LÉSIONS TERTIAIRES DU PHARYNX
Les lésions tertiaires du pharynx se groupent sous les trois chefs suivants : 1° Syphilides ulcéreuses ; — 2° Syphilides gommeuses ; — 3° Gommes sous-muqueuses. , ,
Etudions rapidement ces diverses lésions, en insistant seulement sur ce qu elles présentent de plus intéressant et de plus pratique. # .
I. — Syphilides ulcéreuses . — Les syphilides ulcéreuses sont ici ce quelles sont ailleurs, ce qu’elles sont sur les autres départements muqueux. Elles ne présentent rien de spécial ni dans leurs caractères, ni dans leur évolution. H sutura donc de les mentionner ici à leur place. Du reste, elles sont assez rares, et de plus relativement bénignes, par rapport aux autres lésions qui vont nous occuper.
II. — Syphilides gommeuses. — Les lésions gommeuses de la muqueuse pharyngée sont extrêmement communes, presque aussi communes que les lésions
gommeuses du voile palatin. A
Elles se présentent ici sous deux formes distinctes, qui demandent a etre e crites séparément, à savoir : forme de tumeurs circonscrites ; forme a infiltration en nappe. , . .
1° La gomme circonscrite est de beaucoup la plus fréquente; cest aussi R forme la plus bénigne. Elle consiste simplement en ceci : petite tumeur nettement circonscrite, développée dans la muqueuse du pharynx ; tumeur qui, originairement solide, se ramollit plus tard, s’ouvre et aboutit à une ulcération du derme muqueux. Cette ulcération rappelle au plus haut degré 1 aspect de 1 ulcéialion gommeuse, à savoir : plaie de tonne généralement circulaire ; plaie remai quahlement creuse, entamant fortement le derme muqueux, à bords nettement découpés dans une aréole dure, infiltrée, rouge, saillante, et formant une sorte de cadre a la
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lésion; - plaie a fond jaimatre, ou bien d’aspect bourbillonneux, ou bien revêtu d une sorte d enduit crémeux muco-purulent ou diphthéroïde, de couleur jaunâtre ou blanc-jaune. Le plus souvent, il n’existe qu’une seule de ces lésions. Quelquefois, on en rencontre plusieurs, deux, trois, et même davantage ; cela est plus
-° La gomme en nappe se différencie de la précédente, en ce qu’au lieu de constituer une tumeur circonscrite de la muqueuse, elle consiste en une infiltration qui s etend en surface, et envahit sous forme de nappe une portion plus ou moins considerable de la muqueuse pharyngée.
C’est ainsi que l’on trouve, par exemple, la paroi postérieure du pharynx déaéneréc sur une etendue variable en un tissu dur, lardacé, résistant. Dans ce cas la muqueuse boursouflée se rapproche des parties antérieures, jusqu’à arriver parfois a une faible distance de la partie la plus postérieure du voile.
D autres fois l’infiltration diffuse porte sur les piliers de l’isthme qui deviennent épaissis durs, fermes, rigides. D’une part alors, cette infiltration tuméfie la région et lui donne 1 aspect de l’hypertrophie ; d’autre part, elle a pour conséquence de diminuer d autant les diamètres de la cavité pharyngienne ou de l’isthme buccopharyngien. Si bien qu’en certains cas, il se produit une véritable atrésie qutturale par suite de 1 hypertrophie des tissus pariétaux.
Cette forme particulière de lésions gommeuses ne diffère pas du reste comme évolution, des gommes de tout genre. Après un certain temps, elle subit le ramollissement que subissent les gommes, s’ulcère sur plusieurs points, et dégénère en de larges ulcérations, proportionnelles comme étendue à celle de l’infiltration.
Telles sont, Messieurs, les lésions que peut développer la syphilis tertiaire sur le pharynx. Voyons actuellement quels troubles fonctionnels accusent ces lésions.
On l’a dit avec raison : « La syphilis tertiaire vient prendre domicile dans le pharynx sans apparat et sans bruit. » Début ignoré et développement indolent,
Ici est le premier caractère à mettre en relief ici et à signaler à l’attention du médecin.
Plus tard, en se développant, ces lésions n’occasionnent encore qu’une gêne insignifiante de la gorge, et peu ou pas de douleurs, si peu même que le malade ne s inquiète pas, qu’il est à cent lieues de se supposer atteint d’une lésion sérieuse de la gorge. La douleur et les troubles fonctionnels ne commencent guère qu’avec l’ulcération. Et encore quelle est cette douleur, quels sont ces troubles fonctionnels? Ici, une distinction est necessaire h établir suivant les cas, car les phénomènes peuvent différer du tout au tout. Si la lésion est unique ou si des lésions même multiples sont peu étendues et siègent sur la paroi postérieure du pharynx, douleur nulle ou presque nulle, troubles fonctionnels insignifiants ; rien autre qu’un certain embarras, un certain malaise de la gorge, avec besoins fréquents de cracher, et c’est tout.
