GL0SS1TE DES FUMEURS

en ce point, semblable encore à ce que serait la muqueuse récemment cautérisée au crayon de nitrate d’argent, et tranchant en conséquence par sa couleur sur la teinte des parties voisines. Cette plaque forme au niveau de la commissure, un îlot plus ou moins large, triangulaire en général, à base répondant à l’ouverture de la bouche, et à sommet effilé, se prolongeant horizontalement sur la muqueuse de la joue dans une étendue variable. Le plus habituellement, il existe une de ces plaques à chaque commissure buccale. Souvent ces deux plaques sont absolument symétriques et égales comme étendue. Mais il se peut aussi que l’une d’elles soit rudimentaire ou même fasse presque défaut; et toujours, dans ce cas, la plaque prédominante correspond au côté où le malade a coutume de porter de préférence la pipe ou le

cigare.

Ces lésions spéciales, auxquelles j’ai donné le nom de plaques ■nacrées commissuraives , ne se produisent que sous 1 influence du tabac. On ne les rencontre dans aucune autre maladie de la bouche, même dans l’affection dite psoriasis buccal. Elles sont le témoignage irrécusable de l’action dutabnc sur la muqueuse buccale. Et, en effet, ces plaques nacrées ne sont rien autre que l’épithélium buccal altéré, désorganisé, cuit , pour ainsi dire, par la fumée chaude et irritante du tabac.

En ce qui nous concerne actuellement, ces plaques nacrées commissuraircs ont une signification diagnostique considérable. Car elles accusent l’influence nocive du tabac sur la bouche, et permettent de conclure à une influence de même ordre sur la muqueuse linguale. Donc, Messieurs, étant donné un état morbide de la langue, s’il vous arrive de rencontrer simultanément ces plaques nacrées des commissures, vous serez amenés par cela même à suspecter une lésion déterminée par l’abus du tabac, et ce petit signe suffira seul, en nombre de cas, à vous mettre sur la voie du diagnostic.

Il est très-rare en effet, il est presque exceptionnel, oserai-je dire, que la glossite des fumeurs ne soit pas accompagnée et attestée comme nature par ces lésions accessoires, mais significatives, des commissures buccales et des joues.

DIAGNOSTIC

Grâce à cette particularité, grâce aussi aux notions tirées des antécédents et des accidents diathésiques actuels, le diagnotic s’établit assez facilement, en général au moins, entre la glossite des fumeurs et les lésions scléreuses de la vérole.

Tout n’est pas fini, malheureusement, avec ie diagnostic spécial qui nous occupe. Un autre embarras se présente fréquemment. C’est qu'en effet tabac et syphilis, loin de s'exclure, peuvent s’associer et s’associent souvent, pour affecter une même langue et combiner sur elle leur double influence. Maintes fois il vous arrivera de rencontrer des malades présentant ce cumul de deux actions morbides, c’est-à-dire ayant la langue à la fois désorganisée par le tabac et la vérole. En pareil cas il est toujours très-difficile, parfois même impossible, d’instituer un diagnostic différentiel, et de se prononcer catégoriquement entre une glossite scléreuse de syphilis et une glossite chronique de fumeur. La raison de cet embarras est toute simple: c’est que le plus souvent, dans les cas de ce genre, on n’a pas affaire à tel ou tel de ces deux états pathologiques, mais en réalité à ces deux états pathologiques unis, associés, combinés. Ce qu’on a sous les yeux n’est pas ceci ou cela, exclusivement, mais bien ceci et cela tout à la fois. L’affection en un mot devient alors une lésion complexe, une véritable glossite métisse , à la genèse de laquelle tabac et syphilis ont collaboré comme facteurs rivaux. Et, le résultat commun une fois acquis, il serait illusoire de songer à faire la part de ce qui revient à l’une ou à l'autre des deux influences morbides.

