITE RARÉFIANTE «77

de tissa conjonctif qui s'infléchissent da périoste dans le cartilage d'ossification, ces fibres qui s'incrustent ellesmêmes de sels calcaires, déterminent par leur direction le sens de l'ossification au-dessous du périoste.

Tels sont, en résumé, les faits essentiels que je vous rappelle très-brièvement en vous conseillant de les revoir en détail dans notre manuel d'histologie pathologique (1) ou mieux dans le traité technique de mon excellent ami, M. Ranvier, qui a étudié si consciencieusement, avec la structure du tissu osseux, tous les détails de l'ossification {Traité technique d'histologie, p. 297 à 325 et p. 428 à 462).

L'ostéo-périostite simple consiste uniquement, au point de vue histologique, dans le retour à l'état embryonnaire de la moelle de l'os et des cellules qui se trouvent entre l'os et le périoste. La disparition de la graisse à l'intérieur des canaux de Havers, la grande abondance des petites cellules médullaires^ placent l'os enflammé dans les mêmes conditions que les os en voie de développement. Aussi, ne vous étonnerez-vous pas que les cellules médullaires nouvelles jouissent de la même propriété que les mêmes éléments dans les premiers âges de la vie et que les plus rapprochées de la paroi des canaux de Havers et de la surface de l'os sous le périoste deviennent des osléoblastes et concourrent à la néo-formation de lamelles osseuses. Ce sont ces lamelles qui constituent les exostoses sur lesquelles nous reviendrons bientôt en détail.

(1) Manuel d'histologie pathologique de Cornil et Ranvier, p. 17 ù 23.

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978 I^YPHIU» DE8 OS

2"" A un degré plus élevé de rioflammation, oo a afiairs à une ûstéiia raréQante. L'inflammation sous-périofttique se copllque dans les canaux de Havèrs ; la moelle sousr périostique et la moelle osseuse présentent une quantité considérable de petites cellules en même temps que des globules rouges épanchés. Ces éléments sont libres^ presque tous les uns par rapport aux autres dans une petite quantité de substance unissante granuleuse. Dans cette

'Fig, 4. Oslcite sTphililupui : 1, Travéfs o*scuscs échancrées ei d»-Dlelécs ï leurs bonis dans lesqueiltii on voii des corpuscules osseiix k on leul ou k plusieurs noyiui 9 ; 4 tissu méduUsiire ; 5, vaisseaux dont les lumières sont parfaitement libres. A la partie supérieuii) i(« U Omrc les cellules s*|tropl)iont «t deviennent caftéeuseSt

inflammation, lorsqu'elle est plus intense, la formation trésabondante dos cellules s'accompagne bientôt d'une lésion delà substance osseuse^ qui est ramollie, érodée et détruite par places à la snrfhce interne des cavités de Havers. En examinant au microscope des sections minces de pièces qui ont été placées dans l'acide chromique ou dans l'acide picrique et qui ont été décalciflées de manière à permettre

OSTÉITE RARÉFIANTE ffn

lénr s66iiûD, puis colorées au picithcarmio^ on peut éta-^ éiér à la fois les traiées ossrases et la moelle oontenae dans les cananx vasculaires. Ces derniers sont plus larges qu'à l'état normal ; les travées osseuses qni en forment le cadre, au lieu d'être régulières et de montrer sur une section des lamelles osseuses à bords exactement pa* FBllèles, présentent des encoches hémisphériques, oyalaires ou irrégulières au niveau desquelles les lamelles osseuses manquent absolument (1» Fig. 4). Ces encoches sont rem-r plies par des cellules rondes et petites et môme dans cer^ tains cas par une ou deux grandes cellules mères & noyaux multiples comme celles qui sont figurées dans les figures 7 et 8 de la planche VL La destruction des lamelles osseuses par les éléments de la moelle enflammée est telle que souvent tous les canaux de Ha vers présentent des encoches et des perles de substance plus ou moins grandes ; certaines des travées osseuses pwvent être si altérées qu'elles sont complètement détruites en quelques points et alors mi canal de Havers communique à travers une travée o$wm^ détruite avec un canal voisin.

