II. LÉSIONS GÉNITALES TERTIAIRES CHEZ LA FEMME
Comme formes morbides, les lésions génitales tertiaires que présente la ityatoe sont presque identiques à celles que nous venons d’étudier chez rhomihe. Elles n’en diffèrent que par quelques détails accessoires relevant surtout des conditions de siège et & tissus. il- r - 1
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Ici encore, même division naturelle des lésions en deux groupes, à savoir : Syphilides ulcéreuses et Syphilides gommeuses.
I. — La première forme, forme ulcéreuse , est commune, et surtout bien plus commune qu’on ne semble le croire généralement. Dans cet hôpital, les lésions de ce genre sont assez fréquentes pour que constamment nous en ayons en observation un ou plusieurs exemples.
Ces syphilides ulcéreuses s’observent surtout à la vulve et sur tous les départements de la vulve, grandes lèvres, petites lèvres, fourchette, entrée du vagin, clitoris, vestibule, méat.
Comme caractères objectifs, elles ne diffèrent pas de ce qu’elles sont chez l’homme. Inutile donc de vous retracer à leur propos une symptomatologie que vous venez d’entendre il y a quelques instants, d’autant plus que grâce à notre petit musée je puis mettre sous vos yeux quelques spécimens typiques de ce genre de lésions.
Pas plus que chez l’homme, d’ailleurs, ces accidents ne présentent chez la femme de caractères bien spéciaux, et moins encore de caractères pathognomoniques. Ce sont des ulcérations, simplement, et des ulcérations n’offrant aucune particularité objective qui permette d’en affirmer la spécificité.
Chez la femme cependant les syphilides ulcéreuses tertiaires affectent assez souvent, et plus souvent que chez l’homme, un attribut qui leur confère une physionomie presque distinctive. Cet attribut, c’est la configuration demi-cerclèe , la configuration en moitié d’anneau, en fer à cheval, en croissant, en C. Voici trois belles reproductions en cire, dues au talent de M. Jumelin, sur lesquelles cette particularité est des plus évidentes. Ici, deux syphilides ulcéreuses en forme de demi-anneau occupent la face interne d’une grande lèvre ; là, une ulcération présentant exactement la forme et les diamètres d’un haricot; là encore, une lésion de même genre reproduisant un C majuscule, aussi bien dessiné qu’une lettre typographique.
Notez bien, Messieurs, cette configuration spéciale. Ce n’est pas au hasard certes qu’elle est due, mais à cette tendance si familière à la syphilis de disposer ses lésions suivant le mode circiné.
Eh bien, dans l’espèce, cette disposition hémi-cerclée a une importance diagnostique considérable. Il n’est guère que la syphilis qui fasse ainsi sur la muqueuse des ulcérations demi-cerclécs. De là cette conséquence : toute ulcération de muqueuse qui se présente avec cette forme particulière a de grandes chances pour être syphilitique. Par cela seul qu’elle est demi-cerclée, il y a probabilité, il y a même, oserai-je dire, quasi certitude, pour qu’elle soit d’origine syphilitique. Voyez quel parti peut tirer le diagnostic d un simple détail graphique, en apparence insignifiant.
Les syphilides tertiaires de la vulve sont assez variables comme nombre de lésions. Parfois on n’observe qu’une seule ulcération, isolée, « solitaire », à l’instar du chancre originel. A la fin de notre conférence, je vous montrerai précisément une malade de nos salles qui présente sur la face interne d une des grandes lèvres une vaste syphilide ulcéreuse, unique, de forme cerclée. Plus habituellement ces lésions sont multiples; on en rencontre alors deux, trois, quatre, rarement davantage. Voici, cependant, deux pièces de notre Musée sur lesquelles vous pourrez voir jusqu a 6 et 8 de ces ulcérations tertiaires. Exceptionnellement
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enfin, ces mêmes accidents affectent une confluence telle qu’ils couvrent une grande partie de la vulve.
L’étendue moyenne de ces lésions peut être comparée à une pièce de 50 centimes ou à une amande. Il n’est pas rare, cependant, qu’elles soient plus considérables. Il n’est pas rare non plus, alors, qu’elles soient multiples, qu elles se réunissent, qu’elles se fusionnent de façon à constituer de très-larges plaques ou bandes ulcéreuses. Dans ce dernier cas, elles sont souvent remarquables, comme sur cette pièce (pièce n° 131 du Musée de Lourcine) par leurs contours sinueux, ondulés, polycycliques.
Par elles-mêmes, ces ulcérations ne sont pas douloureuses. Mais elles ne tardent pas à le devenir dès qu’elles sont excitées, et elles ne manquent guère d’être excitées dans la plupart des cas par des influences diverses, les unes auxquelles elles ne sauraient échapper, les autres imputables au fait des malades : contact de l’urine, des règles, des sécrétions vaginales, frottements dans la marche, défaut de pansements, incurie, malpropreté, fatigue, danse, et même coït, etc. Sous l’action de telle ou telle de ces causes irritantes, elles s’enflamment, deviennent sensibles, prurigineuses, douloureuses , et subissent des complications identiques à celles dont je vous ai longuement parlé à propos des syphilides secondaires. C’est dans les cas de ce genre qu’elles arrivent à rendre la marche difficile ou même à exiger le repos.
Non traitées, elles persistent, s’accroissent, s’enflamment, et finissent par amener, bon gré mal gré, les malades à l’hôpital après un certain temps. Traitées, elles sont, en général, assez rebelles et exigent toujours deux à trois semaines au minimum pour se cicatriser. J’en ai même vu résister à toute thérapeutique pendant six semaines, deux et trois mois. Elles contrastent en cela avec la bénignité et la curabilité bien connues des syphilides érosives ou papulo-érosives de la période secondaire.
II. Relativement à la forme ulcéreuse qui s’observe de préférence à une période assez jeune de l’étape tertiaire, la forme gommeuse dont il nous reste à parler est assez tardive et constitue un accident tertiaire proprement dit.
Les lésions de ce second groupe se présentent sous deux variétés d’inégale fréquence :
1° Variété nodulaire ou circonscrite ;
2° Variété diffuse ou gomme infiltrée.
1° La première est constituée par de petites tumeurs isolées, bien distinctes, bien circonscrites, qui se produisent sur diverses régions de la vulve, sous forme ou de iiodules pisiformes, arrondis, ou de plaques aplaties en amande.
De même que toutes les gommes, ces petites tumeurs, originairement solides, se ramollissent à un moment donné, s’ouvrent, et déterminent des ulcérations creuses, taillées à pic, bourbillonneuses de fond, d’une étendue proportionnelle à celle du néoplasme initial.
Cette première forme est assez rare, et dans la grande généralité des cas les gommes vulvaires se présentent sous un autre aspect qui est le suivant :
2° Gomme diffuse , gomme infiltrée. — Ici, la lésion, au lieu d’être constituée par une tumeur distincte et circonscrite, se présente sous forme d’une infiltration en masse de tout un segment vulvaire . Ce n’est plus, comme dans la pre-
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mière forme, une tumeur dans un segment vulvaire; c’est un segment vulvaire tout entier faisant tumeur.
Exemple :
Sur cette première malade, syphilitique de vieille date, vous voyez l’une des petites lèvres infiltrée tout entière par le néoplasme gommeux. Elle présente un volume au moins triple de celui de sa congénère. Elle est comme érigée, livide d’aspect, et tellement dure au toucher qu’on la croirait transformée en un bloc de cartilage. Sur un point, elle commence à s’ulcérer, et vous reconnaissez là les caractères classiques de l’ulcération gommeuse.
Cette autre malade vous offre à considérer une lésion toute semblable. Ici c’est le capuchon du clitoris et le clitoris lui-même qui sont le siège de l’infiltration gommeuse. Ces deux organes très-luméûés constituent une véritable tumeur , et cette tumeur, bien que déjà ulcérée sur un segment de sa surface, présente au toucher une dureté extraordinaire, encore comparable, sans exagération, à celle du cartilage.
Dans ces deux cas, vous constatez nettement ceci, Messieurs, à savoir que la lésion gommeuse ne consiste pas en une tumeur localisée dans la petite lèvre ou le capuchon du clitoris, mais bien en une infiltration massive totale, de ces deux organes. Ce sont ces deux organes infiltrés qui constituent en réalité la tumeur. Voilà surtout ce que je voulais vous faire bien comprendre. A ce point de vue les lésions gommeuses de la vulve rappellent absolument les lésions gommeuses du voile palatin, le plus habituellement constituées, comme je vous le disais dans l’une de nos précédentes conférences, par une tuméfaction diffuse du voile sans tumeur distincte.
Les deux cas que je viens de vous présenter, Messieurs, sont assez rares, et c’est un heureux hasard qui les a réunis dans notre service. Il n’est pas commun, en effet qu’on arrive assez à temps pour constater la gomme vulvaire à sa période de tuméfaction dure. Et cela, pour de bonnes raisons : parce qu’à cette période les lésions n’éveillent encore ni douleurs, ni prurit, ni phénomènes inflammatoires, ni troubles fonctionnels d’aucun genre. Conséquemment elles n’inquiètent pas les malades ; parfois même, elles passent inaperçues. Le plus habituellement on n’est appelé à les observer qu’à l’époque où déjà elles ont commencé à s’ulcérer, ou même elles se sont déjà ulcérées complètement.
Un point remarquable, en effet, dans l’évolution ultérieure de ces infiltrations gommeuses vulvaires, c’est qu’une fois entamées en surface, elles continuent à s’ulcérer avec une rapidité singulière. Il en est de ces gommes de la vulve comme des gommes du voile palatin ; elles semblent se fondre, se détruire à vue d’œil. Elles se convertissent à bref délai en de vastes et profonds ulcères. Telle malade, qui, je suppose, n’éprouvait aucune souffrance il y a quelques jours, se croyait tout au plus affectée d’un mal léger, peut avoir aujourd’hui la vulve couverte d’ulcérations creuses, étendues, menaçantes. Il ne faudrait pas croire toutefois que de tels dégâts puissent être l’œuvre de quelques jours. Ils ne se produisent aussi rapidement que parce qu’ils étaient préparés de longue date. Ce ne sont pas des tissus sains que détruit de la sorte cette ulcération hâtive, mais bien des tissus depuis longtemps malades, infiltrés, dégénérés, en un mot déchus organiquement.
Il est facile de préjuger à quoi aboutit la destruction de ces infiltrations gommeuses. Il en résulte ce qui peut en résulter, à savoir des entamures, des perles
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de substance dont l’étendue se mesure à celle du dépôt néoplastique qui su dissout. De là des ulcérations vulvaires se présentant avec la physionomie habituelle des ulcères gommeux, c’est-à-dire sous forme de plaies toujours plus ou moins creuses ; quelquefois très- profondes, nettement et verticalement entaillées, bourbillonneuses au fond, circonscrites par des tissus remarquablement durs, et reposant sur une base dont la rénitence est en relation avec l’épaisseur de l’assise gommeuse encore subsistante. C’est ainsi que l’on observe : les grandes lèvres échangées sur leur bord libre ou sur leurs faces par des ulcérations anfractueuses, qui semblent faites à l’emporte-pièce; — les petites lèvres crénelées, perforées, tantôt divisées tranversalement, tantôt décollées sur leurs bords, tantôt presque complètement détachées, flottantes, et simplement appendues au capuchon clitoridien, d’autres fois encore réduites à l’état de moignon informe ou même absolument détruites ; — le capuchon du clitoris segmenté, rongé partiellement ou en totalité, laissant à découvert le clitoris qui, lui aussi (cela est plus rare) peut être ulcéré, tronqué à son sommet, et comme décapité ; — le méat uréthral creusé en entonnoir, évidé, élargi jusqu’à pouvoir admettre un dé à coudre ; le tubercule uréthral décollé, comme disséqué, et pendant à l’entrée du vagin, etc. etc . . . . ; — toutes lésions qu’au premier abord on serait tenté de considérer comme phagédéniques, mais qui ne sont en réalité que la conséquence du ramollissement subi par des infiltrations gommeuses plus ou moins étendues, plus ou moins profondes. — Le musée de Lourcine vous offrira, Messieurs plusieurs, spécimens de ces curieuses lésions.
Tels sont les deux types sous lesquels se produisent les affections tertiaires de la vulve.
Pour en compléter la symptomatologie, il me suffira de vous dire qu’à l’instar des syphilides secondaires de même siège, elles peuvent subir un certain nombre de complications , qui contribuent à en altérer la forme, tout au moins à en modifier les apparences objectives.
Ces complications sont exactement celles dont je vous ai précédemment entretenus à propos des lésions secondaires de la vulve. Je ne ferai donc que les nommer sans les décrire. Elles consistent en ceci : érythème de voisinage, premier degré d’irradiation inflammatoire; intertrigo érosif érysipélateux ; vulvite partielle : œdème, fluxions œdémateuses des grandes ou des petites lèvres (c’est là l’accident le plus commun) ; sclérème, c’est-à-dire tuméfaction dure, et d’une dureté toute particulière, sèche, élastique, non dépressible sous le doigt ; puis, comme conséquences, déformations vulvaires, variables comme degré et souvent étonnantes d’aspect : grandes lèvres se doublant, se triplant, se quadruplant de volume, au point de devenir gigantesques, éléphantiasiques ; petites lèvres s’érigeant en crêtes rigides s’œdématiant en boudins turgescents, constituant d’énormes bourrelets qui sortent de la vulve, se tordant parfois sur leur axe et prenant les formes les plus étranges ; capuchon clitoridien semblant s’hypertrophier, devenant plus gros qu’une datte, couvrant toute la moitié supérieure de la vulve et simulant une tumeur appendue à la région. Bien que simples épiphénomènes, ces complications diverses arrivent parfois à primer comme importance les lésions originelles dont elles dérivent.
Urèthre. — L’urèthre de la femme est, bien plus souvent que celui de l’homme, le siège de lésions tertiaires.
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Bn général, il n’est affeeté que secondairement, j’entends par extension, de syphilides périphériques. De cela j’aurai un exemple à vous montrer tout à l'heure sur une malade de nos salles. Cette femme a commencé par présenter une syphilide ulcéreuse de la petite lèvre droite, syphilide de forme serpigineuse qui n’a pas tardé à envahir l’entrée du vagin puis le vestibule, puis enfin l’urèthre. Aujourd’hui vous verrez toute la région uréthrale et péri- uréthrale profondément ulcérée, l’urèthre est largement béant, évidé, infundibuliforme ; quant au méat proprement dit, il n’en reste plus vestige.
Bien plus rarement, l’urèthre est affecté primitivement et isolément. Ce moulage vous en montre cependant un exemple. Ici, la lésion est bien limitée à l’urèthre qui a été atteint seul, et la spécificité tertiaire de cette lésion ne saurait guère être contestée, je crois.
Peu étudiées jusqu’ici, peu connues en général, ces affections tertiaires de l’urè* hre présentent quelques particularités intéressantes à mentionner.
Notons d’abord la dureté remarquable quelles communiquent aux tissus sur lesquels elles se produisent. Cette dureté est toujours très-accentuée ; quelquefois elle devient telle qu’on croirait le méat et le bulbe transformés en cartilages. Elle rappelle souvent la rénitence des tumeurs cancroïdiennes, avec lesquelles il n est pas sans exemple qu’aient été confondues les lésions dont nous parlons actuellement.
L’état du méat est variable. En raison de la turgescence des parties, il est parfois comme comprime et occlus. Plus souvent, alors surtout qu’il a été envahi par l’ulcération, et, a fortoiri , alors qu’il a été partiellement détruit, il se présente sous forme d’un orifice béant, élargi en tous sens, ovalaire verticalement, et mesurant jusqu’à 10, 12, 14 millimètres en ce sens, souvent même évidé, creusé en entonnoir, et laissant apercevoir les parois uréthrales à une certaine profondeur.
Les parties du canal qui se trouvent ainsi découvertes et accessibles à la vue sont toujours ulcérées, grisâtres ou jaunâtres du fond, saignantes sous la pression du doigt. Jusqu’où se prolongent ces ulcérations au-delà du point que peut atteindre le regard, c’est ce qu’il est impossible de déterminer par le simple examen des parties. S’il y avait un intérêt pratique à le savoir, l’uréthroscope renseignerait sur ce point. Il est. indéniable que le travail ulcéreux se propage parfois assez avant dans le canal. M. Virchow a même cité un cas nécroscopique (que je n’oserais vous donner, il est vrai, comme parfaitement démonstratif) dans lequel il a vu une cicatrice blanchâtre et calleuse s’étendre du méat jusqu’à la vessie.
Je ne vous apprendrai rien en vous disant que ces lésions du canal s’accompagnent de douleurs plus ou moins vives dans la miction. Ces douleurs toutefois ne sont pas toujours ce qu’elles sembleraient devoir être. Ainsi, la malade dont le cas est reproduit sur la pièce en cire que je vous montrais à l’instant ne\se plaignait plus de souffrir en urinant lorsqu'elle est entrée dans nos salles avec cette ulcération profonde de l’urèthre. Au début de son mal elle avait éprouvé, disait-elle, d’assez fortes « cuissons » dans l’émission de l’urine ; mais plus tard, lorsque la lésion fut bien confirmée, les douleurs de miction devinrent « insignifiantes et presque îulles. »
Vagin. — Au niveau de sa partie la plus antérieure, le vagin est assez souvent affecté par la syphilis tertiaire, comme nous l’avons vu par ce qui précède. En ce point, il est vrai, les lésions sont presque aussi bien vulvaires que vaginales. Le
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nlus habituellement d'ailleurs elles n’intéressent le vagin proprement dit que d’une façon consécutive, par extension de sypbilides originairement développées sur la
V “Excessivement rares an contraire sont les lésions tertiaires du vagin au-delà de l’anneau vulvaire, cest-a-dire dans les portions moyenne et supérieure de cet or- «ne. Il n’en est question presque nulle part. Quanta moi, je n en ai encore observé que trois cas; et de ces trois cas il en est deux que je sacrifierais volontiers, parce que le diagnostic n’a pu en être institue d une façon absolument positive.
P Dans le récit de quelques autopsies, on trouve signalées incidemment des lésions
variées du corps du vagin , soit des ulcérations occupant surtout l ampoule supérieure, soit des cicatrices, des brides, des rétrécissements, des atresies partielles, témoignages peu équivoques d’ulcérations antérieures. De même, nous avons reçu ici, il v a quelques années, une femme âgée, syphilitique de vieille date, qui, sans avoir iamais en d’enfants, présentait une atrésie presque complété du vagin a trois centimètres de la vulve, avec des brides épaisses reliant entre elles les parois opposées. Que ces diverses observations soient peu probantes, que plusieurs meme soient non recevables en raison de l'absence de renseignements suffisants, je n aurai garde de le contester. Toujours est-il que de l'ensemble de tels faits ressort d’une façon peu douteuse la possibilité de lésions tertiaires développées dans le vagin. Des faits du reste, je le répète, sont extrêmement rares, assez rares pour constituer, quand ils se produisent, de véritables curiosités pathologiques.
Utérus. — I. Contrairement à ce quon pourrait préjuger de ce qui précède, les lésions tertiaires du col utérin, sans être communes assurément, s observent avec une certaine fréquence. Nous en rencontrons bien ici une demi-douzaine de cas par
année*
Ces lésions consistent presque invariablement en des syphilides ulcéreuses du museau de tanche. Quelques rares auteurs ont dit avoir observé des lésions gommeuses du col. Ce dernier ordre d’accidents doit, en tous cas, être bien exceptionnel. M. Ricord m'affirmait hier « n’avoir jamais rencontré de véritables gommes du col », et, pour ma part, je n'ai pas été plus heureux que lui jusqu à ce jour.
Quant aux syphilides ulcéreuses du col, au contraire, elles sont incontestables. Je vous en montrerai un exemple aujourd’hui même, et vous en trouverez plusieurs autres spécimens dans notre petit musée.
Ces lésions, bien entendu, n’ont pas sur le col d’autres caractères et de caractères plus spéciaux que ceux qui leur sont habituels ailleurs. Ici, comme ailleurs, ce sont simplement des ulcérations ; — des ulcérations, c’est-à-dire des entamures de la muqueuse, des entamures véritables, très-différentes par conséquent des érosions plates ou légèrement saillantes qu’il est si fréquent de rencontrer sur le col et qui se rattachent le plus souvent à des états morbides purement inflammatoires, non .spécifiques ; — des ulcérations affectant comme siège soit le centre même du col, soit les portions excentriques., ce qui est plus rare ; — des ulcérations variables comme dimensions entre l’étendue d’une amande et celle d’une pièce d’un ou de deux francs, quelquefois cependant plus considérables et pouvant envahir toute la surface vaginale du col ; — variables également comme couleur, tantôt rouges avec un semis de points et de plaques jaunes ou grises, tantôt blanchâtres, jaunâtres et tranchant alors fortement sur la coloration des parties périphériques ; — offrant un
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fond généralement assez lisse, et des bords peu élevés ; — ne fournissant qu’une suppuration de très-médiocre abondance, laquelle se confond le plus souvent avec les sécrétions vaginales habituelles; — absolument aphlegmasiques enfin, n éveillant aucune douleur, n’excitant même, sauf exceptions rares, aucune réaction de voisinage sur le col qui conserve son volume physiologique, sans tuméfaction.
Aussi, ne se trahissant par nul autre trouble fonctionnel qu’un suintement purulent, lequel a toutes chances pour passer inaperçu dans les sécrétions vaginales, ces syphilides ulcéreuses du col restent-elles presque toujours ignorées des malades. Neuf fois sur dix, le médecin les découvre, par hasard, en pratiquant, pour une raison ou pour une autre, l’examen au spéculum, et sans que son attention ait été Spécialement attirée sur ce point.
Comme vous l’avez déjà pressenti par le court aperçu symptomatologique qui précède, ces lésions utérines sont d’un diagnostic assez difficile. Elles ne comportent, en effet, aucun attribut propre, qui suffise d’aspect à en attester la spécificité. Conséquemment, elles courent risque d’être prises pour des ulcérations vulgaires, ulcérations excessivement communes sur cette région, comme chacun le sait. Et c’est là sans doute ce qui indique comment elles sont restées presque absolument méconnues jusqu’à nos jours; c’est là ce qui explique le rôle singulièrement effacé qu’elles ont joué jusqu’ici dans les descriptions syphiliographiques.
Il est cependant un certain nombre de considérations qui peuvent servir à en faire reconnaître, tout au moins à en faire présumer la nature; à savoir:
1° Coexistence fréquente avec ces lésions utérines d’autres lésions vulvaires consistant évidemment en manifestations de syphilis tertiaire. Ce premier signe a une haute valeur. S’il existe à la vulve des ulcérations tertiaires, il y a toute probabilité pour que des ulcérations semblables développées sur le col soient de même nature. De cela voici un exemple frappant: des lésions exactement identiques nous sont offertes par cette malade à la vulve et sur le col ; si nous avions quelque doute sur la qualité des lésions du col, celles de la vulve, qui sont manifestement des syphilides ulcéreuses, fixeraient notre diagnostic.
Parfois, couleur blanc-grisâtre ou blanc-jaunâtre des ulcérations. En certains cas, les syphilides ulcéreuses du col affectent, comme nous l’avons dit précédemment, une teinte blanchâtre qui tranche fortement sur la coloration des parties voisines et qui suffit à éveiller immédiatement le soupçon. Il est très-rare inversement, je dirai même il est exceptionnel , que des ulcérations simplement inflammatoires prennent un tel aspect diphthéroïde. — N’accordons toutefois à cette considération objective qu’une importance secondaire.
3° Contour de l’ulcération constitué, au moins sur une partie de son étendue, par des segments de circonférence. — Ce troisième signe est bien autrement significatif. Vous connaissez, en effet, la tendance générale de la syphilis à affecter dans ses lésions la forme cerclée ou demi-cerclée. Cette configuration particulière se conserve sur les muqueuses, et sur les muqueuses elle est plus caractéristique encore que sur la peau. Dans l’espèce, une ulcération de ce genre, c’est-à-dire une ulcération utérine à contours circinés, peut presque à coup sûr être rattachée à la syphilis. Malheureusement, les syphilides utérines sont loin de présenter dans tous les cas une disposition graphique aussi nettement distinctive.
4° Absence de tout trouble utérin. — Signe négatif, qui certes, a bien son prix, et voici comment. La plupart des affections ulcéreuses de 1 utérus, d origine
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inflammatoire, catarrhale ou autre, ont par caractères habituels de s accompagner d’une tuméfaction, d’une hypertrophie du col, d’une sensibilité morbide de organe, de douleurs utérines ou péri-utérines avec irradiations rénales, abdominales, inguinales etc. , de troubles menstruels, d’hémorrhagies, d écoulements plus ou moins abondants, etc. Or, les syphilides utérines ne comportent pas cet ensemble de symptômes. Si donc, sur une femme syphilitique vous observez une ulcération utenne qui s’est développée et qui persiste en l'absence de tout trouble utérin, par cela seu vous êtes autorisé à tenir cette ulcération pour suspecte. Il y a chance, par cela seul,
pour que cette lésion soit d’origine spécifique. .
go Evolution. Il est de notoriété commune que les ulcérations inflammatoires
du col fie dis ulcérations, notez bien ceci, et non pas érosions) n’aflectent jamais nu’une marche lente et souvent même chronique. Or, relativement au moins, les ulcérations spécifiques sont d’une résolution bien plus facile et bien plus hâtive. Soumises à un traitement approprié (médication interne, badigeonnages an nitrate d’argent ou à la teinture d’iode, pansement avec tampon imbibe d une solution de nitrate d’argent ou saupoudré d’iodoforme, etc.), elles se modifient et se cicatrisent en quelques semaines. Cette rapide curabilité est un signe qui, dans la plupart des cas, vient confirmer le diagnostic émis sur la spécificité des lésions.
II Le parenchyme utérin peut-il être affecté par la syphilis tertiaire . L anatomie pathologique nous laisse sans réponse à cette question, qui ne peut etre actuellement résolue que par les faits cliniques.
Or, ces faits cliniques, quels sont-ils et quelle en est la valeur?
Vous trouverez dans les annales de k science maintes observations de tumeurs utérines qui, considérées comme des « squirrhes» ou des « tumeurs malignes » ont guéri sous rinüluence des mercuriaux, associés ou non à d autres agents réputés anti-syphilitiques, et qui, conséquemment sont présentées comme des lésions syphilitiques de l’utérus. Mais la plupart de ces observations, il faut le dire, sont dépourvues de renseignements, de détails sur les antécédents, sur 1 état local, etc. Parlons même franchement, la plupart, la presque totalité, ne démontrent nullement ce qu elles sont censées démontrer, et il n’est pas a en tenir compte pour juger la question qui nous occupe.
Cette critique toutefois ne s’adresse pas indifféremment à tous les faits relates. Quelques-uns, en bien petit nombre, semblent déjà plus probants. Puis il en est qui complètement et scrupuleusement observés, forcent la conviction. De ces derniers, citons le meilleur, dû à MM. Montanier et Velpeau :
Une femme de 50 ans, à antécédents syphilitiques peu douteux, souffrait de vives douleurs abdominales, s’accompagnant d un écoulement jaune verdâtre assez abondant. Elle présentait de plus un état cachectique très-accusé: pâleur, teint jaunâtre, amaigrissement, affaiblissement, inappétence, insomnie, troubles nerveux, etc. La palpation de l’abdomen donnait la sensation d une tumeur arrondie, dure, remontant au moins à trois travers de doigt au-dessus du pubis. Le toucher faisait reconnaître « au fond du vagin une masse de la grosseur environ d’une tête de « fœtus de 7 mois. Cette masse était plutôt dure que molle, un peu bosselée, mais « sans qu’aucun point parût mou ou fluctuant. Elle était libre dans le vagin, « comprimant tout à la fois le rectum et la vessie. Elle ne paraissait ulcérée en « aucun point. On cherchait vainement le col; on ne trouvait qu’une masse sans « forme déterminée, avec un léger hiatus qui pouvait être le museau de tanche.
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« L’examen au spéculum ne révélait aucune ulcération. » — Ces divers symptômes et la cachexie profonde de la malade avaient fait penser tout d’abord à une affection grave de la matrice et probablement à un cancer. Cependant après avoir discuté les hypothèses diagnostiques auxquelles pouvait donner lieu cette singulière tumeur, MM. Montanier et Velpeau se rattachèrent à la supposition « bien précaire » d’une affection syphilitique de l’utérus. Conséquemment un traitement spécifique (iodure de potassium d’abord, puis sublimé) fut institué e» ce sens. Or, pour aller immédiatement au but, ce traitement produisit les plus merveilleux effets. D'une part il modifia rapidement l'état général de la façon la plus avantageuse ; d’autre part il modifia parallèlement la lésion locale. Dans l’espace d’un mois la tumeur utérine « diminua de plue de moitié , » et le col redevint facilement appréciable ; les douleurs se calmèrent, l’écoulement se tarit. Deux mois plus tard, la tumeur avait complètement disparu ; l’utérus avait repris son aspect normal, sa consistance ordinaire ; la santé était devenue excellente ; en un mot la malade était absolument guérie.
Un tel fait est probant, Messieurs, il s’impose. Par la précision des renseignements et des signes observés, et non moins encore par la qualité des observateurs, il s’élève au-dessus de toute contestation possible. Existerait-il seul dans la science qu’il suffirait à démontrer l’authenticité des tumeurs utérines d’origine syphilitique. Très-eertainement, très-positivement, en effet, il s’agissait sur la malade dont vous venez d’entendre la eurieuse histoire, d’une infiltration spécifique (vraisemblablement, d’une infiltration gommeuse) du col et du corps de l’utérus.