Ajoutons, pour n’avoir pas à revenir sur ce point, que rien n’est plus étrange d’aspect, rien n’est plus rebelle au traitement, plus désespérant pour le malade et le médecin, que ces lésions métisses du tabac et de la vérole. Les sujets affectés de la sorte se présentent souvent dans un état véritablement affreux, avec des langues qui n’ont plus un centimètre carré de muqueuse saine sur leur face dorsale, avec des langues absolument déformées, tubéreuses sur leurs bords, mamelonnées, lobulées supérieurement, indurées dans leur tiers ou leurs deux tiers anté-

GLOSSITE DENTAIRE.

rieurs, couturées de brides et de cicatrices, parcourues en tous sens par des sillons entrelacés, blanches et nacrées sur certains points, rouges sur d’autres, érodées, ulcérées par îlots, très-douloureuses au toucher, au contact des aliments ou des boissons, très-douloureuses même spontanément, etc. (1). Inutile de dire si de telles lésions deviennent l’origine de troubles fonctionnels sérieux. Inutile de dire aussi quelle résistance elles opposent au traitement. Rien de plus réfractaire, de moins modifiable, que ces états complexes de la langue, en raison des mauvais tissus auxquels on a affaire, tissus chroniquement altérés dans leur texture, tissus désorganisés, sclérosés, ou tissus de cicatrice, se prêtant mal à un travail de réparation, toujours prêts à s’ulcérer à nouveau sous la moindre cause «l’excitation, etc. Aussi, ne parvient-on qu’à grand’peine à soulager les malades porteurs de lésions de ce genre, sans les guérir jamais, d’une façon même incomplète.

IV. Glossite dentaire. — Pour se trouver signalée jusque dans Hippocrate, la petite lésion dont nous allons parler ne s’est guère vulgarisée parmi les médecins, à en juger du moins par les erreurs si fréquemment commises à son propos. Elle mériterait cependant d’ètre mieux connue.

Afin de la spécifier à vos souvenirs, je la qualifierai du nom de Glossite dentaire.

Elle consiste en ceci : un état de phlegmasie chronique de la langue, ne tardant pas à se compliquer d’ulcération, provoqué et entretenu par le mauvais état d’une dent , au voisinage de laquelle il reste circonscrit.

Lorsqu’en effet un point de la langue se trouve en contact avec une dent cassée, ébréchée, aiguë, coupante, ou môme (cela est plus rare) simplement incrustée d’une couche de tartre, il s’enflamme, et il s’enflamme en raison des frottements assidus de la muqueuse contre ces irrégularités, ces aspérités de la dent. Un noyau de phlegmasie chronique se développe à ce niveau, et s’accuse par un mamelon circonscrit, rénitent, dur au toucher.

(!) Voir, comme exemple, une pièce de ma collection particulière, n° 2G0.

DIAGNOSTIC

Bientôt un processus érosif se constitue à la surface de ce mamelon et reste entretenu par la persistance des causes originelles de la lésion. Tl est possible même qu’à la longue l’érosion dégénère en une ulcération véritable, plus ou moins creuse, toujours limitée, il est vrai, mais persistante et chronique.

Or, ce noyau circonscrit et dur, surmonté ou non d’une surface excoriée, peut simuler et simule fréquemment d’aspect un îlot de sclérose spécifique. C’est là ce dont vous avez eu l’occasion de vous convaincre récemment sur une de nos malades de la salle Saint-Thomas, dont la lésion se trouve reproduite sur cette pièce (T). Et en effet, je vous le répète, nombreuses sont les erreurs de ce genre dans la pratique. J’invoquerai à ce propos le témoignage d’un homme des plus compétents en la matière, d’un dentiste distingué, M. leDr Delestre, ancien interne de nos hôpitaux : « Il ne se passe guère de semaine, me disait-il récemment, où je ne voie dans mon cabinet un cas de ce genre; et, parmi les malades qui viennent me consulter à ce propos, il en est toujours bon nombre qui, sans avoir jamais eu la syphilis, n’en ont pas moins été considérés comme syphilitiques et traités comme tels, en raison de ces ulcérations dentaires imputées par erreur à la vérole. »

Il suffit cependant, Messieurs, d’ètre averti de la possibilité d’une telle confusion pour se tenir sur ses gardes et éviter l’écueil. Rien déplus simple en effet que de reconnaître la glossite dentaire à la constatation de l’état de la dent qui lui sert d’origine. Circonscription de la lésion, d’une part, et, d’autre part, rapport de voisinage, de vis-à-vis, entre cette lésion et la dent coupable, voilà de quoi faire amplement le diagnostic. Ajoutons que, comme confirmation, le limage ou l’avulsion de la dent dissipera le mal à brève échéance.