La substance osseuse est ainsi remplacée plus ou moins eomplétement par de la moelle enflammée. Le squelette de l'os primitif est érodé ou presque détruit. Cette lésion qui s'observe si fréquemment dans la maladie des phalanges et des os courts qu'on appelle le spitun^entàsa existe assas souvent aussi dans la syphilis.

Lorsque, sons l'influence du traitement approprié, par Fiodure de potassium et par le mercure, ou par suite de la marche naturelle de la maladie, l'inflammation s'éteint* et que le mal rétrograde, on observe une réparation de l'os malade et partiellement détruit. Ces mêmes cellules embryonnaires de la moelle enflanmiée qui, lorsqu'elles

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iae SYPHius des os

étaient exubérantes et libres, concouraient à Tosare de Tos et à la formation des encoches creusées au milieu des lamelles, ces mêmes cellules, devenues moins nombreuses, s'appliquent contre la paroi irrégulière des canaux de Havers et deviennent des ostéoblastes, avec la propriété de former des lamelles osseuses nouvelles. Il en résulte des lamelles nouvelles avec des ostéoplastes nouveaux, lamelles qui forment des séries parallèles les unes avec les autres suivant la disposition irrégulièro des canaux de Havers, s*enfonçant, par exemple, dans les encoches qu'elles comblent. La formation exubérante des nouvelles lamelles osseuses peut arriver à constituer sous le périoste des exostoses plus ou moins considérables et dans Tos lui-même une hyperostose parenchymateuse et une éburnation.

Lorsqu'on examine, sur une large section feite à la scie après la dessiccation et usée convenablement, un os atteint d'abord d'une ostéo-myélite raréfiante et réparé ensuite par une formation nouvelle de lamelles osseuses, on peut très-bien reconnaître les couches altérées et interrompues par places qui appartiennent à l'os ancien et les couches nouvelles qui constituent la paroi des nouveaux canaux de Havers.

.T L*ostéo-myélite gommeuse et l'ostéo-périostite gommeuse ne sont autres qu'une ostéite raréfiante dans laquelle le tissu embryonnaire sous-périostique ou le tissu médullaire très- abondant revêtent la disposition qu'on observe dans les gommes; ces tissus se présentent, en effet, sous la forme d'une tumeur de volume variable ayant de la tendance à devenir caséeuse en bloc à un moment donné de son évolution.

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OSTÉO-MYÉUTE ET OSTÉO-PÉRIOSTITE GOBIMEUSES 281

Voici comment se montrent à Tantopsie les altérations de ce genre. Lorsqu'on décolle le péricrâne, car c'est le plus souvent anx os du cràne^ surtout au niveau de la voûte qu'on les observe, on voit que le périoste épicrànien adhère à Tos en un ou plusieurs points. Dans ces points, un bourgeon cbarnu de la grosseur d'un petit pois à un haricot, implanté sur le périoste par une base circulaire, irrégulier et bourgeonnant par son extrémité qui s'enfonce dans une dépression irrégulière de l'os, établit une union entre l'os et le péricrâne. On peut facilement le détacher de l'os dans lequel il s'est creusé, parce qu'il se continue dans les cavités médullaires voisines par l'intermédiaire d'un tissu médullaire jeune et friable.

Lorsqu'on sectionne un pareil bourgeon après l'avoir enlevé, on voit que sa substance molle est rouge ou rosée ou grise suivant la quantité de sang contenue dans ses vaisseaux. Il est plus ou moins ferme suivant que le tissu embryonnaire qui le compose possède plus ou moins de fibres de tissu conjonctif. Il offre, en effet, une ébauche d'organisation ; il est parcouru par de nombreux vaisseaux et par des fibres de tissu conjonctif. S'il est ancien, il est jaunâtre et opaque, caséeux dans son centre ou dans la plus grande partie de sa masse. C'est un nodule de tissu embryonnaire formé sous le périoste et dans les cavités agrandies de Havers, avec destruction des travées osseuses par ostéo-myélite> et ce bourgeon est devenu une gomme avec tendance à la mortification caséeuse de ses éléments constituants.

