LEÇONS

tapeiitipe de la lûtrite

PAU l^ , ,

Docteur L. MARTINEAU

PAKIS

14, KL*f. H

CLINIQUE GYNECOLOGIQUE ET SYPHILIGRAPHIQUE de l'Hôpital de Lourcme.

Leçons sur la Ttiérapeiitlque de la Métrite

IàlUAIRE.

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PllEMIÈRE ET DEUXIÈME LEIMS

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.jmi, iilénu-lyiniiljïto. b. I^oni iiriïblos : olilKération île ulof ration» ilo 1» niaqnansa,— B.Jfe(nlB chronique: a Lôsk Iniaiis de la muqiiDti», hjparlraphle et bTparplaiIa folllculair

MltmanlallDD ds la catili i orilhHi, liTpiirlruphis rsllira' tatlans ntârioci, granuliitinm

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pâltl-p^rilanite. Uiitrib) traumstiqua. Etude microicopiqD» des Inioni Je la laélrilr.

iresuFics kjalliiiKi, (oDgoailés, i s Ijl iQEiqilBIiM, mâtritfl oifolrat '■"'-—- - '■^Do-phlogioon ol ad

Messieurs,

Mon cours, cette annéo, aura pour objet L'étude thérapeutique do la métrite. A plusieurs reprises j'ai consacré mes leçons à ce sujet si intéressant à tant de titres. En me proposant de le traiter à nouveau, je viens vous initier à une pratique d^à longue et vous f^ire participer de l'expérience que mo donne tous les jours une clinique aussi vaste que colle de l'hôpital de Lourcine. Mes observations journalières m'ont mis à même de redresser de nombreuses erreurs enseignées depuis dos années sur la métrite, et d'instituer une thérapeutique qui, basée sur des données anatomiques précises, possède une réelle efficacité sur une alTection longtemps regardée comme incurable.

Qu'est-ce que la métrite ? Quelles en sont les lésions, les symptômes, les origines? Telles sont los diverses questions que je dois, tout d'abord, élucider.

Ce n'est qu'après avoir étudié attentivement les lésions, les modifications apportées aux difi'érents tissus qui composent la structure de l'utérus (muqueuse, glande, tissu lamineux ou cellulaire, muscle, vaisseaux lymphatiques, artériels et veineux^ ; ce n'est qu'après s'être enquis de la situation normale ou anormale qu'affecte l'utérus dan.s la cavité pelvienne; de l'état d'intégrité des tissus circonvoisins (tissu cellnlaire péri-utérin, péritoine, ligaments qui le soutiennent ou le fixent dans le petit bassin); de l'étatdesorganesannoxes de l'utérus (trompes, ovaires) ou do ceux ayant des rapports immédiats ou médiats avec lui (vagin, vessie, rectum); ce n'est qu'après une étude de l'évolution aigu S, subaiguë, chronique des lésions, '!s signes et des symptômes, des phénomènes sympathiques; ce n'est, enfin,

qu'aprI>B une étudo itiinnticuse àe l'origine de la métrite, de su patho- ^onic, de xcx causes quo lo tnédGcin, appréciant la modalité clinique de l'affection utérine, peut instituer une thérapeutique de lauiétrite qui, loin d'être empirique, ainsi que nous le voyons trop souvent encore, donne les résultatjn les plus fïivorables puisqu'elle repose sur des données certaines et précises.

La métrite est l' inflammation de l'utérus. Ainsi que je l'ai dit dans mon Traité clinique des affections de l ' Utérvs (1), cette inflammation est l'origine pour ainsi dire constante, de toutes les lésions utérines (hj-pertropliie, ulcérations, granulations ou végétations intra-utérines, rétrécissement des orifices, exfoliation de la muqueuse), de presque tous les troubles morbides utérins (leucorrhée, hémorrhagie, aménorrhée, dysménorrhée, dysménorrhée pseudo -membraneuse) .(El le est de même l'origine de toutes les déviations utérines sauf celles qui ont une origine physiologique ou une origine traumatique.

Ces lésions, ces troubles morbides ne sont donc pour moi que des expressions anatomiques ou cliniques de l'inflammation utérine et ne constituent pas, ainsi que l'ont dit et le disent encore quelques gynécologues, des entités morbides. Cette opinion que je développais, en 1878, dans mon traité cliaic^ue est pour moi indéniable, car elle repose sur une pratique gyaàcologique des plus vastes et sur plusieurs milliers d'observations recueillies soit par mes élèves dans le grand service de l'hGpital de Lourcine, soit par moi, dans ma clientèle.

