RECHUTES. — RÉCIDIVES

par la possibilité, disons mieux par la fréquence des rechutes ou des récidives.

Les gdossites scléreuses, d’abord, sont essentiellement sujettes à rechutes, sans parler des récidives véritables qui peuvent se produire, alors que le malade, ce qui est rare, s’est heureusement tiré d’une première atteinte. Lors même qu’elles sont guéries dans la mesure que vous savez, elles laissent, pour ainsi dire, une queue après elles ; elles laissent des lésions qui restent sujettes à des excitations nouvelles, qui s’érodent, s’excorient, s’ulcèrent plusieurs fois de suite, voire indéfiniment, sans même que l’influence syphilitique puisse être invoquée comme cause de tels accidents. Ces sujets à moitié guéris dont je viens de vous parler , quel sort les attend dans l’avenir, à moins qu’ils ne se soumettent à une hygiène locale des plus sévères ou peut-être même en dépit de cette hygiène ? S’ils fument, s’ils boivent, s’ils ne surveillent minutieusement l’état de leurs dents et de leur bouche, il est absolument certain qu’ils verront dans quelques mois ou plus tard leur langue s’enflammer à nouveau, se crevasser dans le fond des sillons, se tuméfier, s’ulcérer par places, redevenir douloureuse, reproduire les mêmes troubles fonctionnels dont ils sont actuellement délivrés (1). Et même, malgré toutes les précautions imaginables, je vous le répète, il est possible que la rechute ne se produise pas moins.

En second lieu, les glossites de forme gommeuse récidivent quelquefois après guérison. Rappelez- vous à ce propos le fait

(1) Cette prévision vient de se réaliser (septembre 76) pour l’un des malades dont il a été question antérieurement. Ce malade aiïeeté d’une glossite scléreuse profonde, représentée sur la pièce n° 9 de ma collection particulière, et »it sorti de nos salles, au mois d’avril, dans l’état de demi-guérison que je viens de décrire. Depuis lors, il a continué à se traiter, à se gargariser ; il n’a pas fumé, il n’a pas commis d’excès alcooliques. Et cependant, en septembre, il est revenu vers nous, présentant tout le bord gauche de la langue couvert de nombreuses érosions, les unes fissuraires, les autres plus ou moins étalées, toutes très-douloureuses. — Recherchant la cause qui avait pu déterminer ou favoriser la rechute, .il nous a semblé que l’état des dents incrustées de tartre n'y était pas étranger. Et, en effet, le nettoyage de ces dents a suffi pour amener immédiatement une détente notable des phénomènes inflammatoires.

RECIDIVES RÉPÉTÉES, INCESSANTES. 47

d’un malade dont je vous ai longuement entretenus. Atteint une première fois d’une gomme linguale à tendance menaçante, il guérit. Mais, trois mois plus tard, il se vit affecté au même siège d’une autre gomme plus volumineuse, qui s’ulcéra, devint phagédénique, et détruisit une bonne portion de l’organe, latéralement.

Mais il y a plus encore, et ici prend place un fait des plus intéressants.

On a vu, soit dans les formes scléreuses, soit dans les formes gommeuses, des récidives se produire plusieurs fois de suite, se produire à satiété, et cela tantôt sous l’influence d’une cause d’excitation permanente, tantôt même sans cause provocatrice.

Ces cas de récidives répétées ou incessantes sont peu connus, en général. Ils méritent de l’être cependant, et je ne saurais mieux faire, ce me semble, pour attirer sur eux votre attention, que de vous en citer deux exemples empruntés à mes notes. Les voici:

Premier cas, relatif à des gommes. Un malade, que j’ai eu l’occasion de traiter en ville, a été affecté pendant neuf années consécutives de gommes linguales multiples, au nombre de G à 9, et d’un volume comparable à un noyau de cerise. Ces gommes, suivant l’expression du malade, «ne faisaient qu’aller et venir, apparaître et disparaître ». Sous l’influence de l’iodure de potassium, elles se résorbaient rapidement, pour se reproduire dans l’espace d’une quinzaine à un mois après la cessation du remède. Alors, nouveau traitement, disparition nouvelle ; puis cessation du traitement, récidive, et ainsi de suite, d’une façon assidue, constante. Dans l’espace d’une année, le malade compta dix de ces récidives, qui d’ailleurs se produisaient sous la seule impulsion delà diathèse, sons aucune provocation surajoutée. Je ne parvins que très-difficilement, et grâce à un traitement mixte très-énergique, à couper court d’une façon définitive à cette incessante repullulation des tumeurs.