Enfin, Messieurs, pour compléter l’étude qui précède, il me reste à vous parler de deux accidents auxquels sont sujettes les lésions génitales tertiaires, à savoir le phagédénisme et la récidive in situ .
I. Phagédénisme. — Dans l’un et l’autre sexe, les syphilides génitales tertiai. res sont exposées à subir la déviation phagédénique.
D'abord, en ce qui concerne le département cutané des organes sexuels, il n’est pas rare que des syphilides ecthymateuscs, ulcéreuses ou gommeuses, y affectent la marche du phagédénisme serpigineux. Assez nombreux sont les cas où des lésions de ce genre ont parcouru toute la verge, toute l’étendue des grandes lèvres, pour s’irradier de là sur les plis génito-cruraux, sur le scrotum, sur le périnée, sur l’abdomen. Rappelez-vous à ce propos une malade de la salle Saint-Alexis que je vous ai présentée il y a deux mois environ. Cette femme a été affectée d’une syphi— lide ulcéreuse vulvaire, laquelle a commencé par envahir toute une grande lèvre, puis de là s’est déversée sur les monts de Vénus, les aines et l’abdomen. — Notons que sur la portion cutanée de la verge ou de la vulve la forme serpigineuse du Dhagédénisme est plus commune que la forme térébrante.
En second lieu, des lésions exactement semblables s’observent d’une façon plus fréquente encore sur la muqueuse génitale de l’un et l’autre sexe, et là aussi la forme térébrante du phagédénisme s’associe plus volontiers à la forme ambulante ou serpigineuse. C’est ainsi qu’on a vu en maintes occasions des syphilides tertiaires entamer profondément le gland, le mutiler, le créneler, le tailler en biseau, en bec de clarinette, ou l’anéantir complètement; — ronger de même le prépuce, le perforer, le déchiqueter en lambeaux irréguliers; — ouvrir l’urèthre près de son extrémité pénienne, le découvrir dans toute l’étendue de la région balanique et môme au-delà, etc. , etc. . — Tel a été le cas d’un jeune malade dont je vous racontais l’histoire il y
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a auelaues instants. Tel a été le cas d’un autre malade pour lequel j ai etc consuUé ces dernières années qui avait perdu tout le gland par le fait d une syphilide tertiaire. Chez ce dernier, détail curieux, le prépuce était reste absolument intact,
au voisinage du gland complètement détruit. ...
Des dégâts analogues signalent à la vulve le passage du phagédénisme tertiaire. Mutilation partielle ou complète des grandes ou des petites evres échancrure p ofonde ou même destruction du capuchon ; — entamures du clitoris que j ai vu dans cas être pour ainsi dire rasé ; - évidement profond du méat ; — excavation ereusee dans le vestibule, et décollement de l’urèthre ; — entaillures de 1 orifice vulvo ^ vaginal etc., telles peuvent être les conséquences du phagedemsme consecutif aux svphilides tertiaires, conséquences assez importantes, assez graves, pour rappeler les lésions de la terrible maladie connue sous le nom d’Esthiomene ou de lupus vor-
Récidive in situ. — Vous vous souvenez sans doute, Messieurs, qu’à propos des svphilides tertiaires de la voûte palatine et de l’arrière-gorge, je vous signalais la tendance fâcheuse que présentent ces lésions à se reproduire apres guérison complète, en apparence définitive, et à se reproduire soit exactement sur le siégé qu'elles avaient occupé tout d’abord, soit sur les parties limitrophes. Eh bi~n, une remarque exactement identique peut être faite au sujet des svphilides génitales, il est assez commun que, guéries, biefn guéries, elles récidivent de la meme laçon, et cela non pas même une seule fois, mais deux fois, trois fois de suite. De cela témoigne déjà une observation que je vous ai citée précédemment, relative à ce jeune malade qui, guéri une première fois de syphilides ulcéreuses du gland et de l’urèthre, fut repris de mêmes accidents à quelques semaines d intervalle, puis d’autres encore de même siège et de meme nature, et finalement aboutit à perdre une portion de la verge.— Un spécimen de semblable récidive in situ nous est offert actuellement par une de nos anciennes malades qui vient de rentrer dans nos salles ces derniers jours. Il y a quelques années, cette femme fut affectée d’une syphilide ulcéreuse, qui rongea une partie de la petite lèvre droite et du segment correspondant de l’orifice vulvo-vaginal. Huit mois ne s’étaient pas écoulés après la guérison de ce premier accident qu’une lésion de même nature se reproduisait sur la cicatrice, puis se portait de là sur le vestibule et 1 urèthre. Toute la région vestibulairc fut profondément creusée, excavée dans cette première récidive, et nous eûmes toutes les peines du monde à venir à bout de ces ulcérations à la fois térébrantes et serpigineuses. Quelques mois plus tard, nouvelles syphilides de forme identique sur la partie gauche du vestibule, tendant à s’irradier sur la petite lèvre voisine; celles-ci furent plus rapidement enrayées par le traitement. Puis, tout récemment, troisième récidive, toujours au voisinage des dernières ulcérations ; et vous allez constater aujourd’hui sur le segment gauche de l’orifice vulvo-vaginal trois syphilides ulcéreuses, chacune de P étendue d’une amande ou d une pièce de 20 centimes. C’est donc pour la quatrième fois que des syphilides tertiaires se reproduisent chez cette malade, et cela dans la même forme, au même siège. Ces récidives in situ sont assurément des plus remarquables, et j’appelle toute votre attention, Messieurs, sur une telle particularité, peu connue, à peine signalée en tout cas dans les traités classiques.
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DIAGNOSTIC
Les affections que nous venons de décrire sous le nom de syphilides tertiaires génitales affectent des ressemblances objectives avec un certain nombre de lésions qui leur sont complètement étrangères. — Ces ressemblances peuvent même être assez marquées en certains cas pour donner lieu à des erreurs de diagnostic faciles à commettre.
Or, à ces erreurs se rattachent des conséquences de deux ordres :
D’une part, des conséquences pratiques regrettables. Une lésion est prise pour telle autre, et le traitement de celle-ci lui est appliqué;
D’autre part, des conséquences doctrinales qui, dans l’espèce, ont une importance majeure, qui conduisent soit à des méprises sur les caractères symptomatologiques, sur l’évolution de tel ou tel type vénérien, soit même à 1a, confusion, a l’assimilation de types pathologiques opposés. Dans un instant vous allez comprendre a quoi je fais allusion actuellement.
Or, un fait curieux, c’est que les deux entités morbides avec lesquelles les syphilides tertiaires génitales courent le plus risque detre confondues sont les deux espèces de lésions communément désignées sous le nom d q chancres, à savoir: le chancre simple et le chancre syphilitique.
C’est donc tout d’abord avec le chancre simple et le chancre syphilitique que nous devrons agiter le diagnostic différentiel des lésions qui nous occupent.
I. Parlons d’abord du chancre simple. Ici, Messieurs, l’erreur est facile à commettre. Certaines syphilides ulcéreuses, en effet, simulent le chancre simple d'une façon surprenante , le simulent au point que le diagnostic différentiel est souvent très-difficile à établir entre ces deux lésions.
De tous les accidents vénériens, je mets en fait qu’il n’en est pas deux qui se ressemblent davantage, en de certaines conditions tout au moins, que les syphilides ulcéreuses tertiaires et le chancre simple. La distinction de ces deux types morbides n’est pas seulement un problème malaisé à résoudre ; c’est, je n’exagère pas, le problème le plus difficile de toute la syphiliographie. Il n’est pas assurément dans toute la syphilis de point plus délicat, plus embarrassant que celui-ci.
C’est qu’en effet il est des raisons nombreuses pour que l’erreur soit commise. Voyez que de traits communs entre ces deux lésions, chancre simple et syphilide ulcéreuse.
D’abord, identité de siège, localisation très-habituelle de ces deux lésions sur le même point, sur les organes génitaux.
En second lieu, analogie incontestable d’apparences objectives. De part et d’autre, lésions consistant en des ulcérations plus ou moins creuses, entamant le derme cutané ou muqueux, généralement assez circonscrites, également susceptibles d’extension, suppurant assez abondamment, n’exerçant parfois aucun retentissement ganglionnaire, etc, etc... Il y a là, très-évidemment, une analogie de caractères objectifs bien faite pour donner le change et excuser l’erreur en nombre de cas.
Sur quelles bases cependant pourra-t-on tenter d’instituer entre ces deux ordres de lésions un diagnostic différentiel ? Sur quatre ordres de signes qui sont les suivants et qui n’ont pas, comme vous allez le voir, une égale valeur.
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1° Caractères objectifs. — Le chancre simple a, en général, des bords plus abrupts, plus à pic, plus nettement et plus verticalement entaillés que ceux de la syphilide ulcéreuse.
Le chancre simple présente un fond aréolaire, déchiqueté ; — la syphilide ulcéreuse présente un fond plus lisse et plus égal.
Le chancre simple a une coloration plus jaune que la syphilide ulcéreuse, laquelle est jaunâtre, grise ou rougeâtre.
De tels caractères, pour être appréciés à leur juste valeur, réclament une certaine habitude des affections vénériennes, exigent un coup d’œil exercé. Car, il faut bien en convenir, ce ne sont laque des différences du plus au moins ; ce ne sont là que des nuances objectives plutôt que des signes différentiels proprement dits.
2° Second signe. — Chancres simples généralement plus multiples, et surtout entourés à leur périphérie de chancres simples plus petits , naissants , consécutifs , développés par inoculation de voisinage ; — absence de lésions périphériques semblables dans les syphilides ulcéreuses.
Souvenez-vous, en effet, Messieurs, de ce que je vous ai dit l’année dernière relativement au chancre simple. C’est un chancre éminemment contagieux, dont le pus contagionne tout ce qu’il touche. Non pansé, ce chancre produit autour de lui des chancres nouveaux, par inoculations de voisinage sur les tissus ambiants. Le chancre simple, passez-moi 1 expression, « fait des petits d autour de lui ; et ces nouveaux chancres, naissants, jeunes, sont nécessairement moins avancés comme évolution, moins développés, moins larges, moins creux, que le chancre père , le chancre adulte, dont ils dérivent. C’est ce qui a fait dire a M. Ricord que le chancre simple « vit en famille , entouré de ses rejetons. 2> Rien de semblable naturellement avec la syphilide ulcéreuse, laquelle, non auto-inoculable, ne produit pas de lésions consécutives à son voisinage, laquelle <c ne fait pas de petits » sur la zone de tissus qui l’entoure.
Donc, il existe là un signe différentiel très- facilement appréciable et très-caractéristique. Quand ce signe existe, il est formel, et le diagnostic en fait son profit. Mais il n existe pas toujours, parce qu’il estdes malades soigneux qui se pansent, qui isolent, qui séquestrent le chancre dès l’origine, et qui lui enlèvent de la sorte la possibilité de pousser des rejetons à son voisinage. — Excellent signe en résumé, mais signe non constant.
3 Etat des ganglions. — Avec le chancre simple, de deux choses l’une : ou bien absence complète de tout engorgement ganglionnaire ; ou bien bubon aigu, isolé, inflammatoire, vivement inflammatoire, suppurant le plus souvent, et dégénérant quelquefois en un véritable chancre ganglionnaire. — Avec la syphilide ulcéreuse, pies de retentissement ganglionnaire, du moins dans l’énorme majorité des cas. — Encore un bon signe à consulter, mais un signe inconstant, puisque, dans les deux cas, 1 adénopathie peut faire également défaut.
4° Inoculation. — Enfin, quand l’ensemble des signes précédents ne suffit pas a faire le diagnostic, l’inoculation se présente en dernière analyse ; et elle se présente avec toutes garanties de certitude ; elle offre un critérium formel absolu et nettement distinctif. ’
Ainsi avec le chancre, simple inoculation positive, toujours positive, ne manquant jamais, si 1 expérience a été bien conduite; - avec la syphilide ulcéreuse, inocu- Iation négative, stérile.
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C’est à l’inoculation qu’en certains cas on est forcé d'aboutir, quand on a intérêt à avoir un diagnostic formel; et c’est elle, elle seule qui donne la certitude en pareille occurence. Malheureusement, on n’a pas toujours la faculté d’instituer l’expérience, soit que le malade la refuse, soit qu’on en redoute les résultats. D’ailleurs en pratique, même dans les cas douteux, il n’est pas toujours indispensable d’avoir recours à l’inoculation, car le traitement des deux lésions est à peu près le même ; tout au moins ce qui convient localement à l’une ne saurait nuire à l’autre • et quant au traitement général, les phénomènes antérieurs à la lésion suffisent (sauf exceptions rares) à déterminer s’il y a lieu ou non de le prescrire.
Je viens d’insister longuement, très-longuement, sur le diagnostic différentiel de la syphilide ulcéreuse et du chancre simple. Y a-t-il donc, Messieurs, un intérêt si important à différencier ces deux ordres de lésions? Oui, certes oui. Ce diagnostic différentiel comporte un intérêt majeur, un intérêt capital, un intérêt scientifique énorme, oserai-je dire.
Et pourquoi? Jugez-en d’après les conséquences qui peuvent résulter et qui résultent nécessairement de la confusion faite entre les deux maladies.
Ces conséquences, que sont-elles donc ?
Ce sont d’abord des erreurs cliniques, consistant en ceci : caractères d’un accident syphilitique appliqués au chancre simple, et réciproquement. C’est grâce, par exemple, à de telles erreurs, que l’on a accordé aux accidents syphilitiques la faculté de déterminer des auto-inoculations positives, de reproduire le chancre simple par inoculation, de déterminer des bubons suppuratifs, à pus inoculable, à pus chancreux, etc., toutes propriétés qui, vous le savez, n’appartiennent qu’au chancre simple et caractérisent essentiellement le chancre simple.
Comme autres conséquences, ce sont encore des erreurs sur le mode de transmission des virus, dans les expériences d’inoculation ou dans les recherches sur la confrontation des malades. Exemple : qu’une syphilide ulcéreuse transmette une contagion, ce quelle transmettra sera la syphilis, nécessairement. Or, supposez qu’elle ait été méconnue comme nature et prise pour un chancre simple ; elle semblera dans ces conditions avoir transmis la syphilis, bien que n’étant pas de nature syphilitique, et l’observateur égaré enregistrera ceci : Syphilis transmise par un chancre simple.
Or cette erreur n’est pas à l’état de simple hypothèse; elle a été faite et faite plusieurs fois. Je m’accuse tout le premier de l’avoir commise, et de l’avoir même imprimée, — ce qui pis est — , alors que je n’étais pas éclairé sur l’existence de ces accidents syphilitiques ulcéreux pouvant affecter le faciès du chancre simple.
Et quel est, Messieurs, l’aboutissant, quelle est la conséquence dernière des erreurs ainsi commises sur la symptomatologie et la transmission des syphilides ulcéreuses? Ce n’est rien moins que la confusion de ces syphilides avec le chancre simple, l’assimilation du chancre simple aux accidents syphilitiques, la réintégration de cet accident parmi les symptômes syphilitiques ; c’est-à-dire doctrine dualiste reniée, méconnue, réfutée de par des erreurs matérielles, des méprises cliniques ; chancre syphilitique méconnu en tant qu’entité morbide ; doctrine uniciste restaurée, alors qu’elle ne fait que constater une erreur ; travaux de toute une génération, des Ricord, des Bassereau et d’autres, remis en question ; conquêtes de la science contemporaine,
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de la science française surtout, abandonnées, sacrifiées; et, en somme, recul scientifique , recul vers des erreurs du passé justement combattues.
Tel est le résultat auquel conduirait la confusion des syphilides ulcéreuses avec le chancre simple. Et, ce résultat vous explique, Messieurs, si je devais insister près de vous, comme je viens delefaire, sur un point aussi capital de notre science.
IL Chancre syphilitique. — Un autre diagnostic, et celui-ci bien inattendu, se présente à discuter en second lieu. Les syphilides génitales tertiaires, n’allez pas vous étonner, peuvent être confondues avec 1 & chancre induré.
Bien entendu, ce ne sont pas toutes les syphilides tertiaires qui, indifféremment, peuvent être confondues avec le chancre induré ; ce sont certaines de ces syphilides seulement qui, dans des conditions données, se rapprochent assez bien, objectivement, de l’accident initial syphilitique pour risquer d’être confondues avec lui.
Et tout d’abord, Messieurs, ne croyez pas que j’invente ici une difficulté, que j’imagine de toutes pièces entre deux états morbides très-distincts comme caractères un rapprochement forcé, que je crée à plaisir une confusion théorique qui ne saurait être commise pratiquement. Loin de là. Le diagnostic que nous allons agiter est un de ceux qui s imposent en pratique ; la confusion que je vais signaler est du nombre de celles qui sont faciles à commettre et qui ont été plus d’une fois commises. En maintes occasions des syphilides tertiaires ont été prises pour des chancres indurés, et cette erreur même est très-difficile à éviter en certains cas, comme vous allez le voir.
Mais comment donc les syphilides tertiaires peuvent-elles être prises pour des chancres indurés, et surtout quelles sont, parmi ces syphilides, celles qui prêtent à une telle confusion ?
Les syphilides tertiaires qui se rapprochent assez du chancre induré pour être confondues avec lui sont celles qui sont à la fois circonscrites , indurées , solitaires. Par ce triple caractère, en effet, elles affectent une analogie marquée avec le chancre infectant, lequel a pour attributs habituels, comme vous le savez, d’être une lésion généralement circonscrite, indurée de base, et solitaire.
Or, il est des syphilides tertiaires qui se présentent avec ce triple attribut, avec cette triade de symptômes. Gomme exemple, rappelez-vous, Messieurs, ces lésions singulières de la verge dont je vous entretenais lors de notre dernière réunion et qui commencent par un petit calus sec, pour se terminer par ulcération de ce calus. Je vous disais que ces petites tumeurs ont pour caractères d’être généralement bien circonscrites, bien nettement délimitées, et de former au milieu de tissus sains des noyaux d induration arrondis, de volume généralement médiocre, comparables à une noisette en moyenne. J’ajoutais que ces tumeurs étaient souvent solitaires .* qu elles occupaient comme siège plus habituel la rainure glando-préputiale ; qu’après être restées à l’état d’indurations sèches pendant un certain temps, elles s’ulcéraient plus tard, tout en restant indolentes, aphlegmasiques indurées etc etr Eh bien, ne trouvez-vous pas là tout l’ensemlde des* caractères requt’ noui établir entre ces lésions et le chancre induré une analogie d’apparences objectives vraiment surprenante ? J
C’est de la sorte que certaines syphilides gommeuses des organes génitaux prennent les apparences, le masque du chancre infectant, et leur ressemblent assez pour créer une confusion des plus faciles. Ces syphilides sont de véritables chancres
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indurés d’aspect, de visu. Elles s’en rapprochent étrangement au premier coup d’œil ; elles ne s’en rapprochent pas moins par l’analyse raisonnée de leurs divers symptômes. Et à ce titre, je crois, elles méritent bien le nom d c pseudo-chancres indurés sous lequel je les ai décrites de vieille date, dans le but d’appeler l'attention sur elles et de signaler le genre d’erreurs auxquelles elles peuvent donner lieu.
S’il en est ainsi, si certaines syphilides tertiaires peuvent assez se rapprocher du chancre induré pour être confondues avec lui, il importe donc et il importe a divers égards, comme vous le verrez bientôt, de chercher comment ces deux lésions peuvent être distinguées. Voyons donc quels signes permettent de les différencier.
Est-ce d’abord dans les signes objectifs , dans les caractères extérieurs de la lésion, que nous trouverons les éléments de ce diagnostic différentiel? Nullement, puisque le propre des accidents que nous étudions est de revêtir précisément les caractères, la physionomie du chancre induré. Tout ce que nous trouverions ici, en en nous attachant à détailler les caractères minutieux des lésions, consisterait en des nuances peu significatives, telles que les suivantes : Syphilide ulcéreuse s’accusant par des bords moins abrupts et moins entaillés que le chancre , par une base plus élastique, moins franchement chondroïde que n’est l’induration vraie, par un fond plus jaunâtre, moins brun, différent de cette teinte chair musculaire qui caractérise si fréquemment le chancre syphilitique, etc., etc. Mais ce ne seraient là que des signes très-secondaires, et d’ailleurs sujets à caution.
En meilleur signe, un bon signe même, pourrait être emprunté à la forme initiale des lésions.
Le chancre, en effet, débute par une érosion qui s’indure ; les syphilides chancriformes débutent par des indurations qui s’ulcèrent. Le processus pathologique est donc renversé dans les deux lésions.
Mais il est bien rare qu’on arrive assez tôt pour constater cette évolution qui, bien et dûment observée, serait caractéristique. On n’a, pour en juger, que les renseignements et l’observation des malades; et sur un point aussi délicat, l’observation des malades est plus que sujette à l’erreur. Le plus souvent donc, rien à tirer de ce signe particulier.
Les éléments du diagnostic différentiel que nous étudions ne sont pas ou ne sont que rarement dans les deux considérations qui précèdent. Us sont ailleurs, s’ils existent. Où sont-ils? À mon sens, les trois seules considérations de valeur qui peuvent faire ici le diagnostic résident en ceci: 1° état des ganglions; — 2° manifestations concomitantes ; — 3° évolution ultérieure.
1° Etat des ganglions. — Excellent signe en général, mais en général seulement, et non d’une façon constante, absolue.
Avec le chancre syphilitique, en effet, adénopathie constante, ne faisant jamais défaut. M. Ricord a pu dire avec raison: « Le bubon est le compagon fidèle du chancre syphilitique; il en est le satellite obligé. » — De plus, avec le chancre, adénopathie bien accusée, fortement accusée, avec ces caractères que je vous ai tant de fois montrés et mis sous le doigt, à savoir : adénopathie multiple, constituant de véritables pléiades ; adénopathie dure, indolente, et souvent aussi adénopathie bi-inguinale, retentissant inégalement ou également sur les deux aines.
Tout au contraire, avec les syphilides tertiaires, adénopathie nulle, nulle dans b énorme m£jori^ dçs cas, comme nous l’avons établi précédemment. En quelques
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circonstances très-rares seulement, et assez rares pour qu’on doive les taxer d’expeptionnelles, les syphilides ulcéreuses éveillent un certain retentissement ganglionnaire résultant soit d’une infiltration tertiaire gommeuse, soit d’une complication inflammatoire ou strumeuse. Mais, dans ces cas même, ce qui se produit est une adénopathie d’un autre genre, dont je vous décrirai en détail les caractères h propos des bubons tertiaires. Cette adénopathie est différente de celle du chancre ; elle n’en présente généralement ni l’indolence, ni la dureté, ni surtout la multiplicité.
Aussi, réserve faite pour ces cas exceptionnels, et à nous en tenir seulement aux cas d’observation courante, le diagnostic peut-il être établi généralement sur la considération des ganglions et se résume en ceci : avec le chancre, adénopathie caractéristique ; — avec la syphilide tertiaire, pas d’adénopathie.
2° Manifestations concomitantes. — Cette considération peut être significative, très-significative. Que si, par exemple, il s’est produit simultanément avec la syphilide chancriforme un autre accident manifestement syphilitique, et syphilitique tertiaire (tel par exemple qu’une ulcération de pharynx), il suit de là que la lésion chancriforme n’est pas un chancre, ne saurait être un chancre; tout comme la lésion du pharynx, elle n’est évidemment qu’une manifestation tertiaire. Car, de par l’observation commune, de par l’accord unanime de tous les syphiliographes, on ne voit jamais éclore simultanément, sur le même sujet, un chancre et une lésion tertiaire. Cela n’est pas dans la nature, cela n’existe pas. — Cette seule considération fait donc le diagnostic en quelques cas.
Exemple : un malade était affecté depuis une quinzaine de jours d’une ulcération chancriforme de la rainure glando-préputiale. Cette lésion était circonscrite, arrondie, indurée et rappelait exactement les caractères classiques du chancre. On pouvait s’y tromper. Mais, de plus, ce malade avait été affecté dans le même temps d’une syphilide gommeuse du dos et d’une ulcération gommeuse de la langue. Le seul fait de cette apparition synchrone d’accidents évidemment tertiaires sur le dos et sur la langue établissait nettement que la lésion du gland n’était qu’un accident de même forme, c’est-à-dire une syphilide tertiaire d’aspect chancriforme.
Malheureusement , ce recours aux accidents concomitants n’est pas toujours possible; alors évidemment, nul parti à tirer d’un tel signe.
3° Evolution ultérieure. — L’évolution ultérieure n’a pas moins de valeur pour déterminer la nature des accidents; c’en est en quelque sorte le critérium consécutif. A la suite du chancre, explosion à courte échéance de ce qu’on appelle la série secondaire, c’est-à-dire de manifestations multiples, disséminées, éparpillées sur tout le sujet, et de manifestations d’un ordre bien connu. A la suite de la syphilide chancriforme, ou bien absence de tout accident, ou bien accidents tertiaires dautres sièges.
Tel est l’ensemble des éléments sur lesquels on peut établir le diagnostic différentiel des syphilides tertiaires chancriformcs et du chancre induré. Or, Messieurs, ne vous y trompez pas, c’est là un diagnostic important, essentiel à deux points de vue, comme vous allez le voir.
Au point de vue pratique, d’abord, l’erreur qui consiste à prendre une syphilide chancriforme pour un chancre conduit à instituer un traitement qui est celui de la diathèse naissante et non celui de la diathèse tertiaire.
Au point de vue doctrinal, en second lieu, la meme erreur conduit à ceci : contagion nouvelle de syphilis entée sur un terrain syphilitique, syphilis ajoutée à
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une syphilis antérieure, c’est-à-dire vérole doublée, double vérole. Or, cette erreur a été commise et commise plus d’une fois. Plus d’une fois on a pris pour des chancres indurés de récidive de lésions syphilitiques secondaires ou tertiaires, des syphilides indurées chancriformes, et par suite on a conclu de là que la vérole peut, à échéances diverses, se doubler, se tripler sur le même sujet, alors qu’en réalité les cas de réinfection syphilitique restent à l’état de faits rigoureusement possibles, mais absolument exceptionnels.
Analysez lesquelques cas (cas trop rares, hélas! car démontrant l’extinction possible de la vérole, il serait à désirer qu’ils fussent plus nombreux), examinez, dis-je, les quelques cas de vérole double qui ont été publiés par divers auteurs, et vous resterez convaincus, après examen minutieux, que plusieurs de ces prétendus chancres de récidive n’étaient rien autre que des syphilides indurées. Plusieurs, en effet, de par leurs symptômes propres, de par l’évolution générale, de par l’absence d’adénopathie et d’accidents ultérieurs, répondent exactement aux syphilides indurées que je viens de vous décrire. Et l’on ne voit pas d’ailleurs dans la description des cas auxquels je fais allusion que jamais l’on se soit préoccupé d’établir un diagnostic différentiel entre ces prétendus chancres et les syphilides indurées qui auraient pu les simuler. C’est là tout au moins un desideratum qui rend ces observations plus que suspectes et qui leur enlève tout ou partie de la signification que leurs auteurs y ont attachée.
De par ce que nous savons aujourd’hui, de par ce que je vous ai dit sur les syphilides tertiaires indurées, il ne doit plus suffire, actuellement, de constater sur un sujet syphilitique une lésion isolée, circonscrite, indurée, chancriforme, pour admettre l’existence d’un second chancre, résultat d’une contagion nouvelle. Il se peut certes que cette lésion soit un chancre, je ne vois à cela aucun obstacle, je n’élève contre cela aucune objection a priori. Mais il se peut aussi que cette lésion ne soit pas un chancre, qu’elle n'ait du chancre que la physionomie, le masque, l’apparence; il se peut, en un mot, qu’ellesoit une syphilide chancriforme, un pseudo-chancre. La connaissance du pseudo-chancre introduit donc un élément nouveau dans la question de la double vérole. Et cet élément, c’est le diagnostic du chancre induré vrai et des syphilides chancriformes qui peuvent le simuler.
De cela toutefois, Messieurs, n’allez pas conclure que, de parti pris, je récuse la possibilité des réinfections syphilitiques. Je me serais mal fait comprendre si je vous laissais cette idée. Je ne prétends pas que la vérole ne puisse pas se doubler. Loin delà. Je crois à la récidive possible du mal, et j’appelle de tous mes vœux les faits propres à démontrer cette double récidive. Seulement je demande des faits démonstratifs, probants. Quand des observations de ce genre se présentent, je les soumets à une analyse sévère, car, pour être acceptées, elles doivent reposer sur un ensemble de preuves irréfutables. C’est parce que je désirerais ces observations aussi démonstratives que possible que je m’attache à vous dire ce qu’elles devraient être pour échapper à toute critique. Aussi, en ce qui nous concerne actuellement, ai-je tenu à établir que le pseudo-chancre , méconnu comme espèce d'accident, peut en imposer pour un chancre véritable et simuler V origine d’une seconde infection.
III. Cancroide. — Une troisième lésion, que nous devons mettre en parallèle avec les syphilides tertiaires ulcératives, c’est le cancroide. Le cancroide, à sa
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période ulcéreuse, peut, chez l’homme surtout, simuler les syphilides tertiaires. Inutile de dire quel intérêt il y a k l’en distinguer. L’erreur, en effet, en pareilcas, conduit à ceci : soit à une opération grave, très -grave par la mutilation qui la suit, et opération d’autant plus regrettable quelle aurait pu être suppléée, très-heureusement suppléée par l’administration du traitement spécifique ; soit à une expectation non moins dangereuse, ou bien à une intervention du traitement spécifique ayant 1 inconvénient grave de différer une opération nécessaire et de rendre la lésion inaccessible plus tard aux moyens chirurgicaux.