Envisager de cette manière la métrite n'est pas. Messieurs, chose indifférente pour le médecin, car elle le conduit à instituer une thérapeutique bien différente do colle qui, appliquée tous les jours encore par la plupart des gynécologues, ne s'adressant qu'à la lésion, qu'aux troubles morbides, laisse de côté leur origine: l'inflammation utérine. Aussi en résultet-il pour eux et pour tes malades de graves mécomptes, alors qu'ayant guéri cette lésion ou ces troubles morbides, ils les voient réapparaître au bout d'un certain temps, et parfois même s'aggraver, la cause originelle persistant.

Quelles sont donc les lésions anatomiques de la métrite ?

L'inflammation de tout organe est, vous le savez, caractérisée par deux facteurs importants: l'exsudation vasculaire, la prolifération cellulaire. Lo premier terme est une congestion, le résultat final une transformation des cléments en prolifération et par suite des tissus intéressés dans le cas où la résolution, la résorption dos exsudats ne s'effectuent pas. Il s'ensuit que l'inflammation est aiguë ou chronique. Il est à remarquer seulement que, parfois, et c'est le cas pour l'utérus, l'état aigu fait défaut ; la congestion existe, i'exsudat vasculaire, l'exsudat lymphoïde se produisent, mais la congestion ne se présente pas avec les caractères d'acuité que nous trouvons sur les autres organes. L'état chronique s'établit pour ainsi dire d'emblée. Cela est vrai, alors surtout qu'il s'agit de la métrite constitutionnelle, de la métrite diathpslque, en un mot de la métrite dyscrasîqnc dont la lésion primitive est l'artério-sclérose.

Los gynécologues ont admiw pour la plupart une classificalion des lésions

(i) TraltéHimqiiedesajfectiomdetT'téni^.Uh.AlcriD.sncc'AeG.BailVweiVtitisim^.

anatomo-pathologîques de la métrite; c'est ainsi qu'ils ont âéciît une endométritc et une mctrîte parenchymateuse, une métrïte du corptj ou interne et une métritc du col ou externe. Ces divisions, ainsi que je l'ai dit dans mon Traité clinique des affections de l'Vtéru», sont puremiint artificielles, aussi je les r^ette. Que l'inilaniiuation, en effet, débute par la muqueuse ou par le parenchyme, ainsi qu'il arrive parfois, alors qu'elle est d'origine dyscrasique, l'un et l'autre élément ne tardent pas a être atteintset à l'autopifie ou constate des lésions siégeant aussi bien sur la muqueuse que sur le parenchyme. De m^me le col utérin n'est jamais atteint isolément, le corps participe à l'inflammation du col et réciproquement le col est lésé alors que l'inflammation débute par le corps. Il peut se faire que les lésions soient plus prononcées sur tel ou tel segment do l'utérus, mais, je le répète, ils sont tous atteints et cette prédominance du siëge ne suffit pas pour admettre une métrite du col, une métrite du corps.

J'en dirai tout autant do la périmétrite des auteurs qui n'est autre qiio l'adéno-lymphito péri-utc^rine et le plus souvent que l'adéno-pelvi- péritonite adhésive postorieuro ayant pour siège primitif le cul-do-sac péritonéal I recto-utérin, les replis de Douglas.

Ceci dit, voyons quelles sont les lésions anatomiques de la métrite?

Cîoa lésions sont les unes constantes, les autres variables. Elles dnivent [ Stre envisagées suivant que l'inHammatiou est aiguë ou chronique.

Dans la métrite aiguë, les lésions constantes sont los suivantes : hj'perhénûe de la muqueuse ; tuméfaction et môme cpaississement ; desquamation épithcUalo par places; saillies petites hérissant la surface de la muqueuse, constituées le plus souvent par les follicules utrlculaires dont l'orilioe est dilaté et entouré d'un réseau vaaculaire gorgé do sang. La pression fait soudre une grande quantité d'un liquide muquaux, trouble, purulent, ana- I logue à celui qui baigne la surface de la muqueuse et qui sort par l'orifice I du col.

Examiné au microscope, ce liquide contient de nombreuses hématies normales ; quelques-unes où la couleur orangée de l'hémoglobine est remplacée par la couleur groseille de l'hématine ; un très grand nombre d'ôh''ments bicolores, discoïdes, lenticulaires à bords îrrégulièiement circulaires, à base amincie et blanch&tre ; quelques lUéments blancs, globuleux, sphéroïdes, véntables cellules lymphatiques renfermant au centre un ou plusieurs noyaux discoïdes; et enfin un grand nombre de cellules épithéliales diverses (Hottenler).

