TIIOISIËME ET QUATRIEME LEÇONS

MDm MAIRE. '

ii.itoloiilo (le U ni sympathiques ou

Signes phj:!iii|im: symplAmei (aocli

IJlBIitô

u maladii's ilysci

Signes phriiiinoe coulonU :

ippri!ciabl«t par le laurlii^r vaninal «I racial; par l'eianiea i.u spcriiluiD i p^rla thcnnomilrie itiriiH; étal dc9 tïi'iis utérins, dn t^al. des oriBces; sddna-lymplille. b, Slunei phyiiques varïablu: bllknlii, Brannlalious, érosiaui. otute^rationi, nlcéraliuDs. sdëna-phlstiuion péri-nlérin. adéna-pdii-périlanlU. 6ni>9 ranclIniiueJi : ilanlunr, Hêtre, (mablas maoïtmeli, lenrjirrbëc, — fi. UilriU etiitmique : pbTiiiiiiei eansUiDts:pBsaDleiir otêriiie; dtal du coi, dt^ l'orilicii uilarne; aaïuicalAtlan dn iDlnna II; nildna-]ïnipliile;aiifmGiilaliaiidei diamclresntii'ini, de la cailts utérine, b. Signes (ariabkes; fDlllfutei, erannlationi. polypes, adéno-phiegmon, ad^n a-pal il-pi^ ri tonitf, *é|^hilli>n<. c. STuplAnut fon^tionuels : Jonleura, loucorrlu'e, trnublej œeuslruels. Pliùnonisuos sjnipnltiiqDes, trois groupât:

I Messieurs,

La symptomaiologic de la métrite comporte : 1" l'i^tude des symptômes locaux et généraux; 2" celle des pLénomeneB sympathiques; 3° celle des symptômes appartenant à la maladie dyscraaique, constitutionnelle ou diathéaique tenant sous sa dépendance l'inâammation utérine. Il faut siivoir, en eifet, que la métrite ne s'accuse pas seulement par des troubles locaux et généraux, par des troubles sur les organes voisins de , l'utérus : vessie, rectum, vagin; mais encore sur les organes éloignés : estomac, foie, cœur, poumons, système cérébro-spinal, système t^umentaire, etc. Il s'ensuit un ensemble de symptômes, de troubles morbides qui, s'ils ne sont pas rattachés les uns aux autres, peuvent dovenii- là source de nombreuses erreurs de diagnostic. Aussi est-il nécessaire pour le médecin de reinonter à l'origine de tous les phénomènes morbides, d'en rechercher avec soin la pathogénie. Il est aussi des plus nécessaires pour ^^ lui de ne négliger aucun des éléments qui caractérisent les maladies dys- ^^L crasiques, constitutionnelles ou dîatliésiques, car non seulement ils lui per- ^^■.mettent de reconnaître la maladie générale, origine première de la métrite, ^^r mais encore ils lui donnent la solution de bien des problèmes soulevés soit ^^ par l'évolution de l'inflammation utérine, soit par la modalité clinique si variée que cette affection comporte dans bien des cas. Sans cette solution il lui sera impossible le plus souvent d'instituer une thérapeutique qui pour être réellement effîcace repose sur un Itriple diagnostic : diagnostic anatoniiquo, diagnostic pathogénique, diagnostic nosologique.

Les BymptâmeB de la, mt^trito sont, comme los lésions, constants et variables. Ils sout en rap[)ort avec l'évolution aiguë ou chronique de l'affection.

Les symptômes constants de la métrite aiguë Boni en rapport avec les lésions constantes. Ce sont les signes physiques de l'infiainmation utérine. Le toucher vaginal et rectal, l'examen ds visu à l'aide du spéculum, la thermométrie en rendent parfaitement compte.