Second exemple, celui-ci relatif à la forme scléreuse. Un homme jeune encore, syphilitique depuis quelques années, commença en 18G5 à être affecté d’une glossite scléreuse. C’était un fumeur émérite, ne quittant pas la cigarette du matin au soir et quelquefois du soir au matin. Je le guéris avec peine une pre-

48 RÉCIDIVES RÉrÉTÉES , INCESSANTES.

mi ère fois, car il n’avait que très-incomplètement renoncé au tabac, malgré toutes mes exhortations. A peine débarrassé, il reprit la cigarette de plus belle, et, en G6, ce qui devait se produire se produisit, à savoir : récidives multiples de la lésion originelle. L’une de ces poussées fut des plus intenses ; la langue devint absolument mamelonnée, lobulée, striée de sillons, ulcérée sur son dos et ses bords. Le malade souffrit cruellement à cette époque. Il me jura de ne plus jamais fumer, et, pour me convaincre, brûla solennellement devant moi un formidable approvisionnement de cigarettes. Mais avec le soulagement (je 11e dis plus avec la guérison, car il n’était plus de guérison possible à une époque où l’état scléreux s’était déjà confirmé), les belles résolutions furent bien vite oubliées, et, grâce au tabac, les poussées inQammatoires et ulcéreuses se succédèrent sur la langue d’une façon en quelque sorte subintrante. De 06 à 72 (époque à laquelle je cessai de voir le malade), il 11e se passa guère un mois sans que des excoriations ou des ulcérations véritables se produisissent à la surface ou sur les bords de l’organe. Plusieurs fois même il se fit des recrudescences terribles, couvrant la langue d’ulcérations, déterminant une salivation abondante, avec douleurs très-vives, gène extrême de la parole et de la mastication, etc. Le tabac était alors forcément délaissé. Puis, rhabitude reprenant toujours le dessus, une poussée nouvelle ne tardait guère à apparaître, et ainsi de suite.

Gardez bien en mémoire ce dernier cas, Messieurs. D’une part, c’est un exemple frappant de l’influence désastreuse exercée par le tabac sur les lésions syphilitiques de la bouche. D’autre part, un enseignement pratique y est contenu. Qu’étaient-ce en effet que ces incessantes récidives d’accidents qui se produisirent sur la langue démon malade de 6G à 72? Des manifestations successives de la diathèse? Pas le moins du monde, et la preuve, c’est que le traitement spécifique n’y faisait rien, soit pour les guérir, soit pour en prévenir le retour. C’étaient là purement et simplement des épiphénomènes vulgaires , des accidents inflammatoires développés par une cause d’irritation continue. J'ai déjà insisté près de vous sur ce point, et j’y reviens encore, car il est en pareille circonstance une faute à ne pas commettre et contre

DIAGNOSTIC

laquelle je dois vous prémunir. Cette faute, c’est de s’acharner à combattre par un traitement spécifique les accidents inflammatoires consécutifs aux glossites scléreuses, accidents entretenus ou reproduits par une cause d’irritation vulgaire. Le mercure et l’iodure, sachez-le bien, seraient employés ici en pure perte. Ils sont impuissants à combattre cet ordre de lésions, lesquelles n’ont plus rien à voir avec la vérole. Inutile donc, en semblable occurrence, de fatiguer les malades, comme je l’ai vu faire plusieurs fois, par une administration chronique d’impuissants remèdes. Une autre direction est à suivre : c’est, d’abord, de rechercher les causes qui servent d’appel aux récidives et de les supprimer, si cela est

possible; c’est ensuite d’appliquer à cesphlegmasies consécutives la seule médication qui leur convienne, à savoir la médication topique des glossites vulgaires.