Au contraire, si les lésions sont confluentes, étendues, si elles occupent les parties voisines de l’isthme, ou à fortiori si des lésions de la paroi postérieure se sont étendues jusqu à 1 isthme, alors douleurs véritables, douleurs peu intenses, il est vrai, à l’état de repos de la gorge, c’est-à-dire quand le malade n’avale pas ; mais dysphagie très-accentuée. Tous mouvements de déglutition pénibles. Déglutition des solides très-douloureuse, impossible même. Maiade forcé de s'alimenter de
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liquides, de bouillies, de soupes. Déglutition des liquides également douloureuse; vin, alcooliques et acides devenus insupportables ; quelquefois reflux nasal (même sans perforation) produit par la rigidité du voile ou la gêne extrême des mouvements de déglutition. Mastication également gênée par les mouvements de la mâchoire, qui retentissent vers la gorge. Voix altérée, non comme timbre, mais comme intensité, et comme articulation des sons ; de plus, voix nasonnée. Besoins fréquents de cracher, en raison de l’abondance de la salive et de la gêne pour avaler ; expulsion de mucosités tantôt claires et filantes, tantôt mêlées de pus et striées de sang.
Tels sont les phénomènes qui accompagnent les lésions tertiaires du pharynx. Et vous voyez, Messieurs, qu’en somme ces phénomènes sont très-différents suivant les cas, suivant l’étendue et la confluence des lésions. Avec des lésions circonscrites, symptomatologie presque nulle, se réduisant à un malaise guttural insignifiant (et notez que c’est là de beaucoup le cas le plus commun) ; avec des lésions étendues, troubles fonctionnels des plus sérieux, des plus accentués.
Ici, Messieurs, une particularité de siège doit encore nous arrêter, et mérite d’autant plus notre attention qu’elle est peu connue, en général, et trop peu remarquée.
Il n’est pas rare — je pourrais presque dire il est assez commun • — que les sypbilides tertiaires du pharynx aillent se loger en un département spécial de cet organe, derrière V orifice psotérieur des fosses nasales.
Là, vous le comprenez du reste, elles se dérobent aux veux, deviennent larvées. Or, c’est précisément ce caractère larvé qui constitue le danger de ces lésions. Situées dans un siège aussi profond et aussi peu accessible aux modes usuels d’exploration, ces ulcérations sont le plus souvent méconnues. Je ne crois pas exagérer en disant qu’elles sont méconnues neuf fois sur dix.
Et pourquoi méconnues ? Parce que ces ulcérations de siège spécial ne produisent presque aucun trouble fonctionnel, ou produisent des troubles fonctionnels si peu intenses que le plus souvent les malades n’y prennent pas garde. Pas de douleur, à vrai dire; simple gêne de l’arrière-gorge, et gêne obscure, nécessairement mal définie par le malade. En certains cas spéciaux, seulement, bourdonnements d’oreille, dureté de l’ouïe (cela n’a lieu que dans le cas où l’orifice de la trompe est intéressé par la lésion) ; — et coryza persistant (alors que les arrières-narines sont affectées), avec besoins plus fréquents de se moucher, et expulsion de matières purulentes, jaunes, quelquefois striées de sang.
Qu’ arrivc-t-il alors, neuf fois sur dix, quand on est consulté pour de tels symptômes? On inspecte la gorge par les procédés usuels, c’est-à-dire en se contentant d’introduire une cuiller dans la bouche. On ne trouve rien ; on est rassuré par cela seul ; et 1 on diagnostique ou bien coryia chronique, coryza simple, ou bien catarrhe de la trompe. Souvent même, alors qu’il n’y a ni coryza, ni troubles de 1 ouïe, alors qu’une certaine gêne de l’arrière- gorge est seule accusée, on croit à une douleur rhumatismale de la gorge ou à une angine des plus bénignes, et 1 on passe outre. Très-fréquemment, on se laisse prendre de la sorte à méconnaître ces lésions, et on expose ainsi les malades à des accidents ulléi rieurs graves.