A l'aide du toucher vaginal, on constate la tuméfaction de l'utérus dont le corps et le col sont augmentés de volume ; la mollesse des tissus dont la consistance estœdémateuse, pâteuse; l'état de l'orifice externe ducal, légèrement entr'onvort chez la jeune fille et chez la femme qui n'a pas eu d'enfant, élargi transversalement, entr' ouvert, plus ou moins déformé, à lèvres saillantes chez la femme ayant eu un ou plusieurs enfants ; la sécheresse puis l'humidité du col duc au liquide leucorrhéique qui s'écoule do la cavité utérine ; liquide plus ou moins épais, plus ou moins glutineux, adhérent, collant sur l'extrémité du doigt qui parfois le ramène au dehors et permet ainsi d'en faire l'analyse microscopique ; l'adéno-lymphite périutérine reconnaissable à la tuméfaction des vaisseaux lymphatiques, aux traînées linéaires qui, partant de l'utO-rus, se dirigent vers les ligaments larges, sur la paroi externe du vagin, sur ta paroi du petit bassin ; reconnaissable à la tuméfaction des ganglions de l'isthme, sous -vaginaux, sacrés, les uns adhérents à l'utérus, les autres mobiles; les uns du volume d'une noisette, d'une petite noix, les autres du volume d'un pois, d'une lentille ; vaisseaux et ganglions douloureux à la pression, douleur parfois tellement vive que le toucher est difficile, impossible même, s'il n'est pratiqué avec la plus grande douceur et suivant les préceptes que j'ai fait connaître dans ma leçon sur les moyens d'exploration de l'utérus {Traité eXiniqU6 des affections de V Utérus, Annales médico-chirurgicales, 1885). C'est à l'adéno-lymphite, ainsi que je l'ai dit, qu'il faut attribuer la douleur assignée à tort à l'utérus par les gynécologues.

Le toucher rectal fait de même reconnûtre la plupart des signes précédents; il donne en outre de plus amples renseignements sur l'adéno-lymphite; aussi ne doit-il être jamais négligé.

Le spéculum montre la rougeur plus ou moins vive, plus ou moins uniforme, la tuméfaction plus ou moins prononcée de la muqueuse du col et qui sei-j, d'autant plus appréciable que l'orifice sera plus ou moins entr'ouvert.

Le thermomètre, introduit dans le col utérin, fait constater une augmetatiou de 1, 2, 3 et parfois 4 et 5 dixièmes de degré dans la température normale de l'utérus.

Les signes physiques variable» correspondent de même aux lésions variables de la métrite aiguë. C'est ainsi que le toucher vaginal fait reconnaître l'inflammation des follicules muqueux se traduisant sur les lèvres du col par de petites saillies plus ou moins fines, plus ou moins volumineuses, plus ou moins nombreuses, donnant une sensation de rugosités, d'inégalités très appréciables ; les érosions, les exulccrations et à plus forte raison len ulcérations; l'extension de l'infiammation lymphatique aux tissus voisins ; tissu cellulaire péri-utérin, péritoine, d'où l'existence d'un adéno-phlegmon péri-utérin, dn ligament large, sous-abdominal, d'une adéno-polvî -péritonite localisée aux replis de Douglas (désignée à lort par les gynécologues sous le nom de périmétrite) ou généralisée à tout le cul-de-sac recto-utérin. Cette extension se traduit soit autour de l'utérus.

Ht dans l'un des ligaments larges, parfois même dans les deux par i tuméfaction de consistance dure, plus ou moins étendue, plus ou moins proéminente dans le vagin ou dans le rectum, suivant son siège autour de l'utérus, dans le ligament large ou dans lo cul-de-sac péritonéal, en généi-al très douloureuse, fixant l'utérus immobile dans sa situation normale ou lui faisant subir dos cliangcments de direction à droite, à gauche, en avant, «n rapport de même avec son siège. Cette tuméfaction est tantôt uniforme, tantôt inégale, alors qu'il existe plusieurs ganglions cnâammés. Alors même qu'elle est très prononcée, très volumineuse, vous trouvez toujours soit sur ses limites, soit sur les confins de l'utérus, sur la paroi vaginale ou sur ta paroi osseuse du petit bassin d'autres potitcs tumeurs ganglionnaires qui montrent bien, ainsi que je l'ai établi, la patliogénie do ces lésions péri-utérines qui ne doivent plus être regardées comme des accidents, des complications de la métritc, maïs bien comme des lésions variables de l'infiainmation utérine et comme constituant par conséquent des symptômes variables. Cette tuméfaction, d'abord dure, peut, en un certain moment de son évolution, devenir moins consistante, plus molle, fluctuante même. Dans ces conditions la suppuration s'est établie, un abcès s'est formé; une véritable complication surgit, parce que cette évolution est des plus rares dans la métrite aiguë non puerpérale, alors que le traitement de l'inflammation utorino a été institué dès le début et surtout alors qu'il l'a été suivant les préceptes que je vous ferai connaître.