Assez fréquentes sont les erreurs commises en pareil cas, et cela pour une raison bien simple : c’est que le cancer et les syphilides génitales tertiaires sont des affections assez rares, peu décrites, dont quelques variétés même n’ont pas encore trouvé asile dans les livres classiques. Je tiens deM. Ricord qu’il a eu plusieurs fois l’occasion de suspendre, d’empêcher des opérations qui avaient été proposées pour de prétendus cancers de la verge, lesquels n’étaient autre chose que de simples syphilides et ont bien guéri par le traitement spécifique.
Et quelle opération proposait- on dans les cas observés par M. Ricord ? L’amputation d’une portion du pénis, ou même de tout le pénis, rien moins ! Trois fois aussi, pour ma part, j’ai eu le bonheur de guérir de la même façon des lésions de la verge qui avait été diagnostiquées cancéreuses et pour lesquelles on avait pensé à la nécessité probable d’une opération.
Tel est le cas, par exemple, d’un jeune officier étranger, à qui des médecins d’outre-Rhin avaient proposé l’amputation du pénis pour une lésion très-curieuse du méat, réputée cancéreuse et netant que syphilitique en réalité. Cette lésion, qui remontait à huit ou dix mois quand je l’ai vue pour la première fois, avait évidéle méat au point de creuser sur le sommet du gland une sorte d’entonnoir, profond d’au moins un centimètre et demi. A son pourtour, les parois infiltrées du gland étaient dures, d’un rouge sombre, presque violacées. Soumis au traitement spécifique, avec de simples pansements a la pommade iodurée, ce jeune homme guérit rapidement sans opération, mais bien entendu avec une difformité persistante.
A quels signes donc différencier le cancroïde ulcéré des syphilides tertiaires ? Divers ordres de considérations peuvent servir k ce diagnostic différentiel.
1° Commémoratifs. — Avec le cancroïde, sauf coïncidence, absence d’accidents syphilitiques antérieurs ; — avec les syphilides tertiaires, antécédents syphilitiques.
Mode dévolution. — Avec le cancroïde, évolution beaucoup plus lente, et ulcération précédée d’une assez longue période pendant laquelle la lésion se présente kl état de tumeur sèche, dure, non ulcérative. Pendant plusieurs mois, quelquefois pendant un an et plus, le cancer reste ou peut rester k l’état de champignon ou de tumeur tubéreuse, végétante, à surface sèche, non ulcéreuse. — Rien de semblable pour les syphilides, qui ou bien s’ulcèrent d’emblée, originairement (forme ulcéreuse ), ou bien développent des infiltrations qui s’ulcèrent d’une façon relativement très-hâtive (forme gommeuse).
33 A 1 état d’ulcération, le cancer est une tumeur ulcérée. Même dans sa forme rongeante, rentrante , il a encore une base qui fait tumeur, et dont la dureté suigeneris, sèche, élastique, atteste que l’ulcère s’est développé sur un tissu morbide qui se détruit. — Les syphilides tertiaires invepsement sont des ulcérations sans tumeur véritable. Tout au plus, ce sont des ulcérations k base rénitente, engorgée infiltrée : mais cette base ne donne pas, ou donne moins que dans le cancer la
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sensation d’une tumeur sous-jacente à l’ulcération ; elle n’a pas en tout cas la dureté du cancroïde.
4° Signes objectifs de V ulcération. — L’ulcération du cancer est plus rouge, plus fongueuse que l’ulcération des syphilides tertiaires ; — elle saigne bien plus facilement ; elle sécrète une sanie ichoreuse, plus diffluente, plus fétide ; — elle est souvent entourée, bordée de végétations mamillaires, framboisées, en chouxfleurs, etc.
5° Etat des ganglions. — A une certaine période, le cancer retentit presque infailliblement sur les ganglions qui deviennent durs, volumineux, et qui peuvent même s’ulcérer, bourgeonner, végéter. — Avec les syphilides, adénopathie nulle, au moins dans l’énorme majorité des cas, et sauf complications inflammatoires ou strumeuses.
6° Action du traitement spécifique. — Tandis que le traitement spécifique reste sans aucune influence sur le cancer, il est rapidement actif sur les syphilides tertiaires. C’est donc ici, comme en tant d’autres cas que je vous ai déjà cités, au traitement spécifique qu’il convient de recourir lorsque le moindre doute peut subsister sur la nature de la lésion ; c’est lui qu’il est urgent, impérieux, de consulter comme critérium diagnostique, pour se tenir en garde contre ces opérations si éminemment regrettables, dont plusieurs exemples, je vous le répète, se sont déjà produits.
IV. Diagnostic des syphilides utérines. — Dans l’étude diagnostique que nous poursuivons, un second point, et celui-ci tout-à-fait spécial, doit nous arrêter actuellement.
Je vous ai dit que les syphilides tertiaires peuvent aller s’implanter jusque sur le col utérin, que là même elles ne sont pas absolument rares ; et de cela je vous ai fourni de nombreux exemples. Or, ces lésions sont exposées sur le col plus qu’ailleurs à être méconnues comme nature, à être confondues avec des accidents d’un tout autre genre. La preuve, c’est que jusqu’à ce jour les lésions tertiaires du col n’ont point été décrites spécialement, qu’elles ne se trouvent même pas indiquées dans les traités cliniques les plus récents. Il ne sera donc pas sans intérêt d’insister sur le diagnostic de cet ordre de lésions.
Voyons avec quels accidents elles peuvent être surtout confondues et recherchons comment il est possible de les en distinguer.
1° Métrite muqueuse. En première ligne se présentent tout naturellement ici les ulcérations inflammatoires du col, résultant de ce qu’on appelle la métrite muqueuse, lésions communes, vulgaires, généralement qualifiées d’ulcérations catarrhales, de granulations, etc.
Nul doute que dans la plupart, dans la grande majorité des cas, les syphilides ulcéreuses du col ne soient confondues avec ces ulcérations simplement inflammatoires, très-variables d’ailleurs d étendue, d’aspect, de physionomie, et souvent mal définies comme caractères. Cependant, quand on descend aux détails, on voit que les syphilides ulcéreuses présentent certains caractères que n’offrent pas les ulcérations inflammatoires, ou réciproquement, et que, grâce à ces caractères, elles peuvent en être souvent (je ne dis pas toujours) distinguées avec sûreté.
Ainsi : 1° les syphilides ulcéreuses sont généralement plus creuses, notablement
plus creuses que les ulcérations inflammatoires, lesquelles, à vrai dire, consistent bien plus souvent en des érosions qu’en des ulcérations véritables ;
2° Elles sont moins granuleuses, plus lisses, et plus plates de fond;
3° Elles ont des bords plus accentués, plus élevés, plus tranchés, de véritables bords, en un mot, tandis que les érosions inflammatoires sont presque de plain pied avec le tissu sain du col ;
4° Elles ont parfois un contour composé de segments de cercles, disposition que ne présentent jamais les ulcérations inflammatoires.
5° Elles s’irradient de l'orifice du col moins régulièrement que les ulcérations inflammatoires, lesquelles en général rayonnent de ce point d’une façon excentrique et régulière ;
6° Elles ne s’accompagnent pas, comme font les ulcérations inflammatoires en beaucoup de cas, de tuméfaction du col, d’hypertrophie utérine, de sensibilité morbide de l’organe, de douleurs névralgiques péri-utérines, de troubles menstruels, d’hémorrhagies, etc. En un mot, tandis que les ulcérations inflammatoires du col §pnt le plus souvent des ulcérations sur un utérus malade à divers degrés, les %philides ulcéreuses sont au contraire des ulcérations sur un utérus sain, sauf coïncidences morbides bien entendu.
7° Elles sont enfin bien plus facilement résolutives que les ulcérations de la métrite. Ces dernières sont en général rebelles, et rebelles parce qu’elles ne sont que le symptôme d’une maladie utérine ; les syphilides ulcéreuses, au contraire, qui intéressent l’utérus, guérissent en général d’une façon relativement facile et rapide sous l’influence des moindres soins, tels qu’attouchements avec le nitrate d’argent, pansements, etc.
Ces considérations, jointes à la notion des antécédents ou mieux encore à la présence de syphilides ulcéreuses sur la vulve, éclairent souvent le diagnostic d’une façon très-précise. Seraient-elles insuffisantes, ce qui n'arrive encore que trop fréquemment, elles permettent du moins, sinon d’affirmer, au moins de suspecter la nature spécifique des ulcérations. Or tout est là, au point de vue le plus essentiel, au point de vue vraiment pratique, celui de la prophylaxie.
A une femme, en effet, simplement affectée d’érosions inflammatoires du col. on peut rigoureusement permettre les rapports dans une certaine limite ; car les rapports dans de telles conditions ne sont guère dangereux pour autrui.
Tout au contraire à une femme affectée de syphilide ulcéreuse du col, les rapports doivent être absolument interdits, car ces ulcérations sont certainement contagieuses, et à leur contact l’homme risque de prendre une affection grave, la vérole.
L’essentiel donc, ici, c’est de soupçonner simplement la nature des lésions pour interdire les rapports, pour traiter au plus vite ces manifestations contagieuses, et pour couper court de la sorte à la possibilité de redoutables contagions.
2° En second lieu, les syphilides ulcéreuses du col peuvent encore être confondues avec le chancre simple de même siège. Je ne fais que mentionner ici le fait,
ayant déjà longuement insisté l’année dernière sur le diagnostic différentiel de ces deux lésions.
. V: Dwmsttc des lésions phagédéniques. - Enfin, Messieurs, un dernier cnapitre me reste a ouvrir au diagnostic différentiel des syphilides tertiaires de lonne phagedemque. Et ce chapitre n’est certes ni le moins difficile, ni le moins
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important, de ceux que nous avons traités jusqu’ici, comme vous allez le voir.
Les syphilides génitales phagédéniques sont exposées à être confondues avec les deux ordres de phagédénisme qui se montrent sur les organes génitaux, à savoir : l°avec le phagédénisme du chancre, z t presque exclusivement du chancre simple, le chancre syphilitique ne se laissant envahir que très-exceptionnellement par le phagédénisme ; — 2° avec le phagédénisme scrofuleux.
1° Parlons d’abord du phagédénisme chancreux , de celui qui résulte du chancre simple. Ce n’est certes pas, Messieurs, un diagnostic facile à établir que celui d’une ulcération phagédénique ayant dévoré une partie de la verge ou de la vulve. Qu'est-ce que cette ulcération? Est-ce là un phagédénisme dû à un chancre simple ? Est-ce là un phagédénisme dû à une syphilide tertiaire? La chose est malaisée à spécifier en bien des cas, et pour cause.
Sans doute on a pour s’éclairer les antécédents . Le malade a eu ou n’a pas eu la syphilis. Cela est essentiel à savoir, et cela seul peut suffire à jeter un jour immédiat sur le diagnostic. Mais d’abord ces antécédents peuvent manquer. Combien de fois ne voit-on pas, chez la femme spécialement, des accidents syphilitiques sans commémoratifs spéciaux, sans antécédents ! C’est là un point sur lequel je n’ai plus à insister près de vous, après ce que je vous en ai dit dans notre première réunion. De plus ces antécédents sont loin d’avoir toujours une signification précise. Le malade, je suppose, a eu la syphilis ; il la confesse, ou il en présente même encore actuellement des phénomènes évidents. Mais le cumul n’est-il pas permis? Et pourquoi ne voudriez-vous pas que cet individu préalablement syphilitique n’eût pas en plus contracté un chancre simple? La chose n’est pas rare, ici surtout, et bien des femmes de cet hôpital sont affectées à la fois et de syphilis et de chancres simples, sans préjudice encore de la coïncidence possible d’autres lésions vénériennes. Donc les antécédents syphilitiques (réserve faite pour le cas où le malade ne s’est pas exposé à la chance d’une contagion nouvelle, surajoutée) n’excluent en rien la possibilité d’un chancre simple actuel comme origine du phagédénisme. Là précisément est l’embarras.
Mais, dira-t-on, si les antécédents, si les commémoratifs n’éclairent pas sur la nature de la lésion, du moins le diagnostic pourra-t-il se faire de par les signes objectifs. Les signes objectifs? N’y comptez guère, Messieurs. Tous les phagédénismes se ressemblent à un moment donné. Et ce que peut fournir l’examen le plus attentif, le plus minutieux, de l’aréole de l’ulcère, de ses bords, de son fond, de sa base, aboutit le plus souvent à des différences en plus ou en moins, à de véritables et simples nuances qui n’ont rien de significatif. J’ai déjà vu bien des phagédénismes. Eh bien, je le déclare, et cela contrairement à beaucoup d’auteurs, je n’ai pu que bien rarement, bien exceptionnellement être édifié par les caractères objectifs sur la nature de la lésion.
D’autres signes tirés de l'évolution et des complications pourront mieux éclairer le diagnostic en quelques cas.
Ainsi, le chancre simple est une lésion originairement ulcéreuse, qui est née à l’état d’ulcère et qui n’a jamais été qu’un ulcère pendant toute sa durée. — Les syphilides tertiaires, inversement, naissent quelquefois à l’état de tumeurs solides, qui plus tard seulement se ramollissent. Quand ce sont des gommes, elles ont à leur début une période sèche qui peut être méconnue, sans doute, mais qui ne l’est pas toujours, qui ne l’est pas forcément. Là est un élément de diagnostic.
iSl
l’école dé médecine.
Le chancre simple présente des complications plus fréquentes que les syphiUdes tertiaires II est plus inflammatoire d’allure, plus aigu de marche , il suppure davantag e se complique plus souvent de phénomènes phlegmas.ques de balano- P t i 15 ouPgangréPneuse, de phimosis, de paraphions, d œdeme vulvaire,1 1 décollements, d'abcès , de fusées, etc. Il est auss. plus exteusl; il tend
nlus à se propager en dehors de la vulve ou de la verge. .
P Mais ces complications ne sont encore qu’éventuelles. Quand elles existen neut en tirer parti; mais quand elles n’existent pas (et elles manquent souvent), il n’est rien à inférer, de leur absence, bien entendu Existe) ra.ent-e es d a, leurs au plus haut degré, qu’elles n’ont encore rien d absolument significatif. Elles consti
tuent des éléments de probabilité et non de certitude.
Passons donc sur ces diverses considérations, et allons droit aux véritables élemen s
d’un diagnostic formel et absolu. ... . . . i
Entre le phagédénisme chancreux et le phagédénisme tertiaire, je ne vois au total
que deux signes différentiels nettement et péremptoirement caractéristiques. Ces deux
1* L’existence du bubon chancreux, auquel on peut joindre comme annexe la
lymphangite chancreuse ;
2° les données de I inoculation.
Quelles indications fournissent ces deux signes? ,
1» Bubon chancreux. Si l’ulcération en litige s’est compliquée ou se compl.que actuellement de ce qu’on appelle le bubon chancreux (c est-a-dire le bubon à suppuration chancreuse, à inoculation chancreuse întra-ganglionnaire, le bubon formant, après s’être ouvert, une caverne chancreuse, un véritable chancre inguinal), oh! alors, oui, le diagnostic est formel, absolu; car, il n'est que le chancre simple qui détermine un bubon de cet ordre. Le bubon chancreux atteste le chancre simple comme origine. C’en est le témoignage, la démonstration, ainsi queje 1 ai
établi dans nos conférences de l’an dernier. ..
Mais encore le bubon chancreux n’est qu un accident éventuel du chancre, il
manque mèraele plus souvent. Ce n’est donc pas là un signe sur lequel on puisse
C° En^dernière analyse, il ne reste pour les cas difficiles qu’un seul élément diagnostique. Mais sur celui-ci on peut toujours faire fond, car on 1 a toujouis à sa disposition, on peut toujours le consulter: c’est l’inoculation, l’auto-inoculation, bien entendu, la seule permise, la seule licite et morale.
2° Inoculation. Que fournit-elle? Ceci: Inoculez le pus d’un phagédénisme chancreux, vous produisez un chancre simple, avec les caractères formels, iirécusables du chancre simple, queje vous ai décrits. Inoculez le pus du phagédénisme tertiaire; nul résultat, inoculation restant stérile, négative. Ah, voilà enfin un signe, un signe précieux , un véritable critérium; voilà un signe qui peut renseigner dans les cas douteux.
Le diagnostic formel du phagédénisme chancreux et du phagédénisme tertiaire réside et ne réside que dans les données de l’inoculation.
Mais ici, Messieurs, une observation doit être présentée immédiatement. Songez bien qu’il ne s’agit pas, dans le cas actuel , d’une inoculation ordinaire, d’une inoculation dans les conditions habituelles où se pratique ce genre d’expérience. Ce n’est pas seulement un chancre dont, en pareille occurence, vous inoculez le pus, c’eSt un chancre phcigédénique ! Or ce chancre phagédénique peut, plus qu un autre,
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mieux qu’un autre, reproduire une inoculation phagédénique.
Il va sans direquecette expérience ne produira pas à coup sûr un chancre phagédénique; car, s’il en était ainsi, non seulement je ne vous proposerais pas l’inoculation comme moyen diagpostique, mais je vous l’interdirais, je me ferais un devoir de vous la défendre, de vous prémunir contre la seule tentation d’une pareille pratique. Cependant, de par les conditions du terrain, de par la nature de la lésion à laquelle le pus est emprunté, il y a des risques pour que, pratiquée dans ces conditions particulières, l’inoculation puisse devenir l’origine d’une ulcération phagédénique. Donc, d’une part, il faut être aussi sobre que possible de ce mode d’expérimentation ; il faut même n’y recourir que s’il y a un intérêt majeur pour le malade a ce qu’on soit dûment fixé sur la nature de l’ulcération, et si l’on a des inductions scientifiques pour préjuger négatif le résultat a obtenir. D'autre part, si l’on se décide à pratiquer l'inoculation, il faut y procéder avec plus de soins et de précautions que jamais; et surtout, si la pustule se produit, il importe de la détruire immédiatement, de la détruire par le procédé le plus énergique, sans lui donner la faculté, lui laisser le loisir de s’étendre. — La cautérisation par l’acide sulfurique uni au charbon (caustique carbo-sulfurique de Ricord) est ici ce qu’il y a de plus simple et de plus sûr à la fois.
Cependant, comme contre-partie à ce que je viens de dire, j’ajouterai qu’il est des cas où futilité de cette inoculation est telle, où il y a tant à gagner pour le malade à ce qu’un diagnostic précis soit institué sur sa lésion, que l’inoculation devient alors, non plus seulement licite, mais nécessaire. Il faut alors y décider le malade, et, son consentement obtenu (consentement indispensable pour la dignité et la sécurité du médecin), pratiquer hardiment l’inoculation. Car delà, de là uniquement, peut dépendre le diagnostic, et à ce diagnostic, est subordonné le traitement. Pour vous en convaincre, je vous citerai le cas suivant, qui m’a vivement frappé il y a quelques années.
J’ai eu l’occasion d’être consulté par un malade qui depuis deux ans était traité pour un prétendu chancre simple de la verge. Ce chancre, après avoir détruit une bonne moitié du gland, avait envahi le fourreau et décortiqué partiellement les corps caverneux. Il allait toujours progressant. Rien n’y avait fait jusqu’alors. Après avoir longtemps examiné cette hideuse plaie, je crus à certains signes reconnaître une syphilide phagédénique tertiaire, bien que le malade récusât la vérole et soutînt qu’il n’avait jamais eu d’autre accident vénérien que celui-ci . N’ayant pu ramener à ce diagnostic le médecin traitant, je proposai l’inoculation pour trancher le débat, préjugeant que cette expérience serait négative comme résultat, inoffensive conséquemment, et fort utile par l’enseignement (pii en ressortirait. Refusée tout d’abord, l’inoculation fut acceptée deux mois plus tard, alors que l’ulcération avait fait de nouveaux progrès; comme je l’avais annoncé, elle fut négative. Sur cette indication, le traitement spécifique fut alors mis en œuvre, et j’ai la satisfaction de dire qu’il fut suivi d'un rapide succès.
Voyez quel secours l’inoculation peut offrir, en cas semblables, au médecin et surtout aux malades.
2° Quelques mots enfin sur le phagédénisme scrofuleux.
Il est tout-à-fait exceptionnel que le phagédénisme scrofuleux affecte la verge. De cela je n’ai vu encore qu’un ou deux exemples. En revanche, il existe chez la femme une affection des plus graves, des plus rebelles, se développant sous l'influence de la scrofule, et reproduisant sur les organes génitaux, quelquefois^iussi
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sur l’anus le lupus dévorant du visage. Cette affection, vous lavez déjà nommée,
5È 4ci;^;rr *z
— “’cIb « i»'.. j; i-
rurgie pratiques, lome XI )• . ’ , scrofuleux de la région génito-
p;-!*” » ss; îi c,,t ix, >« ~
6' varationT’ses hypertrophies de tissu, ses destructions, ses perforations, etc., S’XX ^ hideux symptômes et de mutilations, et vous
fmostic différentiel de ces deux types pathologiques.
g Les siones objectifs des lésions que nous allons mettre en parallèle offrent sans doute un certain nombre de différences. Ainsi, la scrofulide vul^me a un contour plus irrégulier, plus sinueux, plus « ansiforme » comme dit M. iiuguier , elle a des bords moins verticalement entaillés, moins tailles a pic, p us inclinés en pente douce vers le fond de la lésion ; — elle a un fond plus rouge, plu violacé plus villeux;— elle sécrète moins, et sécrète plutôt de la sérosité sameuse nue du pus etc — Mais ce ne sont là, à tout prendre, que des différences peu saillantes, souvent peu significatives, sujettes à variétés, et sur lesquelles on ne saura, se fonder en bien des cas pour instituer un diagnostic différentiel.
Quelque chose de plus caractéristique est offert en certains cas par la coexistence fréquente avec l’ulcère scrofuleux de petites tumeurs végétantes, pisiformes, manullaires sessiles verruqueuses, qui se produisent ou sur la peau non ulceree ou sur la surface même de l’ulcération (forme végétante de l’esthiomène). Mais ce n , est .la encore qu’un symptôme éventuel, qu’une forme particulière de la maladie, n offrant
rien moins que de constant. ..
En revanche, un signe meilleur et que je recommande à toute votre attention,
parce qu’il m’a vivement frappé en plusieurs cas, ressort de 1 état des parties qui
environnent l’ulcère. . •
Ces parties (et c’est notamment sur la grande lèvre qu on observe ce que je vais
dire) présentent un état de boursouflement mollasse avec teinte rose lilas des
téguments. Les grandes lèvres sont tuméfiées et comme hypertrophiées. Elles ne
sont ni œdémateuses, ni pâteuses, ni indurées comme dans le sclérème vulvaire. Elle
sont à la fois gonflées et mollasses. Leur partie cutanée offre une suflmuon morbide
d’une teinte assez spéciale, d’une teinte rose lilas, avec des portions couvertes d une
légère desquamation furfuracée. . ,.
De là une apparence assez spéciale ; apparence presque indescriptible, qu il
faut avoir vue pour s’en bien pénétrer , et qui donne à la lésion une physionomie
vraiment assez distinctive. > .
L'évolution et la marche de la lésion offrent aussi des renseignements diagnostiques utiles à consulter. Ainsi, le lupus vulvaire scrofuleux a une évolution très-lente, bien plus lente que celle du phagédénisme tertiaire. Ses progrès et ses destructions ne se font que par mois, par années; si bien que, examinée à intervalles de quelques
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semaines, la lésion semble presque stationnaire. C’est de plus un phagédénisme qui se fait sur place, qui n’a que peu ou pas d’expansion, qui reste confiné sur la région vulvo-anale, à l’inverse de certains phagédénismes tertiaires qui débordent la vulve pour se porter sur l'abdomen et sur les aines.
A côté de ces deux ordres de signes, d’autres plus généraux et plus sûrs sont encore fournis par des considérations d’un genre différent, à savoir : l'examen de la constitution , des antécédents morbides, des accidents actuels , et les résultats du traitement.
L’examen de la constitution, des antécédents et des accidents actuels, apprendra si, oui ou non, le malade est entaché de la diathèse scrofuleuse, et s’il en a présenté ou s’il en présente actuellement des manifestations non équivoques ; — si, oui ou non, il a été préalablement affecté de syphilis. Inutile d’insister sur la valeur considérable de tels renseignements, qui sont les premiers à rechercher pour le diagnostic.
Mais ces renseignements ont-ils toujours une valeur absolue, suffisent-ils toujours à éclairer le diagnostic d’une façon péremptoire? Oui, pour la majorité des cas ; non, d’une façon générale. Il ne faut pas, en effet, négliger ici les deux points de vue suivants :
D’abord, si l’esthiomène vulvaire se montre le plus souvent chez des femmes scrofuleuses, franchement scrofuleuses par leurs antécédents et leur habitus actuel, on l'a vu se produire aussi chez les femmes de constitution moyenne, n’ayant présenté aucun accident antérieur de scrofule.
De plus, la syphilis peut être doubléede scrofule, peut germer sur un terrain scrofuleux. De là des influences morbides complexes qui ne sont pas toujours faciles à dissocier.
En dernier lieu, reste le traitement qui, ici surtout, ici plus qu’ailleurs, peut servir d’élément diagnostique.
Il est des cas d'abord où le diagnostic, resté douteux à première vue, s’établit tout naturellement en quelques jours sous l’influence non pas tant du traitement que de la simple hygiène.
Parfois, le premier jour de l’entrée d’une malade à l’hôpital, il est absolument impossible de savoir à quoi l’on a affaire, tel est l’aspect hideux et confus des lésions. Puis, quelques jours plus tard, quand la malade a été lavée, baignée pansée, soumise au repos et à une hygiène favorable, les lésions changent rapidement d’aspect, se modifient, se transforment comme par enchantement, et le diagnostic syphilis peut être posé par ce seul fait. Il n’est guère en effet que la syphilis qui permette ces transformations à courte échéance ; l’esthiomène vulvaire, de l’aveu général, est bien plus rebelle, bien autrement réfractaire.
À fortiori, le traitement a-t-il une influence plus significative encore, après une intervention de quelques semaines.
Si la lésion est syphilitique, en quelques semaines elle subit généralement du traitement spécifique une influence curative évidente, manifeste. Sans doute, il est des exceptions à cette règle ; sans doute le phagédénisme tertiaire a aussi ses cas rebelles. Mais ce n’est là que le fait le plus rare. Lofait commun, au contraire, c’est l’amendement rapide des lésions tertiaires sous l’influence du traitement.
S’agit-il au contraire du véritable esthiomène scrofuleux, l’hygiène et la médication antisyphilitique ne le modifient pas. Le traitement antiscrofuleux reste même sans action, sur lui, ou ne le modifie qu’avec une lenteur extrême, presque deses-
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nérante • le plus souvent même il reste absolument inefficace.
P De telle sorte que le diagnostic, s'il reste quelquefois indéc.s dans les premiers temps, ne larde guère il être fixé par l’influence du traitement.
Tel est, Messieurs, l’ensemble des signes qui permettent de distinguer le phagédénisme syphilitique du phagédénisme scrofuleux.
TRAITEMENT
Et maintenant, Messieurs, que nous en avons fini avec l’histoire clinique des curieuses lésions que nous venons d’étudier, quelques mots me restent a ajouter sur le traitement qu’elles réclament. Je pourrai être bref sur ce point, car je n ai qu’à mentionner ici les indications spéciales à ce genre d accidents.
Le traitement général est celui de la diathèse, cela va sans dire.
Aux svphilides de forme ulcéreuse convient, de par 1 expérience, le traitement mixte, c’est-à-dire l’association des mercuriaux et de l’iodure.
Aux syphilides de forme gommeuse, lésions plus franchement tertiaires, le traitement iodique suffit en général. Ce n’est que dans les cas rebelles qu il convient
d’associer le mercure à l’iodure de potassium.
Le traitement local consiste en deux points : hygiène et topiques médicamenteux.
L’hygiène locale a ici une importance particulière. Car l’incurie, le défaut de soins et de pansements, la malpropreté, etc., compliquent singulièrement les accidents syphilitiques des organes génitaux, comme nous avons fréquemment l’occasion de le remarquer chez certaines femmes qui nous arrivent ici dans un état affreux, indescriptible, auquel, certes, la saleté n’a pas moins de part que la maladie. Cette hygiène est aussi active qu’élémentaire. Elle consiste sommairement en ceci : bains tempérants, tièdes, très- fréquemment répétés, tous les deux jours en moyenne ; — lotions fréquentes avec un liquide émollient (tel que l’eau de guimauve) ou simplement avec de l’eau, pour déterger les plaies et de leur suppuration propre et des liquides qui peuvent les souiller (flux vaginaux, utérins, règles, etc.) ; injections vaginales ; — repos ; — régime alimentaire tonique sans être excitant ; proscription des alcooliques, etc.
En second lieu vient le traitement local consistant dans le pansement des plaies.
De nombreux topiques de tout genre ont été proposés ici : Pommades mercurielles ou iodurées, miel au proto-iodure, onguent digestif ; solutions mercurielles, iodurées, chlorurées; solution de nitrate d’argent, de borax, d’alun, de tartrate ferrricopotassique, d’alcool, de ehloral, etc. ; poudres de calomel, de tannin, de quinquina, d’iodoforme ; badigeonnages à la teinture d’iode, etc., etc... J’ai expérimenté ces divers agents sans reconnaître à aucun d’avantages bien marqués. Aucun en tout cas, ne saurait être donné comme spécifique. Ce qui cependant m’a paru réussir le mieux et le plus également consiste en ceci : pour les syphilides ulcéreuses, pansements répétés trois fois par jour aveccharpie imbibée d’une solution faible de nitrate d’argent (au 1/50 ou même au 1/100); — pour les syphilides gommeuses, pansements avec charpie imbibée d’une solution iodée, ou avec une pommade à l’iodure de potassium (1 ou 2 gr.tout au plus pour 20 gr. d’axonge). — En quelques cas, je me suis encore assez bien trouvé soit de badigeonnages à la teinture d’iode, suivi
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de pansements à la charpie sèche, soit de cautérisations légères au nitrate d’argent, renouvelées une fois seulement tous les cinq ou six jours.