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11 y a quelques années, j’ai commis une méprise de ce genre, dont je m’accuse et que je veux vous raconter, parce que c’est là un type du genre d’erreurs auxquelles exposent les lésions spécifiques que nous étudions. Une jeune femme, que j’avais soignée déjà pour des affections diverses, mais qui ne m’avait jamais avoué ses antécédents syphilitiques, vint me consulter pour une certaine gêne qu’elle éprouvait dans la gorge. J'examine cette gorge, tout simplement en abaissant la langue avec une cuiller. Je ne trouve rien. En raison de l’état de santé, d’ailleurs excellent, je ne vois rien de sérieux à cette légère angine ; je crois à quelque douleur rhumatismale de la gorge, et je prescris un gargarisme. Quelques jours après, la malade revient, accusant toujours une gêne dans la gorge. Elle n’en souffre pas, dit-elle, mais elle y ressent un embarras constant. Je l’interroge à nouveau, et ne trouve aucun trouble fonctionnel. Pas de coryza, pas de trouble de l’ouïe. J’interroge même sur la syphilis, tout prêt, en cas d’aveu, à faire une exploration spéciale. Négation. Rassuré, je conseille d’attendre encore quelques jours, en continuant le même gargarisme émollient. Quelques jours plus tard, nouvelle visite. Le mal persiste toujours. Cette fois, je veux en avoir le cœur net. J’examine avec insistance par le procédé usuel. Rien. Je soulève légèrement le voile. Rien. Enfin, je m’arme de deux cuillers, et je soulève complètement le voile en le renversant. J'aperçois alors le segment inférieur d’un magnifique ulcère qui s’étalait sur la paroi postérieure du pharynx, tout-à— fait supérieurement, et qui conséquemment était masqué d’une façon complète par le voile. Cet ulcère avait une physionomie telle que, sans interroger derechef la malade, je lui affirmai qu’elle avait eu autrefois la syphilis, ce dont elle finit par convenir, du reste, après quelques dénégations préliminaires.
Aussi, avis pratique : Alors qu’un malade, se disant ou non affecté de syphibs, vient nous consulter pour un mal de gorge profond, sans lésions apparentes à l’examen, suspecter une lésion sus-palatine du pharynx et rechercher cette lésion.
La rechercher, comment? D’une façon spéciale. Ou bien par l’examen rhinoscopique ; ou bien, ce qui pourra suffire en bien des cas, en soulevant fortement le voile, de façon à le renverser et à apercevoir directement les portions rétro-palatines du pharynx. Cette manœuvre est plus facile à exécuter qu’on ne le croit a priori. Le voile du palais est certes doué d’une sensibilité très-délicate ; on ne peut le toucher, l’effleurer, sans provoquer aussitôt des mouvements réflexes. Mais s’il se révolte, alors qu’on se contente de l’effleurer, il devient singulièrement docile dès qu’il se sent pris ; il se laisse faire alors, si je puis ainsi parler. Du moment où l’on applique sur lui fortement un rcleveur quelconque, tel qu’une cuiller à café, on peut le relever horizontalement, on peut même le renverser, et de la sorte apercevoir une bonne portion de la paroi postérieure du pharynx , point où se localisent le plus volontiers les ulcérations tertiaires de la région. C’est en procédant de la sorte que j’ai pu en maintes occasions, plus de vingt fois déjà pour le moins, découvrir des ulcères larvés du pharynx, origine de troubles fonctionnels jusqu’alors inexpliqués.
Et si j’insiste de la sorte, Messieurs, sur ces lésions, si je vous recommande de les rechercher avec un soin extrême, c’est qu’elles entraînent ou peuvent entraîner de graves conséquences. D’abord, méconnues et non traitées, elles peuvent s’étendre, irradier aux parties voisines, devenir l’origine de ces vastes et terribles destruc-
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tionsdont nous allons nous occuper dans un instant. — En second lieu , elles peuvent engendrer des troubles persistants de l’ouïe, déterminer une surdité incomplète ou même complète, en ulcérant, oblitérant, détruisant les trompes. J ai déjà vu plusieurs exemples de surdité unilatérale ou bilatérale ayant eu pour origine des lésions de ce genre, lésions bien entendu non diagnostiquées à leur origine et non traitées, si ce n’est alors qu’il n’était plus temps. — En troisième lieu et surtout ces lésions, en se propageant vers les arrière-narines et la portion postérieure des fosses nasales, peuvent déterminer des nécroses et servir d’origine à cette effroyable maladie connue sous le nom d ’ozène tertiaire. Écoutez en effet les malheureux sujets affectés d’ozène vous raconter le début de leur maladie. Très-souvent la maladie a préludé chez eux par un mal de gorge postérieur , par un enchifrènement guttural, par un coryza singulier qui semblait, comme ils le disent, « siéger en arrière, vers la gorge. » Ils ont vu pour cela plusieurs médecins, se sont promenés de consultation en consultation, sans qu on fit bien attention à leur mal. C’était « peu de chose » , leur disait-on, et eux-mêmes d’ailleurs ne s’en inquiétaient que médiocrement. Puis est venu un moment où une mauvaise odeur s’est exhalée de leur nez ; cette odeur n’a fait que s’accroître et a dégénéré en une fétidité repoussante. A ce moment on a exploré les fosses nasales avec un stylet et l’on a reconnu une nécrose siégeant tout-à-fait en arrière, vers le pharynx.