A l'aide du spéculum vous constatez la [rougeur des saillies foUîculaires, parfois l'aspect blanchiltro de leur sonimet dû à la purulence; les petites dépressions en godet qui succèdent à leur fonte purulente et qui donnent à la muqueuse l'asiicct d'une écumoire; les érosions, les exnlcérations les ulcérations saignantes occupant l'une ou les deux lèvres à la foie, «'étendant tantôt sur la partie vaginale du col, tantôt sur la muqueuse ïntracervicale, tantôt enfin sur les deux à la fois.

La métritc aiguë, outre les signes physiques constants et variables que je Tiens de signaler, se révèle par les symptômes généraux et fonctionnels suivants : douleurs hypogastriques accompagnées de frissonnements, de fièvre, d'inappétence, do soif; clialcur ardente à l'hypogastrc: pesanteur pelvienne ; parfois tranchées utérines ; douleurs lombaires, fessieres et crurales; parfois douleurs ano-rectales, véritables épreintes rectales, ténesme anal, alors que l'adéno-pelvi-péritonite du cul-de-sac péritonéal existe; doaleurs vésicales, dysuric j chaleur ardente du vagin, de la vulve ; leucorrhée d'abord peu marciuee au début, puis plus abondante ; menstruation plus ou moins troublée. Ainsi, dans la môtrîte aiguë, les règles sont souvent supprimées ; cette suppression est pour ainsi dire la règle, lorsque la mctrïle survient pendant la période menstruelle. D'autres fois l'éconlement menstruel persiste, mais il est moins abondant et sa durée est moindre; parfois enfin, il est tellement abondant qiî'il constitue une véritable ménorrhagie, et non seulement la quantité est plus grande mais encore la durée est prolongée, au point que chez certaines malades la période intercalaire n'existe plus.

En général, dans la métrite aiguH, les rtglcs sont donlourcuses ; la malade se plaint de douleurs abdominales, àe coliques qui précèdent leur apparition de cinq à six jours, quelquefois plus, quelquefois moins, deux jours seulement. Ces douleurs peuvent cesser avec l'écoulement sanguin irsister pendant toute la durée de ce dernier. Dans ce cas on peut

^jUei

TSî^^imer un rétrécissement do l'orifice interne du col, réti'écissement inflammatoire qui, mettant obstacle à l'écoulement continu du sang, donne lieu ans tranchées utérines, aux contractions douloureuâea, qui caractériaent la dysménorrliée. Dans ce cas, en cÉFct, chaque tranchée amène l'expulsion de caillots sanguins, plus ou moins petits, plus ou moins toIu-

La métrite chronique, comme la métrite aiguë, se révèle par des symptômes constants, des symptômes variables; elle se révèle par des signes physiques ou locaux, en rapport avec les lésions, par des symptômes fonctionnels, par des symptômes généraux. La métrite chronique offre, en outre, à considérer un quatrième ordre de symptômes, les symptOmes sympatliiques, excessivement communs pendant son évolution, et parfois tellement prédominants, que, dominant, ainsi que je Taidit, la scène pathologique, ils deviennent la source de nombreuses erreurs de diagnostic.

Les signes physiques constants de la métrite chronique sont perçus par le toucher vaginal, le toucher rectal, le spéculum, le cathétérîsme utérin, le thermomètre.

A l'aide du toucher vaginal on constate la lourdeur de l'utérus, signe perçu la femme étant debout ; la forme conique, allongée du col, chez la jeune lille ou chez la femme n'ayant pas eu d' enfanta, raccourcie, arrondie, aplatie clioz la femme ayant eu un ou plusieurs enCints ; chea celle-ci, eu outre, on constate une ou plusieurs cicatrices profondes provenant de déchirures produites soit par la travail de l'accouchement, soit par l'application du forceps, du céphalotribe ; la forme circulaire, ovalaire ou linéaire de son orifice, suivant que la femme n'a pas eu ou a eu un ou plusieurs cniïiuts ; la béance de cet oïlfico, parfois telle que l'extrémité de la phalangette pénètre dans la cavité du col et peut en explorer la surface interne; les bords lisses ou irréguliors qui le circonscrivent; les lèvres, plus on moins saillantes, plus ou moins épaissies, suivant qu'elles sont plus ou moins h3T)ertrophiées , qui le constituent; l'augmentation de son volume, portant surtout sur le diamètre transversal.