Ce liquide possède une réaction alcaline. Il bleuit le papier rouge de tournesol.

Dans les cas très aigus, on rencontre des eecliyraoses au niveau de la muqueuse; ces ecchymoses existent surtout dans la métrite traumatique résultant de l'avortement. On les trouve au niveau de la piqûre produite par l'instrument à pointe acérée (A. Tardieu^.

La cavité utérine n'est pas dilatée; elle est même rétrécie. Les orifices du col sont eflacés, oblitérés par la muqueuse congestionnée, œdématiée. L'utérus est augmenté de volume.

L'adéno-Iymphite péi-i-utérine est constante et témoigne de la propagation de l'inflammation lymphatique utérino aux vaisseaux et aux ganglions r lymphatiques péri-iilérins et même à ceux du petit bassin.

Parmi les légions variables dt- la ini-trite aiguiS, ju range l'ofalitératioit des

orifices de l'utérus, trompes et col, les érosions, les oxulcérations, lus ulcémtious mSmes, rpsultant les unes de la desquamation épithéliale, les autres delà fonte purulente des épithélîums glandulaires, de la réunion de plusieurs follicules enflammés, de la destruction pins ou moins complète de la muqueuse.

La dysménorrhée, l'hydroractrie, la stérilité, sont les accidents ordinaires de l'oblitération des orifices, je n'insiste pasactuellement; je retrouverai ces accidents à propos do la métrite chronique.

La métrite chronique ofl're, ainsi que l;i précédente, des lésions constantes et des lésions variables. Parmi les premières je signalerai l'épaississomont de la muqueuse, sa coloration ardoisée, son aspect velouté dû à la présence de petite.s saillies papillaîres et folliculaires ; la disparition par places de l'épithélium et la transformation de ce dernier qui de cylindrique devient pavimenteux. Lii cavité utérine est remplie par un liquide visqueux, transparent ou opaque, louche, purulent. Au microscope, ce liquide ne présente plus en aussi grand nombre les hématies de l'état aigu; parfois même elles ont disparu. On constate de même un bien moins grand nombre d'éléments discoïdes incolores. (!e qui domine c'est ]a. blancheur des éléments, les uns discoïdes, les autres sphéroïdes; ces derniers étant toutefois moins nombreux (Hottenier).

Le volume de l'utérus est augmenté principalement dans son diamètre transverse. La cavité utérine est dilatée, ainsi que l'orifice interne du col. L'orifice externe est ontr'ouvert.

Le tissu utérin d'abord mou, dans l'état aigu, devient peu à peu dur, à mesure que l'état chroidque se développe. Dans le cas mime où l'état chronique se développe d'emblée, le tissu utérin présente tout d'abord de la mollesse puis de Li dureté. Ces différente états, ainsi que je vais le dire, concordent avec les lésions vasculaires, connectives et même musculaires que le microscope révèle.

Les lésions variables de la métrite chronique sont nombreuses, et comme elles donnent lieu à des accidents parfois graves, qu'elles persistent longtemps, que la plupart du temps elles sont très apparentes, très faciles à reconnaître, elles ont surtout attiré l'attention des médecins; aussi ont elles été considérées par eux comme une entité morbide, alors que, je le répète, résultant le plus ordinairement do l'inflammation utérine, elles no doivent et ne peuvent être considérées que comme un produit de cette dernière.

Parmi ces lésions, outre l'oblitération des orifices du col et de la trompe et ses conaéquences, la dysménorrhée, l'hydrométrle, la stérilité, nous avons l'hypertrophie des follicules utriculaires delà muqueuse, d'où la formation de petites tumeurs, saillantes, demi-sphériquea ou arrondies, transparentes, contenant un liquide transparent, incolore, jauniltro ou brunâtre, se présentant parfois sous fonne de petits kystes, tapissant la surface interne du col, l'orifice externe. (Quelquefois ces follicules hypertrophiés, transformés en kystes remplis de mucosités, se pédiculisent, restent attachés à la muqueuse utérine, notamment celle du col, par un simple pédicule : ils viennent alors faire saillie à travers l'orifice externe et se pnisentont sous forme de polypes muqueux. Leur structure rappelle, on effet, celle de la muqueuse utérine. Ils sont revêtus d'épithélium cylindrique et constitués essentiellement de glandes hypertrophiées, fonduiîs entre elles et trans-

Kformôes an petits kystes. Il est à reman^uer toutefois nue, tliins certains Jflas, les tjlandes et les follicules ont disparu, par suite de l.i pro lit'.'' rat ion fia tissu euujoDctIf qui est dercuu prédominant.