DIAGNOSTIC

Ici, comme pour la plupart des lésions qui composent la syphilis tertiaire, la question essentiellement pratique, la question importante par excellence, est celle du diagnostic. Et ici plus -qu ’ajlleurs cette question diagnostique demande à être étudiée avec un soin minutieux, car bon nombre des états morbides qui courent risque d’être confondus avec les glossites tertiaires sont des affections peu communes ou peu connues, décrites seulement pour quelques-unes dans des monographies, et n ayant pas encore droit de cité dans les classiques. Vous allez en juger.

Très-étendu serait ce chapitre de diagnostic différentiel, si mon intention était d’y faire entrer, sans en oublier une, toutes les lésions qui de près ou de loin peuvent affecter quelque analogie avec les glossites tertiaires. Tel n’est pas le but que je poursuis. Laissant de côté les affections rares , exceptionnelles, les a curiosités », je ne m’attacherai qu’à passer en revue un certain nombre d’états morbides plus ou moins communs, que la pra-

DIAGNOSTIC

tique présente d’une façon courante, et sur lesquels en conséquence il importe que le médecin soit bien édifié.

I. Tout d’abord, une simple mention à propos du chancre induré lingual , comme lésion susceptible d’être confondue avec les glossites d’une étape ultérieure.

Sans doute, le chancre lingual peut bien affecter quelque ressemblance objective avec certaines lésions tertiaires indurées et circonscrites, comme avec un noyau de sclérose à surface érosive. Mais il se distingue aussitôt par l’analyse des symptômes et surtout par l’évolution morbide. Ainsi, le chancre induré de la langue est presque invariablement une lésion unique, tandis que la sclérose linguale a le plus habituellement des noyaux multiples, qui de plus ne sont pas tous érodés. — En second lieu, le chancre s’accuse par une adénopathie significative, qui fait défaut (sauf exceptions extrêmement rares) avec les lésions tertiaires. — Enfin et surtout, le chancre est un symptôme de début, qui inaugure la syphilis, qui sert d’exorde à toutes les autres manifestations diathésiques, tandis que les glossites tertiaires sont des lésions qui succèdent à d’autres lésions, qui ont devant elles chronologiquement toute une série d’accidents spéciaux.

En réalité donc, ce n'est pas avec le chancre que doit être agité le diagnostic différentiel, mais bien avec d’autres affections, telles que les suivantes.

II. Psoriasis lingual. — Voyez ces différentes pièces, empruntées soit au riche musée de notre hôpital, soit à ma collection particulière. Ce sont là des types du curieux état morbide connu sous le nom de psoriasis lingual, dénomination (soit dit incidemment) aussi impropre que possible, car elle semble établir entre l’affection qu’elle détermine et le psoriasis cutané un rapport de nature, un lien de famille, et ce rapport, cette parenté sont choses absolument illusoires et anticliniques. Mais n’importe pour l’instant. Voyez, vous disais-je, ces diverses pièces, et vous serez frappés immédiatement des analogies multiples qui existent entre ce psoriasis lingual et certains types des glossites scléreuses précédemment décrits. Aussi, le psoriasis lingual, d’ailleurs peu

rSORIASiS LINGUAL.

ot

connu jusqu’à nos jours, a-t-il été souvent confondu avec la glossite scléreuse, ou réciproquement. Quelques développements ne seront donc pas inutiles ici, à propos du diagnostic différentiel de ces deux lésions.