Si la plaie est enflammée, des lotions émollientes, des pansements avec une pommade opiacée, ou simplement avec un corps gras, tel que le cold cream, conviennent mieux que tout autre topique irritant, au moins d’une façon provisoire et pendant quelques jours.
Si l’ulcération siège à l’urèthre, il faut s’abstenir de pansements. Passer de temps à autre le crayon de nitrate d’argent sur ce qu’on aperçoit de l’ulcération, prescrire des bains, recommander des boissons aqueuses pour rendre l’urine moins irritante, tel est l’unique traitement à mettre en œuvre. Ce traitement réussit bien mieux, h coup sûr, que les injections et mieux surtout que les mèches à demeure, lesquelles sont toujours irritantes et mal tolérées.
Pour les ulcérations du col, je les ai presque toujours assez facilement guéries par le très-simple traitement local que voici : cautérisations du col avec le crayon, répétées une fois toutes les semaines; — pansements avec une poudre isolante, (telle que le tan, par exemple), recouverte d’un tampon d’ouate ; — et injections.
Enfin, quant au phagédénisme, je n’ai rien à ajouter, en ce qui concerne les syphilides génitales, à ce que je vous ai dit du traitement de cette redoutable complication à propos des syphilides cutanées. Je vous renvoie donc sur ce point aux indications que je vous ai formulées dans l’une de nos précédentes réunions.
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COURS COMPLÉMENTAIRES DE LA FACULTÉ
Cours de M, Fournier, sur la Syphilis tertiaire . Xe et XIe Leçons.
Lésions tertiaires de l'anus et du rectum .
Messieurs,
Je me propose de vous entretenir aujourd’hui des lésions tertiaires qui affectent l’anus et le rectum.
Celles de l’anus vont nous occuper tout d’abord.
Lésions tertiaires de l anus. — Les lésions tertiaires de l’anus sont infiniment plus rares que celles des organes génitaux, à l’étude desquelles a été consacrée notre dernière conférence. Elles se présentent cependant avec une certaine fréquence qui les recommande à notre attention.
Ces lésions consistent surtout en des accidents de forme ulcéreuse. La forme gom- Jneuse ne s’observe sur la région anale que d’une façon tout-à-fait exceptionnelle.
Quelques mots subiront à la description de ces deux ordres d’accidents, car ils se présentent ici avec leurs caractères habituels, et ne doivent qu’à des conditions de siège les quelques particularités dont je vais avoir à vous parler.
1° Sypiiüides ulcéreuses. ■— Les Syphilides ulcéreuses anales se développent soit exactement au niveau de l’anneau muqueux de l’anus, soit plus fréquemment au niveau de cet anneau muqueux en même temps que sur la région cutanée périphérique.
Elles sont ici ce qu elles sont ailleurs, c’est-à-dire des ulcérations ; — des ulcérations plus ou moins creuses ; — plus ou moins étendues ; — variables d’aspect et de couleur, offrant le plus souvent un fond jaunâtre ou rouge vineux ; — sécrétant assez abondamment une matière purulente, sanieuse, parfois striée de sang.
La seule particularité qu’elles offrent à signaler consiste dans la configuration quelles affectent. Situées sur une région froncée, à plis radiés convergents, elles ne sauraient évidemment se prêter à la régularité de forme qu’il est habituel de leur voir observer sur les régions planes. Elles obéissent naturellement aux conditions du îeirain sur lequel elles se produisent, et alors de deux choses l’une :
Ou bien, situées sur la marge de 1 anus, elles figurent le plus généralement des lésions allongées, et allongées suivant la direction des plis de la région. Elles sont alors plus ou moins étendues comme surface; quelquefois elles occupent une portion assez considérable de la marge de l’anus: plus souvent elles sont réduites aux p : ©portions d’une simple fissure ou de ce que vulgairement on appelle une rha^
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gade. — Fréquemment les parties sur lesquelles elles reposent deviennent le siège d’une inflammation symptomatique, laquelle engorge, épaissit, induré les plis anaux et les transforme en de gros bourrelets saillants. Dans ce cas, si peu que l’ulcération soit étendue, elle prend la forme ondulée , en ce sens qu’elle est alternativement exhaussée sur ces bourrelets proéminents et déprimée dans les sillons qui les séparent. Est-elle, au-contraire, plus restreinte, est-elle limitée au fond même de ces sillons, elle peut alors être en partie masquée par la saillie des bourrelets qui la surplombent, ou quelquefois même complètement dissimulée par l’adossement réciproque de ces bourrelets, au point de n etre plus perceptible que par le déplissement forcé de la région.
Ou bien, situées au niveau même de l’orifice rectal, ces syphilides ulcéreuses forment des plaies à 'parois froncées et adossées sur elles-mêmes, comme l’est la muqueuse anale à l’état sain. Vient-on alors à déplisser l’anus, ces ulcérations s’entrouvrent à la façon des feuillets d’un livre, pour revenir en contact réciproque une fois qu’on cesse de distendre le sphincter. — Gomme détail complémentaire, ajoutons que, dans la plupart des cas, ces lésions ulcéreuses s’accompagnent d’un certain degré de boursouflement inflammatoire, œdémateux ou scléreux, de la muqueuse anale. Presque toujours en pareil cas on trouve l’orifice rectal bordé d’une série de mamelons ovoïdes ou aplatis latéralement, gros comme une groseille ou un haricot, rosés de surface, et offrant une rénitence soit inflammatoire et pâteuse, soit sèche, parcheminée, élastique, comparable à l’induration chancreuse.
Quelquefois, une seule de ces lésions se présente à l’anus, d’autres fois on en observe plusieurs. On voit même en certains cas toute la circonférence de l’anus être convertie en une plaie unique par le fait d’une syphilide ulcéreuse étendue, ou par la fusion de plusieurs de ces ulcérations originairement distinctes.
Il est presque superflu de dire qu’en raison même de leur siège ces lésions sont de nature essentiellement persistante. Exposées, en effet, à être souillées par les matières fécales, exposées de plus h être tiraillées, distendues, déchirées par le passage de ces matières, elles doivent être et elles sont en général assez rebelles. On n’en vient à bout que par des soins minutieux, une hygiène locale bien entendue, et des pansements appropriés. A fortiori , sont-elles persistantes et sujettes à se compliquer d’accidents inflammatoires, alors qu’elles sont abandonnées à ellesmêmes, négligées ou irritées par diverses causes.
Ces lésions donnent lieu à des troubles fonctionnels plus ou moins accusés. Elles sont souvent douloureuses; — elles entretiennent vers la région un sentiment de gène constante, de tension, de chaleur; — elles provoquent de faux besoins de défécation, et quelquefois même un véritable ténesme; elles ne permettent enfin l’évacuation des selles qu’au prix de souffrances assez vives.
Cependant, une double remarqne doit trouver place ici. En premier lieu, ces ulcérations sont généralement moins douloureuses qu’on ne le supposerait a priori d’après leur nature, leur étendue, leur profondeur, et surtout d’après leur siège sur une région soumise à des alternatives de relâchement et de resserrement, sur une région où la moindre fissure est souvent l’origine de cruelles angoisses. — En second lieu, elles ne déterminent presque jamais (du moins, d’après mon observation personnelle), ces spasmes si effroyablement douloureux qui accompagnent et caractérisent la fissure à l’anus. — Ce sont donc, relativement, des ulcérations tolérantes , si je puis m’exprimer ainsi, n’éveillant pas ces contractions du sphincter
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et ces atroces crises névralgiques que suscitent parfois, pendant ou après la défécation, d’autres lésions anales moins importantes.
2° Lésions gommeuses. — Les lésions gommeuses sont tout-à-fait exceptionnelles à 1 anus. Je ne les y ai jamais observées, pour ma part, que par extension à l’anus d ulcérations gommeuses périphériques. Tel était, comme exemple, le cas d’une jeune femme que nous avons eue dans nos salles ces dernières années. Cette malade présentait sur la lesse gauche une énorme ulcération gommeuse de forme phagédénique. Dans son progrès excentrique, la lésion aboutit à avoisiner, puis à envahir 1 anus, et détermina là une ulcération profonde qui pénétra jusque dans le rectum.
^ Deut-ètre bien, néanmoins, certaines lésions anales que nous observons à l’état d ulcéra' ions ne sont-elles que le dernier terme de gommes préalablement solides et plus tard ulcérées. Je serais tenté de le croire, sans oser l’affirmer cependant, car la démonstration du fait m’a échappé jusqu’à ce jour.
Lésions tertiaires du rectum. — Les lésions tertiaires du rectum sont de plusieurs ordres. Elles peuvent etre rangées sous les trois chefs suivants :
1° Syphilides ulcéreuses ;
2° Syphilides gommeuses ;
3J Syphilôme cino-rectal , lésion des plus curieuses, non encore déterminée historiquement dans sa période initiale, mais aboutissant dans une période avancée à la sclérose rétractile des parois rectales, et devenant ainsi l’origine la plus habituelle des rétrécissements rectaux.
Je serai bref sur les deux premiers groupes de ces lésions. Les syphilides ulcéreuses, en effet, ne présentent pas ici de caractères différents de ceux qu’elles affectent sur d’autres muqueuses ; et quant aux syphilides gommeuses, elles sont tellement rares dans le rectum qu’il suffira de les mentionner. J’aurai besoin en re vanclie d insister longuement sur le syphilôme ano-rectal, lésion aussi important.
que peu connue jusqu’à ce jour, et lésion à laquelle se rattache, comme vous le verrez, un interet pratique considérable.
I Syphilides ulcéreuses . — Les syphilides rectales tertiaires de forme ulcéreuse s observent dans deux ordres de conditions différentes
Le plus souvent circonscrites à la partie la plus inférieure du rectum, elles ne sont en réalité que la continuation intra-rectale d’ulcérations et même nature développées sur 1 anus. 1 resque toujours, en effet, on les voit coexister et se confondre avec des syphilides ulcéreuses anales. Elles remontent plus ou moins haut dans
3 "et l'ISresTn deux°cas a"'delà du sPhincler> Plus renient à
t Its. En deux cas, j en ai rencontre qui dépassaient les limites aux
quelles 1 oeil pouvait les suivre, même avec Laide du spéculum ou d’une valve dë
II est donc incontestable, tout d’abord, que des ulcérations tertiaires peuvent
exis er dans le rectum par le fait d’une propagation, d’une extension des svphilides ulcéreuses anales, et constituer là de véritables syphilides intra-rectale! Sur1’ ce premier point, pas de discussion possible, nul embarras. =
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Mais, second point, plus controversable et plus délicat. Observe-t-on dans le tectum des ulcérations indépendantes d’ulcérations anales ? Existe-t-il des syphilides rectales, originairement zi primitivement rectales , tout comme il existe des syphilides utérines sans connexion avec les syphilides vulvaires? Eh bien, oui, des lésions de ce genre ont été constatées ; oui, des ulcérations tertiaires peuvent se produire d’emblée dans le rectum, sans provenir par irradiation de lésions anales. On en a vu des exemples, et cela dans deux ordres de cas différents, à savoir : 1° dans des cas où l’autopsie révélait des ulcérations intestinales multiples , non pas seulement limitées au rectum, mais disséminées dans l’S iliaque et le côlon; — 2° dans des cas où le rectum seul était le siège d’ulcérations de ce genre. Ces ulcérations, plusieurs fois observées sur le vivant, occupaient la paroi rectale à diverses hauteurs, le plus habituellement au niveau de la région ampullaire. Elles pouvaient parfois être appréciées rien que par le toucher digital, en raison de leur surface inégale et grenue qui tranchait avec l’état lisse et velouté des parties voisines. Elles devenaient manifestes par l’examen direct, sous formes de plaies, d’entamures à bords irréguliers, à fond rouge et saignant, partiellement recouvert de détritus grisâtres ou de mucosités adhérentes.
Mais, ajoutons aussitôt que si ces ulcérations spécifiques intra-rectales ont une existence incontestable, elles sont excessivement rares, prodigieusement rares. Ce sont là, oserai-je dire, des lésions tout-à-fait exceptionnelles.
Vous pourriez croire, Messieurs, que cette rareté est plus apparente que réelle, en ce sens qu’on n’accorde pas toujours aces lésions une attention suffisante, qu’on ne les cherche pas avec assez de soin, et qu’elles ont toutes chances de la sorte pour rester inaperçues. Il n’ent est rien. Je vous affirme que, pour ma part, j’ai cherché consciencieusement les syphilides rectales et que je les ai rencontrées seulement en un bien petit nombre de cas. D’autres observateurs les ont aussi cherchées sans être plus heureux. Si bien quelles sont à peine signalées dans la plupart des traités spéciaux.
2° Syphilides gommeuses. — Plus exceptionnelles encore que les précédentes sont les lésions rectales de forme gommeuse. On en a parlé quelquefois, mais sans en présenter jamais d’exemple bien authentique, réserve faite cependant pour un cas cité par M. le professeur Verneuil. Quant à moi, je dois déclarer n’en avoir jamais observé jusqu’à ce jour.
Bornons-nous donc à mentionner à sa place cet ordre d’accidents, et passons à l’étude d’une autre lésion bien autrement digne à tous égards de fixer notre attention, à savoir le syphilôme ano-rectal.
3° Syphilôme a7io-rectal. — Non encore décrite, du moins non décrite dans son évolution complète, telle que je vais essayer de vous la présenter, cette troisième forme des affections tertiaires du rectum consiste sommairement en ceci :
Une infiltration des parois ano-reclales par un néoplasme encore indéterminé comme structure initiale , mais susceptible de dégénérer en un tissu fibreux rétractile et de constituer ainsi des coarctations intestinales plus ou moins étendues .
Ainsi que nous le verrons plus tard, cette lésion est l’origine la plus fréquente des rétrécissements rectaux d’origine syphilitique; c’est meme l’origine essentielle 4u véritable rétrécissement syphilitique du rectum. Est-ce assez vous dire par cela seul quel intérêt clinique se rattache à cet ojdre d’accidents ?
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4et
> A cette lésion il fallait un nom. En ayant reconnu la spécificité de nature, mais en ignorant la structure intime, j’ai été conduit à la baptiser simplement du nom de syphilôme ano-rectal, dénomination qui, affirmant l’essence syphilitique delà lésion, ne préjuge rien de sa constitution histologique, dénomination qui d’ailleurs pourra être changée plus tard pour une meilleure, s’il y a lieu. Quant à présent, conservons-la, si vous le voulez bien. Peu importe le nom, au surplus ; voyons ce qu’est l’accident auquel il s’applique ; cela seul intéresse le clinicien.
I. — Au rectum, d’abord, où la lésion est plus fréquente et mieux accusée qu’à l’anus, elle se caractérise essentiellement par une modification survenue dans l’état anatomique des tuniques intestinales. Cette modification se traduit par un épaississement rigide des parois rectales . Elle est très-facilement accessible et appréciable par le simple toucher digital. Le doigt, en effet, introduit dans le rectum, perçoit immédiatement que les conditions physiques de l’intestin ne sont plus ce qu’elles doivent être, ce qu elles sont normalement; elle en diffèrent au contraire du tout au tout, et cela à deux points de vue principaux que voici :
En premier lieu, les parois rectales sont manifestement dures et rigides. Elles ne présentent plus la souplesse de tissu qui leur est habituelle. Au lieu d’être un cylindre à tuniques molles, membraneuses, dépressibles, dilatables, le rectum est devenu un cylindre ferme, résistant, inextensible, rigide en un mot.
En second lieu, les parois de ce cylindre sont manifestement épaissies , et de là même dérivent les modifications de consistance et de forme subies par l’intestin. Cet épaississement est plus ou moins considérable suivant les cas, suivant le siège et surtout suivant l’âge delà lésion. Chez l’homme, on ne peut jamais l’apprécier que d’une façon approximative ; mais chez la femme on a toute facilité pour s’en rendre un compte exact. Le toucher vaginal, en effet, uni au toucher rectal, permet de mesurer cet épaississement hyperplasique, lequel varie de quelques millimètres jusqu’à un centimètre environ.
Donc, rectum épaissi et rigide, voilà ce que l’examen clinique constate tout d’abord. Déduction naturelle : pour que le rectum se présente altéré de la sorte dans ses conditions anatomiques, il faut de toute nécessité qu’il soit devenu le siège d’une néoplasie, qui, s’infiltrant dans sa trame, en ait accru l’épaisseur, en même temps que modifié la consistance. C est là en effet ce qui a lieu, comme nous le verrons bientôt.
. Mais poursuivons. Le toucher rectal ne se borne pas à ces données déjà si précises. Il fournit encore d’autres renseignements très-essentiels à recueillir.
A-insi? il apprend àl observateur que la surface de l intestin hyperplasié et modifié dans sa structure comme nous venons de lindiquer, est quelquefois inégale, mamelonnée, cannelée par places, et comme parcourue par de grosses colonnes verticales. Cela, au reste, n est qu’un détail d’importance secondaire. Passons.
En revanche, pour être négatifs, les deux caractères suivants, qui ressortent nettement de 1 exploration rectale, ont dans l’espèce une importance considérable :
1 La muqueuse de ce rectum malade n'est le siège d'aucune cicatrice , d’aucune bride, d’aucune dépression modulaire. Rien n’indique au toucher, rien ne témoigne à la vue que cette muqueuse ait été affectée par une plaie, par une ulcération. Tout au contraire, elle est saine en surface, absolument saine. ■— Pour l’instant, signalons simplement le fait, dont nous verrons plus tard les conséquences à déduire au point de vue de la pathogénie de la lésion.
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2° Cette même muqueuse n'est le siège actuel d'aucune ulcération. Elle est intacte, complètement intacte dans ses couches superficielles, comme le démontre le toucher, comme le démontre plus sûrement l’exploration de visu faite avec une valve de Sims. Sans doute, elle ne restera pas toujours dans cet état d’intégrité, sans doute, le moment est proche où elle sera attaquée dans sa trame, érodée, ulcérée. Mais n’anticipons pas. Quant à présent, rien de semblable n’existe encore. Et lorsqu’on a 1 occasion (occasion très-rare, j’en conviens) d’examiner la lésion jeune, c’est-àdire à une époque voisine de son développement initial, on constate en toute certitude qu’elle consiste originairement en une hyperplasie interstitielle des tuniques rectales, sans altération en surface de la muqueuse, sans ulcération. Cela, pour ma part, je l’ai nettement observé en plusieurs cas.
Telle est donc, à sa première période, la lésion qui nous occupe, se résumant en ceci : rectum épaissi et rigide, avec intégrité en surface de sa tunique muqueuse.
Cela posé, précisons le siège, l'étendue et la forme qu'affecte la lésion.
Ce sont les portions inférieures du rectum, exclusivement, qui sont affectées par le néoplasme tertiaire. Presque toujours la lésion se rencontre dans la portion dite ampullaire, qui constitue pour elle un véritable siège de prédilection. — Plus rarement elle envahit la portion sphynctérienne. — Ne peut-elle se produire plus haut, dans les régions supérieures du rectum? Je n’oserais le dire; je ne sache pas, en tout cas, qu’elle y ait été jamais observée, et, pour ma part, je ne l’ai vue dans aucun cas dépasser la région ampullaire.
L’étendue qu’elle affecte est sujette à variétés. Quelquefois l’intestin n’est intéressé que dans une hauteur de 2 à 3 centimètres. Plus souvent il est envahi sur une surface qui mesure en moyenne de 4 à 6 centimètres verticalement, et même jusqu’à 7 et 8 centimètres dans les cas où, partant de l’anus, la lésion se prolonge sans interruption jusqu’à un niveau plus ou moins élevé de la portion ampullaire.
Comme développement en largeur, l’hyperplasie répond à toute la circonférence du rectum. C’est dire que, comme le rectum, elle se constitue en cylindre. Peutelle n’être que partielle, se limiter à un segment de la circonférence rectale? Il serait prématuré de résoudre négativement celte question. Je dois dire cependant que je n ai jamais observé de syphilôme rectal circonscrit à une portion du contour de l’intestin. Dans tous les cas que j'ai consignés dans mes notes, comme dans ceux qui m’ont été signalés, toujours le rectum était affecté circulairement, sur toute l’étendue de son pourtour; toujours le néoplasme offrait la forme cylindrique
A la période où nous l’avons envisagée jusqu’à présent, la lésion ne constitue pas encore de rétrécissement rectal. Le rectum est moins large, cela est vrai ; il est suitout moins dilatable; mais c’est tout, et l’on ne saurait dire qu’il soit actuellement rétréci. Ledoigt y pénètre facilement et s’y meut à l’aise. Le cours des matières est libre, et l’expulsion du bol fécal se fait à peu de chose près comme à l’état normal ou avec une gêne minime, presque inappréciable. — Ajoutons d’autre part- que la lésion est absolument indolente par elle-même et n’éveille en rien l’attention du malade. — Si bien, soit dit incidemment, que cette absence de douleurs et de troubles fonctionnels est merveilleusement faite pour qu’à cette période la maladie passe inaperçue; et cela explique comment elle est restée si longtemps obscure, inconnue dans son développement originel.
Cependant, remarquons-le bien, si la lésion ne constitue pas encore de rétrécissement véritable à cette période, il n'est pas moins vrai que déjà elle altère et la
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forme, et le calibre, et les fonctions du rectum. Ce rectum épaissi et rigide n’esfc plus élastique et dilatable comme à l’état sain ; il se prête moins bien à l’ampliation normale qui lui est imposée, moins bien aussi au travail expulsif qu’il doit accomplir; bref, il est altéré anatomiquement et physiologiquement. Et de plus, si la coarctation n’est pas encore faite, déjà du moins les éléments en sont préparés. Déposés dans les parois rectales, ces éléments n’ont plus qu’à se développer. Le rétrécissement, en un mot, existe en germe dès cette période initiale, et bientôt il se constituera, si l’art n’intervient pas à temps pour conjurer la suite naturelle, spontanée, la suite inévitable de cette évolution pathologique.
II. — La lésion que nous venons de décrire ne reste pas toujours exclusivement rectale; elle peut envahir Y anus. S’il est rare quelle se circonscrive uniquement à la région anale, il est assez fréquent qu’elle l’affecte en même temps que le rectum. Voyons comment elle se présente en ce point.
Le syphilôme anal tertiaire ne diffère que par le siège du syphilôme rectal. Mais cette seule condition de siège lui imprime des apparences objectives qui demandent à être signalées.
Au lieu de se constituer en nappe, en cylindre régulier, comme sur le rectum, l’hyperplasie morbide, rencontrant à l’anus une région à plicatures froncées, prend une forme appropriée à cette disposition anatomique spéciale. Bridée par les plis anaux et le resserrement du sphincter, elle se segmente en infiltrations partielles lobulaires , qui figurent au niveau de l’orifice anal autant de petites tumeurs en apparence indépendantes, libres par leur sommet, mais reliées entre elles par une base commune, laquelle n’est autre que la muqueuse anale. Les petites tumeurs en question sont variables de forme et de volume, les unes spheroïdales, hémisphériques» uiivaires, semblables à des groseilles, à des noisettes, les autres plus allongées, moins régulières, représentant des crêtes muqueuses, des boudins, des bourrelets qui, convexes par leur surface libre, s’aplatissent sur leurs faces latérales par contiguité réciproque. Assez analogue? d’aspect soit à des marisques, soit à des tumeurs hémorrhoïdaires herniees, ces appendices anaux sont recouverts par la muqueuse saine de la région ou par la peau périphérique, alors qu’ils empiètent sur la marge de l’anus, ils sont intacts de surface, c’est-à-dire non érodés, (sauf complications ultérieures). Au toucher, ils présentent une dureté notable, sèche, élastique, différente de la dureté pâteuse de l’œdème ou des phlegmasies. Enfin, ils sont indolents, soit spontanément, soit à la pression, réserve faite pour le cas fréquent où il» s’enflamment et deviennent le siège d érosions superficielles, toujours plus ou moins douloureuses.
C’est à cette forme de lésion qu’on donnait autrefois le nom d z condylomes , en même temps qu’à leur mode de groupement celui de bouquel condylomateux . Inutile, je pense, de vous dire que ces vieilles dénominations sont délaissées aujourd’hui, parce qu’elles ne sont plus en harmonie avec les exigences de la science contemporaine. Indifféremment appliquées, en effet, soit à des tumeurs syphilitiques, d’ordre divers, soit même à des lésions non syphilitiques, elles prêtent à de regrettables confusions et méritent à tous égards d’être bannies de la nomenclature.III. * V
III. — Il est assez habituel, comme vous le savez déjà, que le syphilôme anal
soit associé au syphilôme rectal. Dans ce cas, les infiltrations hyperplasiques qui le
constituent se réfléchissent de l’anus dans l’intestin et se continuent sans intermé-
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diaire avec les lésions semblables du rectum. Quelquefois, mais cela est bien plus rare, elles sont séparées de ces dernières par un intervalle variable de tissus sains.
'D’autre part, le syphilôme anal se déverse parfois en dehors, sur les portions cutanées, périphériques. Il constitue là, dans ce cas, des plaques hyperplasiques, qui rayonnent de l’orifice anal en divergeant suivant le trajet des plis radiés, ou s’étalent irrégulièrement sur la marge de l’anus. Vous voyez une de ces plaques sur ce moulage en cire, très-habilement exécuté par M. Jumelin ; elle mesure deux centimètres de long sur un de largeur. — Sur une autre pièce, deux plaques de même nature occupent la marge de l’anus, offrant Tune l’étendue d’une amande, et l’autre, plus allongée, celle d’une petite datte. — Ges lésions extraanales, qui se continuent toujours avec celles de l’anus, figurent des noyaux ou mieux des nappes d' in filtration cutanée , pénétrant en profondeur dans la trame de la peau et peut-être même jusque dans le tissu cellutaire. Elles sont dures à la pression, résistantes et comme parcheminées. Rosées de surface, rougeâtres en quelques cas, elles rappellent assez exactement d’aspect la forme exubérante de svphilides secondaires à laquelle j’ai donné le nom de syphilide papulo-hypertrophique , et nul doute qu’en bien des cas elles n’aient été confondues avec cette dernière. Enfin, comme les lésions précédentes, elles sont indolentes par ellesmêmes, indolentes au toucher et à la pression, sauf dans les cas où, par défaut de soins, elles viennent à s’éroder, à se fissurer, et surtout à s’enflammer superficiellement. Dans ces conditions nouvelles, elles sont alors prurigineuses, sensibles, douloureuses même, et sécrètent une matière fluide, séro-purulente, sanieuse, souvent striée de sang.
* IV. — Nous venons de décrire successivement les lésions du syphilôme anorectal sur le rectum, sur l’anus et sur la marge de l’anus. Eh bien, il est des cas oh le rectum, l’anus et la région cutanée péri-anale sont affectés à la fois. Ce qu’on observe alors est un état hyperplasique de toute la région ano-rectale.
C’est ainsi que, sur une jeune femme à laquelle j’ai donné mes soins ces dernières années l’exploration extérieure et le toucher rectal permettaient de constater ceci : d’abord à la marge de l’anus, deux nappes d’indurations saillantes, en forme d’amandes, sèches et rosées de surface; à l’anus même, véritable « bouquet condvlomateux » , constitué par cinq petites noisettes ou bourrelets très-durs au toucher, rougeâtres, et d’un volume variable entre un grain de raisin et une olive; en troisième lieu, rectum épaissi et rigide depuis l’orifice anal jusqu’à une hauteur de 7 à 8 centimètres; parois rectales absolument hyperplasiées dans toute celte étendue, légèrement irrégulières comme surface, mais non ulcérées; et déjà calibre du rectum notablement réduit; en tout cas, ampoule rectale effacée inférieurement, et remplacée par un cylindre dur, non contractile, non élastique, non dilatable.
C’était là un exemple de syphilôme ano-rectal au grand complet.
y. — Constituée sous telle ou telle des formes qui précèdent, que devient plus tard la lésion ?
Cela, malheureusement, c’est ce que nous savons le mieux, et pour cause. Le plus souvent, en . effet, ainsi que je vous l’ai déjà dit, neuf fois sur dix pour le moins, nous n’observons guère la lésion qu’après coup, à une date plus ou moins eioignee de son origine, et au-delà de la période que nous venons de décrire. Le
plus souvent nous ne sommes consultés pour le syphilôme ano-rectal qu à époque où il a dégénéré en rétrécissement rectal, et de la sorte nous n avons que 1 occasion trop fréquente d’ètre renseignés sur l’évolution ultérieure de la maladie. Mais n’anticipons pas sur ce qui doit suivre, et reprenons la question telle que nous 1 avions posee, à savoir: que devient la lésion au-delà de la période à laquelle nous
venons de l’examiner?
De deux choses l’une:
1° Traitée, et traitée de bonne heure, la lésion peut guérir, ou sinon guérir dans le sens 'strict du mot, du moins s’amender, s’enrayer assez bien pour que les troubles fonctionnels qui en dérivent à un moment donné soient supportables, compatibles avec l’exercice des fonctions. De cela, je l’avoue, les exemples sont bien peu communs 5 ils se comptent. Je n ai vu que deux fois, pour ma paît, des svphilômes rectaux rétrocéder sous 1 influence du tr alternent spécifique. La guéri son (ne mettons même en cause ici que la guérison relative) est donc de l’exception, l’exception rare, et cela surtout, je crois, parce que la lésion est méconnue à son début, négligée, non traitée, et aboutit de la sorte à dégénérer en une production fibreuse rétractile, d’où dérive le rétrécissement.