Donc, à vrai dire, ce n’est pas là un diagnostic différentiel à instituer avec la syphilis ; c’est là seulement la possibilité d’une surprise à connaître ; et, cela connu, l’erreur sera de suite évitée.

V. Glossite tuberculeuse ( Phthisie buccale de M. Ricord). — Il est

(1) Pièce n« 27 de ma collection particulière.

GLOSSITE TUBERCULEUSE.

actuellement de notoriété commune que, sous l’influence de la tuberculose’, il se produit parfois dans la bouclie des ulcérations absolument identiques de forme et de nature avec celles que la môme diathèse détermine plus habituellement sur le larynx ou l’intestin.

Ces lésions tuberculeuses de la bouche qui, bien étudiées par M. Ricord pour la première fois, ont reçu de lui le nom de Phthisie buccale , se portent de préférence sur la langue, et se traduisent là par des ulcérations plus ou moins étendues, plus ou moins creuses, variables de forme et d’aspect, reposant habituellement sur une base quelque peu calleuse. Nul doute qu elles ne puissent en imposer pour des lésions syphilitiques. Et la preuve, c est qu’elles ont été fort longtemps considérées comme telles, c’est que M. Ricord en a trouvé les plus beaux types à l’hôpital du Midi où les malades avaient été adressés comme syphilitiques.

Pour les différencier des glossites spécifiques, il n’est guère à compter sur leurs caractères objectifs, c’est-à-dire sur les signes tirés de l’état de leur fond, de leurs bords, de leur base, de leur étendue, de leur siège, etc. Car, si minutieusement qu’on analyse ces divers attributs, on n’arrive qu’à la constatation de nuances, de différences minimes, essentiellement sujettes à variétés et non susceptibles de fournir des éléments diagnostiques sérieux.

Une seule particularité réellement distinctive est offerte par ces lésions tuberculeuses. Signalée par M. Trélat (i), elle consiste dans l’existence possible, au voisinage de l’ulcération, de petits points miliaires ou de petites granulations de couleur gris-jaunâtre, d’aspect purulent, et de volume comparable à un grain de millet. Ces granulations, dans lesquelles MM.Liouville etVulpian ont reconnu les caractères du tubercule, ne seraient, paraît-il, que les éléments initiaux de l’affection, destinés à dégénérer plus tard en ulcérations. Or, quand on rencontre au pourtour delà lésion quelques-uns de ces points jaunes ou même un seul de ces points, le diagnostic est aussitôt fixé. Seulement, c’est une chance assez rare de les rencontrer. Il s’en faut en effet que ces granulations

(1) Note sur l’ulcère tuberculeux de la bouche et eu particulier de la langue, par M. Trélat. (Lue à l’Académie de médecine, le 27 novembre 18G9, reproduite in Ai'chives générales do médocino, 1870, 1. I),

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DIAGNOSTIC

périphériques, si nettement significatives, s’observent dans tous les cas. Jene les ai constatées pour ma part que deux ou trois fois sur plus d’une trentaine de malades affectés d’ulcères tuberculeux de la bouche ou de la langue.

Si bien que, ce dernier signe de M. Trélat faisant habituellement défaut, et les considérations tirées de l’examen objectif restant presque toujours insuffisantes, le diagnostic ne peut être établi en général que sur des éléments d’un autre genre, à savoir : 1° sur l’examen des poumons ; — 2° sur l’examen de la constitution.

Presque toujours, en effet (je ne dis pas toujours, notez cette réserve), les ulcérations tuberculeuses de la langue ne se produisent que sur des sujets en état de « phthisie avancée ou du moins confirmée (!) », offrant déjà des signes manifestes de tuberculose pulmonaire, parfois aussi de tuberculose laryngée, intestinale. etc. Dans ce cas, l’état du poumon ou des autres viscères fixe aussitôt le diagnostic sur la lésion de la langue.

Il est bien vrai qu’en certains cas très-rares (quelques-uns ont été cités déjà) les ulcérations tuberculeuses de la langue ont pu précéder la tuberculose pulmonaire, en servant ainsi d’avantcoureurs à la phthisie. Mais dans ces cas même, à défaut du poumon, reste la constitution à interroger. Le poumon n’est pas tuberculeux, soit ! Mais le malade est tuberculeux de fond. Ou bien il est prédisposé à la tuberculose par hérédité, ou bien il l’a acquise par des causes qui lui sont personnelles ; et, dans l'un comme dans l’autre cas, la diathèse se trahit sur lui par un certain habitus, par un certain faciès, par tels ou tels attributs de la constitution tuberculeuse qui n’échappent guère à l’œil d’un médecin exercé.