On ne saurait méconnaître que de nombreuses analogies, soit anatomiques, soit cliniques, rapprochent le psoriasis lingual des glossites scléreuses. Ainsi:

1° Comme la glossite scléreuse, le psoriasis lingual est une sclérose linguale, une sclérose superficielle, dermique, consistant en une transformation fibroïde de la muqueuse. « C'est une cirrhose linguale», a meme dit M. le Dr Debove, ancien interne de cet hôpital, et auteur du meilleur travail publié jusqu’ici sur le sujet (1);

2° Comme la glossite scléreuse, le psoriasis lingual affecte pour siège la face dorsale de la langue, en respectant la face inférieure ;

3° Comme la glossite scléreuse, il se présente sous deux formes: une forme lisse avec indurations lamelleuses, et une forme mamelonnée, avec lobules durs, circonscrits par des sillons;

1° Comme la glossite scléreuse, c’est une affection essentiellement chronique ; — bien plus rare chez la femme que chez l’homme ; — donnant lieu à des troubles fonctionnels peu différents (comme nature du moins, si ce n’est comme degré) de ceux que nousavons étudiés sur nos syphilitiques ; — présentant enfin a une époque avancée, les mômes épiphénomènes d’érosions ou d’ulcérations en fissures, en rhagades ; etc., etc.

Mais, ces analogies constatées, des différences non moins importantes surgissent aussitôt entre les deux lésions. Une des plus caractéristiques et celle qui, pour ainsi dire, saute aux yeux tout d abord, c est 1 aspect blanc , argenté , nacré, que revêt le psoriasis lingual. Cet aspect, qui rappelle le psoriasis cutané et qui sans doute a valu à l’affection le nom qu’elle porte, est dû à une exfoliation épithéliale de la langue, exfoliation abondante, in-

(1) Le psoriasis buccal, thèses de Paris. 1873.

DIAGNOSTIC

eessamment renouvelée, et recouvrant l’organe d’une sorte de carapace blanche, plus ou moins réniten te au toucher. Car, le psoriasis lingual n’est pas seulement une sclérose, c’est déplus une sclérose desquamative, exfoiiatrice.

Or, cet aspect nacré, que vous voyez si bien reproduit sur ces pièces dues à l’habile M. Baretta(l),est tout à fait caractéristique. Il ne se rencontre au même degré, avec cet éclat, avec cette teinte si spéciale, dans aucune maladie autre que le psoriasis. Pour moi, il suffit à différencier le psoriasis, il en est pathognomonique.

J’accorde — et je vous l’ai dit précédemment — que les giossites scléreuses présentent parfois quelques ilôts d’une teinte blanchâtre, opalescente, exsangue, ou légèrement bleuâtre. Mais quelle différence, en général au moins, entre ce dernier aspect et celui du psoriasis! L’œil nesaurait s’y tromper, carjamais les glossites scléreuses ne présentent, avec une égale intensité de ton, l’apparence blanche et nacrée du psoriasis. — Déplus, tandis que lepsoriasis forme habituellement une nappe continue qui recouvre la langue sur de larges surfaces, la sclérose linguale n’offre guère que des îlots blanchâtres circonscrits, épars, et de faible étendue relativement. — Enfin, quand on analyse de près les phénomènes de part et d’autre, on ne tarde pas à s’apercevoir de ceci: c’est que, dans la sclérose linguale syphilitique, l’aspect blanc est fourni par la muqueuse même, devenue exsangue et fibreuse, mais encore revêtue d’un épithélium non soulevé, non exfolié; tandis qu’au contraire l’aspect blanc du psoriasis résulte de lamelles superposées â la muqueuse, de lamelles soulevées, en voie de détachement, de desquamation, d’exfoliation.

Inutile, je crois, d’insister davantage. Car, ici, les différences objectives sont de telle nature qu’elles frappent tous les yeux. Donc, passant sous silence d’autres détails qu'un examen attentif pourrait nous révéler entre les deux lésions, je me bornerai aux signes qui précèdent, et dirai :

L’aspect argenté, blanc, exfoliatif, du psoriasis lingual suffit

(l)Pièces n°s 315 et 354 du musée de l’hôpital Saint-Louis.

GLOSSITE DES FUMEURS.

amplement à le distinguer des scléroses linguales syphilitiques, au moins dans l’énorme majorité des cas.

III. Glossite des fumeurs. — Venons en second lieu à une autre lésion de la langue, celle-ci beaucoup plus commune que la précédente, la glossite des fumeurs.