Exemple : Une jeune femme reçut la syphilis de son mari dès le début de son mariage. Ignorant la nature du mal, elle ne s’en traita pas, ou. pour mieux dire, elle n’en fut traitée à son insu que très-incomplétement. Quinze ans plus tard, elle commença à souffrir de la gorge, mais obscurément, « tout-à-fait en arrière et en haut. » Elle éprouvait en même temps « un rhume de cerveau singulier et très-persistant. »Pendantdeux ans elle salit progressivement de deux à six mouchoirs par jour. Ne comprenant rien à de tels symptômes, elle consulta plusieurs médecins qui prescrivirent divers remèdes, lesquels demeurèrent inefficaces pour la bonne raison que la cause du mal n’était pas connue et partant non combattue. Finalement elle commença à exhaler une odeur fétide, faible d’abord, puis épouvantable. Alors seulement on s’inquiéta ; alors seulement le mari songea qu’il pourrait bien y avoir quelque chose de son fait dans ce mal jusqu’alors inexpliqué. Il me fit mander, et je n’eus pas de peine à reconnaître avec le stylet de vastes nécroses occupant la partie la plus postérieure des fosses nasales. Or, pour vous dire quelle gravité peuvent avoir de telles lésions, voilà deux ans que ces nécroses ont été reconnues ; et, elles n’ont pas encore achevé de s’éliminer aujourd’hui ! Et voilà deux ans que cette malheureuse femme est condamnée à une véritable séquestration, en raison de l’infirmité déplorable qui est la conséquence de tels accidents 1
III. — Gommes sous-muqueuses du pharynx. — Pour la plupart des cas, l’histoire de ces gommes sous-muqueuses se confond avec celle des syphilides gommeuses de la même région. Le plus souvent, en effet, les gommes sous-muqueuses sont de petites tumeurs qui, après être restées un certain temps solides et dures, se ramollissent, s’ouvrent, et forment à la surface de la muqueuse des ulcérations absolument identiques à celles qui résultent des gommes intramuqueuses. tt suffirait donc de mentionner simplement l’existence possible
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de ces lésions si je ne devais à leur propos relever deux faits importants, qu’il est essentiel de porter à votre connaissance en raison de l’intérêt pratique qui s’y rattache.
D’abord, ces gommes sous-muqueuses sont susceptibles d’affecter en certains cas (peu fréquents, il est vrai) un volume assez considérable et de créer de véritables tumeurs pharyngées. Ces tumeurs, par le seul fait de leur volume, peuvent devenir très-importantes et exposer à des erreurs de diagnostic très-regrettables. C’est ainsi qu’on a vu des gommés sous-muqueuses du pharynx prendre le volume d’une demi-noix. J’en ai observé une qui offrait la dimension d’une noix. Mais ilya plus. M. le docteur Davasse a relaté un fait des plus curieux, dans lequel une gomme du pharynx présentait le volume d’un œuf de poule. Au pourtour de cette gomme tous les tissus ambiants étaient détruits. Les os eux-mêmes, privés de périoste, étaient devenus rugueux, noirâtres, nécrosés et comme desséchés. — C’est vraisemblablement encore à une tumeur de ce genre qu’est relatif le fait suivant que je signale à votre attention. Un malade était affecté d’une tumeur du pharynx, diagnostiquée cancer encéphaloïde. Cette tumeur fut opérée par Blandin. Après une guérison qui dura six mois, le mal récidiva sur place et fit bientôt des progrès si rapides que Blandin considéra le malade comme absolument incurable et l’envoya à Bicêtre. Là, M. Maisonneuve examina la tumeur, qui, à cette époque, était devenue énorme. Elle occupait la région latérale gauche du cou et toute la région parotidienne; elle pénétrait de plus dans le pharynx, déprimait le voile du palais et menaçait le malade de mort par asphyxie. L’iodure de potassium fut administré. En moins de six semaines, la tumeur avait disparu sans laisser de traces 1 (Maisonneuve, Leçons cliniques sur les maladies cancéreuses. Paris, 1854).
Un second fait non moins essentiel à noter, c’est qu’en raison de leur voisinage avec le larynx et l’œsophage ces tumeurs ont pu, en quelques cas, occasionner des phénomènes de dyspnée et de dysphagie des plus accusés, voire même une compression assez intense pour déterminer des troubles sérieux et menacer la vie. C’est ainsi que j’ai eu l’occasion d’observer le fait suivant dans ces dernières années.
Un malade commença par être affecté de ce qu’il appelait un mal de gorge, avec difficulté pour avaler. La nature du mal ayant élé méconnue, les symptômes s’ag-
progressive. Après avoir essaye souvint qu’il avait eu autrefois la syphilis et me fit demander. Ne trouvant la raison de ces symptômes étranges ni dans l’examen de la gorge qui était très-saine, ni dans l’état du cou et des parties environnantes où n’existait aucune tumeur susceptible d’exercer une compression, je pratiquai le toucher du pharynx, et, trèsinférieurement, tout-à-fait au niveau de 1 orifice glottique, je découvris une tumeur volumineuse, située au-devant de la colonne vertébrale, proéminente, du volume d’une grosse noix. Cette tumeur était dure et évidemment solide, tout eh paraissant commencer à se ramollir à son point le plus culminant. J administrai 1 iodure de potassium; et quelques jours après, ce malade que j’avais trouvé presque asphyxiant, mangeait librement et respirait de même. Quelques semaines plus tard il était complètement guéri.