2° Non traité, le syphilôme ano-rectal persiste, d’abord. Et non-seulement il persiste, mais il dégénère et il s’aggrave. 11 devient fibreux , et de plus il se Tétrade. Il se rétracte, voilà le phénomène essentiel, voilà le phénomène redoutable, celui dont va dépendre toute 1 évolution ultérieure de ce curieux piocessus pathologique. Il se rétracte, et pourquoi? En vertu de cette tendance du tissu fibreux morbide à revenir sans cesse sur lui-même. La conséquence toute naturelle de cette rétraction progressive, c’est de diminuer le calibre de l’intestin. Et alors, comme conséquence de cette conséquence (car ici tout s’enchaîne), se déroule la série des phénomènes secondaires qu’on voit se développer à la suite des rétrécissements de tout ordre et de tout siège, à savoir : dilatation du canal situé endeçà du rétrécissement, inflammation, ulcération, suppuration, etc..., avec tout le cortège des troubles fonctionnels corrélatifs à ces lésions. — Bref, le syphilôme rectal dégénère en rétrécissement rectal ; tel est son mode de terminaison.
VI. — Et maintenant, Messieurs, que nous avons étudié le syphilôme ano-rectal comme lésion clinique, pouvons-nous dire ce qu’il est anatomiquement ?
Anatomiquement, nous ne le connaissons encore que d’une façon incomplète. Nous le connaissons dans ses phases ultimes, mais non à son point de départ. Nous savons ce qu’il est comme lésion dégénérée; nous ne savons pas ce qu’il est comme lésion initiale, primordiale.
Ce à quoi il aboutit à une période avancée n’est rien autre qu’une transformation fibreuse des parois rectales, une véritable sclérose rectale , avec épaississement, infiltration et rétraction des diverses tuniques de l’intestin. C’est là ce dont déposent toutes les autopsies faites jusqu’à ce jour. Mais antérieurement, préalablement en quoi consiste le syphilôme ano-rectal? Gela, je vous le répète encore, nous l’ignorons.
Cependant, si nous ignorons par défaut de renseignements directs ce qu’est la lésion jeune et naissante, nous avons bien le droit, par voie d’analogie, de présumer ce quelle peut être, je dirai plus, ce qu’elle doit être. Il y a tout lieu de croire eu effet qu’elle est identique, ou tout au moins analogue, à ce que sont d’autres lésions de même ordre développées par la syphilis dans différents viscères, dans le
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foie par exemple, 011 dans le testicule. Il y a tout lieu de croire qu’elle consiste originairement en une hyperplasie conjonctive , laquelle, abandonnée à son évolution propre, se transforme plus tard en une production fibreuse. Que voyons-nous, pour reprendre l'exemple que je viens de citer, que voyons-nous se produire dans le foie sous l’influence de la syphilis tertiaire ? Des hyperplasies conjonctives qui dégénèrent ultérieurement en tissu fibreux ; puis des rétractions consécutives de ce tissu fibreux ; lesquelles déterminent ces cicatrices du foie, ces dépressions, ces enfoncements, ces mamelonnements, ces déformations singulières aujourd’hui bien connues, dont vous pouvez voir un beau spécimen sur cette reproduction en cire (Pièce n° 170 du musée de Lourcine). Eh bien, vraisemblablement, c’est la même série de lésions et de phénomènes qui se déroule dans le rectum. Vraisemblablement, le processus anatomique débute ici de la même façon par une hyperplasie conjonctive de la cloison rectale, hyperplasie envahissant tout ou partie des tuniques de l’intestin. A 1 état récent, dans sa première période, cette hyperplasie constitue ce que nous venons de décrire sous le nom de syphilôme ano-rcctal. Puis, plus tard, abandonnée à son évolution propre, elle se transforme, comme dans le foie, en un tissu fibreux, lequel, comme dans le foie encore, se rétracte à un moment donné et détermine ainsi le rétrécissement. Si, au lieu d’être ce qu’il est, le foie avait une configuration cylindrique, les lésions auxquelles il aboutit ne détermineraient-elles pas aussi un rétrécissement? Le rectum, lui, est un cylindre. Dégénéré en tissu fibreux rétractile, il revient sur lui-même, et de la sorte se trouve constitué le rétrécissement.
Donc, suivant toute vraisemblance, le syphilôme rectal n’est d’abord, originairement, qu’une redite hyperplasique. Plus tard, cette hyperplasie rectale se transforme en une redite fibro-scléreuse, laquelle devient, à son tour, l’origine, la raison même du rétrécissement ultérieur es des accidents consécutifs à ce rétrécissement.
Cela, Messieurs, je ne puis vous le donner encore qu’à l’état d’hypothèse ; car, des deux éléments qui composent la pathogénie ou le processus anatomique dont je viens de vous entretenir, un seul nous est acquis et l’autre reste inconnu. Mais c’est là, soyez-en sûrs, une hypothèse basée sur des inductions sérieuses, et que viendra sans doute confirmer une autopsie quelque jour.
Rétrécissement syphilitique du rectum. — Ces prémices établies, nous allons être en mesure actuellement, Messieurs, d’aborder, avec des données nouvelles, la question du rétrécissement syphilitique du rectum ; question difficile, sujette à controverses, et qui récemment encore vient d’occuper avec grand intérêt plusieurs séances de la Société de chirurgie. Cette question, bien entendu, nous ne la traiterons ici qu’en ce qui nous concerne, laissant de côté, comme nous devons le faire, toute la partie non spéciale de ce vaste et complexe sujet.
Pathogénie. — Du premier coup, nous voici aux prises avec le point le plus ardu de la question. C’est en effet la palhogénie du rétrécissement rectal syphilitique qui a été le plus souvent discutée, et qui plusieurs fois même a servi de thème à des controverses très- vives, presque passionnées. Si ce dernier mot vous fait
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prévoir que nous allons nous trouver en face d’opinions diverses et quelquefois même absolument contradictoires, votre attente 11e sera pas trompée.
Pour certains auteurs (peu nombreux, il est vrai, et devenus de moins enmoinsnombreux à mesure que le jour s’est fait sur la question), le rétrécissement syphilitique proprement dit du rectum ri existerait pas ; doctrine radicale, ultra-radicale, qui, si elle devait être admise, rendrait inutile tout développement ultérieui. Dans cette doctrine, par le rétrécissement syphilitique du rectum, il n existe! ait que des rétrécissements vénériens ou autres, dérivant soit du traumatisme, soit de la blennorrhagie rectale, soit du chancre, soit d excitations vénériennes contie natuie, etc.
Pour d’autres inversement, et nous pouvons dire pour presque tout le monde, aujourd’hui, le rétrécissement rectal syphilitique est une entité morbide parfaitement réelle et tout aussi indéniable que les manifestations spécifiques les plus patentes. Sur ce point, l’accord est presque fait ou bien près de se faire. Mais si une majorité très-imposante se rallie à cette manière de voir, tout aussitôt en revanche, cette même majorité se dissout et se divise alors qu il est question d interpréter la pathogénie de ce rétrécissement d’essence syphilitique, c’est-à-dire d’expliquer le processus suivant lequel la syphilis aboutit à rétrécir le rectum.
Trois opinions pour le moins se produisent alors, à ne parler même que de celles auxquelles nous devons un examen sérieux.
La première considère le rétrécissement syphilitique du rectum comme une sorte de conséquence indirecte delà syphilis. « Pour moi, dit M. Gosselin dans un mémoire resté bien justement célèbre (. Archives générales de Médecine , 1854), pour moi la maladie est syphilitique..., mais elle n’est pas, comme on le croit assez généralement, l’expression de la diathèse syphilitique... Il s’agit là, à mon sens, d’une forme d’affection syphilitique que les auteurs n’ont pas dénommée, qui n’est ni l’accident primitif, ni l’accident constitutionnel, et qui n’est autre qu’une lésion locale ou de voisinage, duc à une modification toute spéciale de la vitalité dans les tissus contaminés par le virus chancreux. » — Inutile de vous dire, Messieurs, que tout d’abord cette « modification de vitalité » n’est qu’une simple interprétation hypothétique, impossible à vérifier. Inutile aussi d’insister sur ce qu’aurait d’étrange un tel phénomène, que nous ne voyons nulle part ailleurs résulter de la contamination chancreuse. Ajoutez enfin qu’une semblable modification apportée dans la vitalité des tissus affectés par le chancre, serait d’autant plus extraordinaire qu’elle ne se produirait pas au niveau même du chancre, mais au-delà de la région affectée par lui, puisque le chancre étant à l’anus, le rétrécissement se fait dans l'intestin, etc. Aussi, cette doctrine, malgré l’autorité du professeur éminent qui l’a émise, il y a une vingtaine d’années, ne compte-t-elle plus aujourd’hui que de rares partisans, ce qui d’ailleurs, empressons nous de l’ajouter, n’enlève rien au mérite du si remarquable travail où M. Gosselin a développé ses idées et décrit comme personne 11e l’avait fait avant lui, le rétrécissement syphilitique du rectum. Tel est, en effet, le caractère de certaines œuvres qu’on peut en contester les conclusions doctrinales sans en méconnaître ou en diminuer la haute valeur clinique.
Une seconde opinion n’admet le rétrécissement syphilitique du rectum qu’au titre d’uue simple conséquence cicatricielle ou inflammatoire des ulcérations spécifiques de l'intestin. Dans cette manière de voir, le rétrécissement ne se développerait jamais que par le fait de cicatrices consécutives à des lésions ulcéreuses reo taies ou d’une phlegmasie symptomatique de ces lésions.
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Enfin, troisième doctrine pathogénique: le rétrécissement syphilitique du rectum set ait un accident constitutionnel de la syphilis , c’est-k-dire serait le résultat direct d'une lésion syphilitique intéressant les parois rectales. Précisons mieux encore. Dans cet ordre d’idées, le rétrécissement se présenterait comme la conséquence de cette hyperplasie interstitielle du rectum que je yous décrivais il y a quelques instants sous le nom de syphilôme ano-rectal , et qui, aboutissant à la dégénérescence fibreuse, déterminerait, par rétraction consécutive, la coarctation intestinale.
Et voilà, Messieurs, où en est la question. Vous voyez quelle ne se distingue pas précisément par excès de clarté non plus que par un remarquable accord d’opinions. L’obscurité cependant n’y a été introduite, ce me semble, que par l’exclusivisme de certains observateurs; et je ne crois pas moins que la lumière pourrait s’y faire sans grands efforts, pour peu qu’on n’apportât dans la discussion des divers problèmes qui s’y rattachent ni opinions préconçues, ni esprit de système, ni surtout parti pris de vouloir tout expliquer par une seule doctrine, de vouloir tout, soumettre à une pathogénie unique et invariable. Essayons donc de procéder ainsi, en prenant à la fois pour guides et la pathologie commune et les faits cliniques spéciaux.
Une première vérité, non moins évidente que souvent méconnue, c’est qu’un rétrécissement du rectum, comme un rétrécissement d’un canal cylindrique quelconque, ne dérive pas toujours et obligatoirement d’une lésion unique. Il peut tout au contraire, il doit même reconnaître des origines variées. Un rétrécissement, en effet, n’est qu’un état physique, n’est qu’une conséquence, un résultat, auquel sont susceptibles de concourir, comme origine, toutes les causes imaginables qui peuvent altérer, transformer, détruire les parois d’une cavité canaliculaire. Dans l’espèce, alors que la syphilis n’est plus en cause, tout le monde s’acccorde à reconnaître qu’un rétrécissement rectal a droit de succéder aux causes les plus variées, telles que lésions traumatiques, ulcérations spontanées, inflammation chronique, cautérisation par les acides, ou même simple compression extérieure, etc. Eh bien, ce que peuvent faire sur le rectum des influences non spécifiques, pourquoi refuser aux influences spécifiques la faculté de le produire également? Ces dernières aussi peuvent affecter le rectum de diverses façons et y déterminer conséquemment des coarctions de divers ordres. Elles peuvent ulcérer, détruire, enflammer, infiltrer, etc., les tuniques rectales, et devenir ainsi l’origine de rétrécissements qui reconnaîtront comme origine des processus anatomiques différents. Cela est rigoureusement rationnel et logique, n’est-ce pas? Or, cela n’est pas moins clinique et anatomique, comme vous allez le voir.
Quand on étudie de près les observations de rétrécissements rectaux imputables à la syphilis (ne parlons plus que de ceux-ci actuellement), on reste convaincu, de par les symptômes et de par les lésions, que ces rétrécissements peuvent dériver de processus anatomiques différents.
Pour n’envisager tout d’abord que ce qu’il y a de mieux démontré jusqu ici, de plus évident, l’examen clinique et l’examen nécroscopique conduisent à ceci: c’est que les rétrécissements rectaux dérivent tantôt d'ulcérations rectales , et tantôt d* in filtrations rectales hyperplasiques [syphilôme ano-rectal) .
Justifions cette double proposition.
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1° Il est , ai -je dit, des rétrécissements rectaux qui dérivent d ulcérations rectales. Cela est patent d’après l’étude de certains faits cliniques se résumant en la série des phénomènes que voici :
Sur un malade, on découvre une ulcération rectale ; cette ulcération existe sans le moindre rétrécissement, et cela, on le constate, on le sent, on le voit meme, grâce aux divers modes d’examen dont nous disposons ; * — la plaie se répare et se cicatrise; — puis, la cicatrice faite, à un moment donné, le toucher rectal révèle l’existence d’une bride, d’une valvule, d’un anneau dur, qui diminue, qui resseire la cavité intestinale ; — ce retrait du calibre rectal va croissant : — vient enfin une période où un véritable rétrécissement se trouve constitué.
Ici, nul embarras. Le fait est si patent qu’il faudrait fermer les yeux à 1 évidence pour récuser la pathogénie qui a présidé à la formation de ce rétrécissement. Il est constant que l’ulcération rectale, la sypbilide ulcéreuse rectale, pour l’appeler par son nom, a été l’accident originel d’où a dérivé consécutivement la stricture. C’est le travail de cicatrisation, c’est la cicatrice qui a restreint le calibre de 1 intestin ; et le rétrécissement constitué de la sorte peut, à bon droit, être qualifié de cicatriciel.
Les rétrécissements syphilitiques qui reconnaissent ce mode patbogénique spécial sont donc indéniables. Ils existent très-certainement.
Disons immédiatement qu’ils sont rares. D’après ce que j’ai vu, du moins jusqu à ce jour, ils sont bien loin d’égaler en fréquence les rétrécissements qui se forment en vertu d’un autre processus anatomique, celui précisément dont nous allons parler.
2° Il est, en second lieu, des rétrécissements rectaux sijphilitiques qui dérivent d'une hyperplasie interstitielle des parois rectales , sans ulcérations primitives ; il est, en un mot, des rétrécissements qui se produisent comme conséquence ultérieure du syphilôme ano-rectal.
Ce deuxième mode patbogénique ne saurait pas plus être récusé que le précédent. Sans doute, il nous est donné bien rarement de pouvoir le suivre dans son évolution complète; sans doute, dans l’énorme majorité des cas, le premier acte de cette évolution nous échappe et nous n’arrivons qu’au second, alors que le rétrécissement est constitué, alors même qu’il est compliqué de lésions ultérieures, notamment d’ulcérations. Mais il est à cela de bonnes raisons que je vous ai dites. En quelques cas d’ailleurs on a pu (et j’en ai eu l’occasion moi-même en deux circonstances) surprendre cette évolution à une époque assez jeune encore et l’observer dans ses modifications consécutives. Ce qu’on a vu alors est ceci: au début, parois rectales devenant le siège d’une infiltration hyperplasique, se transformant en tuniques épaisses et rigides, mais restant intactes de surface, ne présentant aucune ulcération; — plus tard, développement continu et exagération progressive de cette hyperplasie interstitielle, toujours sans ulcération , — plus tard encore, calibre de la cavité rectale de plus en plus restreint, proportionnellement au progrès de 1 infi'tration des parois; — et finalement, rétrécissement bien constitué, avec tout le cortège des lésions consécutives aux coarctations rectales de toute nature, à savoir inflammation, ulcération, suppuration, abcès périphériques, fistules, etc.
De là, conséquemment, cette double conclusion : 1° il est des rétrécissements rectaux qui se développent sans ulcérations rectales préalables, . originelles ; — 2° il
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est des rétrécissements rectaux nés d’une hyperplasie rectale primitive, dérivant de l’infiltration néoplasique h laquelle j’ai donné le nom de syphilôme rectal.
Il s’en faut, certes, et de beaucoup, que les rétrécissements par hyperplasie rectale soient admis par tous les cliniciens. Pour ma part, je les crois incontestables^ et je suis très-heureux de me trouver sur ce point en communion d’idées avec plusieurs des maîtres éminents qui ont pris part à la discussion ouverte l’année dernière à la Société de chirurgie, notamment avec MM. Verneuil, Guérin et Trélat. Je crois même, d’après les résultats de mes observations personnelles, les rétrécissements de ce genre bien autrement fréquents que les rétrécissements par ulcération-
L’examen d’une .série de faits que j’ai consultés à cet égard me confirme dans cette opinion, et peut-être bien serais-je autorisé à dire que le type habituel du rétrécissement tertiaire est le rétrécissement par hyperplasie.
Rétrécissement cicatriciel et rétrécissement hyperplasique, voilà, Messieurs, deux types bien définis de coarctation rectale. Mais n’existe-t-il que ces deux types? N’y a-t-il, pour déterminer les rétrécissements rectaux syphilitiques, que les deux modes pathogéniques précités? Gela est une autre question. Jusqu’à présent, de par les faits connus et bien étudiés, nous ne sommes en droit d’admettre que ces deux modes, nous ne pouvons donner comme authentiques que ces deux espèces bien distinctes de rétrécissement. Reste à savoir maintenant si la pathogénie des strictures syphilitiques du rectum nous est connue toute entière. Quelque autre processus dialhésique n est-il pas susceptible de produire des accidents semblables ou tout au moins d'y contribuer dans une certaine mesure? L’inflammation, par exemple, n’y peut-elle prendre une certaine part? C’est là, quant à moi, ce que je me garderais bien de nier.
Et je m’en garderais d’autant plus, qu’on rencontre parfois certains cas qui sont difficilement explicables, si l’on s’en tient avec rigueur aux deux modes pathogéniques que nous avons admis précédemment. Ainsi, par exemple, l’on dit avoir observé des rétrécissements rectaux déjà constitués (remarquez bien ceci) sous des ulcérations qui n'étaient pas encore arrivées à cicatrisation. Que s’était-il donc produit dans les cas de ce genre? Quelle était la raison du rétrécissement? La cicatrice n’y était pour rien, évidemment, puisqu’elle n’était pas née. S’était-il constitué sous l’ulcération une hyperplasie de nature spécifique? S’était-il fait une simple exsudation inflammatoire, produit d’une rectite symptomatique ? Toutes les hypothèses sont permises, assurément, mais toutes restent à l’état d’hypothèses, et il serait plus qu’imprudent, dans l’état actuel de nos connaissances, de porter un jugement sur la pathogénie des cas semblables.
11 me semblerait difficile cependant d’exclure tout-à-fait l'inflammation de la pathogénie des rétrécissements rectaux. Il est quelques-uns de ces rétrécissements à la production desquels elle doit vraisemblablement prendre une certaine part, tels que ceux, par exemple, qui succèdent à des ulcérations chroniques plusieurs fois compliquées dans leur longue durée par des phénomènes inflammatoires plus ou moins graves, plus ou moins persistants. Dans les cas de ce genre, sommes-nous bien assurés que le rétrécissement se produise par le fait exclusif de la cicatrice? L'inflammation n’y joue-t-elle pas aussi son rôle? Il serait abusif, je crois, de tout attribuer ici à la cicatrice, sans tenir le moindre compte de la rectite interstitielle ou périphérique.
Peut-être bien, en conséquence, le dernier mot n’est-il pas dit sur les divers
processus anatomiques que peut effectuer la syphilis pour aboutir au rétrécissement rectal.
Quoi qu’il en soit, et sous le bénéfice de ces dernières réserves, tenons-nous-en à ce que nous avons de plus certain, de mieux démontré dans ce difficile sujet, et résumons la discussion précédente en disant :
1° Que la syphilis peut conduire au rétrécissement rectal par des processus
anatomiques différents ;
2° Que ces processus sont pour le moins au nombre de deux, à savoir : la rétraction cicatricielle d’ulcérations rectales [rétrécissement par cicatrice) ; — et surtout l’hyperplasie rectale, cause la plus habituelle du rétrécissement tertiaire {rétrécissement hyperplasique) ;
3° Que vraisemblablement enfin, l’inflammation peut jouer un certain rôle, au moins comme cause accessoire, dans la production de certains rétrécissements rectaux d’origine syphilitique.
Cela posé, une seconde question se présente comme complément de l’étude pathologique que nous poursuivons.
Nous savons déjà par ce qui précède quelle est la lésion d’où dérive le rétrécissement hyperplasique ; cette lésion, c’est l’infiltration interstitielle des tuniques rectales, aboutissant à la dégénérescence fibreuse rétractile. Reste à rechercher quels sont les accidents d’où dérive le rétrécissement par ulcération. De cela je ne vous ai rien dit encore. Un mot donc sur ce dernier point.
On a avancé que les rétrécissements cicatriciels du rectum pouvaient dériver :
1° Du chancre , et notamment du chancre phagédénique ;
2° Des plaques muqueuses, et surtout, a-t-on dit, des « plaques muqueuses phagédéniques ; »
o° De lésions ulcéreuses, secondaires ou tertiaires.
Voyons ce qu’il y a de véritablement fondé dans ces assertions diverses:
1° Le rétrécissement par suite de chancre, rétrécissement chancreux , comme on l’a appelé, est purement théorique et absolument inadmissible, du moins en ce qui concerne le chancre syphilitique. Je nie qu’il existe une seule observation probante de chancre syphilitique intra-rectal ayant déterminé un rétrécissement de l’intestin.
Et il est à cela, Messieurs, de bonnes raisons, qu’avec sa grande et légitime autorité M. le professeur Verneuil développait récemment à la Société de chirurgie» à savoir :
D’abord le chancre syphilitique rectal intra-rectal , est excessivement rare, disons mieux, est prodigieusement rare. Je n’en ai pas encore observé un seul exemple à Lourcine, à Lourcine où il devrait.se rencontrer plus qu’ailleurs, et ce n’est pas faute cependant d’avoir cherché celte lésion.
En second lieu, inutile de dire si le chancre syphilitique a tendance au phagédénisme, complication invoquée comme origine possible de rétrécissement. Chacun sait que la phagédénisme est pour le chancre infectant une exception véritable.
Troisièmement, le chancre syphilitique est très-genéralement un accident superficiel, assez superficiel pour ne pas même laisser de cicatrice dans l’énorme majorité des cas. Comment donc admettre que dans le rectum il puisse déterminer une cicatrice susceptible de produire un rétrécissement?
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Le chancre enfin est l’accident initial, l’exorde de la syphilis. Comment pourraitil être la raison anatomique d'un accident qui ne se développe jamais, au plus tôt, que plusieurs années après lui, qui parfois même ne se manifeste que dix, quinze, vingt, vingt-six ans après le début de l’infection?
Ces arguments et d’autres que je passe sous silence excluent la possibilité du rétrécissement consécutif au chancre syphilitique. Ah ! que le chancre simple , au contraire, lésion creuse, ulcéreuse, facilement extensive et même assez fréquemment sujette au phagédénisme, que le chancre simple, dis-je, puisse être l’origine de rétrécissements rectaux, cela est une autre question. Ici, il y a possibilité matérielle pour qu’un accident de ce genre détermine une coarctation cicatricielle de l’intestin. Mais le chancre simple n’est pas en cause actuellement, car nous ne parlons que des rétrécissements syphilitiques, et le rétrécissement qui pourrait résulter du chancre simple, lésion étrangère à la syphilis, ne serait nécessairement pas d’essence syphilitique, n’aurait rien de commun conséquemment avec la variété d’accidents qui nous occupe.
2° Je ne saurais accorder plus de créance aux prétendus rétrécissements « suites de plaques muqueuses et de plaques muqueuses phagédéniques. »
La plaque muqueuse, en effet, j’entends la véritable plaque muqueuse, telle que je me suis efforcé de vous la décrire dans nos précédentes réunions, est une lésion essentiellement superficielle et bénigne, qui ne produit jamais de cicatrices rétractiles, qui même ne produit de cicatrices d’aucun genre, au moins dans l’énorme majorité des cas. De simpies macules, éphémères ou promptes à s’effacer spontanément, voilà tout ce qui succède à la plaque muqueuse, voilà ce à quoi nous la voyons journellement aboutir sur la vulve, sur la verge, sur la bouche, sur la peau. Il serait bien extraordinaire qu’il en résultât d’autres dommages au rectum, plus extraordinaire encore que ces dommages fussent de nature à déterminer une lésion aussi importante qu’un rétrécissement.
Quant à ces plaques muqueuses qu’on a qualifiées de l’épithète de phagédéniques, j’avoue que je n’ai jamais observé pour ma part de lésions de ce genre. Jamais, au grand jamais, je n’ai vu la plaque muqueuse se compliquer de phagédénisme. Sauf erreur de nomenclature, donc, la plaque muqueuse phagédénique me paraît être une création imaginaire.
3° Ces exclusions faites, reste comme seule origine possible du rétrécissement cicatriciel la série des lésions véritablement ulcéreuses de la syphilis, à savoir, les syphildes ulcéreuses.
Celles-ci, entamant réellement les tissus, déterminant de véritables perles de substance, peuvent rationnellement créer dans lo rectum des cicatrices, des brides, susceptibles d’aboutir à un rétrécissement. Cliniquement, ce sont elles qu'on trouve signalées (sous tel ou tel nom, peu importe) dans toutes les observations relatives à des rétrécissements cicatriciels. Ce sont donc elles et elles seules qui servent d’origine à cette variété de coarctations rectales.
Comme corollaire de ce qui précède, plaçons immédiatement ici une remarque digne d’intérêt.
Les syphilides ulcéreuses du rectum ne s’observent guère que soit à la fin de la
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irS
période secondaire, soit dans les premières années delà période tertiaire; du moins c’est à ce terme qu’elles se produisent plus habituellement. Ce sont donc, par rapport aux néoplasies rectales que nous avons décrites sous le nom de syphilôme tertiaire, des accidents d’une étape moins avancée de la diathèse.
De là suit, tout naturellement, que les rétrécissements cicatriciels, dérivant des syphilides rectales ulcéreuses, doivent être, relativement aux rétrécissements hyperplasiques, des manifestations plus précoces ou moins tardives que ces derniers. Eh bien, c’est en effet ce qui a lieu. Le véritable rétrécissement cicatriciel s’observe, en général, à une période moins reculée de la diathèse que le rétrécissement par syphilôme; par rapport à celui-ci, il constitue dans la chronologie syphilitique un accident d’une étape antérieure.
Le rétrécissement syphilitique nous est actuellement connu quant à sa pathogénie; nous savons comment et à propos de quelles lésions il se constitue.- Etudions-le maintenant à l’état confirmé, et voyons tour à tour ce en quoi il consiste anatomiquement et cliniquement.
I. Je serai bref sur l’anatomie pathologique, car une fois constitué, le rétrécissement syphilitique n’offre plus secondairement que la série des lésions communes aux rétrécissements de toute nature, aux rétrécissements dits « vulgaires )) ou mieux non spécifiques.
Deux ordres de lésions se présentent à étudier ici : d’une part, le rétrécissement proprement dit, la stricture rectale ; — d’autre part, les lésions symptomatiques consécutives, lesquelles, comme d’usage, siègent presque toutes dans les parties situées en-deçà du rétrécissement, c’est-à-dire sont supérieures au rétrécissement, suivant la direction naturelle du courant intestinal.
Parlons tout d’abord du rétrécissement.
Siège. — Pour la question de siège, deux points essentiels à noter :
1° Le rétrécissement syphilitique du rectum occupe surtout , occupe presque toujours , la région ampullaire. l\ peut siéger plus bas, dans la région sphinctérienne (cela est rare) ; mais, en tous cas, il ne siège jamais plus haut que la région ampullaire. Je n’ai jamais vu pour ma part, ni entendu citer par mes collègues un seul cas de rétrécissement syphilitique situé au-dessus de la région ampullaire.
Dans îa région ampullaire, il réside presque invariablement soit au niveau même du point où la portion ampullaire se continue avec la portion sphinctérienne, soit légèrement au-dessus de ce point, 1 ou 2 centimètres plus haut tout au plus.
Si bien, conséquence très-remarquable, très-importante en clinique, si bien, dis-je, que le cas de beaucoup le plus fréquent est celui où le doigt commence à rencontrer le rétrécissement, dans le toucher rectal, à 3, 4, 5 centimètres de l’anus.
Donc, le rétrécissement syphilitique du rectum est toujours facilement accessible au toucher. Et je ne connais pas d’exemple où un rétrécissement de cette nature ait été situé sur un point assez élevé de l’intestin pour échapper à l’exploration du doigt.
Cela seul, Messieurs, mérite déjà toute votre attention. Le rétrécissement syphilitique est un rétrécissement inférieur du rectum voilà ce qui est essentiel à noter. Par ce caractère, il diffère d’autres rétrécissements qui peuvent ou bien être situés.
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presque indifféremment à toute hauteur du rectum (exemple, le rétrécissement cancéreux), ou bien occuper de préférence les parties supérieures de cet intestin (exemple, le rétrécissement disentérique).