La gomme de l'os n'est autre qu'une ostéo-périostite intense et limitée, avec destruction par ostéite raréfiante des lamelles osseuses. C'est cette localisation en un point et la forme de la lésion qui lui donnent son caractère distinctif.

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182 SYPHILIS DBS OS

Un OU plusieurs bourgeons gommeux, souient plusieurs d'entre eux réunis au même point sur une base commune, existent entre le périoste et le crâne. Mais en même tempi il y a presque toujours une altération analogue développée entre la dure-mère et les os du crâne ; la dure-mère est même plus souvent atteinte que Tépicràne. Lorsque la production née sur la dure-mère correspond à celle du pé<^ rioste épicr^nien, la perforation complète de Tos ne se fait pas attendre ; il peut y avoir aussi perforation de Tune ou de Tautre des lames du crâne par une gomme isolée.

Ces bourgeons de périostite ou de padiyméningite gom<> meuse accompagnés d'une perte de substance de Tôt due à une ostéite raréfiante sont très-communs. J'en ai assurément fait pour mon compte une dizaine d'autopsies. Trois d'entre elles qui se rapportent à la seule année 1874 et qui provenaient du service de M. le professeur Bouillaud, remplacé successivement par MM. Bouchard et Brouar* del^ ont été consignés dans la thèse de M. Moscovitz.

En même temps que le périoste et que la fece supérieure de la dure«mère sont le siège de lésions trèft-prouoncéos, la foce interne de cette membrane est souvent le siège d'une fausse membrane mince ou assez épaisse parcourue par des vaisseaux à parois embyronnaires et dont le tissi) est infiltré de sang. On peut, en effets observer en pareil cas une véritable pachyméningite interne hémorrhagique.

L'exemple le plus remarquable de lésions de cet ordrs qu'il m'ait été donné d'observer est assurément un &it du service de M, Bouillaud, remplacé alors par M. Bouchard. Il s'agissait d'un garçon de 16 ans^ entré pour des accidenta qui furent tour à tour rapportés à une fièvre typhoïde» à une phthisie aiguë et aune méningite tubercnleuee.

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PACUYMÉNINGITE EXTBRNE GOMMEUSES 183

BieD que cette observation soit citéedaos la thèse de M. MoscovitZy comme elle y est très^iocomplétement rap** portée,Je la publie ici d'après les deux leçons cliniques que M» Bouchard a faites & propos de ce malade et qu'il a bien youlu me communiquer (1). A Taulopsie, nous trouvâmes le cr&ne percé comme une écumoire par des végétations très-nombreuses venues du périoste et surtout de la duremère* Ces dernières étaient très-considérables et formaient de petites tumeurs marronoées ou végétantes, logées dans le crâne perforé par elles.

lia structure de ces végétations constituées par un tissu embryonnaire mollasse^ rosé, assez vascularisé, parfois caséeux et opaque au centre des plus grosses d'entre elles» était la même que celle des bourgeons charnus inflammatoires développés dans les os.

J'ai étudié la dure-mère sur des coupes faites après durcissement dans le liquide de MuUer, la gomme et TalcooK La figure 6 de la planche VI représente, 4 un gros* sissement de 6 diamètres, une section de la dnre^mère et de plusieurs des bourgeons gommeux c, d, e, f, qui font corps avec sa lame externe h. Ces bourgeons sont séparés les uns des autres par des tractus fibreux.

Lorsqu'on examine à un fort grossissement une préparation très*mince du tissu de ces bourgeons gommeux, on observe un tissu formé par des fibrilles très-fines entre lesquelles existent des cellules rondes possédant un noyau et une petite quantité de protoplasma autour du noyau. Sur des préparations minces que j'avais faites à l'état frais et traitées au pinceau, il m'a été facile de chasser en grande

(1) Voycs les dooumontt annexôi à la An de oatta leçon, p. 881.

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partie ces éléments ronds, de manière à voir la disposition du tissu ûbrillaire qui était réticulé dans ce cas.