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Quelque graves qu’aient pu déjà vous paraître, Messieurs, les lésions qui précèdent, nous ne les avons cependant encore étudiées que sous leurs formes relativement bénignes. D’abord, nous ne les avons envisagées jusqu’ici que circonscrites à tel ou tel département des muqueuses buccale, nasale, pharyngienne. Or, ces lésions, au lieu de se confiner isolément sur telle ou telle de ces muqueuses, se montrent souvent associées, combinées à des lésions identiques d’autre siège. Ainsi, rien de plus fréquent que d’observer simultanément des lésions gommeuses du voile et du pharynx, des lésions gommeuses du voile membraneux et du palais osseux, des lésions nasales et pharyngées, etc... De cela, je vous ai montré déjà de nombreux exemples. De plus, il n’est pas très-rare que ces lésions affectent dans leur évolution une malignité particulière, soit que d’emblée elles prennent une extension rapide, que certains auteurs ont pu sans exagération qualifier de formidable, soit (ce qui est plus fréquent) quelles affectent la marche du phagédénisme chronique, rebelle à tous remèdes. C’est ainsi qu’on a vu chez certains malades la gorge et le pharynx être envahis en totalité par des lésions ulcéreuses, qui très-rapidement détruisaient la muqueuse, les tissus sous-jacents et les os. C’est ainsi qu’on a vu des lésions de même ordre ravager pendant des mois, des années entières, la bouche, l’isthme du gosier, la gorge, les fosses nasales, le pharynx, et même s’étendre jusqu’au larynx et à l’œsophage, en détruisant muqueuse, tissu cellulaire, muscles, cartilages, os, pour aboutir finalement à ces délabrements horribles qu’on a pu, non sans raison, comparer à ceux du lupus cutané. Sous cette forme l’affection constitue un véritable lupus guttural.
En d’autres cas encore, ces lésions revêtent une bien autre gravité, car elles aboutissent à ce qu’on peut appeler le lupus osseux , dans lequel les os sont affectés et se détruisent à la façon des téguments. Tels sont les cas où, consécutivement à des ulcérations multiples de la bouche, du pharynx et du nez, les os correspondants des fosses nasales, de la bouche et du crâne, se nécrosent et se détruisent. Je me rappelle avoir vu, pendant mon internat chez M. Ricord, un malade qui, consécutivement à un lupus muqueux naso-guttural, présentait des nécroses et des destructions de presque tous les os de la face et de quelques os du crâne. Mais rien n’est comparable sur ce point aux lésions formidables qu’offrit un malade dont Delpech nous a laissé l’histoire. Cet infortuné, consécutivement à un lupus qui avait détruit le palais et transformé la bouche, le nez et le pharynx en une énorme caverne béante, fut affecté d’un lupus osseux de la face et de la base du crâne. La liste des os qu’il perdit ou qui furent cariés est vraiment effrayante. D’abord, les cornets, le vomer, les os propres du nez et tout le rebord alvéolaire de l’os maxillaire supérieur droit, furent éliminés à l’état de séquestres. La voûte palatine, en second lieu, était absolument détruite, et le sinus maxillaire librement ouvert. De plus, le stylet permettait de constater des nécroses étendues des deux maxillaires supérieurs, de l’os malaire droit, de Languis droit, de tout l’ethmoïde, de la région moyenne du coronal et du corps de sphénoïde. Enfin, un séquestre énorme se détacha dans le pharynx et faillit asphyxier le malade ; c’était « V angle basilaire tout entier de V occipital! »
Ce que doivent être les symptômes qui accompagnent de si effroyables lésions, vous le pressentez déjà, Messieurs ; ce sont d’une part les symptômes très-amplifiés des lésions que nous avons étudiées précédemment sous leurs formes bénignes ; ce sont
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d'autre part des phénomènes de cachexie, inséparables de délabrements aussi j»onstrueux. Résumons en quelques mots cette double série d’accidents.
I. D’abord, phénomènes douloureux plus ou moins accentués, terribles quelquefois comme intensité ; parfois au contraire, bien qu 'assez intenses en certains moments, faiblement accusés en général, relativement à l’étendue des lésions. — Puis, tout naturellement, salivation effroyable, continue. Je traitais récemment un malade affecté de la sorte, qui ne venait chez moi qu’avec une serviette à la main (une serviette, les mouchoirs ne lui suffisaient plus), et avec une provision d’autres serviettes en poche, car il en usait une en moins d’une heure.