Comme autre particularité relative à cette question de siège, n’oublions pas de signaler qu’en certains cas la région sphinctérienne peut être occupée par le rétrécissement, soit d’une façon exclusive, soit conjointement avec la région ampullaire. Cela toutefois est relativement rare. Et le cas de beaucoup le plus commun, le cas habituel, est, je vous le répète, celui où le rétrécissement se limite à la région ampullaire.
Forme . — Au point de vue de la forme, les rétrécissements syphilitiques du rectum peuvent, comme les rétrécissements non spécifiques, être distingués en trois ordres, à savoir : 1° rétrécissement valvulaire ; — 2° rétrécissement annulaire ;
3° rétrécissement cylindrique.
Ces dénominations sont assez expressives par elles-mêmes pour ne pas exiger de longs commentaires. Ainsi :
1° Les rétrécissements valvulaires sont constitués par une simple bride en forme d'éperon, de croissant, de valvule, qui fait saillie à l’intérieur de l’intestin, mais en n’occupant qu’une partie, qu’un segment de la circonférence du rectum. — C’est la forme la plus rare. — C’est la seule aussi qui soit susceptible de présenter dans l’intestin des brides multiples, étagées.
2° Les rétrécissements annulaires consistent en un bourrelet qui, sous forme d’anneau ou de virole, proémine dans l’intestin et en rétrécit le calibre sur toute Détendue de sa circonférence. Ils figurent assez bien (celte comparaison vous en donnera une juste idée ^ ce que serait l’intestin resserré par une ligature circulaire.
3° Les rétrécissements cylindriques enfin sont constitués par une diminution de calibre portant circulairement sur une certaine hauteur de l’intestin, sur plusieurs centimètres en moyenne.
Étendue. — Il suit de là, tout naturellement, que ces diverses espèces de rétrécissements affectent une étendue différente. Les rétrécissements valvulaires ou annulaires n’ont qu’une hauteur minime (un demi-centimètre à un centimètre en moyenne, rarement davantage). Les rétrécissements en cylindre mesurent une étendue bien supérieure, qui varie entre 3 et 8 centimètres. Leur longueur la plus habituelle est de 3 ou 4 centimètres environ.
Ajoutons immédiatement cette remarque : la forme et l’étendue d’un rétrécissement rectal syphilitique sont généralement (je ne dis pas toujours) en relation avec la cause anatomique qui lui a donné naissance. C’est ainsi que, dans un certain nombre de cas où l’on a cru pouvoir préciser quelle avait été l’origine de telle ou telle espèce de rétrécissements, on a vu ceci :
1° La variété valvulaire ou annulaire, c’est-à-dire la variété des rétrécissements peu étendus, dériver d’ulcérations rectales {rétrécissements cicatriciels );
2° Inversement, la variété cylindrique, c’est-à-dire la variété des rétrécissements étendus, dériver d’hyperplasies rectales, desypbilômes ano-reclaux ( rétrécissements hyperplasiques).
Rationnellement, ce résultat pouvait être prévu. Il se trouve confirmé par la cli-
nique.
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Calibre. — La coarctation subie par l'intestin présente des degrés variables.
Premier degré : le rétrécissement, bien que nettement et fortement accusé, peut encore être franchi sans peine par le doigt indicateur.
Deuxième degré : le doigt est arrêté par le rétrécissement ; il est serré et n'y pénètre qu’à frottement ; il ne le franchit qu’en surmontant une certaine résistance.
Troisième degré : le doigt indicateur ne peut plus franchir le rétrécissement ; le petit doigt seul y est admis et déjà même il y est séri é.
Quatrième degré : ia lumière du rétrécissement descend au terme extrême qui soit compatible avec la vie (un demi centimètre de diamètre environ) ; une sonde de trousse peut seule y pénétrer.
Je ne sache pas qu’on ait jamais observé, dans le cas de rétrécissement syphilitique, d’obstruction plus complète, ni surtout d’oblitération telle qu’on ait dû songer à établir un anus artificiel.
Structure. — Le simple toucher digital permet déjà de préjuger la nature intime du rétrécissement. Ce que perçoit le doigt porté dans le rectum, c’est un épaississement singulièrement dur et calleux. Cette seule sensation avertit que les tissus altérés delà sorte doivent avoir subi la transformation fibreuse. C’est bien là en effet ce que confirme l’examen nécroscopique. A l’autopsie, on trouve le rétrécissement constitué par une dégénérescence fibreuse des tuniques intestinales. Que ce rétrécissement, d’ailleurs, affecte la forme d’une valvule, d’un anneau ou d’un cylindre, peu importe; toujours il consiste en une masse indurée, calleuse, d’aspec1 fibreux , au niveau de laquelle le calibre de l’intestin est plus ou moins diminué. Cette masse, ce bloc calleux présente une épaisseur variable, ne dépassant pas quelquefois 4 à 5 millimètres, atteignant en d’autres éas jusqu’à 1 centimètre de diamètre et meme davantage, L’épaisseur de ces tissus indurés n’est pas toujours égale sur tout le pourtour de l’intestin ; elle est parfois un peu considérable sur un
segment de la circonférence rectale, ce qui rejette alors la lumière du rétrécissement vers le côté opposé.
A. la surface du rétrécissement proprement dit, presque jamais on ne trouve tiaces d ulcéiations. Notez bien ce point, Messieurs, car il confirme ce que nous aVons ^ précédemment sur la rareté relative du rétrécissement cicatriciel. Les o.>,d vations sont formelles à cet égard. Lisez les relations déjà nombreuses que P >. die la science, \ous n y trouverez mention qu’assez exceptionnellement de cicatrices, de perte de substance, au niveau même de la portion rétrécie.
Vient-on à inciser cette masse indurée pour en disséquer les éléments constitutifs et chercher à reconnaître sur quelles membranes a porté spécialement la lésion, on cordiale ceci tout d’abord : c’est que tous les éléments normaux des tuniques rect s forment un seul bloc et sont confondus les uns avec les autres, confondus à ce point qu il est impossible de les dissocier, même par la dissection la plus patiente et la plus attentive. Ils sont littéralement soudés par une sorte de gangue imeistitielle,qui semble les avoir fusionnés. La muqueuse, par exemple, existe bien comme le démontre l’examen de la surface libre de l’intestin ; mais cette muqueuse c;. ornement épaissie, adhérente par sa face profonde, est absolument inséparable C ' tissus sous-jacents. Même à la coupe, on ne saurait la délimiter, car, infiltrés
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de produits néoplasiques, elle a subi une véritable transformation fibreuse qui la confond avec les autres tuniques intestinales altérées de la même façon.
Enfin, examinée au microscope, cette masse morbide représentant les tuniques intestinales altérées, dégénérées, est constituée en majeure partie par du tissu fibreux de la matière amorphe et des noyaux embryoplastiques.
Notons encore, pour ne rien oublier, qu’en certains cas on a constaté un degré variable d’hypertrophie de la tunique musculaire. Cette particularité semble avoir été observée de préférence dans les rétrécissements de forme valvulaire.
Mais passons ici sur les détails d’importance secondaire, pour insister sur les points vraiment essentiels qui ressortent de cet examen nécroscopique. Deux surtout doivent être signalés à votre attention.
Le premier et le plus important est celui-ci. Transformation fibreuse des parois intestinales, voilà ce à quoi aboutissent en définitive les rétrécissements syphilitiques du rectum, quelle qu’en soit l’espèce, quelle qu’en soit la nature anatomique primordiale. C’est bien là ce qu’enseignent toutes les autopsies. Donc, les lésions syphilitiques du rectum se résument à leur dernière période en une sclérose rectale, sclérose dont le rétrécissement proprement dit n’est qu’une conséquence physique, un incident local. Remarquez bien cela, Messieurs, car cet aboutissant ultime, la sclérose, nous l’avons déjà rencontré et nous le rencontrerons encore dans nombre d’autres affections syphilitiques viscérales. Plusieurs fois déjà nous avons vu, comme nous verrons ailleurs, la syphilis se terminer de la sorte par des scléroses d’organes, scléroses définitives et irrémédiables. En cela, conséquemment, les lésions syphilitiques du rectum se ropprochent de plusieurs autres lésions de même nature, mais d’autre siège.
En second lieu, notez, Messieurs, cet autre enseignement qui nous est fourni par les investigations nécroscopiques. Que nous apprennent les autopsies au sujet des lésions de la muqueuse, au sujet notamment de ces cicatrices auxquelles ou rapportait trop facilement jusqu’à nos jours l’origine des coarctations rectales ? Elles nous apprennent : que ces lésions sont infiniment plus rares qu’on ne le croyait ; — que ces cicatrices sont exceptionnelles ; — que la surface de la muqueuse est intacte le plus souvent ; — que cette muqueuse n’est pas, au moins en général, le siège originel des altérations d’où dérive le rétrécissement ; — et que tout au contraire les coarctations syphilitiques du rectum dérivent le plus habituellement d’une hyperplasie sous-muqueuse des tuniques intestinales. Sans doute la muqueuse ne reste pas étrangère à cette hyperplasie générale ; elle y participe comme les autres tuniques du rectum. Mais, en tous cas, elle n’en est pas le point de départ ; elle n’en est pas, sauf exceptions, l’incitant originel, en vertu de lésions développées à sa surface.
En d’autres termes et plus brièvement, les autopsies témoignent que les rétrécissements cicatriciels sont beaucoup plus rares qu’on ne l’admettait autrefois d’une façon théorique, beaucoup plus rares que les rétrécissements par hyperplasie, par condensation et transformation fibreuse des parois rectales. Résultat absolument conforme à ce que nous avions énoncé précédemment, en traçant l’histoire du syphilôme ano-rectal.
Voilà pour le rétrécissement proprement dit. Venons maintenant aux lésions Symptomatiques de ce rétrécissement, lésions nécessairement consécutives.
Lest, Messieurs, une loi générale d’anatomie pathologique que les portions
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BoOt'l
d’un canal situées en deçà d’un rétrécissement soient toujours altérées et malades. Chaque ibis, vous le savez, que sur le parcours d’un organe canaliculaire il se produit un obstacle, une stricture, les parois de cet organe se modifient au-devant du point rétréci, se dilatent, s’enflamment s ulcèrent, etc. Eh bien, le rectum affecté de la sorte par la syphilis n’échappe pas à cette loi.
En deçà du rétrécissement syphilitique, dans les portions qui lui sont supérieures des lésions se produisent consécutivement, sous la seule influence de 1 obstacle au cours des matières. Ces lésions, je vais vous en parler ; mais, comme elles n’ont plus rien de spécifique, comme la syphilis na rien à voir avec elles, puisqu elles dépendent simplement d’un fait mécanique, je ne ferai que de vous les signaler sommairement sans nous les décrire.
Elles se résument en ceci :
1° Dilatation des parties supérieures au rétrécissement , dilatation tout naturellement expliquée par la rétention et le séjour des matières au-dessus de l’obstacle. Elle est surtout remarquable immédiatement au-dessus de la coarctation; quelquefois elle se prolonge, en s’atténuant, bien entendu, sur une certaine hauteur de l’S iliaque et du côlon.
2° Hyperplasie de la tunique musculaire. — Autre conséquence toute physiologique de l’obstacle apporté au cours des matières. Tout muscle s’hypertrophie en raison de l'excès de travail qu’il fournit; c’est là encore une loi commune d’anatomie pathologique. Eh bien, la tunique musculaire de l’intestin, devant accomplir un excès d travail pour évacuer les matières à travers la filière du rétrécissement. est naturellement conduite à s’hypertrophier. C’est en effet ce qui a lieu.
3° Ulcération presque constante de la muqueuse située au-dessus du rétrécissement.— Si l’on a pu trouver en quelques cas cette muqueuse simplement ph’egmasiée, rouge, ou érodée superficiellement, ce n’est là que l’exception, la rare exception. Presque invariablement, surtout si le rétrécissement est un peu ancien, la muqueuse est ulcérée au-dessus de l’obstacle; — ulcérée profondément, avec des bords à pic nettement entaillés; — ulcérée même dans une étendue assez considérable, en général, sur une hauteur de plusieurs centimètres, de 8 à 10 centimètres dans la plupart des cas. Fort bien étudiée par M. Gosselin, cette ulcération de la muqueuse se fait généralement en nappe, rarement par îlots. Supérieurement, d’après le même auteur, « elle se termine d’une façon brusque par un rebord festonné, au-dessus duquel la muqueuse reprend tout à coup son aspect naturel.»
11 est des cas où l’altération des parties supérieures au rétrécissement est encore bien plus marquée. On a vu la muqueuse être absolument détruite par un ramollissement gangréneux et se détacher par lambeaux noirs, escharifiées, en laissant à découvert la tunique musculeuse. Cette dernière peut aussi être affecté, entamée et comme disséquée par l’ulcération. Enfin des perforations de l’intestin ne sont que trop souvent la conséquence de ces graves désordres.
Inutile dédire que cette ulcération supérieure au rétrécissement fournit du pus en plus ou moins grande abondance. C’est d’elle que partent ces écoulements purulents qui constituent un des symptômes les plus rebelles de l’affection et qui, par leur persistance autant que par leur intensité, contribuent puissamment à affaiblir, à épuiser les malades.
Notons bien d'ailleurs que cette ulcération na rien de spécifique. Ce n’est rien moins qu’un ulcère syphilitique, rien moins qu’une syphilide ulcéreuse de l’in-
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testin, comme on pourrait le croire. C’est purement et simplement une ulcération de cause mécanique, résultant du contact prolongé des matières avec la muqueuse et de l’inflammation chronique de cette muqueuse. C’est une ulcération analogue à celle qu’on rencontre derrière les rétrécissements uréthraux. La preuve de cela? nous l’avons dans ce fait, que des ulcérations de même genre se retrouvent dans les rétrécissements rectaux non spécifiques.
Enfin, pour compléter celte étude anatomique, signalons encore, mais sous forme de simple mention (car ces détails n’ont plus rien qui nous intéresse directement), soit l’état de la muqueuse située au-dessous du rétrécissement, muqueuse souvent rouge, injectée, enflammée en un mot, par le passage et la st;> filiation du pus ou par d’autres causes accidentelles ; soit les complications diverses qui peuvent résulter du fait même de la coarctation, telles que: rectite périphérique; — abcès péri-rectaux ; fusées et décollements, qui sont parfois la conséquence de ces abcès ; — et surtout fistule , qui, partant de l’intestin à diverses hauteurs viennent aboutir vers l’anus, au périnée, ou même plus rarement dans le vagin. Ces fistules péri-anales sont quelquefois multiples. On en a compté jusqu'à cinq sur un malade ; de telle sorte qu’un lavement administré à ce malade refluait en arrosoir sur le périnée par les divers orifices fistuleux.
Venons actuellement à l’étude clinique de la lésion.
Tout d’abord, dans quelles conditions se présente le rétrécissement syphilitique du rectum ; sur quels sujets l’observe-t-on plus particulièrement?
Trois points sont à noter ici.
1° Le rétrécissement syphilitique se rencontre le plus souvent sur des sujets adultes , dans la période moyenne de la vie. Je ne sache pas d’abord qu’on ait jamais cité de rétrécissement rectal chez l’enfant comme conséquence de la syphilis. Quant à moi, je n’en ai jamais vu d’exemple. D’autre part, si vous compulsez à ce propos, comme je viens de le faire, une certaine série d’observations, vous trouverez que la grande majorité en est relative à des sujets âgés de 35 à 40 ans. Plus rares sont les cas avant ou après cette période de la vie.
2° Seconde particularité bien plus remarquable ; le rétrécissement syphilitique est infiniment plus fréquent chez la femme que chez l’homme. De cela témoignent toutes les statistiques publiées jusqu’à ce jour, statistiques auxquelles je pourrais joindre la mienne comme confirmative, si cela n’était superflu.
Il ne suffit pas de dire que le rétrécissement syphilitique est plus commun dans le sexe féminin que dans le nôtre. 11 faut ajouter que la supériorité de fréquence avec laquelle il affecte la femme, comparativement à l’homme, est vraiment surprenante. Dans une statistique toute récente, M. Godhcrt est arrivé à ce résultat : sur 45 cas, 40 relatifs à la femme, contre 5 observés chez l’homme! Proportion: 8 contre 1. Ces chiffres diffèrent peu de ceux que je pourrais citer comme m étant personnels .
Quelle interprétation donner à ce fait? On a voulu l’expliquer en disant qu’il existe chez la femme toute une série de causes adjuvantes propres à appeler les déterminations syphilitiques vers le rectum. Et l’on a cité comme telles : la constipation, qui entretient vers le rectum une congestion permanente; — la menstruation, qui agit plus énergiquement encore comme molimen congestif des organes pelviens : — la grossesse et l’accouchement, qui exercent par compression une
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stase sanguine vers le rectum. C’est ainsi que, sur 20 femmes atteintes de rétrécissement rectal, Curling en a trouvé 9 qui faisaient remonter l’origine de leur maladie à un accouchement laborieux; c’est ainsi qu’en plusieurs cas on a vu lepremiers accidents de l’affection se produire dans le cours ou à la suite d’une grossesse, etc. Cette interprétation a donc, je crois, quelque vraisemblance; mais il s’en faut quelle puisse s’appliquer à tous les cas. Passons du reste sur le pourquoi de la chose, et ne retenons que le fait, explicable ou non. Ce fait, il est formel, et la remarquable inégalité de fréquence d’un sexe à l’autre n’est pas, certes, un des traits les moins curieux de la lésion qui nous occupe en ce moment.
3° A quel âge de la syphilis se produit le rétrécissement rectal? Il est assez commun à une période plus ou moins reculée, c’est-à-dire après dix, quinze, vingt ans d’infection. Mais, chose remarquable, il est, ou il parait être plus fréquent encore à un terme moins éloigné de la période tertiaire, c’est-à-dire entre cinq et dix ans de syphilis. Il y a plus même. En quelques cas, on l’a vu se manifester plus tôt encore et coïncider avec des lésions secondaires. De cela, j’ai observé plus sieurs exemples, entr’autres tout récemment sur une malade que mon excellent maître et ami, M. le professeur Verneuil, m’a montrée dans son service, et sur laquelle a été recueilli le moulage que je vous présente en ce moment. Cette femme, affectée d’un rétrécissement rectal de la plus mauvaise forme, portait encore sur plusieurs points de la peau, à l’époque où je la vis, des groupes cerclés de sypbilide papulo-squameuse (psoriasis lenticulaire), accidents d’ordre manifestement secondaire.
Donc, le rétrécissement rectal peut figurer parfois, dans la chronologie de la syphilis, au titre d’un accident tertiaire précoce. Il diffère en cela d’autres accidents qui ont pour caractère presque invariable de ne se produire qu’à échéance bien autrement tardive.
Cela dit, abordons la symptomatologie de la lésion.
A n’envisager que les cas les plus fréquents, cette symptomatologie commence par une période qu’on ne saurait qualifier autrement que du nom de latente. Pendant un certain temps toujours assez long, le rétrécissement se prépare et se constitue d’une façon sourde, inconsciente. Rien n’est remarqué par le malade. Puis, lentement et progressivement, s’annoncent certains phénomènes qui ne manquent guère de passer inaperçus tout, d’abord. Ces phénomènes consistent en ceci: rareté et difficulté desselles. Au lieu d’être quotidiennes, je suppose, les garde-robes n’ont plus lieu que tous les deux, trois, quatre, ou cinq jours. De plus, elles ne s’accomplissent qu’avec effort, je ne dis pas avec douleur; elles sont lentes, laborieuses. Et c’est tout. Aucun autre trouble ne traduit la lésion à son début. Si bien qu’à cette époque les malades se croient constipés et rien que constipés; si bien qu’avec ces seuls symptômes l’affection est merveilleusement faite pour donner le change. Comment croire, en effet, que des troubles si bénins, si insignifiants, et ajoutons si communs chez la femme, même à un degré supérieur, constituent le prélude d’une affection des plus graves?
Il est vrai qu’à ces phénomènes s’en joint parfois un autre, qui même leur est antérieur chronologiquement, à savoir : la suppuration rectale, l’excrétion de pus par les selles, avec ou sans mélange de sang. La présence de ce pus dans les garde-robes atteste une ulcération rectale. C’est là âssurément un signe propre à
donner l’éveil sur le mal qui se prépare ; mais ce signe est souvent méconnu par les malades. Noublions pas, d’ailleurs, qu’il se produit uniquement dans les cas de rétrécissement consécutifs à une ulcération rectale, et que cet ordre de rétrécissements est de beaucoup le moins fréquent.
Voilà pour les phénomènes de début. Arrivons aux symptômes d’une époque ultérieure.
A mesure que la lésion progresse, d’une part les troubles précités persistent, et d’autre part ces troubles persistent en s’accroissant d’intensité. Mais leur accroissement ne se fait jamais que d’une façon lente, extrêmement lente. C’est à peine si, de mois en mois, on constate une modification appréciable, d’autant moins appréciable même que dans la plupart des cas les malades pallient artificiellement les troubles qu’ils éprouvent par l’usage de lavements ou de purgatifs qui assurent l’excrétion des selles. De la sorte, ils se dissimulent à eux-mêmes, comme ils dissimulent au médecin les progrès du mal.
Peu à peu cependant les symptômes s’accentuent, devenant de plus en plus sérieux; bref, le rétrécissement se confirme. Eh bien supposons-le arrivé à cette période, et voyons quels symptômes le caractérisent alors.
Un rétrécissement est un fait physique. Qu’il résulte de telle ou telle cause, peu importe au point de vue des conséquences. Le fait reste toujours le même, quelle qu’en ait été l’origine, et les résultats en sont toujours identiques. Donc, le rétrécissement syphilitique ne saurait avoir, en tant que stricture intestinale, une symptomatologie différente de celle par laquelle s'accusent les strictures intestinales de tout genre. Gela va de soi, et cela me permettra d’abréger singulièrement l’exposé qui va suivre, en vous renvoyant pour les détails accessoires aux descriptions classiques des rétrécissements rectaux vulgaires, c’est-à-dire non spécifiques.
Les symptômes du rétrécissement confirmé peuvent être rangés sous les cinq chefs suivants : constipation; — difficulté des selles; — modification de calibre des matières excrétées ; — suppuration rectale ; — accidents de rétention stercorale.
Quelques développements indispensables sur ces divers symptômes.
1° Constipation. — Phénomène initial, la constipation se prolonge pendant toute la durée de la maladie, dont elle constitue le symptôme prédominant. Rien que de très- naturel, rien que de prévu à cela, la constipation étant la conséquence physique, nécessaire, de la lésion.
Cette constipation est à la fois remarquable ici par son intensité et par sa persistance.
Dans les premiers temps, elle est soulagée par les lavements et les purgatifs, dont les malades font toujours un fréquent usage, dont ils font même souvent un abus excessif. Le bien-être qu’ils éprouvent de la décharge artificielle de l’intestin les conduit à la solliciter le plus souvent possible. Certains d’entre eux ne passent pas un jour sans prendre un ou plusieurs lavements, pas une semaine sans recourir à un ou plusieurs purgatifs. J’ai soigné une femme qui, pendant trois années, n’avait cessé de s’administrer plusieurs lavements par jour, quelquefois jusqu’à dix, et de se purger deux ou trois fois par semaine avec l’huile de ricin.
Mais, si, dans la première période de la maladie, ces remèdes soulagent efficace-
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ment, vient une époque où ils perdent une grande partie de leur action, où ils ne font plus rien. Les lavements alors, même répétés, même additionnés de substances propres à exciter l’intestin, ne provoquent pas de selles, ou n amènent que quelques résidus insignifiants. Il y a plus : parfois ils ne pénètrent pas et sont rendus à mesure qu’ils sont poussés dans l’intestin. A cette même phase de la maladie, et surtout plus tardivement, les purgatifs de tout genre n ont guère plus d effets évacuants; ils gonflent le ventre et produisent des coliques, sans provoquer de garde-robes.
Donc, les selles deviennent de plus en plus rares. Progressivement, les malades en arrivent à ne plus obtenir d’évacuation que tous les cinq, six, huit, dix jours, et cela en dépit de sollicitations multiples. Quelques-uns en sont réduits à n’avoir plus qu’une seule garde-robe par quinzaine. Vous trouverez même cités quelques exemples d’absence de toute garde-robe pendant un mois, pendant six semaines. Inutile de dire que ces derniers faits sont absolument exceptionnels.
2° Difficulté des selles. — Symptôme différent de celui qui précède. La constipation, en effet, n’implique que la rareté des selles ; ici, c’est le caractère laborieux et douloureux des garde-robes qui se trouve en cause.
Les selles ne sont pas seulement rares. Elles ne sont obtenues, de plus, qu au prix de véritables efforts et de souffrances plus ou moins vives. L’expulsion des matières devient, je le répète, un acte laborieux et douloureux tout à la fois, même avec le secours des lavements et des purgatifs. Elle ne se fait qu’au prix d’un véritable déploiement de forces musculaires, auquel prennent part toutes les puissances qui concourent à l’effort. Aussi les malades ne sortent-ils du cabinet qu’avec la face injectée, vultueuse, toute congestionnée, comme après un violent exercice. Aussi a-t-on vu plusieurs fois succéder à ces tentatives d’expulsion si pénibles des spasme nerveux, des tremblements passagers, des syncopes, ou même des hernies.
Quelquefois encore, impuissants à expulser par les moyens habituels la moindre parcelle de matières, les malades en arrivent à s’aider du doigt. D’autres s'ingénient dans le même but de procédés plus extraordinaires encore. Tel était le cas d'une malade citée par M. Godebert dans son excellente thèse sur les rétrécissements syphilitiques du rectum. Réduite à ne plus avoir qu’une selle tous les mois ou toutes les six semaines, et cela au prix des plus douloureux efforts, cette femme avait imaginé ceci pour se soulager : lorsque la situation n’était plus tenable, lorsque le moment du supplice ne pouvait plus être différé, elle commençait pai prendre un purgatif « pour se préparer » ; puis, quand elle se sentait le ventre ballonné, alors, haletante, cyanosée, elle enlevait ses vêtements, se mettait absolument nue, et, enfonçant un doigt le plus profondément possible dans le vagin, commençait à malaxer le bol fécal à travers la paroi du rectum, de façon à lui faire franchir parcelle par parcelle la filière du rétrécissement. Après de longues heures employées à ce travail, elle parvenait de la sorte, au prix de mille efforts, à expulser quantité de matières qui, d’abord extrêmement dures, arrivaient plus tard à sortir liquides. Elle était enfin soulagée.
Aussi a-t-on pu dire sans exagération qu’à une certaine période de la maladie l’expulsion des garde-robes devient un véritable accouchement. Telles sont les difficultés et les douleurs dont elle s’accompagne alors que, pour échapper à cette torture, certains malades contiennent leur appétit, et, dans la mesure du possible, se privent de nourriture. * Si je pouvais ne pas manger, médisait une femme
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de mon service, je ne souffrirais pas; aussi je m’efforce à manger le moins que je puis. »
3° Modification dans la forme et le calibre des matières . — Autre conséquence toute physique de la lésion. Les matières ne franchissent le détroit rectal qu’en passant littéralement à la filière. Tout naturellement donc, elles sortent étirées, effilées, rubanées, aplaties, allongées, ovillées, c’est-à-dire très-différentes comme forme et surtout comme calibre de ce qu’est le bol fécal physiologique.
Rien de plus singulier que l’aspect des matières rendues par certains malades dans de telles conditions. Vous trouverez dans maintes observations ces matières comparées à « de la corde, à du macaroni, à des paquets de sangsues, etc. » Une malade que nous avions dans nos salles en 1869 expulsait tous les dix ou quinze jours des garde-robes exactement analogues d’aspect à ce qu'aurait été un très-long cylindre de mastic noirâtre, cylindre du volume d’une grosse sonde uréthrale. J’imagine que, si l’on eût déroulé ce ruban fécal, il n’aurait pas mesuré moins de 2 à 3 mètres en longueur.
4° Suppuration rectale. — A un moment donné, l’excrétion du pus par l’anus s’ajoute aux symptômes précédents. Ce que rendent les malades tout d’abord consiste en une sorte de catarrhe muco-purulent. Les matières sont couvertes d'un voile albumineux, qui devient successivement catarrhal, jaunâtre, puis muco-purulent. Plus tard, c’est du pus, du pus véritable, qui est expulsé avec les selles. Minime dans les premiers temps, la quantité de cette excrétion purulente ne fait que s’accroître avec les progrès de la lésion.
Il n’est pas rare encore que dans l’intervalle des selles véritables, les malades expulsent soit ce qu’ils appellent « des paquets de glaires », c’est-à-dire desselles muqueuses ou muco-purulentes, soit même, à une période plus avancée, de véritables selles exclusivement purulentes, constituées par un pus verdâtre, difUuent, séreux, mal lié, sanicux.
D’où provient cette excrétion purulente? Les parties ulcérées du rectum, de cette ulcération que je vous ai décrite précédemment comme ayant l’habitude de se produire dans l’ampoule rectale située au-dessus du rétrécissement.