A côti'^ de cette variété d'hypertrophie follieulaire kystique, il en esis- Iterait une autre décrite dans ces dernières années par Gerrîs soua le nom ■'de dégénérescence kystique du ™I, Le col serait parsemé de vésicules lisses, mit petit volume, dont le contenu serait de l'air. Cette aftection aurait déjà L'été décrite par Vinckol sous le nom de colpohyperptasie kystique, et serait I en effet caractériséo par l'existence de kystes contenant de l'air ou un {^az ' quelconque,

L'hypertrophie folliculaire est souvent associée à une autre lésion de l'inflammation utérine : les foiigoiitiîs utérine», les végétations utéi-ines. Ces fongosités, ces graunlations, étudiées par Eécamier, Nélaton, Eichet, etc., se présentent sous l'aspect de petits grains saillants, formant k la surface de la muqueuse de petites saillies hémisphériques parfois pédiculées, opaques, jauniltres ou rosées, rouges même. Dans une récente étude, M. de Sinéty en a donné la structure exacte. lia reconnu qu'il en existait de trois sortes : les unes sont composées presque uniquement des follicules utriiulaires hypertrophiés que j'ai déjà' signalés; les autres sont formées par un véritable tissu conjonctif embryonnaire et sont assez semblables aux boui^eons charnus d'une plaie suppurante ; quant à la troisième variété, elle est constituée par des vaisseaux de diamètre nonual ou anormal. Ces trois variétés de véf^étations répondent exactement à quelquesuns des symptômes de la métrite, vous en donnent l'origine, vous montrent immédiatement l'indication thérapeutique qui en ressort, et vous permettent de dire que ces accidents ne constituent pas une entité morbide mais bien un syndrome de l'afleetion utérine. En effet l'hypertrophie glandulaire se traduit par une leucorrhée séro-muqucuse plus ou moins ïiboudanto ; la granulation bourgeonnante par une leucorrhée purulente, plus ou moins fétide ; les productions vaaculaires par la ménorrhagie.

Assez souvent on trouve soit sur les bords de l'orifice, soit sur les lèvres I eol, des granulatimia plus ou moins nombreuses, arrondies, tantôt agglomérées, tantôt disséminées, du volume d'une tête d'épingle, d'un grain de millet. Ces granulations, produites par l'hypertrophie dos follicules enflammés, par l'hypertrophie dos papilles du denne, par un grand nombre d'éléments embryonnaires et l'infiltration du tissu conjonctif sousépithélial par ces mômes éléments, deviennent l'origine des ulcérations qui, assez souvent, se montrent pendant l'évolution de l'inflammation utérine. Elles se révèlent soit par un petit pointillé rouge, soit par un point blanc jaunâtro(aené du col). En un moment do leur évolution le point central saillant est remplacé par une petite cupule, premier temps de l'ulcération.

t^uant aux ulcérations du col, décrites à tort par la plupart des auteurs comme entité morbide, elles sont, de même que les lésions précédentes, un résultat de l'inflammation utérine. Sans insister sur son aspect, son siège, son étendue, je dirai que cette lésion n'est pas aussi fréquente qu'on serait tenté de le croire. Souvent, en effet, le col paraît ulcéreux, alors que cet aspect particulier est dil simplement à une modification du revêtement épîthélial et non h une perte de substance. En eflet, de Sinéty a parib,itement démontré que, dans ce cas, à la place de l'épithélium pavimenteux

stratifié, normal, on trouve imc! couclie tle cellules ûpitlioliales de formes variées, tantôt cvUndriciues, tantôt ealiciformes, et iiréscntant, en cortaîns points, ICB caractères dcB éléments désignés par Malassea sous le nom d'épithéliura métatypique, A cette couche de cellulea aboutissent de distance en distance des enfoncements épitliéliaux en doigt do gant, plus ou moins sinueux, analogues à des prolongements glandulaires et tapissés d'épithélium cylindrique, méfcitypique ou ealiciforme. Le substratum des éléments cî-doBSua décrits est constitué par des éléments embryonnaires et de nombreux vaisseaux, également embryonnaires, de divers calibres et gorgés do globules sanguins. Ce tissu présente par places des liùmorrhagies interstitielles qu'on retrouve également plus profondément, soit au voisinage des vaisseaux, soit dans le tissu fibro-musculaire.