Mastication devenue impossible, en raison de la douleur. — Déglutition horriblement douloureuse. — Reflux nasal des solides et des liquides. Pour manger ou pour boire, certains de ces malades sont forcés de renverser la tête en arrière, et de prendre les attitudes les plus étranges. Une malade, citée par le docteur Machon, était forcée, pour avaler les liquides et les aliments qui se mangent à la cuiller, de se coucher sur le dos ; elle jetait sa nourriture dans son gosier, et ne parvenait à l’avaler que de la sorte, etc. — Phonation nasonnée, plus que confuse, transformée en bredouillement inintelligible. — Perte de divers sens, de l’odorat et du goût spécialement, souvent aussi de l’ouïe. — Odeur fétide de l’haleine. Ozène. — Engorgement sous-maxillaire, plus ou moins considérable, quelquefois peu marqué, d’autres fois très-intense.
II. En second lieu, comme phénomènes généraux : Détérioration progressive de la constitution. — Affaiblissement. — Pâleur ; anémie par inanition, se combinant à une sorte de toxémie par ingestion continue de matières purulentes et septiques. — Troubles digestifs ; inappétence. — Fièvre erratique. — Et finalement marasme, cachexie.
La mort vient, comme une véritable délivrance, mettre fin à cette horrible scène. Quelquefois aussi, la maladie est terminée par quelque affection intercurrente, telle notamment que érysipèle ou pneumonie de l’ordre de celles qu’on appelle pneumonies ultimes.
Pour ne rien omettre dans cette symptomatologie déjà si chargée, disons encore que les lésions dont nous poursuivons l'étude ont été quelquefois l’occasion d’accidents graves ou même mortels, tels que les suivants :
1° Hémorrhagie. Deux fois, on a vu ces ulcérations profondes du lupus syphilitique déterminer des hémorrhagies de l’artère linguale. Herbert Mayo a dû lier la carotide primitive pour une hémorrhagie de la linguale, survenue dans ces conditions.
2° Caries vertébrales. Ce n’est là qu’un accident extrêmement rare, dont je n’ai pas encore observé d’exemple pour ma part. J. Frank a vu se produire consécutivement à un ulcère ancien de la gorge une paralysie des membres supérieurs; à l’autopsie, il trouva une carie du corps des troisième, quatrième et cinquième vertèbres cervicales, dont l’altération s’étendait jusqu’aux membranes de la moelle enflammée.
3° Ostéites de la base du crâne , avec réaction sur l’encéphale et les membranes. Les accidents de ce genre ne sont pas très-rares. Vous en trouverez une série dans le livre de M. Lagneau fils, et dans divers recueils. On a même fait la remarque, que les accidents cérébraux qui se manifestent de la sorte, à la suite de lésions crâniennes succédant aux lupus de la base du crâne, sont particulièrement graves et fréquemment mortels.
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Je n’ai pas à dire si les lésions que nous venons d’étudier laissent après elles, alors quelles se réparent, des délabrements, des destructions plus ou moins considérables. Leurs dégâts sont nécessairement proportionnels à l’étendue et à la profondeur des ulcérations. Mais ce que j’ai à ajouter — et ceci est un intéressant chapitre dans l’histoire de ces lésions, — c’est qu’elles sont parfois suivies de cicatrices vicieuses , qui peuvent devenir l’origine de nouveaux troubles, de nouveaux accidents. De ces cicatrices vicieuses, les unes portent sur l’isthme, et constituent l 'atrésie gutturale ; les autres consistent en une véritable ankylosé palato-pha ryngée.
1° Atrésie gutturale. — Quand et comment se produit cette atrésie du gosier ? Lorsque les parties qui constituent le détroit de la gorge (c’est-à-dire voile, piliers, base de la langue) ont été infiltrées par le néoplasme gommeux et profondément ulcérées, il arrive qu’après cicatrisation, elles se rétractent comme font les tissus inodulaires, ou bien qu’en se cicatrisant leurs lambeaux ulcérés contractent les uns par rapport aux autres des rapports vicieux. Dans l’un ou l’autre cas, il se produit ceci, c’est qu’à un moment donné, quand la cicatrisation est bien faite, l’isthme du gosier se trouve rétréci, amoindri dans ses diamètres transverses, verticaux et obliques. En outre, constitué, partiellement au moins, par des tissus cicatriciels, c’est-à-dire fibreux et inodulaires, il ne forme plus un sphincter élastique, mobile, susceptible d’ampliation ; tout au contraire, il est réduit à l’état d un orifice rigide, inflexible, immobilisé, dur. De là, tout naturellement, gêne notable dans la déglutition, gêne plus ou moins accusée et proportionnelle tant au rétrécissement qu’à l’inflexibilité de l’anneau guttural. C’est ainsi que, dans un cas observé par M. Ricord, l’isthme guttural était extraordinairement rétréci par l’implantation vicieuse des deux piliers sur la portion médiane de la base de la langue ; l’un de ces piliers venait même s’insérer jusqu’au centre de la langue ! La déglutition des solides était impossible ; les liquides même ne passaient qu’avec une extrême difficulté. Aussi, les rétrécissements gutturaux portés à ce degré ont-ils exigé parfois une intervention chirurgicale, pour détruire les brides et élargir l’ouverture de la gorge.