En lin de compte, si les considérations de cet ordre ne suffisaient pas à déterminer le diagnostic, l’épreuve thérapeutique jugerait la question à bref délai. Les ulcérations syphilitiques en effet, soumises à un traitement convenable, se modifient et se réparent en général assez facilement. Rien de rebelle au contraire, rien d’incurable même, comme les ulcères phymiques de la lan-

(I) Trélat. Mémoire cité.

CANCROÏDE. 61

gau. A part deux cas cites par MM. Verneuii et Laboulbcne, jamais, je crois, on ne les a vus guérir. Quant à moi, je n’en ai jamais guéri un seul, je le déclare. Un critérium diagnostique est donc offert ici par les résultats du traitement.

VI. Cancroïde. — Enfin, Messieurs, abordons en dernier lieu la question la plus grave, la plus importante que nous ayons à discuter, celle du cancroïde.

Quel intérêt considérable se rattache au diagnostic différentiel du cancroïde et des glossites tertiaires, je vous le ferais facilement comprendre, si vous ne l’aviez pressenti à l’avance, en vous disant ceci : 1° que plus d’une fois on a été sur le point de couper ou même on a coupé des langues affectées de prétendus caneroïdes qui n’étaient rien autre que des syphilômes, et pour lesquels l’iodure ou le mercure aurait très-avantageusement remplacé le bistouri ; — 2° que plus d’une fois, inversement, on a guéri par l'iodure ou le mercure des lésions linguales réputées cancéreuses et qui n’étaient que des syphilômes. Exemple, entre autres cas, le fait de M Cloquet, relatif à cette énorme langue procidente dont je vous ai entretenus précédemment. Exemple encore un autre fait de Lallemand, dans lequel une tumeur linguale présentait un aspect tel qu’on l’avait diagnostiquée cancéreuse et que de plus, fort heureusement, on l’avait déclarée inopérable. « En désespoir de cause », dit l’observateur, et pour prescrire quelque chose, on administra « les anti-vénériens » ; et le malade fut guéri.

Voyons donc en détail et avec tout le soin possible sur quelles bases repose le diagnostic différentiel de ces deux lésions. Rien de plus pratique, rien de plus essentiel qu’une telle étude, car ce diagnostic est agité presque à propos de chaque cas. Rappelez vos souvenirs d’hôpital, Messieurs, et dites-moi si vous n’avez pas entendu invariablement, en semblable occurrence, soulever les questions que nous allons débattre.

I. A l’état de tumeur non encore ulcérée, ou de tumeur commençant à peine à s’ulcérer, le cancroïde ne saurait guère être confondu, en ce qui concerne la syphilis, qu’avec les glossites de forme scléreuse.

DIAGNOSTIC

Or, ici, le diagnostic n’offre pas de difficultés réelles.

Le cancroïde, en effet, ne présente pas ces piaques lamclleuses étendues, ces plateaux d’induration qui caractérisent si formellement les glossites scléreuses. Déplus, il ne produit jamais ni cette lobulation du dos de la langue, ni ce sillonnement en réseau, qui sont des attributs presque pathognomoniques des cirrhoses linguales tertiaires.

IL Mais les difficultés deviennent tout autres à la période d’ulcération, alors que toute ou presque toute la surface de la tumeur se présente sous forme d’une plaie, d’une lésion ulcéreuse plus ou moins étendue. Tel s’impose le problème en clinique le plus souvent, et tel nous devons l’envisager pour en rechercher la solution.

Disons d’abord qu’on pourra tirer quelques présomptions diagnostiques des trois considérations suivantes :

1° Age du malade. — Le cancroïde est surtout une affection de l’age mùr. Il a son maximum de fréquence entre 50 et 70 ans. — Les lésions linguales syphilitiques n’ont pas d’âge pour se produire ; et très-souvent elles s’observent à une période de la vie beaucoup moins avancée que celle dont nous venons de parler, même chez des sujets encore jeunes.