Le toucher vaginal fait constater ensuite l'augmentation do voluuia de l'utérus, augmentation qui porto sur tous les diamètres, mais principalement sur le diamètre transversal.

Enfin, il fait reconnaître au niveau de l'isthme, dans les culs-de-sac vaginaux, sur le pourtour du petit bassin, sur la courbure sacrée, l'adénolymphita péri-utfa-ine, caractérisée par les traînées lymphatiques irrégulières, bosselées, dures, faisant saillie sous la muqueuse vaginale, roulant sons le doigt, et par l'adénite qui, sous forme de petites tumeurs, bien unies, peu ou pas douloureuses, suivant les kls, mobiles ou adhérentes, existe au niveau de l'isthme utérin, dans les cu!.«-de-sac latéraux, postérieurs du vagin.

Le toucher rectal permet de faire les mêmes constatations.

Le spéculum renseigne sur la coloration de la muqueuse qui est tantôt normale, tantôt décolorée, pà,le, d'autres fois rouge violacée, suivant que la circulation de l'utérus est plus ou moins entravée, que la sclérose périvaaculairc est plus ou moins prononcée.

A l'aide de l'hystéromètre, on constate l'augmentation du diamètre longitudinal de l'utérus, l'amplitude de la cavité utérine plus considérable que dans la métrite aiguë, ainsi que la béaucc de l'orifice interne, plus

bl

i métrite chronifiue que dans la m^ giRce est ordinairement rotréci.

t Le therinoniètre accuse en g'énéral une augmentation de 1 à 2 dixièmes 8 degré.

Outra ces signes constants, la métrito chroniquo s'accuse par les signes fjphyaiques les plue variables : ainsi sur les lèvres du col, surviennent des ^granulations plus ou moins toIu mineuses, saillantes, itnes à l'hypertrophie, à l'hyperplasie folliculaire ; des exul ce rations, des ulcérations mêmes, plus ou moins étendues, plus ou moins profondes, irrégutières, k surface rugueuse, saignante, occupant seulement les lèvres ou se prolongeant dans la eavité cervicale ; des végétations plus ou moins longues et parfois de véritables polypes. Un liquide épais, visqueux, glntîueux, bumecte les lèvres du col; parfois inodore, il a d'autrtis fois une odeur fétide, nauséeuse, repoussante. L'utérus est souvent dévié de sa direction normale ; il est susceptible do présenter toutes les déviations que j'ai dtyà signalées.

L'adéno-lymphite se révèle sous forme de tumeurs plus ou moins volumineuses, peu mobiles, d'une sensibilité variable depuis une douleur légère jusqu'à une douleur aiguii, lancinante, indiquant l'extension de l'inflammation lymphatique au tissu cellulaire on ù la séreuse péritonéalc.

Tous ces signes sont perçus par le toucher vaginal et le toucher rectal. L'examen au spéculum ne fait quelcscompléter on renseignant le médecin sur la coloration des granulations, des folliculpR qui sont tantôt rouges, saignants, tantôt d'un blanc jaunâtre (acné du col), tantôt transparents (kyste du col); sur l'aspect des ulcérations en rapport, vous le savez, avec les divers éléments anatomiquos envahis par l'inflammation ; sur la coloration et sur l'écoulement du liquide utérin, du liquide leucorrheique. En général, ce liquide sort en bavant de l' orifice externe ; mais, parfois l'expulsion a lieu par jets ; elle est intermittente. Ce signe est très important, car il fournit des renseignements exacts et précis sur l'état du muscle utérin ; 8ur la sclérose connectivo plus ou moins prononcée.