A vrai dire, il e'agit plutôt de simples érosions, d'excoriations, que de véritables ulcérations.

Une modalité anatomique très importante à connaître, panni les lésionB variables de la métrite, est Vexfoliation de la mvqiieuse utérine. Cette exfoliation, diversement interprétée par les auteurs, a été considérée comme une entité morbide et décrite sous le nom de dysménorrhâe pseudomembraneuse. Je ne veux pas revenir sur la discussion que j'ai aoujevée à ce propos dans mon Traité cUniqiié des affections de l'Oténtg; je dirai seulement que l'aiiatomie pathologique, l'étude microscopique des produits expulsés, la symptomatologie montrent d'une manière évidente que cette exfoliation, insensible à chaque époque menstruelle, devient cbea certaines femmes très apparente, par le fait de l'inflammation utéiiue, qu'elle ne mérite dès lors nullement le nom de dysménorrht'-e parce que s'il est vrai que, assez communément du reste, l'expulsion ait lieu avec douleurs, coliques, il arrive encore assez fréquemment qu'elle se fait sans douleurs, sans que la femme en ait conscience. Aussi est-ce par un examen attentif qu'on parvient à reconnaître cette modalité que, pour ma part, j'ai pu observer un certain nombre de fois. Aussi ai-jo, avec plusieurs auteurs, désigné cette modalité sous lo nom de nuiti-ile exfoliat'i-ice.

Anatomiquemont, en effet, dit C. Schrœder, la muqueuse présente deux fonnes différentes : la forme inflammatoire interstitielle commune ut la forme interstitielle dans laquelle les tissus intercellulaires participent davantage à l'inflammation que les cellules conjonctives. Le tissu coqjonctif utérin est épaissi et rappelle les travées compactes du tissu élastique. Lee cellules conjonctives, écartées par l'exsndat, ne paraissent pas avoir beaucoup augmenté de volume; nuiis pourtant elles ont subi d'autres modifications ; leurs noyaux sont parfois plus grands et remplissent une grande partie du corps de la cellule, à telle enseigne, que l'on croit se trouver en présence decellules qui ont subi la première des transformations pour devenir des cellules de caduque.

Je ne saurais omettre parmi les lésions variables de la métrite aiguë ou chronique les déviafions utérines. S'il est vrai que les déviations utérines peuvent se montrer comme un phénomène physiologique ou traumatique, il n'est pas moins vi'ai aussi qu'elles sont presque toujours dues a la métrite, aoit qu'elles résultent du volumeexagéré de l'organe, oxagéi-ation due à l'inflammation, soit qu'elles résultent des adhérences de l'utérus avec les parties voisines par suite du développement de l'adéno-pelvi-péritonite. Aussi, quoique celte lésion imprime à l'inâammation utérine une évolu-

non qui parfois en aggrave les symptÔineB et par suite ^^ronoSno^^e saurais la coneidèrer, à l'exemple de la plupart dos auteurs, comme une entité morbide, La déviation utérine est pour moi une lésion de la métrite à laquelle elle imprime, à l'égal des autres lésions variables, une modalité clinique spéciale dont le médecin doit tenir compte dans la thérapeutique. On donne, vous le savez, le nom de déviation utérine à tout changement de direction, à toute inclinaison vicîcuBe que présente l'utérus, soit dans sa continuité, soit dans sa contiguïté, en un mot, à tout cliang'emont de direction do l'utérus par rapport à l'axe du corps. L'utérus peut se dévier de sa direction normale en totalité ou en partie. Dans le premier cas, l'organe tourne autour d'un point lixe (l'isthme), et ses deux parties, corps et col, se portent en sens invcrsiî l'une de l'autre, on dit alors qu'il y a vereion. Suivant que le coi-ps de l'utérus se porte en avant, en arrière, ou de côté, on dit : antéversîon, rétroversion, latéroversion. Dans le second cas, une partie seulement de l'organe se fléchit sur l'autre qui conserve sa direction normale; il y a flexion. Suivant que le corps de l'organe se fléchit en avant, en airîèro ou de côté, on dit ; antéflexion, rctroâexion, latéroflexion, Ijc corps do rutôrus, suivant la direction prise par lui vers tel ou tel point de l'excavation pelvienne ou vers le col sert donc de point de repère pour désigner la déviation.