2° Prédisposition héréditaire. — Une fois sur sept le cancroïde dérive d’une diathèse héréditaire. — S’il n’est pas impossible, théoriquement, que l’hérédité joue un rôle dans la production des glossites tertiaires, cela ne serait jamais qu’une exception rare. En tout cas, le fait usuel est que ces glossites se rattachent à une diathèse acquise par contamination personnelle.

3° Antécédents de psoriasis lingual. — - De l’aveu presque unanime aujourd’hui, le psoriasis lingual est souvent un prélude de cancer. Gela ne veut pas dire, bien entendu, qu’il n'y ait de cancer de la langue qu’à la suite de psoriasis lingual ; cela veut dire simplement qu’en nombre de cas le cancer est précédé par le psoriasis.

Donc, si, préalablement à la lésion dont le diagnostic est à établir, le malade a présenté des accidents de psoriasis lingual $

CANGROll'E.

c’est là une présomption en faveur du cancer, et cette présomption ne manque pas d’une certaine valeur, assurément.

En second lieu, les anamnestiques fourniront parfois d utiles renseignements. Supposons par exemple que, d’après le récit du malade, les choses se soient passées de la façon suivante : tout d’abord, nodosité dure dans le parenchyme de la langue, tumeur interne, sous-muqueuse ; puis ouverture brusque de cette tumeur, s’évacuant en partie à la façon d un abcès, et formation d une caverne provisoire ; puis encore, très -rapidement, ulcération en surface se produisant dans l’espace de quelques jours et mettant à nu le fond d’un foyer bourbillonneux, etc. A ces symptômes, à cette évolution, il sera facile de reconnaître une gomme. Jamais un cancer ne procède de la sorte.

D’autres fois, on pourra être éclairé sur la nature de la lésion par quelques particularités, telles que les suivantes :

1° Particularité de siège. — Le cancer peut siéger à la partie intérieure de la langue, comme j’en ai observé un cas, il y a quelques années, avec M.le professeur Verneùil. — Jamais, au contraire, les glossites tertiaires ne se localisent en ce point. Ainsi que nous l’avons dit précédemment, elles affectent exclusivement la face supérieure ou les régions marginales.

"2° Multiplicité des lésions. — Il n’est pas rare que les lésions gommeuses soient multiples et qu’elles portent à la fois sur les deux moitiés latérales de la langue. — Le propre du cancroïde, inversement, est d’ètre unique, et le plus souvent aussi unilatéral. « Le cancroïde lingual est azygos », a dit M. Ricord. De même M. Angcr a écrit dans sa thèse d’agrégation, si remarquable à tant d’égards : « Jamais l’épithélioma n’envahit un point nouveau sans qu’il y ait continuité de tissu entre le centre de la tumeur et ses prolongements périphériques. Il est sans exemple que le cancer se soit développé à la fois et indépendamment dans les deux moitiés de la langue > »

Le fait formulé delà sorte par MM. Ricord et Anger ne souffret-il aucune exception? J’avais pu le croire jusqu’à ces derniers temps, lorsque mon savant collègue et ami le Dr Vidal m’a montré

Üi

DIAGNOSTIC

dans son service un malade très-positivement affecté d’un cancroide bilatéral de la langue. Ce malade, que je vous engage à examiner et dont voici d’ailleurs la lésion reproduite sur cette pièce de M. Baretta (I), présente deux (si ce n’est trois) foyers d’épithélioma parfaitement distincts. L’un occupe une partie de la moitié droite de la langue; l’autre, tout à fait indépendant de ce dernier, est localisé sur le bord latéral gauche (2).

Il n’est donc pas impossible, vous le voyez, que le cancroide ait des foyers multiples et soit bilatéral. Mais ce n’est là, en tout cas, qu’une exception des plus rares, et il ne reste pas moins acquis qu’une lésion linguale se présentant sous forme de noyaux multiples, indépendants, disséminés, a cent fois plus de chances pour relever de la syphilis que du cancer.

En dehors des particularités qui précèdent, le diagnostic différentiel que nous étudions repose sur un ensemble de considérations plus générales, qu’il me reste actuellement à vous faire connaître. Ces considérations sont les suivantes ;

1° Le cancroide est une tumeur, tandis que l’ulcère gommeux est une ulcération sans tumeur. Je m’explique.