Parmi les méfaits les plus authentiques du tabac à fumer figure une stomatite d’un genre tout spécial, stomatite ayant pour habitude d'intéresser principalement la langue et de créer une glossite d’une espèce non moins particulière.

Or, cette glossite, alors qu’elle a atteint un degré avancé, peut être facilement confondue avec certaines lésions syphilitiques de a langue, notamment avec les glossites scléreuses. De cela témoigne la pratique courante. Je me rappelle avoir plus d’une fois entendu dire ceci à mon maître, M. Ricord : «Il n’est pas de lésion qui soit plus souvent prise à faux pour syphilitique que la stomatite des fumeurs ». Et quant à moi, je vois bien certainement chaque année une douzaine de malades qui, victimes seulement d’un fol amour pour le tabac, ont été considérés comme syphilitiques et traités comme tels, de par les lésions que le tabac a développées sur leur bouche.

C’est qu’en etfet cette glossite du tabac, bien accentuée, se traduit par un ensemble de symptômes merveilleusement faits pour égarer le diagnostic, à savoir: langue complètement et quelquefois même considérablement modifiée comme aspect; — inégale, bosselée, mamelonnée sur sa face dorsale; — irrégulière et comme tuberculeuse sur ses bords , déformée surtout vers la pointe; — offrant des îlots lisses, dépapillés, grisâtres, blanchâtres ou même nacrés; — sillonnée de stries transversales, antéropostérieures ou obliques ; — indurée dans une étendue variable, spécialement vers la région antérieure, là où le contact de la pipe ou l’abord direct de la fumée exerce surtout son action irritante; — érodée enfin ou même, dans un degré extrême, véritablement ulcérée sur divers points ; etc., etc.

Une langue affectée de la sorte simule, je le répète, d’une façon surprenante les glossites scléreuses de la syphilis. Commentdonc

DIAGNOSTIC

éviter l’erreur, et à quels éléments diagnostiques reconnaître la nature vraie de la lésion ?

Deux ordres de considérations que voici guideront votre jugement :

1° Commémoratifs spèciaux : abus exagéré et abus chronique du tabac. — On n’arrive, en effet, à ce degré extrême de stomatite ou de glossite nicotique qu’après de longues années d’usage immodéré du cigare, de la cigarette, ou mieux encore de la pipe, spécialement de la pipe à queue courte.

2° Apparences objectives. — Instituant un parallèle minutieux entre les lésions de la syphilis et celles du tabac, je pourrais vous signaler nombre de différences plus ou moins importantes. Je pourrais vous dire par exemple: que les lésions du tabac n’atteignent jamais une intensité, une importance égale à celles de la vérole ; — que le tabac est bien capable de rendre la langue irrégulière, déformée, sillonnée, crevassée, mais non de la lobuler, de la cirrhoser, comme le fait la vérole ; — qu’il est bien capable encore de l’indurer par places, par îlots, spécialement au niveau de la pointe, mais non de constituer ces plaques étendues, ces nappes étalées de la sclérose, et qu’en tout cas il ne lui communique jamais cette dureté cancro'blienne propre aux dégénérescences fibreuses de la syphilis; etc.

Je ne fais cependant que vous signaler d’un mot ces divers éléments de diagnostic différentiel, car j ai mieux que cela à vous dire, car ici, comme à propos du psoriasis, j’ai un signe pathognomonique à vous présenter, un signe qui revient en propre au tabac et qu’on ne retrouve pas dans les affections syphilitiques.

Ce signe consiste dans les plaques nacrées des commissures et des joues, plaques exclusivement spéciales aux fumeurs.

Examinez la bouche d’un fumeur émérite, d’un vétéran du tabac, et presque invariablement vous trouverez la muqueuse des commissures labiales et delà portion avoisinante des joues couverte d’une plaque blanche, de couleur opaline, nacrée. Cette plaque est constituée par une sorte d’enduit pelliculaire, adhérent, non détachable par le frottement ou le grattage, semblable comme aspect à ce que serait une couche de collodion déposée