2° Ankylosé palato-pharyngée. — La seconde variété de cicatrices vicieuses est bien autrement fréquente. Elle consiste dans la soudure du voile du palais au pharynx, dans une sorte d' ankylosé palato-pharyngée, si je puis ainsi dire. Ce qui se produit alors est très-singulier, et il faut que je vous parle avec quelques détails de ce curieux phénomène, qui n’est pas sans frapper d’étonnement la première fois qu’on le constate.
Consécutivement aux lésions ulcéreuses de l’isthme et de la gorge, il arrive parfois que le moignon du voile soit attiré en arrière vers les parties latéro-postérieures ou postérieures du pharynx, et vienne se souder, se souder anatomiquement, à ces parties. Le voile palatin alors, au lieu de rester incliné en arrière et en bas, suivant sa courbure normale, se relève, devient horizontal, et se porte transversalement en arrière vers le pharynx. Là, il semble s’être greffé sur le pharynx ; en tout cas, il est continu avec lui par une véritable fusion de tissus.
Cette soudure du voile au pharynx peut n’être que partielle ; elle peut aussi être complète. Quelquefois, c’est un simple lambeau du voile, une sorte de bride, qui se porte du voile au pharynx. Dans un cas que j’ai eu l’occasion d’observer avec M. Gueneau de Mussy, on voyait une petite bride, de l’épaisseur de deux milli-
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mètres, se porter obliquement, en dehors et en arrière de la luette, jusqu’à la part^i fatéro-postérieure du pharynx. D’autres fois, c’est une moitié du voile qui subit cet entraînement en arrière et cette fusion. Plus souvent, c’est le voile tout entier.
Et quand cette fusion est complète, qu’en résulte-t-il anatomiquement et physiologiquement ?
Anatomiquement, la cavité du pharynx se trouve divisée en deux étages , par un septum, par une cloison de nouvelle formation, cloison qui n’est autre que le voile devenu transversal et adhérent au pharynx. De ces deux étages, l’un, le supérieur, répond en avant à l’orifice postérieur des fosses nasales, et l’autre, l’inférieur, à l’orifice postérieur de la bouche. — Le plus souvent, ces deux étages communiquent ensemble par un orifice médian, ouvert en rideaux, et maintenu ouvert grâce à l’écartement des moignons latéraux du voile. Le doigt indicateur peut, en général, pénétrer dans cet orifice ; seulement, quand il y est introduit, il se sent étreint par un anneau rigide, dur, fibreux d’apparence, et fibreux aussi de nature, comme l’ont démontré les nécropsies. En d’autres cas, cet orifice est assez étroit pour ne plus admettre que le petit doigt, ou même un porte-plume, une sonde ordinaire ; quelquefois, il est réduit à un simple pertuis. — Parfois, enfin, cet orifice n’existe plus. Le cloisonnement est alors absolu entre l’étage supérieur et l’étage inférieur ; le pharynx supérieur est absolument séparé du pharynx inférieur.
Physiologiquement, quelles sont les conséquences de cette adhérence vicieuse ? Au point de vue de la déglutition, rien ou presque rien, à moins qu’à ce mode vicieux de cicatrice ne s’en joigne un autre, l’atrésie de l’isthme. — Au point de vue de la phonation, trouble marqué de la voix qui prend le timbre nasillard. Le malade parle alors <r dans le nez », exactement comme lorsque les fosses nasales sont occluses par un polype ou même par un violent coryza. — Pour la respiration, enfin, troubles |Ius graves. Les malades ne peuvent plus respirer €jue par la bouche. La bouche fermée, ils asphyxient.
Récidives. — Enfin, Messieurs, après guérison, les lésions que nous venons jd etudier peuvent récidiver, soit sur tel point du pharynx jusqu’alors respecté, soit même w situ , sur le tissu de cicatrice. Ces récidives ne sont pas rares. Nous en observons actuellement dans nos salles un triste exemple, sur une femme affectée de lésions gommeuses du voile et du pharynx. Cette malade que je vous présenterai dans quelques instants en est, non pas à la première, mais à la deuxième récidive in situ de lésions de ce genre. — On a même vu, dit-on, ce singulier septum palato-pharyngien dont je vous parlais à l’instant être détruit par des ulcérations de récidive.
Traitement. — Après ce que je vous ai dit relativement au traitement des ulcérations du voile palatin, il me reste peu de chose à ajouter sur le traitement des mêmes lésions pharyngées.
L’iodure de potassium est ici encore le remède par excellence. Dans la grande généralité des cas, il produit à très-bref délai la modification et la réparation des lésions tertiaires pharyngées. Huit ou neuf fois sur dix, il guérit avec cette merveilleuse sûreté, cette incroyable rapidité d’action que vous lui connaissez. Rarement il est utile de lui associer le mercure.