Le cancroide est une tumeur ; et cette tumeur a beau s’ètre ulcérée, c’est encore et c’est toujours une tumeur. Même dans sa forme rongeante, où la surface de la lésion est plus ou moins déprimée par une perte de substance, même dans sa forme dite « rentrante », le cancroide ne cesse pas d’avoir une tumeur pour base.

Inversement, la gomme ulcérée est une ulcération sans tumeur. Bans doute elle repose bien sur des tissus plus ou moins rénitents et encore infiltrés par l’hyperplasie gommeuse ; sans doute (die a un fond, une assise, qui offre aux doigts une induration plus ou

(1) Pièce n° 21 de ma collection particulière.

(2) Tout récemment j’ai appris de M. le professeur Trélat qu’il a observé dans sa pratique deux cas analogues au précédent, c’est-à-dire deux cas de cancroide lingual à foyers multiples et indépendants. — Je remercie le savant maître de. cette intéressante communication.

CANCROÏDE.

moins marquée. Mais ce fond, cette assise ne constitue pas une tumeur, à proprement parler, une tumeur aussi distincte, aussi nettement constituée que l’est celle du cancroïde. Dit-on, par exemple, que le fond engorgé et dur d’un ulcère variqueux forme une tumeur au-dessous de cet ulcère?

2° L’ulcération cancroïdienne se distingue de la gomme par ses bords en relief , saillants, épais, formant en général à la circonférence de la lésion un bourrelet proéminent, dur, renversé, inégal, déchiqueté, etc. — Rien de semblable avec l’ulcère gommeux, dont les bords sont au contraire entaillés en profondeur, entaillés en creux, nettement découpés, adhérents, etc.

3° Fond de Fulcère canoroïdien toujours et remarquablement saignant ou prêt à saigner. — Excellent signe, Messieurs, que je recommande à votre attention, excellent signe qui souvent suffît seul à fixer le diagnostic à première vue, tant il établit une différence tranchée entre le cancroïde et la gomme.

Examinez le fond d’un ulcère cancroïdien. Ou bien, sur quelque point, vous le trouvez strié de sang, ou bien vous allez le voir saigner dans un instant, si vous l’explorez, si vous le prenez entre les doigts, si vous l’essuyez avec un pinceau. Au moindre attouchement il saignera, cela est à peu près certain.

Tout autre est le fond de la gomme, tapissé d’une couche bourbillonneuse ; il ne saigne pas, il n’est pas disposé à saigner, dès qu’on le touche, dès qu’on l’explore.

A ce point de vue, différence complète et saisissante entre les deux ordres de lésions, au moins dans la très-grande généralité des cas.

4° Ulcère cancroïdien sécrétant une sérosité sanio-sanguinolente, un véritable ichor, d’une odeur fade, fétide, et quelque peu particulière, — Sécrétion de la gomme bien moins abondante, minime relativement, non fétide (sauf complication de gangrène), et non iclioreuse.

DIAGNOSTIC

5° Ulcère cancroïdien infiniment plus douloureux que l’iilcère de la gomme, et déterminant des troubles fonctionnels bien plus intenses.

Certes, il est toujours assez difficile, assez délicat, de mesurer, de titrer une douleur, si je puis ainsi parler, ainsi que les troubles fonctionnels qui en dérivent. Cependant, il serait impossible de méconnaître une incontestable différence, au point de vue qui nous occupe, entre le cancroïde et la gomme. L’ulcère cancroïdien est à coup sûr bien moins toléré que l’ulcère gommeux. D’abord, il est douloureux spontanément ; il est lancinant d’une façon particulière, ce qui « constitue un élément important de diagnostic» (Th. Anger). Quelquefois aussi, il s’accompagne de douleurs d’oreille, bien signalées par plusieurs chirurgiens. Déplus, il endolorit la langue à un haut degré. Avec un cancroïde ulcéré, ia langue ne se meut plus que difficilement, péniblement, avec souffrances plus ou moins aiguës. De là gêne notable de la parole. De là, gène plus vive encore de la mastication, en raison de la sensibilité de l’ulcère au contact des aliments. Salivation toujours intense. Parfois même, déglutition embarrassée, à ce point qu’en certains cas (exceptionnels à la vérité) on a été obligé de recourir à la sonde pour alimenter des malades qui ne pouvaient plus avaler.