Entre les bourgeons adhérents les uns aux autres sur une même plaque végétante de la dure-mère, il y avait du tissu conjonctif n (Fig. 6, planche VI). Entre ces bourgeons, j'ai trouvé, dans plusieurs préparations, des restes du tissu osseux primitif, qui n'avait pas été résorbé en totalité, et dont quelques fragments étaient restés enclavés entre les masses gommeuses. \

La structure et la configuration de ces lamelles osseuses en voie de résorption est assez curieuse pour nous arrêter un instant.

J'ai dessiné à un grossissement de 40 diamètres (voye^ la figure 7 de la planche VI) un groupe de ces lamelles osseuses. La lamelle horizontale inférieure / en contact avec la membrane interne p de la dure-mère représente la table interne du crâne. Elle se continue avec un système de lamelles obliques et horizontales. Ces lamelles, situées entre le bourgeon a qui est à leur gauche et un autre bourgeon qui est à leur droite, sont entourées de toutes parts par du tissu médullaire embryonnaire qui contient un nombre énorme de gros myéloplaxes t.

Un fragment d'une de ces lamelles en voie de résorption dessinédanslafigure 8 (planche VI) montre les découpures, les petites empoches c, que présentent sur toute leur surlace ces lamelles en train de disparaître. Elles sont rongées et mangées en quelque sorte par les nombreuses méduUocèlespet par les myéloplaxes o, m, n, qui s'attachent à leur surface et s'y creusent une cavité. Dans chacune de ces pertes de substance il y avait, en effet, des cellules plus ou moins volumineuses. C'était le type le plus aigu qu'on puisse rêver de l'ostéo-myélite gommeuse.

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PACIIVMÉNIXGITE GOMMFXSE. — PEUFORATION DES OS 285

Après que le crâne eût macéré et fut ensuite desséché, il se montra percé et vermoulu comme une dentelle ayant à la place de fils des travées osseuses.

La s}^hilis ne pouvait pas être mise en doute^ car le malade présentait des périostoses gommeuses du sternum.

Lorsqu'une petite gomme du périoste épicrânien s'est creusée une cavité dans Vos et qu'à un moment donné le processus inflammatoire s'arrêta, la production nouvelle, devenue caséeuse, s'atrophie, Tosléile périphérique et la périostile se guérissent et alors il peut y avoir une réparation partielle de l'os. La cavité ne se comble pas complètement, mais les ostéophytes développées sous le périoste aboutissent à une néo-formation osseuse aux bords de la perte de substance ; l'ostéite productive d'une portion plus ou moins étendue de l'os donne lieu à une éburnation. L'apparence que présente le crâne à la suite d'une gomme superficielle est variable. Le plus souvent c'est une cicatrice osseuse, une dépression que Virchow désigne improprement du nom de carie sèche, dépression cicatricielle entourée d'ostéophytes ou même d'une exostose circonférencielle ; en même temps l'os est éburné dans une certaine étendue.

Si l'os du crâne est complètement perforé par une gomme, la perte de substance ne sera plus comblée par du tissu osseux nouveau ; il se produira seulement une cicatrice fibreuse.

Ce que nous venons de dire des os du crâne s'applique à tous les autres os de l'économie. Le processus de la périostite et des variétés de l'ostéite, y compris l'ostéite gonuneuse, est partout le même. Les os crâniens, le sternum, les côtes, la clavicule, le tibia en sont le siège de prédilection.

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Ui SYPHILIS DES OS

Noos allons maintenant examiner successivement les lésions osseuses consécutives aux diverses variétés de Tostéite, c'est-à-dire les byperostoses et les nécroses et nous terminerons par les exostoses.

4'' En vous parlant de Tostéite simple et de l'ostéite raréfiantOi je vous ai indiqué le mode suivant lequel les travées osseuses sont accrues en épaisseur lorsque Tostéite s'éteint en tant qu'inflammation aiguë. Vous avez vu que les éléments cellulaires de la moelle embryonnaire se fixaient souvent sur la surface des canaux vasculaires et là se comportaient comme des ostéoblastes pour former de nouvelles lamelles osseuses.