Le mercure, du reste, est ici bien moins actif, il faut le reconnaître, que l’iodure de potassium. On l’a accusé d’être nuisible, d’avoir précipité en quelques cas la marche envahissante des lésions. Je ne saurais dire ce qu’ont de fondé ces
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accusations. Ce que je sais, c’est que tout au contraire le mercure a souvent eu, de par les faits relatés dans la science, de très-heureux résultats dans les lésioijs de ce genre, voire dans les cas les plus graves de ces lésions. Et ce que je sais aussi par expérience personnelle, c’est que, forcé en certains cas rebelles d’appeler le mercure au secours de l’iodure de potassium, je me suis très-heureusement trouvé de celte association. Un des cas les plus graves que j’ai vus de lupus guttural, avec destructions osseuses, a guéri, après insuccès de l’iodure de potassium administré seul, par l’adjonction à l’iodure des frictions mercurielles, prescrites largâ manu ,
Comme traitement local, ce qu’il y a de mieux éprouvé consiste encore ici en badigeonnages à la teinture d’iode, gargarismes émollients, et douches pharyngées. Ces douches, pratiquées tout simplement avec l’irrigateur vulgaire chargé d’eau de guimauve, sont un excellent moyen pour déterger les ulcères de la bouche et du gosier, en détacher les enduits adhérents qui les recouvrent, et permettre h U teinture d’iode d’atteindre la surface même des ulcères.
Je passerai sous silence diverses médications préconisées contre cette variété de lésions : fumigations de cinabre ; pulvérisations médicamenteuses ; insufflations de poudres ; douches sulfureuses ; action plus qu’illusoire des eaux minérales, etc, etc. . . Mais ce que je ne puis taire, c’est l’inutilité et je dirai même l’influence nuisible des cautérisations, telles qu’on les pratiquait autrefois et telles que les pratiquent encore certains médecins de nos jours, avec des caustiques violents (acide nitrique, acide sulfurique, chlorure de zinc, acide chromique, etc.). Je n’ai jamais obtenu ni vu obtenir le moindre résultat favorable de ces cautérisations, qui ne font qu’exaspérer le mal et lui communiquer une sorte d’impulsion ulcéreuse.
Inutile enfin d’ajouter que, dans les cas de lupus de la gorge se compliquant d’adynamie et d’inanition progressive, il est des indications d’un autre genre auxquelles il importe de satisfaire. Ici, très-évidemment, en même temps qu’on administre les spécifiques, il faut s’efforcer de relever, de soutenir l’économie défaillante, et pour cela, mettre en œuvre tous les agents de la médication reconstituante;
\ h faut surtout s’efforcer de nourrir les malades — difficulté capitale — et de les nourrir en leur fournissant des aliments qu’ils puissent avaler (bouillies, soupes, hachis de viande, gelées, laitage, jus de viande, etc.).
) Bien évidemment encore, dans les cas de ce genre, l’iodure est le seul remède spécifique qui puisse être administré par l’estomac. Les mercuriaux, en effet, risqueraient de déterminer des troubles digestifs et de compromettre les fonctions qu il importe le plus de respecter. Quand il faut y recourir, et l’indication s’en présente en certains cas, c est par la méthode endermique seule qu’il convient d’administrer le mercure, c’est-à-dire par le système des frictions.
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COURS COMPLÉMENTAIRES DE LA FACULTÉ
Cours de M. Fournier, sur la Syphilis tertiaire ,
Recueilli par M. Porack, interne des hôpitaux.
VIIIe et IXe Leçons.
Lésions tertiaires des organes génitaux,
Messieurs,
Les lésions tertiaires des organes génitaux nous occuperont aujourd’hui. C’est là, je puis le dire, une question sinon entièrement nouvelle, au moins nouvelle sur beaucoup de points. Je l’aborderai avec d’autant plus de soin qu’elle est peu connue en général et presque absolument négligée par les classiques. Elle est bien digne d’intérêt cependant, comme vous allez le voir.
J’avais songé d’abord, pour ménager votre temps, à réunir dans une description commune les lésions génitales des deux sexes. Mais ce mode d’exposition pour avoir l’avantage d’abréger et d’aller plus vite en besogne, m’a semblé défectueux à divers titres. J’ai craint, réflexions faites, qu’il ne perdît en précision ce qu’il pourrait gagner en brièveté. Les descriptions générales, en effet, en raison delà multiplicité des éléments qu’elles embrassent, perdent souvent ce qu’ont de topique les descriptions particulières. Et cet inconvénient serait ici plus regrettable qu’ailleurs, alors que nous allons avoir affaire à un sujet nouveau, minutieux, chargé de détails locaux qui varient nécessairement avec le siège de la lésion. J’étudierai donc séparément chez l’homme et chez la femme ce que la syphilis détermine comme accidents sur les organes génitaux à la période tertiaire.