L’ulcération gommeuse, au contraire, est relativement bien plus tolérante. D’une part, elle n’est pas douloureuse spontanément,comme je l’ai établi par ce qui précède. Et, d’autre part, elle est infiniment moins douloureuse que le cancroïde aux attouchements, au contact des aliments et des boissons, dans la mastication, la parole, les mouvements de l’organe, etc. Jamais elle n’immobilise la langue au même degré que l’épithélioma ulcéré.

6° A une certaine période, le cancroïde s’accompagne de phénomènes cachectiques. — Jamais la gomme, par elle-même, ne détermine d’accidents semblables, réserve faite pour certains cas extrêmement rares de phagédénisme.

7° L’examen anatomique peut encore, au besoin, éclairer le diagnostic. Détachant une parcelle du tissu même de 1 ulcère et

CANCROÏDE.

la portant sous le microscope, le médecin a reconnaîtra aisément l’épithéliome à l’existence de grandes cellules à contours irréguliers, souvent munies de prolongements bizarres, et contenant à leur centre, au milieu d’une substance granuleuse, un ou plusieurs gros noyaux ovoïdes et pourvus de nucléoles.)) (Th. Anger, travail cité). — Rien de semblable avec les lésions delà syphilis, offrant simplement à l’examen histologique les caractères de l’hyperplasie gommeuse dégénérée.

8° Enfin, en dehors des signes offerts par la lésion, un caractère différentiel des plus importants, des plus distinctifs, peut être fourni par l 'état des ganglions.

La règle presque absolue, vous le savez, est que les gommes linguales n’exercent aucun retentissement sur les ganglions. — De même le cancroïde, jeune encore, laisse les ganglions intacts. Mais, à une époque plus ou moins avancée, il les affecte, et les engorgements glandulaires qu’il détermine alors constituent un signe aussi distinctif que fâcheux.

Vous décrire ces engorgements ganglionnaires symptomatiques serait dépasser les limites de notre sujet. Je ne ferai donc que vous les signaler, vous renvoyant sur ce point à la monogra pliie si complète de M. Th. Anger.

Tel est l’ensemble des considérations qui serviront ou pourront servir à instituer le diagnostic différentiel du cancroïde et de la gomme, sans parler, bien entendu, des commémoratifs, des accidents passés ou actuels de syphilis, etc., tous signes qui apporteront le plus utile appoint (réserve toujours faite pour la possibilité d une coïncidence , c’est-à-dire pour la possibilité d’une affection cancroïdienne venant à se produire sur un sujet syphilitique).

Et, disons-le bien, grâce à ces considérations diverses, le diagnostic pourra, en général, être facilement et sûrement posé. On en a exagéré à tort les difficultés, je crois. Je mets en fait que, sur dix cas pris au hasard, neuf seront aisément reconnus par un médecin instruit pour appartenir soit a la syphilis, soit au cancer $

DIAGNOSTIC

et cela sans hésitation, sans contradictions possibles. Il est vrai, et j’ai liàte de l’ajouter, que, pour un de ces dix cas en moyenne, les choses ne se présenteront pas d’une façon aussi simple, tant s’en faut. L’affection mal caractérisée pourra alors prêter matière à discussion. Le diagnostic deviendra délicat, difficile, trèsdifficile, voire impossible parfois. Il est, en effet, de ces lésions linguales devant lesquelles les médecins les plus habiles, les plus expérimentés, restent indécis, diffèrent leur jugement, se refusent en un mot à émettre une opinion catégorique, faute de signes évidents en un sens ou en l’autre. Des cas de ce genre se rencontrent, et ils ne sont pas très-rares, sachez-le bien. Toutefois ils sont, je vous le répète et vous l’affirme à nouveau, incomparablement moins usuels que ceux où un diagnostic immédiat pourra être institué sur des bases scientifiques et positives.

C’est dans ce dernier ordre de cas ambigus , douteux, qu’un précieux critérium est offert par ce qu’on appelle Y épreuve thérapeutique.