Les symptômes fonctionnels de la raétritc chronique sont très importants, car bien souvent ils mettent sur la voie du diagnostic de la métrite. Il faut savoir, en effet, qno l'inflammation utérine est souvent chronique d'emblée, qu'elle s'établit insidieusement. La douleur abdominale est constante, mais elle est peu vive. Elle consiste en une simple sensation do pesanteur, de plénitude dans le petit bassin, s'exagérant par la marche, la fatigue, le coït. Elle devient alors gravative, continue, avec des redoublements, des élancements comme dans la métrite aiguë; ces redoublements inquiètent la malade qui jusqu'alors n'avait porté aucune attention iL la pesanteur qu'elle ressentait dans le petit bassin, aussi appelle-t-elle l'attention du médecin fiurcesphénomènos douloureux, et ai celui-ci n'est pas .prévenu du début insidieux de la métrite chronique, de la possibilité de son évolution sans phénomènes morbides très apparents, il croit à un début récent, à une inflammation utérine aiguë, alors qu'il ne s'agît que du réveil d'un état latent. Bien des motrites chez les jeunes mariées, attribuées par les médecins à l'acte du mariage, ne sont que le réveil d'une inflammation utérine survenue au moment de l'instauration menstruelle. Tous les jours je suis à même de vérifier l'exactitude de cette préposition et vous la vérifierea de même, parce qu'il s'agit ici de la métrite constitutionnelle, de la métrite dyscrasique, si fréquente, ainsi que je le dirai, à propoe de la pathogcnie.

La douleur, dans la métrite chronique, siî^ge à U r^oa hypogastrique* et à la région lombaire. Elle est de même fréquente dans l'une des régions iliaques, parfois dan^^ la deux. Due alors à radéno-lTinphilp, vous pouvcs hardiment diagnostitiuer l'existence d'une métrite; îc toucher vaçinal ou rectal vous fera toujours constater l'inâamniation lymphatique du côté oii siège la douleur. Je ne voudrais pas vous donner un chiffre; pourtant je no puis m'empèchcr de voua dire que jamais je n'ai trouvé cette relation en défaut, et cela sur plus de 6,000 ca-s de métrite qne j'ai observés dcpnie dix ans. Vous le voyez, j'ai bien raison de dire qne l'adéno-lsmiphite est la lésion obligée de la métrite, qu'elle est l'origine de la douleur localisée sur un des côtés de l'utérus ou sur les deux â la fols, suivant qu'elle est unique ou double.

Outi-e ces sensations douloureuses pelviennes, la femme éprouve également dans le petit bassin des battements artériels, appréciés souvent par le médecin, en pratiquant le toucher vaginal ; elle éprouve également un prurit vulvaire qui se produit même eu l'absence de tout écoulement leu- ^ corrhéique et qui est dos plus fatigants, des plus insupportables.

La leucorrhée utérine est constante dans la métrite chronique ; elle en^ est souvent le premier sj-mptôme; elle se montre parfois en Tabsenee de tout autre phénomène morbide; aussi la femme n'attache aucune importance à cet écoulement qui pourtant en a une des plus grandes, car, ainsi que je l'ai dit, il est toujours l'indice d'une inflammation utérine. Pour ma part, jamais jo ne l'ai observé en dehors de la métrite; aussi m'a-t-il permis de rcconnattro l'inflammation utérine chez la jeune fille soit ava&f l'instauration, soit après l'instauration menstruelle. Parfois peu abondante au début, ne se montrant même qu'à l'approche des règles ou pendant leî premiers jours qui les suivent; d'autres fois elle est tellement abondanU et continue, qu'elle oblige les femmes à se garnir, c'est à cette modalitif que les médecins ont donné le nom de catarrhe utérin qui n'est autr suivant moi, que la métrite chronique et nécessite par conséquent 1 même trnîtcment. Parfois enfin la leucorrhée remplace l'époque memi truelle. Je n'insiste pas sur ses caractères cliniques les ayant décrits ) propos des lésions anatomiques. L'écoulement utérin sur les muqueuse" vaginale et vulvaire en détermine l'inflammation et produit souvent s le tégument externe un érythème intertrigo, une éruption herpétique, a néique, furonculairo ou mitme eczémateuse, occupant les petites lèvres, leij grandes lèvres, la face interne des cuisses et le sillon interfossler. J'ajoutt que l'abondance do en liquide est une des causes de la stérilité.