5° Accidents de rétention stercorale. — Ceux-ci encore sont de simples conséquences physiques de l’obstruction intestinale. Ils ne diffèrent pas dans la syphilis de ce qu’ils sont dans les rétrécissements de tout genre. Je ne ferai donc que les énumérer d’une façon toute sommaire. Ils consistent en ceci:
Sentiment assidu de plénitude rectale; — ténesmes, épreintes, besoins réels et faux besoins d’expulsion fréquemment répétés, se renouvelant d’autant plus qu’ils sont moins satisfaits. Rien de pénible, vous le savez, comme ces sollicitations incessantes à une évacuation qui ne se produit pas. — De là, tension du venice, ballonnement, borborygmes, coliques, etc., par accumulation progressive des matières dans l’intestin; — quelquefois sensation facilement appréciable de grosses scybales dures, constituant de véritables tumeurs au niveau de i’S iliaque. — Habituellement aussi, comme dans toutes les rétentions stercorales, alternance de crises prolongées de constipation et de crises diarrhéiques. Pendant huit, dix, quinze jours, et même pendant trois ou quatre semaines, absence de toute selle, à part ces déjections glaireuses, catarrhales ou purulentes, dont je vous parlais à 1 instant ;
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puis, tout à coup, débâcle intense, et quelquefois débâcle formidable; expulsion d’une quantité considérable de matières, d’abord solides, sèches et dures, puis liquides ; et alors diarrhée, diarrhée véritable, se prolongeant plusieurs jours, préparée quelle était par les purgatifs que les malades ne manquent jamais d’appeler à leur secours, et entretenue par l’état d’irritation chronique du tube digestif, notamment des portions de l’intestin situées immédiatement au-dessus de la strie— ture.
De tels troubles, vous l’avez déjà pressenti, Messieurs, ne sauraient exister bien longtemps sans retentir d’une part sur les fonctions digestives, et d’autre part sur l’état général, sur la santé. C’est en effet ce qui a lieu, et alors commence à se dérouler une série d’autres accidents que voici :
Diminution de l’appétit : puis inappétence, dégénérant même plus tard en un véritable dégoût pour les aliments, sans parler encore de cette autre aversion morale que certains malades éprouvent pour les aliments, considérés par eux comme la cause de leurs souffrances. — Langue devenant grisâtre, saburrale, blanchâtre. — Digestions troublées, lentes, lourdes, difficiles. — Nausées fréquentes, habituelles, s’exagérant dans les crises prolongées de rétention stercorale. Souvent même, vomissements alimentaires ou séreux, mêlés de glaires et de matières bilieuses.
De là, secondairement, état de souffrance générale de l'organisme. Réaction particulièrement marquée tout d’abord sur le système nerveux. — Irritabilité insolite; modification du caractère; morosité, tristesse; accès de découragement, de désespoir; quelquefois même idées de suicide. -—Et surtout, singulier état moral des malades, signalé par Delpech: «Incapables de toute autre pensée, ils ne sont occupés que de leur état» ; devenus indifférents à ce qui les entoure, à leurs travaux, à leurs plaisirs, à leurs goûts favoris, ils ne sont plus préoccupés que d’une idée unique, celle de débarrasser leur intestin; ils vivent absorbés dans cette idée, dans ce désir, dans cette aspiration, ne pensant qu’à cela d un bout de la journée à l’autre, «n’ayant plus que cela en tête», comme me l’écrivait un de ces pauvres patients. À la longue , cette situation d’esprit les énerve, les irrite, et ils arrivent à se prendre en dégoût, comme ils croient dégoûter les autres.
Comme conséquence bien naturelle de ces troubles divers, la santé s’altère, et ce que 1 on observe alors est ceci : langueur générale de tout l’être, de toutes les fonctions ; affaiblissement ; — amaigrissement ; — anémie s'accusant par l’ensemble de ses caractères habituels, notamment par l’altération du teint et la décoloration des téguments ; — expression souffreteuse, maladive du visage; — bref, détérioration progressive et continue de l’économie.
Dans cet état, la résistance amoindrie de l’organisme peut ouvrir carrière soit aux causes morbifiques incidentes, soit aux prédispositions pathologiques en puissance. Il n’est pas rare de la sorte que les malades arrivés à ce degré d’affaiblissement contractent quelque affection intercurrente (érysipèle, pneumonie, grippe, choléra, etc.), qui les enlève facilement et rapidement. Il n’est pas rare non plus que, prédisposés héréditairement ou personnellement à la tuberculose, ils deviennent phthisiques et succombent par le poumon. Quelquefois, même, sans y" être prédisposée, ils aboutissent à la phthisie par le seul fait des troubles nutritifs et de la détérioration organique qui dérivé à la fois et d’un état de souffrance continue et a une suppuration permanente des parois rectales.
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Alors que la tuberculose ou les affections incidentes n’entrent pas en scène? l’existence se prolonge davantage, mais elle n’est plus qu’un long supplice. Parfois, le dénouement est précipité par quelque complication locale (telle que péritonite de voisinage, perforation, phlegmon diffus, fusées de suppuration périrectale, etc.), ou par les accidents divers qui peuvent dériver et qui même dérivent fréquemment de l’intervention chirurgicale. Au cas contraire, en l’absence d incidents surajoutes, la vie se termine lentement par un état pitoyable d’épuisement progressif : inappétence absolue, — intolérance gastrique pour tout aliment; — diarrhée collicative, et flots de pus rendus par l’anus ; — dénutrition effrayante, amaigrissement squelettique; sueurs, fièvre hectique; — finalement, marasme et mort.
Tels sont, Messieurs, les phénomènes qui caractérisent le rétrécissement confirmé, et qui, à moins d’être enrayés dans leur évolution naturelle par l’intervention de l’art, conduisent inévitablement le malade au tombeau.
Variétés. — Gomme complément à la description qui précède, je pourrais actuellement ouvrir un long chapitre aux variétés que comporte la maladie. Il va sans dire, en effet, que les divers symptômes dont nous venons de parler ne se présentent que dans tous les cas sous une forme invariable et avec une intensité toujours égale. Très-évidemment ils doivent différer et ils diffèrent d’un sujet à un autre suivant des conditions multiples, telles que degré de la stricture, forme, étendue du rétrécissement, âge delà lésion, complications incidentes, hygiène et soins médicaux etc., etc. Mais ce nesont là que des variétés du plus au moins, et le fond de la symptomatologie reste toujours le même; ce ne sont là, dirai-je même, que des variétés banales, dont chacun se rend facilement compte et sur lesquelles, en conséquence, il serait superflu d’insister. Les signaler seulement suffira.
Une seule particularité mérite ici une mention spéciale. La voici.
Lorsque la région sphinctérienne est respectée par la lésion (ce qui est le cas le plus commun, vous le savez), il ne se produit pas à proprement parler d 'incontinence stercorale. Tout au plus arrive-t-il, dans une période avancée, que les malades laissent échapper parfois, accidentellement, quelques fusées liquides composées soit de sérosité sanio-purulente, soit de matières stercorales délayées. Mais il n’en est plus de môme alors que la région sphinctérienne est comprise dans la lésion, c’est-à-dire alors qu’il existe un syphilôme ano-rectal. Dans ces conditions, le sphincter, à moitié paralysé par l’exsudât néoplasique qui l’étreint et l’étouffe, ne contient plus qu’imparfaitement les matières intestinales. Si peu que ces matières deviennent liquides pour telle ou telle raison, elles s’échappent de temps à autre, sans que le malade ait la faculté de les retenir. Presque toujours, du reste, elles ne s’échappent qu’en petite quantité, soit par «filtration insensible», suivant l’expression de l un de mes malades, soit plus souvent «par fusées». Tel était par exemple le cas de cette femme dont je vous ai déjà plusieurs lois parlé ; affectée d’un syphilôme ano-rectal qui, partant de la marge de 1 anus, remontait à 8 centimètres environ dans le rectum, elle ne pouvait que très-incomplètement retenir ses matières, alors surtout qu’elles étaient liquéfiées par un purgatif ou par un lavement. De temps à autre, elle perdait subitement quelques cuillerées d’un liquide sanieux ou stercoral ; aussi était-elle astreinte à se tenir constamment garnie.
Évolution. — De ce qui précède il résulte que, envisagé au point de vue de
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son évolution générale, le rétrécissement syphilitique du rectum parcourt trois périodes successives, de la façon suivante :
I. Première période, latente ou presque latente., pendant laquelle la stncture se constitue insidieusement , sans éveiller de douleurs, sans créer de troubles Jonctionnels bien appréciables.
IL Seconde période, où le rétrécissement confirmé s’accuse d’abord et ne s accuse que par des troubles fonctionnels exclusivement locaux (constipation difficulté des selles, etc.); à cette période, l’état général n’est pas encore touche, fa
santé reste intacte.
III. Troisième et dernière période, où les troubles fonctionnels locaux retentissent sur l’ensemble de l’organisme, où la santé s’altère et se détériore, oû il s établit en un mot un état général symptomatique de l’affection locale.
Durée. Quelle durée affecte chacune de ces trois étapes, quelle durée totale
aussi mesure l’évolution de la maladie ?
I Pour la première période, impossible de rien préciser, comme vous le savez déjà*. Quel temps, en effet, met le néoplasme à infiltrer les tuniques rectales, quel temps demande la transformation de ce néoplasme en tissu fibreux, et quei temps faut-il à ce tissu fibreux pour constituer la stricture par rétraction consécutive, tout cela, nous l’ignorons, ou du moins nous n’avons pas le moyen de l’apprécier exactement. Et pourquoi? Parce que le plus souvent, je vous le répète encore, le début de la lésion nous échappe, comme il échappe au malade tout le premier ; parce que nous n’arrivons jamais à observer la lésion qu à une phase plus ou moins
avancée de son évolution. ^ . .
Ce que nous savons seulement d’une façon générale, c’est que la constitution du rétrécissement peut être assez rapide, puisqu’il n est pas rare de rencontrer des strictures rectales déjà bien confirmées à une époque jeune encore de la diathèse, c’est-à-dire après six ans, cinq ans, quatre ans d’infection.
II. La durée delà seconde période est celle qui est contenue dans les limites les plus variables, et cela en raison des conditions multiples qui peuvent modifier à cette époque la marche naturelle de la maladie; conditions d ailleurs très- diverses, les unes simplement relatives à la forme du rétrécissement qui est plus ou moins complet, plus ou moins étroit, etc., les autres relevant des soins pris par les malades, de l’intervention palliative et souvent heureuse de l’art. — Tantôt, en effet, le rétrécissement non traité ou tardivement traité aboutit rapidement à intéresser et à compromettre l’état général. — Tantôt, au contraire, dans des conditions opposées, les troubles fonctionnels qui résultent de la lésion, palliés, amoindris, rendus tolérables, restent, pour un temps plus ou moins long, presque exclusivement locaux et compatibles avec un état général assez satisfaisant. — Il est meme un certain nombre de cas dans lesquels on a lieu d’être surpris de la "conservation longtemps prolongée d’une santé moyenne avec une infirmité aussi grave. C’est ainsi que vous pouvez voir actuellement dans nos salles une malade qui, bien qu’affligée depuis huit ans d'un rétrécissement rectal très-étendu, n’en est pas moins grosse et grasse, joufflue, rosée, très-bien portante en un mot. Cette femme a subi, pour son rétrécissement, trois opérations à quelques années d’intervalle, et n’a guère cessé de se traiter par la dilatation. Nul doute que chez elle l'absence d’accident, généraux ne soit due à l’interventioude l’art. De même, j’ai eu l’occasion de voir
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en ville un malade qui, affecté d’une semblable lésion, « depuis douze à quinze ans » et s’étant toujours assidûment traité par une dilatation non interrompue, présentait un état de santé moyen et ne ressentait aucun trouble général de son rétrécissement.
III. En revanche, une fois que le rétrécissement a réagi sur l’organisme, les progrès des symptômes généraux sont toujours rapides, si l’art n'intervient pas. Dans l’espace de quelques mois la santé décline visiblement, et le malade marche à grands pas vers la terminaison que vous savez. — L'art intervient -il au contraire, alors les choses peuvent changer de face. Une opération heureuse, levant l’obstacle au cours des matières, est suivie d’un amendement immédiat des troubles généraux ; les tondions se rétablissent et la santé se relève. Disons cependant qu’il est rare d’observer une reconstitution franche et complète de la santé. Le plus souvent les malades restent languissants, affaiblis, valedudinaires, souffreteux, et conservent un malaise local assidu, qui n est pas sans réagir sur leur état général. Dans ces conditions, la vie, comme nous l’avons vu, peut se prolonger encore de longues années, mais seulement au prix d’une surveillance constante et de soins permanents. Le libre cours des matières n’est entretenu que par une dilatation persévérante, et trop souvent même, en dépit de l’hygiène et de la thérapeutique la mieux observée, la rétraction consécutive du tissu morbide reproduit la stricture, sous une forme et avec des accidents dont l’art n’a plus le moyen de triompher.
Pronostic. — Reserves faites pour certaines formes de strictures valvulaires, limitées, incomplètes, le pronostic du rétrécissement syphilitique est toujours des plus sérieux, des plus graves; et cela pour plusieurs raisons que voici:
1° Parce que la lésion n’est presque jamais reconnue assez tôt pour qu’il y ait à compter sur une action efficace des moyens purement médicaux ;
2Ü Parce que, plus tard, à la période de dégénérescence fibreuse, le rétrécissement constitue une lésion définitive, irrémédiable, contre laquelle la médecine reste absolument impuissante, contre laquelle la chirurgie même ne possède que des palliatifs. On a beau faire, on a beau dilater, inciser d’une façon ou d’une autre le rétrécissement, le tissu morbide n’en reste pas moins là, avec ses qualités rétractiles si funestes, et la cure radicale n’est que trop évidemment au-dessus des ressources de l’art. Ces moyens chirurgicaux d’ailleurs ne sont pas sans dangers ; quelquesuns constituent des opérations très-sérieuses, où les risques à courir ne sont pas moins nombreux que redoutables.
3° Le rétrécissement est grave enfin parce qu’il comporte des dangers multiples et de plusieurs ordres: dangers de complications locales (phlegmons périphériques, abcès, décollements, fusées, phlébite, péritonite par propagation, par perforation, etc., etc.) ; — dangers de suppuration rectale intarissable, épuisant peu à peu les ressources de l’organisme; — dangers de troubles nutritifs secondaires, aboutissant à détériorer l’économie, et créant un état cachectique à conséquences directes ou indirectes également menaçantes, etc.
Ce pronostic si grave ne s’applique pas, il est vrai, à tous les cas indifféremment non plus (ju’à toutes les périodes, à toutes les conditions d’un rétrécissement de forme donnée. Ainsi les rétrécissements valvulaires ou même annulaires sont bien moins
sérieux que ceux de forme cylindrique, constituant un long canal fibreux. De même les rétrécissements traités avant la période d’ulcération sont bien autrement accessibles aux secours de l’art que ceux oii existe une large ampoule supérieure profondément ulcérée, etc.
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Mais remarquons que le bilan des circonstances favorables se trouve singulièrement réduit dans l’espèce. Car, d’une part, les rétrécissements valvulaires ou annulaires sont bien inférieurs comme fréquence aux rétrécissements cylindriques, et, d’autre part, il est rare qu’on n’ait pas à compter avec la complication de 1 ampoule supérieure, laquelle, même le plus souvent, quoi qu on puisse laire, ne manque guère de s’ulcérer. De sorte qu’en définitive, et tout compte lait, le pionostic comporte presque toujours en pratique, les très-graves périls que nous venons de spécifier.
Diagnostic. — Le diagnostic comprend ici trois points principaux :
1° Reconnaître l’existence du rétrécissement ;
2° Le rétrécissement reconnu, en déterminer les attributs, les qualités, les par.
ticularités cliniques ; .
3Ü En déterminer la nature, c’est-à-dire, en ce qui nous concerne, spécifier si
le rétrécissement est imputable ou non à la syphilis.
Premier point : Reconnaître l' existence du rétrécissement. — Cela, direzvous peut-être, ne fait pas question; car, puisque le rétrécissement syphilitique est toujours un rétrécissement inférieur et facilement accessible au doigt, il suffit d’introduire l’index dans le rectum pour sentir ce rétrécissement, pour le constater de la façon la plus nette. Donc, pas d’erreur possible sur ce premier point.
Sansdoute, vous répondrai-je. Mais encore, pour sentir le rétrécissement, faut-il introduire le doigt dans le rectum, faut-il toucher. Or, on ne touche pas toujours: on oublie, on néglige de toucher, et alors tout naturellement on méconnaît la lésion.
Reste à savoir pourquoi et comment, en pratique, on omet ou l’on peut omettre l’exploration rectale. Il est à cela plusieurs raisons.
Sans parler même de la répugnance des malades à un examen de ce genre, sans parler des refus qu’opposent parfois certaines femmes à une exploration qui les effraie et de Futilité de laquelle elles ne se rendent pas compte, le médecin n’est pas toujours suffisamment invité à pratiquer le toucher rectal par les indications qui lui sont fournies ou les symptômes qu’il constate. Il peut être trompé par les renseignements qu’on lui donne ; il peut prendre le change sur les troubles fonctionnels qui lui sont accusés ; il peut mal interpréter la nature de ces troubles, etc. Rref, pour une raison ou pour une autre, il n’est pas conduit au soupçon d un rétrécissement rectal, et partant il ne songe pas à explorer le rectum.
Les méprises de ce genre ne sont pas très-rares, Messieurs. Cela, sans doute, on ne le supposerait guère a priori, mais l’expérience l’atteste, et il importe que vous soyez prévenus de la possibilité de telles erreurs. Laissez-moi donc vous dire comment elles se commettent, et laissez-moi insister sur ce point plus qu’on n’a généralement coutume de le faire. C’est là, comme vous allez le voir, affaire de pratique par excellence.
Il est d’abord certains malades qui accusent mal ou qui accusent incomplètement ce qu'ils ressentent. Ils se plaignent simplement et d’une façon vague « de douleurs dans le ventre et les reins », de coliques, de ballonnement, de difficultés de digestion, de malaises généraux ou nerveux, etc., et c'est tout. Pour un motif ou pour un autre, par défaut d’observation, par inattention, quelquefois même par scrupules, par décence, par pudeur (cela concerne surtout les feipmes), ils ne parlent pas du. malaise rectal qu’ds éprouvent, non plus que des difficultés spéciales de la défécation. Conséquemment ils égarent le médecin qui les écoule, ou du moins ils ne lui fournissent pas d’indications suffisantes pour le diriger dans la voie du diagnostic.
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— Des erreurs de ce genre sont surtout faciles a commettre au début de l’affection, alors que les symptômes sont encore diffus et que la Localisation morbide peut échapper au malade. Je serais même tenté de les dire assez communes, car du récit de plusieurs de mes malades (femmes), il ressortait clairement que, dans les premiers temps de leur lésion, elles avaient été traitées comme atteintes d’affections tout-à-fait différentes, telles que dyspepsie, gastralgie, constipation, troubles hystériques ou nerveux, etc. L’une d’elles même avait été envoyée à Plombières 1 Inutile de dire si elle en revint avec un rétrécissement d’autant mieux accentué.
Le plus habituellement, c’est par la constipation qu’on se laisse donner le change. Les malades se plaignant de selles rares et difficiles, on rapporte ces troubles à une constipation simple, idiopathique ou symptomatique de quelque cause banale, et l'on ne va pas plus loin, l’on ne songe pas à chercher ailleurs l’origine de phénomènes aussi vulgaires, aussi communs, chez la femme en particulier.
En d’autres cas, inversement, mais ceux-ci beaucoup plus rares, on est trompé par un symptôme précisément opposé. Les malades attirant naturellement l’attention du médecin sur ce qui les frappe davantage, accusent des « selles liquides , diarrhéiques, muqueuses , glaireuses , catarrhales , sanguinolentes , etc. » On a donc pu croire en pareille occurrence (et l’on a cru parfois, les faits sont là comme témoignages) à l’existence d’une diarrhée dysentériforme.
Mais ce sont là, vous le comprenez de reste, Messieurs, moins des erreurs diagnostiques que des surprises à éviter. Il suffit d’un avertissement pour se garer de telles fautes en pratique.
Il en est de même encore pour l’erreur tout aussi fréquente qui consiste à accepter pour « des hémorrhoïdes » des tumeurs constituées par le syphilôme anal. Un simple examen éclaire aussitôt sur la nature réelle de la lésion. Cet examen seulement, il faut que le médecin pense à le pratiquer, et il n’y pense pas toujours, se confiant trop facilement au dire et à l’appréciation personnelle des malades.
De là ce précepte, dont il n’y a pas à se départir et que malheureusement on oublie trop en pratique : dans tous les cas où des symptômes sont accusés vers l’anus ou le rectum, l’indication formelle est de s'assurer directement , par la vue et même par le toucher au besoin , de l'état anatomique des parties. — A fortiori ce précepte est-il applicable, si l’on a affaire à des sujets syphilitiques ou pouvant être suspectés de syphilis. Dans ce cas spécial, l’examen direct est indispensable, le toucher même est de rigueur.
C’est pour avoir négligé ce mode d’exploration qu’on a méconnu si souvent à ses débuts le syphilôme ano-rectal ; de cela vous connaissez, par ce qui précède* les conséquences déplorables.
Second point : Le rétrécissement reconnu , en déterminer les caractères.
Des questions multiples se présentent ici à résoudre: quel est d’abord le siège du rétrécissement, quelle région du rectum occupe-t-il; — quelle en estlaforme; est-il simplement valvulaire, ou annulaire, ou cylindrique; — quelle en est l’étendue en hauteur; — quel en est le calibre; — quelle épaisseur présentent les parties malades ; — quelle est la rénitence de ces parties; — n’y a-t-il qu’une stricture ou en existe-t-il plusieurs; — existe-t-il ou non quelque complication de voisinage? etc., etc..
C’est le toucher rectal qui permet de répondre à ces questions diverses; c’est lui assurément qui, de l’aveu général, constitue la méthode d’exploration la plus simple et la plus sûre.
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Au toucher parle rectum, il convient d’adjoindre dans tous les cas le toucher par le vagin . Ce double examen est indispensable pour bien apprécier 1 état de la paroi recto-vaginale et mesurer l’épaisseur du rétrécissement.
C’est seulement dans les cas assez rares où le doigt ne peut pénétrer le rétrécissement de façon à en apprécier la hauteur et le calibre, qu’il est indique d’avoir recours à divers instruments, tels que sonde a boule, sonde a sac de baudruche (de Laugier), bougies à empreinte, instrument de M. Pajot, etc., etc. -- Mais tout cela, Messieurs, rentre dans le ressort de la chirurgie. Ne passons pas nos limites.
Il est cependant un point que chacun de nous doit connaître et sur lequel, en raison de l’intérêt pratique qu’il comporte, j’ai le devoir d’insister près de vous. Le voici: dans la recherche et l’analyse clinique du rétrécissement rectal, il importe
toujours d’être sobre de manœuvre ; il faut ne pas employer de violence, ne pas insister, ne pas forcer , pour pénétrer quand même une stricture qui refuse de se laisser franchir ; il faut, en un mot, ne jamais explorer le rétrécissement qu’avec prudence, douceur, ménagements. Et pourquoi? G’est que d’abord un tel examen ne laisse pas d’être pénible pour le malade; c’est qu’il peut irriter le rectum, devenir cause de douleurs, déterminer telle ou telle complication, etc. C’est ensuite et surtout qu’on a vu plusieurs fois des accidents graves, des accidents même mortels (mortels, je répète à dessein), succéder à la simple exploration d’un rétrécissement par le doigt ou par une bougie. Tels sont par exemple, deux cas récemment publiés par MM. Lannelongue et Ledentu. Citer les noms de ces deux chirurgiens est assez dire si l’exploration rectale, dans les cas en question, a été pratiquée suivant les préceptes les plus rigoureux de l’art et avec toute la prudence toute l’habileté désirable. Eh bien, des accidents mortels ne succédèrent pas moins à cette exploration, et cela de la façon suivante :
Dans le premier cas, celui de M. Lannelongue, le simple toucher rectal est pratiqué sur une femme affectée d’un rétrécissement fibreux de nature syphilitique. Presque subitement se produit une phlegmasie péritonéale, bientôt suivie de mort.
■ — A l’autopsie, on trouve une péritonite du petit bassin, et, comme explication de cette péritonite, une poche purulente péri-rectale, attenante à l’ampoule située audessus du rétrécissement, et perforée sur un point. Très-vraisemblablement cette poche avait été rompue par les manœuvresde l’exploration [Gazette des Hôpitaux , 1872)*
Second cas. Une femme syphilitique, affectée d’un rétrécissement rectal, entre dans le service M. Ledentu. Le doigt ne pouvant pénétrer l’obstacle, une exploration est faite avec une bougie de gomme élastique. Dès le lendemain, la malade est prise d’une péritonite qui l’enlève rapidement. L’autopsie révèle une perforation intestinale, résultat probable de l’exploratitm (Pinguet, Thèse de Paris, 1878).
Jugez, Messieurs, s’il est essentiel de connaître de tels faits pour la pratique.
Troisième point : J Déterminer si le rétrécissement est ou n'est pas d'origine syphilitique.
A vrai dire, cette dernière question n’a pas toujours l’importance qu’on serait tenté de lui accorder, et voici pourquoi.
Dans une période avancée, alors que le rétrécissement est devenu fibreux, il n’y a pas un intérêt majeur à savoir s’il a eu ou non la syphilis pour origine. A cette époque, en effet, le rétrécissement syphilitique n’est plus qu’un rétrécissement comme une fracture n’est qu’une fracture, quelle que soit la cause dont elle provienne. A cette époque, ce rétrécissement est moins une lésion syphilitique que la
conséquence, le résultat, l’aboutissant définitif d’une lésion syphilitique. Qu’il ait dérivé d’une cause spécifique, cela sans doute est curieux à enregistrer et peut avoir à d’autres égards un réel intérêt ; mais cela ne fournit pins d’indications particulières, car la thérapeutique spéciale n’a nulle action sur les productions fibreuses qui succèdent soit à des cicatrices d’ulcérations, soit au syphilôme dégénéré. On méconnaîtrait à cette époque la spécificité originelle de ce rétrécissement qu’il n’y aurait pas grand mal à cela en vérité, du moins en ce qui concerne le phénomène physique de la stricture.
Mais à une époque antérieure, tout au contraire, le diagnostic de la cause, le diagnostic de la spécificité est d’importance majeure. Car, dans une phase jeune encore de la lésion, on a le droit d’attendre quelque action du traitement antisyphilitique, on a le droit d’espérer que ce traitement pourra modifier ou tout au moins enrayer la marche des accidents. A preuve les quelques cas malheureusement bien péu nombreux que je vous ai cités au début de cette conférence, et sur lesquels j’aurai bientôt à revenir.
Or, sur quelles bases peut être établie la spécificité de la lésion? En quoi et comment un rétrécissement syphilitique du rectum peut-il être différencié d’un rétrécissement d’origine vulgaire? C’est là ce qu’il nous faut soigneusement rechercher.
Quatre ordres de considérations serviront à ce diagnostic. A savoir :
1° Notion des antécédents. — Souvent en remontant dans le passé, on obtiendra l’aveu ou l’on découvrira le témoignage d’une ancienne syphilis. Rien de semblable évidemment (réserves faites pour le chapitre des coïncidences), si le rétrécissement n’est pas d’origine syphilitique.
N’oublions pas néanmoins que, dans la très-grande majorité des cas, ce sont des femmes à qui l’on a affaire pour l’affection qui nous occupe. Or, vous savez que chez la femme les commémoratifs syphilitiques font bien plus souvent défaut que chez l’homme, et cela pour nombre de causes que je n’ai plus à vous dire.
2° Signes actuels de syphilis. — Considération très-significative assurément au point de vue diagnostique, mais dont on n’a que rarement l’occasion de tirer profit. Sur la plupart des malades, en effet, le rétrécissement existe seul, sans autre accident diathésique contemporain. Parfois cependant on l’a vu coexister avec telle ou telle manifestation spécifique, alors surtout qu’il s’était produit à une période peu avancée de la diathèse, c'est-à-dire à la période où la syphilis est volontiers prodigue de lésions. Exemple cette malade de M. Verneuil, dont je vous entretenais il y a quelques instants. Exemple aussi cette autre malade que je vous ai citée plusieurs fois comme affectée d’un syphilôme ano-rectal d’une étendue considérable; cette femme, à l’époque où je la vis, présentait plusieurs groupes de sy philides gommeuses sèches sur le front et les avant-bras.
3° Caractères propres de la lésion. — Le rétrécissement syphilitique ne possède, il est vrai, aucun attribut propre, qui suffise à le différencier ipso facto des rétrécissements d’autre nature. Cependant, il se présente avec certains caraclèies qui, sans être absolument distinctifs, ne laissent pas de lui imprimer une allure quelque peu particulière. Ainsi :
I. C’est d’abord, comme nous l’avons vu, un rétrécissement inférieur du rectum se localisant aux parties tout -à-fait inférieures de l’intestin, et occupant de préférence soit le point de réunion des régions sphinctérienne et ampullaire, soit 1 es
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portions les plus basses de cette dernière région. C’est donc toujours, dans tous les cas, un rétrécissement accessible au doigt, a II n’est pas d’exemple, a pu dire avec juste raison M. le Dr Godebert, de rétrécissement syphilitique commençant à plus de 8 centimètres au-dessus de l’anus. »
Par ce caractère, comme je vous l’ai fait remarquer déjà, le rétrécissement syphilitique se différencie à la fois et du rétrécissement dysentérique et du rétrécissement cancéreux.
II. C’est, au moins pour un certain nombre de cas, un rétrécissement remarquable à la fois par son étendue et sa disposition régulière. Je m’explique. Assez souvent, il affecte l’intestin dans une hauteur de 4, 5, 6, voire 7 et 8 centimètres, et simultanément il l’affecte en le constituant dans toute cette étendue à l’état de cylindre régulier , en l’infiltrant uniformément sur toute sa circonférence. — Gela ne s’observe guère au même degré dans les rétrécissements d’autre nature.
III. C’est un rétrécissement généralement lisse, égal de surface, non bosselé, non marronné, modifiant peu ou ne modifiant pas la direction du rectum. Tout autre est, par exemple, le rétrécissement cancéreux, remarquable par ses bosselures, ses irrégularités de surface, ses inégalités d’épaisseur, comme aussi par les déviations, les inflexions qu’il imprime à l’intestin.