Kn terminant cette éuumération des lésions variables de la métrite, je ne saurais oublier les abcès de l'utérus et l'extension fréquente de l'adénolymphite aux tî.ssu8 en l'apport avec les vaisseaux lymphatiques et les ganglions, tissu cellulaire et péritoine, d'où l'origine des phlegmons dilii du ligament largo, du phlegmon dit péri-utérin, de la pelvl-péritonite, que j'ai pour cctt(i raison dénommées adéno-phlegmon-péri-utérin, adénopelvi-péritonite,

l'our être complet, il me resterait à signaler les lésions spt'cialcs à la métrite traumatîque, telles que les plaies, les déchirures, les épanchcincuts sanguins, ainsi que celles qui app:irtiennent à la métrite constitutionnelle ou diathésique (métrite scrofuleuse, arthritique, herpétique, syphilitique, tuberculeuse), mais devant revenir sur ce sujet à propos du diagnostic nosologique et pathogénique si important pour la thérapeutique, je limite cette syntbësa des léâiuus anatomiques de la métrite aiguë et chronique. Je le fais d'autant mieux que j'ai l'espérance d'en avoir assez dit pour montrer que ces lésions si variables, si diverses, impriment à l'inflammation utérine une modalité clinique dont le médecin doit tenir grand compte alors qu'il veut faire la thérapeutique de la métrite.

Sa thérapeutique sera surtout d'autant plus efflcace qu'il connaîtra le processus évolutif de ces lésions mis en relief par une étude microscopique attentive.

Cette étude montre en efi'et, suivant l'évolution, la durée de la métrite : la stase veineuse, la diapédèse dos globules rouges et blancs, l'inâltratîon du tissu connectif par les cellules lymphoïdes, la lymphangite et la périlymphangite ainsi que la stagnation des globules de la lymphe dans les vaisseaux et dans les espaces lymphatiques, la transformation des cellules lymphatiques eu tissu connectif, la prolifération cellulaire surtout périvasculaire, d'oii hyperplaaie, hypertropliie coqjonctive, sclérose non seulement du stroma de la muqueuse, mais encore de celui du tissu utérin, ^u tissu intermusculaire, d'où ce fait que le tissu interstitiel est abondant,

d'une taxturs serrée, comprimant les vaisseaux qui sont Pares et rétrécis, parfois inême oblitérés, comprimant lea fibres musculaires qui sont par-là mt'me moins abondantes, en dégénérescence grauulPuae, ^ra nul o -graisseuse, parfois mais rarement amyloïde. Dans certains cas. entin, Ica fibres muscnlaires ont disparu. En passant, je vous signale ce fait qui aune asse^i grande importance, car cette lésion anatomiquc sépare la métrite chronique acléreuse de l'hypertrophie utérine protopathique on deuti'ropathique ou nous voyons, parmi les lésions, ta prédominance des faisceaux musculaires et Li rareté relative du tissu connectif.

L'épithélium vibratile de la muquease a disparu par places; parfois même il est complètement absent ou bien il est transformé en épithélium pavîmenteux. Les cxsudats sanguins, constatés dans l'état aigu, sont transformés en foyers do pigmentation d'un rouge foncé ou d'un jaune orange, parfois même de couleur brune ou noirâtre. Les follicules glandulaires sont augmentés de volume, hypertrophiés ; en outre, au lieu d'être droits ils se dilatent par endroits, de telle sorte qu'ils ont la forme d'un tire-bouchon (Schrœder). Dans certains cas, il) ne sont pas seulement hypertrophiés, ils sont devenus plus nombreux; il existe une véritable hyperplasie des tubes glandulaires. A mesure que les lésions progressent, on constate, sur le trajet des follicules des dilatations pai-tîellos, des ectasies alternant avec des rétrécissements qui plus tard aboutissent à des oblitérations complètes de leur orifice. L'épithélium glandulaire persiste ou bien a disparu par places. Il n'est pas i"are do constater des kystes en voie de formation. Quant à Ut muqueuse, si l'inflammation persiste depuis plusieurs aunéra, on la trouve amincie, atrophiée, remplacée par une simple couche de tissu connectif.

En résumé deux phases successives caractérisent l'infiammation utérine, la phase congestivo, la phase scléreuse et même hyperplasique. Chacune a'anuoncG par des lésions et des phénomènes symptomatiques adéquats. Chaque modalité suscite une thérapeutique locale spéciale, ainsi que je le dirai.

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