En dehors des signes cliniques, en effet, la médication spécifique de la syphilis se présente à consulter et peut trancher la question d’une façon ou d’une autre. Donc, s’il reste le moindre doute sur la nature de la lésion, si la qualité cancéreuse de la tumeur n’est pas absolument et péremptoirement démontrée , l’indication est formelle, impérieuse: il faut tenter le traitement spécifique, l’administrer comme «pierre de touche », et en attendre les résultats un certain temps. Telle est la règle en pareil cas. Et je dirai plus, c’est là pour le médecin un véritable devoir professionnel, devoir auquel il serait coupable de ne pas satisfaire. Inutile, je crois, pour justifier ce précepte, de vous rappeler encore les observations surprenantes relatées par Cloquet, Lallemand, etc., observations qui pourraient être renforcées de quelques autres. Il est positif, bien positif, que plusieurs fois des lésions réputées cancéreuses par d’habiles praticiens, réputées pour « d’affreux cancers » (Ricord), ont été guéries et guéries contre toute prévision par le traitement de la vérole.

C ANEROÏDE.

En toutes choses cependant il est une mesure à garder. Et je dois reconnaître que, sur le point en question, les médecins ont souvent encouru les reproches mérités des chirurgiens. Il n’est pas à nier quon ait abusé et qu’on abuse encore journellement du procédé dit épreuve thérapeutique. On y a recours à tout propos. Dans le désir, bien légitime assurément, de se tenir et de tenir les malades en garde contre tout risque d’erreur, on ne manque guère , le cas échéant, de prescrire le traitement spécifique, et on le prescrit vraiment d’une façon trop facile, trop banale. Je crois pouvoir dire qu’il est peu de cancers de la langue qui n’aient subi plusieurs mois de médication mercurielle ou iodurée, en l’absence môme de tout antécédent syphilitique, en l’absence de tout signe pouvant autoriser le soupçon de syphilis. J’ai vu et tout le monde a vu des cancers aussi patents, aussi manifestes que possible , qui étaient restés soumis un temps plus ou moins long, quelquefois démesurément long, à l’action du traitement spécifique.

Or, si le mieux est quelquefois l’ennemi du bien, c’est le cas ici. Pour vouloir trop bien faire, pour vouloir sauvegarder jusqu’à l’excès les intérêts des malades, on aboutit à nuire à ces malades. Et cela de deux façons: 1° en retardant l’action opportune du traitement chirurgical, en perdant un temps précieux, pendant lequel on laisse au cancer tout loisir pour s’étendre et infecter les ganglions ; 2° en exaspérant le cancer, en lui communiquant un élan insolite d’évolution, sous l’influence des mercuriaux. Le mercure nuit au cancer, cela ne parait pas douteux. «Le mercure est l’ennemi du cancer)), ont dit plusieurs chirurgiens, et semble lui imprimer une malignité particulière. M. Th. Anger déclare avoir « réuni plus de 60 observations où les auteurs ont signalé, souvent sans s’en rendre compte, l’extension rapide du cancer chez les individus soumis à un traitement anti-syphilitique, et spécialement lorsqu’ils avaient pris des mercuriaux. »

La conclusion pratique à tirer de là est toute naturelle, et vous l’avez devinée déjà, Messieurs. C’est que le procédé de l’épreuve thérapeutique n’est admissible qu’au cas seulement où il a quelque chance de succès. Si le diagnostic de la lésion reste

DIAGNOSTIC

vraiment indécis, s’il y a quelque espoir, quelque lueur même d’espoir, si faible qu’elle soit, en faveur de la syphilis, oui alors l’indication du traitement spécifique est formelle, absolue, et ce serait une faute grave que de refuser aux malades cette planche de salut. Mais aussi, inversement, s’il n’est pas le moindre doute à conserver, si le cancer est certain, manifeste, incontestable, c'est peine perdue de formuler un traitement illusoire ; l’épreuve thérapeutique n’a plus rien h faire ici ; elle est non pas seulement inutile, mais nuisible. Dans ce cas, sachons nous abstenir, nous médecins, et laissons la place aux chirurgiens.

Nous venons, Messieurs, de discuter un à un les divers signes pouvant concourir au diagnostic différentiel du cancroïde et de la gomme. Rassemblons actuellement ces éléments épars. Le tableau suivant va nous les présenter réunis.

CANCROÏDE LINGUAL ULCÉRÉ.

I. Affection de Y âge mûr. — Maximum de fréquence entre 50 et 70 iV's.

II. Cause prédisposante: hérédité cancéreuse. — Pas d’antécédents syphilitiques (sauf coïncidence).