Une éburnation de l'os est souvent la conséquence de ce processus lorsqu'il se continue pendant longtemps sous l'influence d'une inflammation subaiguë ou au voisinage d'une inflammation aiguë de longue durée« De nouvelies coucbes de lamelles s'ajoutent alors aux lamelles anciennes et rétrécissent les canaux de Haversparoùpasseot les vaisseaux. Elles le rétrécissent si bien que, dans certains cas, elles rendent la circulation sanguine impossiUe^ et que le canal primitivement large est complètement ou presque complètement oblitéré. Toute la partie de l'os dans lequel la circulation est arrêtée ainsi est privée de ses moyens de nutrition et«par suite» elle est fatalement vouée à la nécrose.

lje& os du crâne peuvent être éburnés dans km plus grande étendue $ans qu'il y ait le moins du moinle de me^ naee de nécrosej» mais dans d'autres cas» au voisiiuige et au-dessous des gommes périostique& ayant suppuré pendant longten^^ la nécrose se produit par le rétrécissement et l'oblitération des canaux de Havers. Ce mécaiûa-

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ÉBURNATION RT NÉCRUfiS DES OS Vf

me a été indiqué par H. Ranvier et nous avoDS reproduit la dessin qui s'y rapporté dans notre manuel d'histologie pathologique (page 359, fig. 17ti).

11 s'agissait, dans ce cas* d'un syphihtique qui était mort dans le service de M. Lailler à Saint-Louis : la partie moyenne du frontal^ qui est représenté dans la figure 5,

I^§. 5. Nécrose syphilitiqae du rh)n(al :

A. «- Le frottUl Y« ëe face: «, fêtiiê mUt^téê\ à, portion da fro«Ul ^itt let le û^ d'ofttéophTtes.

B. — Seetioo de Tes passant aa niyeaQ de la ptrUe centrale i «, section de U partie nécfoièe; à. partie èe Te» frontal qtri reeonvre ta portion nécrosée.

prétentait un séquestre comprenant la moitié de l'épais** sMr de l'os ancien, séquestre éburné^ nag«iBt dans le pM et enviasse comme un Terre de montre dani BM sertissure formée par des ostéopbytes vwues de Pu normal et qui araient passé par dessus lui. Lor9^ qu'en effets une partie de l'os nécrosé se s^are de l'oi sain ou moins altéré, il se produit une ostéite raréfiante entre la partie morte et la partie Titante, ostéite qui aboutit à une séparation complète. Mais en même tempe ^pie des boorgeons charnus suppurants, aorlîs descanaml

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médullaires de l'os vivant repoussaient et soulevaient le séquestre, il se produisait à la limite de Tinflammation, aux bords de la perte de substance une inflammation peu intense avec production d'ostéophytes et le séquestre était retenu prisonnier. .

L'examen microscopique du séquestre a montré que les canaux de Havers étaient presque complètement comblés par des couchés osseuses ou tout au moins assez rétrécis pour que la circulation sanguine fût impossible.

S"" Je vous ai parlé plusieurs fois dans le cours de cette leçon des exostoses et de leurs diverses variétés. Je vais maintenant vous en montrer des exemples.

Voici d'abord un cas d'exostose très-commun des os du crâne : c'est une exostose médullaire qui provient d'un sujet mort dans le service de M. Brouardel à la Charité en 1874. J'en ai reproduit un dessin (Voyez figure 4 planche Vil), d'après une préparation de M. Coyne, à un grossissement de 10 diamètres. C'est une exostose surajoutée à la surface de l'os. Son épaisseur est comprise entre les lettres a et l. La surface de l'os ancien h^ V montre en c un canal de Havers très-considérable comme diamètre ; les canaux de Havers /*, f situés à la base de la production nouvelle, entre elle et l'os ancien, sont très-volumineux et ils sont remplis de moelle embryonnaire. L'exostose elle-même est constituée par des travées osseuses disposées sans^ ordre bien net. Parmi les canaux de Havers, les uns dy dy d, ouverts aux vaisseaux du périoste sont perpendiculaires ou obliques relativement à la surface de l'os ancien ; les autres m forment un réseau transversal qui unit les vaisseaux venus du périoste avec les larges canaux f, f qui viennent de l'os ancien et qui

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