IV. Ce qui mieux encore peut servir à démontrer la spécificité de la lésion, c’est la coexistence de ces petites tumeurs anales ou péri-anales généralement connues sous le nom de « condylomes ». Ces condylomes, tels du moins que je vous les ai décrits en vous parlant du syphilôme anal, constituent dans l’espèce un signe presque absolument pathognomonique ; sauf possibilité bien improbable d’associations morbides in situ ; ils attestent d'une façon non équivoque la nature syphilitique des lésions rectales concomitantes. Mais c’est là un signe qui fait souvent defaut, le syphilôme anal ne s’ajoutant au syphilôme rectal que dans un certain nombre de cas assez restreints.
4° Exclusion des autres causes possibles de rétrécissement. — Les signes qui précèdent constituent ce qu’on pourrait appeler le diagnostic direct de la spécificité. Ils doivent toujours, dans un examen complet, être confirmés, corroborés par un autre procédé d’investigation, à savoir par la recherche de l’exclusion de toutes les autres causes susceptibles de déterminer une coarctation rectale.
Or, ces causes (à parler seulement ici de celles qui ont leur origine dans les parois mêmes du rectum) sont vraiment peu nombreuses. Quand on a cité les traumatismes, la redite dysentérique et le cancer, on a tout dit. Si bien qu’après exclusion de ces trois ordres de causes et par le fait même de leur élimination, la syphilis reste la seule origine possible ou probable de la lésion. (J’omets à dessein dans cette étiologie les influences pédérastiques, dont je me reserve de vous parler plus tard).
Des trois causes précitées, deux sont faciles à juger et à exclure du premier coup. Les traumatismes d’abord sont excessivement rares et se rattachent à des incidents sur lesquels on sera immédiatement édifié. De même pour la dysentérie affection aiguë, douloureuse, grave, souvent longue, et pour toutes ces raisons difficilement effaçable du souvenir, il me semble d’ailleurs, autant que j’en puisse juger, qu’on a singulièrement exagéré la fréquence du rétrécissement dysentérique. On parle beaucoup de ce rétrécissement, et on ne les constate que très-rarement. Je déclare n’en avoir observé qu’un seul cas pour ma part, et dans ce cas la
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lésion était très-différente du rétrécissement syphilitique comme siège, comme forme, comme étendue, comme constitution anatomique générale. Il est vrai qu’à Paris nous ne sommes guère en situation de bien connaître la dysentérie et d’en apprécier les fréquences sur l’intestin.
Ces deux exclusions faites, reste le cancer. Or, avec le cancer, nous voici arrivés au point essentiel de la question, au diagnostic véritablement pratique, à celui qui se présente à instituer dans tous les cas et qui doit être sérieusement examiné.
Cliniquement, en effet, le cancer rectal, dans ces différentes variétés, se rapproche du rétrécissement syphilitique par de nombreuses analogies de symptômes. Comme ce dernier, d’abord, il crée ou peut créer à certaine période de son développement une obstruction intestinale, laquelle s'accuse par ses phénomènes habituels, phénomènes de tous les points identiques avec ceux que nous avons décrits précédemment. Comme le rétrécissement syphilitique, de plus, il donne au toucher la sensation d’un néoplasme résistant, dur, étendu, étalé sur une large surface et sur une hauteur variable, faisant saillie dans l’intestin, altérant la forme de l’organe et en diminuant le calibre. Comme le rétrécissement syphilitique, il affecte une marche souvent assez lente, et n’exerce alors que peu de réaction sur l’état général, etc., etc. Aussi, pour ces raisons et d’autres encore, n’est-il pas étonnant que le rétrécissement cancéreux ait été confondu plus d’une fois en clinique avec le rétrécissement d’origine syphilitique. Nos pères ne l’en distinguaient pas ; à preuve ce terme de « squirrhositates s sous lequel ils décrivaient en groupe toutes les lésions « calleuses » du rectum. Et de nos jours même, cette confusion n’a pas toujours été évitée; de cela témoigneraient au besoin de nombreux exemples.
L’erreur assurément n’est pas possible à commettre alors qu’on a affaire à un cancer en voie avancée d’évolution. A cette période, en effet, le cancer se caractérise nettement, sans parler des symptômes généraux de cachexie spéciale, par tout un ensemble de signes que fournit le toucher, à savoir : grosse tumeur intestinale, très-inégale de surface, bosselée, marronnée, déviant fortement et quelquefois en divers sens la direction du rectum ; — tumeur de consistance inégale, très-dure en certains points, moins dure sur d’autres, sur d’autres encore molle et fongueuse; *— tumeur ulcérée par places, végétante, anfractueuse, saillante ici, et là excavée, « rentrante »; — tumeur saignant avec la plus grande facilité, saignant au moindre attouchement (ce que ne fait pas le rétrécissement syphilitique); — tumeur enfin sécrétant en abondance un ichor diffluent, sanieux, d une fétidité particulière, etc., etc.
Mais les mêmes signes n’existent plus à une période moins avancée, et c’est avec le cancer jeune, c’est surtout avec le cancer non encore ulcéré, que le rétrécissement syphilitique pourrait être confondu. Voyons quels caractères serviront à l’en distinguer.
Le rétrécissement syphilitique n’est guère rien autre qu’un rétrécissement. Le cancer est avant tout une tumeur, et pour lui la stricture n’est qu’un incident accessoire, secondaire. De là, en clinique, certaines différences que voici.
Le rétrécissement se présente sous la forme d’un anneau ou d’un cylindre fibreux; il se borne à épaissir et à indurer les tuniques du rectum, sans constituer de tumeur à proprement parler. Le cancer, inversement, est plus massif ; il constitue toujours une tumeur , dans la stricte acception du mot, tumeur quelquefois volumieuse et très-différente alors de ce qu’est un rétrécissement pur et simple, d’autre-
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fois moindre, moyenne, petite même, mais ne donnant pas moins au toucher a sensation d’un néoplasme plus important, plus distinct, plus ramassé, plus g o )uleux que ne l’est jamais le syphilômc. — Notons immédiatement ici un detail e haute importance. A la tumeur principale qui constitue le cancer s ajoutent que quefois d’autres petites tumeurs tubéreuses, disséminées au voisinage. L existence de ces tubérosités satellites est un excellent signe de spécificité cancéreuse.
Je vous disais à l’instant que la slricture rectale n etau qu un inci eut, un épi phénomène, une complication pour le cancer. La preuve en est qu’il existe parfois sans déterminer de rétrécissement, et cela même avec un développement plus ou moins considérable. - D’autres fois, inversement, il produit des coarctations rectales bien plus complètes, bien plus étroites, que celles du syphilôme. G est ainsi qu’on l’a vu réduire le calibre de 1 intestin au diamètre d une paille, ce que ne fait jamais la syphilis. — D’autres fois encore il obstrue plutôt qu’il ne rétrécit le rectum, en le comprimant, en le déviant, en l’aplatissant.
Le rétrécissement cancéreux est, en général, irrégulier, bosselé, marronné, le plus souvent il n’occupe que d’une façon inégale les divers segments de la circonférence du rectum ; parfois il infléchit fortement en tel ou tel sens la dnection de 1 intestin. — Tout au contraire le rétrécissement syphilique est relativement égal et lisse de surface: il est aussi plus régulier comme disposition sur le pouitour du rectum, qu’il étreint à la façon d’une virole ou qu il transforme en un cylindre rigide j jamais enfin il ne lui imprime de déviations comparables à celles que peut produire le cancer.
Le rétrécissement syphilitique est une lésion fixe, qui ne se propage pas aux organes voisins. — Le cancer rectal est une lésion qui s irradie quelquefois, qui peut envahir la cloison recto- vaginale et se porte jusque sur l’utérus.
Enfin, en certains cas, l’évolution morbide suffit à constituer le diagnostic. Le rétrécissement syphilitique est susceptible d’une marche lente, presque chronique. On a rencontré parfois des lésions de cet ordre qui (traitées, il est vrai) remontaient à cinq, huit, dix, douze ans d’origine. — Le cancer est plus aigu, relativement au moins, et se termine à bien plus rapide échéance. Il ne dure jamais ce que peut durer le rétrécissement. Conséquemment, alors qu’on a affaire à une stricture rectale de début éloigné, de début remontant à 5, 8, 10, 12 années, ou est autorisé très-légitimement, par le seul fait de la durée , à mettre le cancer hors de cause comme origine possible de la lésion.
Grâce à ces considérations diverses, le rétrécissement syphilitique peut être différencié du cancer d’une façon scientifique et sûre dans la très-grande généralité des cas. Sans doute, ce diagnostic offre parfois des difficultés réelles; sans doute même, on a cité quelques faits dans lesquels des médecins ou des chirurgiens éminents ont dû renoncer pour un temps pour omettre un jugement formel sur la nature d une coarctation rectale. Mais ce ne sont là, disons-le bien, que des cas rares, très-rares, relativement à ceux dans lesquels un examen attentif éclaire soit immédiatement, soit à court délai, sur la qualité des lésions.
Un dernier point, et celui-ci tout spécial, me reste à discuter comme complément des questions diagnostiques ou pathogéniques qui nous ont occupés jusqu’ici.
Le temps n’est pas très-éloigné de nous où le rétrécissement syphilitique était presque unanimement considéré comme une affection honteuse , résultant d’habitudes contre nature, résultant — disons le mot — du vice pédérastique ou sodomique.
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Pour en citer une preuve, Delpech par exemple, Delpech, ce chirurgien si justement célèbre et généralement si judicieux dans ses appréciations, considérait rétrécissement syphilitique comme le résultat d’une « inoculation » par l'anus o» par le rectum. Il était douteux pour lui, dit-il en propres termes, qu’une telle lésion « put dépendre quelquefois de l’infection générale opérée par d’autres voies. » Donc, à ses yeux, tout rétrécissement syphilitique du rectum était un témoignage évident de contamination sodomique.
De nos jours encore cette opinion a survécu. Elle survit d’abord chez les gens du monde pour lesquels toute lésion anale ou rectale est matière à suspicion. Chaque fois qu’entre gens du monde il est question d une maladie de ce genre, tout aussitôt les propres calomnieux vont leur train. Souvenez- vous de ce qui s’est produit il y a quelques mois, alors qu’un homme bien connu succombait à un carcinome rectal; il était bien rare que les plaintes émises sur son sort ne fussent pas accompagnées de quelque insinuation malicieuse. Mais il y a plus. Quelques médecins, même parmi nos contemporains, ne se sont pas soustraits à ce préjugé, et pour eux le rétrécissement rectal syphilitique ne laisse pas de donner lieu à de sérieux soupçons.
Or, sachez-le bien, Messieurs, rien de moins fondé, rien de plus anti-clinique, qu’une telle pathogénie imposée au rétrécissement rectal de Ja syphilis. Ce rétrécissement n’est rien moins que le témoignage d’une infection locale. Il ne résulte pas plus d'une infection locale que les accidents de même ordre et de même nature qui se développent dans le testicule ou le foie. Si l’on veut qu’il soit la conséquence d’une inoculation directe, il faudrait vouloir aussi, pour être logique, que la sclérose testiculaire et la sclérose hépatique dérivassent d’une infection locale, absurdité telle qu’il ne se trouverait personne pour la soutenir. D’une part, comme vous le savez déjà par ce qui précède, il n’est pas une seule observation sérieusement étudiée qui démontre la réalité d’un rétrécissement rectal consécutif à une inoculation directe. Et d’autre part, il n’existe pas plus de faits pour établir qu’une contamination originelle par l’anus ait favorisé, incité plus tard le développement d’accidents tertiaires dans le rectum. Quel rapport d’ailleurs pourrait-il exister entre le chancre, exorde de la diathèse, et le rétrécissement qui suit le chancre à 5, 10, 15,20, 25 ans d’échéance?
Je ne dis certes pas que l’excitation rectale, résultant des rapports contre nature, ne puisse être un appel, une provocation, pour les manifestations tertiaires du rectum, tout comme le tabac est, de notoriété commune, un appel pour les manifestations secondaires de la bouche. Mais ce que j’affirme, c’est que le rétrécissement rectal ri a pas besoin de celte excitation pour se produire, qu’il se produit sans elle, et conséquemment que le fait d’une lésion rectale syphilitique d’ordre tertiaire, telle que la sclérose, n’implique en rien des habitudes honteuses comme raison étiologique.
En un mot, le rectum le moins suspect, le rectum le plus honnêtè-^ passez-moi l’expression — est exposé, par cela seul que l’économie est en puissance de syphilis, à devenir le siège d’un rétrécissement syphilitique. Et, conclusion finale à laquelle je voulais aboutir, les soupçons fréquemment émis sur l’origine de cette affection sont absolument illégitimes, sinon toujours, au moins dans l’énorme majorité des cas; rien ne les justifie scientifiquement.
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Traitement. — Un point essentiel domine tout l’exposé qui va suivre. Spécifions-! e donc tout d’abord.
Le traitement antisyphilitique n exerce aucune influence curative sur le rétrécissement syphilitique confirmé.
C’est là ce dont témoignent quantité d’observations des plus authentiques. C’est là un fait sur lequel l’accord n’est que trop unanime, et ce fait contraste assez avec l’action si généralement efficace, si merveilleusement puissante, de la médication spécifique sur les autres accidents de la diathèse, pour mériter une mention toute spéciale.
Jamais, je le répète, un rétrécissement rectal d’origine syphilitique n’a été guéri par le mercure ou l’iodure, non plus que par ces deux remèdes associés. Or, cette impuissance de la médication spécifique a été interprétée dans un sens qu’elle ne comporte pas. Quelques médecins en ont conclu que le rétrécissement rectal « prétendu syphilitique » n’était pas syphilitique en réalité. « Puisque ce rétrécissement, ont-ils dit, ne guérit pas par les agents spécifiques de la syphilis, c’est donc qu’il n’est pas d’essence syphilitique ». Mauvaise interprétation, Messieurs, raisonnement faux de tout point. Sans doute, le rétrécissement syphilitique ne guérit pas par les mercuriaux ou l’iodure ; mais cela ne signifie en rien qu’il ne soit pas syphilitique. D’une part, en effet, le traitement spécifique ; bien malheureusement, n’a pas pour mission de guérir tout ce qui est spécifique ; ses détracteurs seuls lui prêtent cette prétention, afin de se faire la partie plus belle. Si puissant qu’il puisse être, il n’est pas tout-puissant, nous ne le savons que trop, et multiples sont les cas qu’il trouve rebelles. D’autre part, ce n’est pas, dans 1 espèce, contre un accident syphilitique que vient échouer ici le traitement. Comme je vous l’ai dit déjà, le rétrécissement qui dérive de la syphilis est bien moins une lésion syphilitique que la conséquence ultime d’une lésion syphilitique, tout comme une cicatrice est la conséquence ultime d’une plaie. Devenu fibreux, transformé en sclérose rétractile, ce rétrécissement est, par rapport à l’ulcération ou au syphilôme dont il provient, ce qu’est la cicatrice du foie par rapport à l’hyperplasie gommeuse dont elle dérive, ce qu’est le testicule fibreux et atrophique par rapport à l’infiltration conjonctive qui constitue le sarcocèle. Toutes ces lésions dégénérées ne sont plus, ne sauraient plus être justiciables de la médication antisyphilitique; ce qui n’empêche qu’elles n’aient eu une origine syphilitique, qu’elles ne se soient développées à l’occasion et par le fait de la diathèse.
De cela, d’ailleurs, voici la preuve dans un second fait non moins important à bien établir.
Si le rétrécissement syphilitique, à l’état fibreux, n’est en rien influencé par le traitement spécifique, il n’en est pas de même des lésions qui le précèdent et le préparent. Celles-ci, c’est-à-dire les hyperplasies rectales originelles, sont accessibles à l’action du traitement anlidialhésique ; celles-ci peuvent être modifiées par le mercure et l’iodure. C’est là ce qu’on ne sait pas assez; c’est là même ce qu’on & nié. Et j’appelle toute votre attention sur ce point, Messieurs, parce qu’il s’y ra.tache en pratique, comme vous le pensez bien, un intérêt considérable.
Plusieurs fois déjà, on a vu des lésions syphilitiques rectales en voie de constituer un rétrécissement, c’est-à-dire ayant épaissi, induré le rectum et diminué le calibre de cet intestin, plusieurs fois, dis-je, on a vu ces lésions rétrocéder sous
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l’intluence du traitement spécifique, tout au moins être enrayées, arrêtées dans leur évolution, et somme toute ne pas aboutir aux conséquences irrémédiables de la stricture fibreuse, définitive. Exemples :
Vidal (de Cassis) a relaté le fait suivant : « Une malade de Lourcine portait « une induration rectale qui avait considérablement rétréci le rectum et surtout « l’anus. Là étaient des bosselures, des tumeurs d’une dureté extraordinaire qui, <t entourant l’anus, semblaient prolonger le rectum en dehors, (ne reconnaissez- « vous pas là, Messieurs, les lésions constitutives du syphilôme anal?); après avoir « administré un traitement mercuriel méthodique, j’extirpai les tumeurs qui bor- « daient l’anus, ce qui me permit l’introduction de mèches dont j’augmentai pro- « gressivement les diamètres, et j’obtins ainsi, par la combinaison du traitement « général, de l’extirpation et de la compression une cure complète. »
M. Godeherl cite, dans sa thèse, deux cas de rétrécissement rect; 1 qui furent très-notablement amendés par l’emploi combiné des spécifiques et de la dilatation progressive. Dans l’un, il est dit que « sans le moindre doute, les parois indurées du rectum avaient gagné en souplesse à la suile de ce traitement, et que des canules de 2 centimètres de diamètre passaient très-facilement à travers la stricture où tout d’abord l’on n’avait pu faire pénétrer qu’une canule d’un demi-centimètre. » L’autre cas est relatif à un rétrécissement cylindrique qui, traité par le mercure, l'iodure et les mèches enduites d’onguent napolitain, fut amendé à ce point, dans l’espace de quelques mois, que lors de la sortie du malade, * le calibre de» matières fécales était revenu presque à l’état normal, la défécation était beaucoup moins pénible, et la coarctation rectale avait disparu en grande partie ». Seule, la
suppuration persistait.
M. A. Guérin parait avoir obtenu un succès de ce genre par l’administration de l’iodure de potassium, dans un cas de « rétrécissement en voie de formation, avec épaississsement et ulcération de la muqueuse. »
Enfin, je vous rappelle qu’en deux cas dont il a été fait mention précédemment j’ai vu le syphilôme rectal, non pas guérir assurément, mais rétrocéder, s’amoindrir comme étendue et comme volume, se résorber partiellement, et en définitive (cela est l’essentiel dans l’espèce) ne pas aboutir à la stricture fibreuse rétractile, qui constitue ici le véritable danger de la lésion.
Sans doute, de tels faits sont bien peu nombreux, je dirai même sont exceptionnels. Mais il est une raison à leur rareté, raison que vous savez et qui domine toute cette histoire pathologique ; c est que, vu son caractère d indolence et d insi— diosité, le syphilôme rectal n’est presque jamais reconnu qu’au-delà de l’époque où le traitement spécifique pourrait avoir prise sur lui. Si rares qu’ils soient cependant. les cas que je viens de vous citer ne démontrent pas moins d’une façon péremptoire ce fait essentiel, très-important pour la pratique, à savoir : que les lésions constitutives du rétrécissement rectal hyperplasique sont susceptibles a une époque jeune encore de leur évolution , d'être heureusement influencées par l administration des spécifiques.
Gela posé, ce qui me reste à dire du traitement applicable au rétrécissement con-» firmé se réduit tout naturellement à peu de chose ; car en dépit de son origine spécifique, ce rétrécissement ne comporte plus à une période avancée que les indications communes aux coarctations rectales de tout genre.
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Qu’à cette époque cependant on prescrive encore, comme essai, et pour ne riett négliger, la médication antisyphilitique, cela est certes bien légitime, et je n y vois nul inconvénient. Je dirai plus, cela est indiqué dans de certaines conditions, alors par exemple que la lésion semble n’être pas très-ancienne, alors que 1 origine en reste indéterminée, alors qu’on a affaire à un malade qui n a subi jusqu alors aucun traitement. Pratiquement, en effet, il est impossible de déterminer 1 époque précise à laquelle un néoplasme spécifique cesse d’être accessible aux agents spécifiques. Et alors, dans le cloute, on est conduit à prescrire le traitement de la diathèse, quand bien même on préjuge ne devoir en obtenir aucun succès.
En pareille occurrence, toutefois, il importe de ne pas trop insister sur 1 emploi de moyens dont il n’y a, suivant toute vraisemblance, rien à attendre, et surtout ne pas subordonner à une thérapeutique illusoire les seules méthodes qui puissent être d’un secours utile au malade, c’est-à-dire les méthodes chirurgicales .
Devant un rétrécissement confirmé, en effet, c’est à la chirurgie que revient le premier rôle. La médecine impuissante, ne disposant d’aucun remède capable de modifier une lésion accomplie, la médecine, dis-je, doit s’effacer, Tout ce qu’on peut lui demander, c’est de satisfaire aux deux indications suivantes :
1° Surveiller l’état général, pallier les troubles fonctionnels qui sont la conséquence de l’obstruction intestinale, et surtout soutenir les forces. — C’est dans ce but qu’interviendront utilement les divers agents de la médication tonique : huile de foie de morue, quinquina, amers, arsenic, bains sulfureux, hydrothérapie modérée, etc., etc. Les ferrugineux devraient également trouver ici leur place; mais l’action astringente, constipante, qui leur est habituelle, les rend plus nuisibles qu’utiles dans ce cas particulier.
2° Favoriser, dans la mesure du possible, la régularité des selles. — Pour cela, surveiller avant tout l’hygiène alimentaire. Proscrire les aliments reconnus « échauffants » . Proscrire de même, dans une intention autre, les aliments à influence diarrhéique, en raison de leur influence irritante sur l’intestin. Recommander les aliments qui satisfassent à la double condition d’être puissamment nutritifs et de laisser peu de résidus stercoraux (viandes, purée de viande crue, œufs, laitage, etc.).
Cependant, en dépit de tous les soins, la constipation est inévitable. Que faire contre elle, médicalement?
Les lavements sont utiles, en délayant les matières et en leur permettant de franchir, sous forme liquide, l’obstacle intestinal. Inoffensifs d’une part, ils peuvent toujours être prescrits. Mais ils ne sont pas toujours efficaces. A une époque avancée de la maladie, souvent ils sont rendus tels qu’ils sont pris, alors mênqp qu’on les additionne de substances propres à exciter l’intestin. Quelquefois, ils rie franchissent même pas la stricture, à moins d être portés sur un point élevé de l’intestin par une longue canule. — Les douches rectales beaucoup moins pratiques, ne sont guère plus efficaces que les lavements simples, et peut-être ne seraient-elles pas sans dangers sur un intestin à parois ulcérés, amincies, facilement perforables.
Vient une question plus délicate. Que valent ici les purgatifs , dont malades et médecins font un usage très-fréquent, souvent même un abus véritable?
Distinguons X indication d’urgence de l’administration habituelle des purgatifs comme méthode désobstruante. L’indication d’urgence est formelle et s’impose sans
discussion. Voici un malade qui n’est pas allé à la selle depuis un temps plus ou moins long; il souffre, il a le ventre ballonné, il commence àéprouver des nausées, etc. ; les lavements n’ont rien produit. Dans ce cas, il n’y a pas à balancer; il faut soulager ce malade au plus vite ; les purgatifs en fournissent le moyen; les purgatifs doivent être prescrits.
Mais tout autre se présente l’administration des purgatifs comme méthode habituelle. Celle-ci, irrationnelle, en principe, est condamnée par l'expérience. Les jrargatifs d’abord ne sont que des palliatifs provisoires, qu’il faut incessamment renouveler pour en obtenir un effet constant. En second lieu, ils vont droit à l’encontre du but qu’on se propose, car ils constipent par réaction. De plus, prodigues à l’infini, ils entretiennent vers l’intestin une irritation continue. Finalement, ils affaiblissent l’organisme à la longue, comme autant de saignées sé-
reuses.
f II convient donc de n’user des purgatifs qu’avec réserve et en vue d’indications précises. Il est en outre un choix à faire parmi eux, alors qu’on est forcé de les mettre en œuvre. Congestionnant la muqueuse rectale, les drastiques doivent être écartés. Les purgatifs salins ont l’inconvénient de constiper par réaction. Les laxatifs sont impuissants, etc. Par expérience, c’est l’huile de ricin qui agit le mieux ici. Il suffit de la donner à petites doses pour obtenir un effet de dilution sur les matières, en évitant de fatiguer les organes digestifs.
Mais ne perdons pas de vue que les véritables méthodes désobstruantes, dans le bas qui nous occupe, sont exclusivement celles qui s’attaquent à l’obstacle intestinal. Ces méthodes relèvent de la chirurgie. Elles se divisent naturellement en deux groupes.
Les unes se proposent de rétablir le cours des matières par une dilatation progressive de l’intestin, sans effusion de sang.
- Les autres sont des opérations sanglantes, qui élargissent le calibre du rétrécis, sement, en incisant ce rétrécissement ou en incisant même toute l’épaisseur des pa fois rectales (rectotomie interne , rectotomie externe , rectotomie linéaire , etc.).
< Il ne m’appartient pas, Messieurs, de vous exposer ici les indications de ces diverses méthodes, ni le manuel opératoire quelles comportent, ni les avantagés bu les inconvénients qui se rattachent à chacune d’elle. Ceci est affaire de chirurgie pure, et je me garderai de m’aventurer sur un terrain qui n’est plus le mien. Je vous renvoie à qui de droit pour la discussion de ces points spéciaux.
D’une façon très-générale, simplement, et comme complément nécessaire à l’étude qui précède, je vous indiquerai les conclusions auxquelles ont abouti les praticiens les plus autorisés relativement à ce dernier ordre de questions.
Un premier point, sur lequel malheureusement on n’est que trop d’accord, c’est qu’aucune méthode, aucune opération ne fournit une cure radicale du rétrécissement syphilitique confirme (réserve faite pour certains rétrécissements bénins, incomplets, limités).
Second point : les méthodes dites sanglantes, si rationnelles qu elles soient, si simples et si expéditives qu’elles puissent paraître, exposent à des dangers sérieux, parfois même h des dangers de mort rapide. — Conséquemment, il ne faut s’y résoudre que sur des indications urgentes, dûment, établies de par les caractères de la lésion et de par l’insuffisance notoire d’autres méthodes moins périlleuses.
Troisièmement : la dilatation lente et progressive n’offrant pas de dangers com-
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parables, constituant une méthode assez généralement inoffensive, et suffisant d ailleurs, en un certain nombre de cas, à rétablir le cours des matières, se présente naturellement comme la méthode à expérimenter tout d’abord, sauf indications contradictoires.
Donc, en général, et, je le répète, sauf indications contradictoires tirées de l’étroitesse excessive du rétrécissement ou de la nécessité urgente de soulager à bief délai des phénomènes menaçants de rétention stercorale, c est par Ici dilatation qu'il convient d'inaugurer le traitement. Cela, le bon sens le dit ; 1 expérience confirme et justifie cette conduite.
Après un certain temps d’essai, cette méthode est jugée par le résultat obtenu, et
il devient évident que de deux choses l’une :
Ou bien la dilatation s’est montrée suffisante pour rétablir les fonctions, pour les rétablir au moins dans la mesure où il n’y a pas menace pour la santé ; les accidents de rétention stercorale sont conjurés, et partant il n’y aurait nulle raison de recourir à une autre méthode.
Ou bien la dilatation est restée insuffisante, soit que la méthode n’ait pu être rigoureusement appliquée en raison des accidents qu’elle détermine parfois (douleurs, inflammatioil loèalè, SpaSmés, Symptômes nerveux, etc.), soit même qu’appliquée suivant toutes ès règles elfe ait fais*sé subsister les phénomènes de stricture avec les conséquences qui en dérivent. Dans 'ce' cas, l’indication est formelle; il y a nécessité évidente de renoncer à ce qu’on appelle les « moyens de douceur » et d’en appeler à une méthode pkis fadîcale. Si grave qu’elle puisse être, une opération est indispensable, et il y a même avantagea ce quelle soit pratiquée le plus tôt possible, avant q’ue l’état général ne soit sérieusement compromis.
Fréquemment, il faut le reconnaître, les malades sont forcés d’en arriver là, après insuccès manifeste de la méthode dilatatrice. Assez nombreux néanmoins, et plus nombreux qu’on ne le croit généralement, sont les cas où la dilatation rend inutile le recours à une opération sanglante. Sans doute, la dilatation ne guérit pas (quelle méthode guérit ici?) ; sans doute elle n’est que palliative, mais elle amoindrit les troubles fonctionnels, elle prévient les complications, et somme toute, elle permet de vivre. J’ai déjà rencontré pour ma part plus d’une demi-douzaine de malades qui, traités exclusivement par la dilatation, supportaient sans troubles généraux, et cela depuis 6, 8, 10 années, des rétrécissements rectaux d’un calibre assez étroit.
Il faut dire à la vérité que, pour donner des résultats satisfaisants et surtout durables, la dilatation doit être assidue, quotidienne d’abord, et plus tard très-fréquemment répétée. Il faut dire aussi quelle doit être continuée indéfiniment, toute la vie. Elle constitue donc un assujettissement des plus pénibles. Cependant, heureux encore seront les malades, s’ils peuvent échapper à ce prix soit aux conséquences inévitables et mortelles de l’infirmité qu’ils portent, soit aux risques inséparables d’opérations plus radicales, mais bien autrement périlleuses.
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