La menstruation, pondant l'évolution de la métrite chronique, peoâ rester nornmle; les règles viennent facilement, sans douleur; elles ora mémo durée, mCme abondance, mëmo régularité que dans l'état do sant« ViO fait eit pourtant raro. Lo plus souvent cette fonction physiologique eï

S dus ou moins troublée. Tantôt les règles sont moins abondantes, ont un iurée moindre, sont irrégulières dans leur apparition, subissent un retai^ plus eu moins long, se suppriment même pendant des mois; tantôt ell^ sont plUH al)oiid;iiiti's, constituent une véritable ménorrhagie, durent d ' plus grand niniibri^ de jours, huit, quinze et vingt jours. Leur retour e [dus À'équoiit; cllos euipiètent les uuee sur les autres; la porte de sang e Iirosquu continuelle. lUns ce cas, l'écoulement menstruel n'est jamais tr . abondant; l'abundanee sa montre seulement pendant quelques joun coïncide avec le retour présumé des époques, puis diminue sans ces

'écoulement raenatruel, ai-je dit, peut se faire sans douleur ; mais ^néraloment une douleur survient ; tantôt légère, précédant de quelques jours l'écoulement sanguin et cessant avec son apparition; tantôt violente, caractérisée par de véritables trancliécs, de véritables coliques utérines, précédant l'époque menstruelle, persistant pendant sa durée et même après sa cessation. La femme est en proie i\ une crise dysménorriiéique des plus intenses. En même temps il y a recrudescence des douleurs hypogastriques, iliaques et lombaires.

Le sanç des menstrues conserve parfois ses caractères physiques ; le plus ordinairement, il est peu coloré, les taches sanguines du linge, rouges a leur centre, sont blanchâtres à leur circonférence ; il contient souvent petits caillots noirâtres ; enfin on peut y rencontrer la fausse meiàbrane caractérise lamétrite exfoliatrice.

A côti de ces troubles fonctionnels, je dois en mentionner un des plus importants, je veux parler de la difficulté, de l'impossibilité même de la fécondation. Le cas est rare où une femme, atteinte de métrite chronique, devicut enceinte, et si la grossesse survient, il est alors plus rare de lui voir accomplir son évolution normale; l'utérus enflammé, irritable, se débarraBse par des contractions énergiques du produit de la conception, l'avortement a lieu. Le plus ordinairement l'imprégnation ne se fait pas; la stérilité est la conséquGn<;o presque forcée de la métrite 'onique.

Infin, panni les troubles fonctionnels survenant du côté des organes

connexion étroite avec l'utérus, je signalerai les fréquents besoins

irincr, la miction douloureuse, conséquences de la cystite du col. Je

signalerai de même la constipation alternant parfois avec la diarrhée

Phénomènes sympathiques. — L'appareil utérin est un foyer de retenlissements sympathiques non seulement sur les organes qui l'avoisinent, mais encore but ceux qui sont éloignés; il suffit d'une altération la plus Icgùre dans sa structure, d'un trouble dans sa nutrition pour provoquer dan3 tout l'organisme les accidents morbides les plus variés. Ces accidents, auxquels on a donné le nom de phénomènes sympathiques, acquièrent parfois une telle prédominance qu'ils masquent complètement le.'i autres symptômes do l'affection utérine et qu'ils induisent on erreur la femme et même le médecin, (^ue de fois, en effet, les fenunes consultent le médecin au sujet de troubles fonctionnels de l'estomac, du foie, -du cœur, du poumon, de la vue, de l'ouïe, du système nerveux, du système cutané qui, paraissant tout d'abord étrangers h l'inflammation utérine, n'en sont pourtant que la conséquence. Ces phénomènes sont donc très intéressnnts à connaître, car, non seulement ils impriment à la métrite une modalité clinique particulière, mais encore ils sont la source d'indications variées dans la thérapeutique de cette affection.

.Te me suis longuement étendu à leur sujet dans mon traité clinique, je me bornerai à vous on donner une description succincte.

Pris dan.s leur ensemble, on divise leur iHude en trois groupes, suivant qu'ils siègent sur le système digestif, sur le système norvpux, sur les fonctions de nutrition.

, Très peu prononces dans la métrite aiguë, absents même le plus ordï-

□airement, ils se montrent surtout dans la métrite chronique, pendant la

longue évolution de celte affection.

Los troubles digestifs apparaissent les premiers ; ils sont multiples et variés; on pout cependant les classer sous deux chefs et les ramener soit k la dyspepsie, soit à la gastralgie. La dyspepsie se montre avec ses dïfl'érents types ; tantôt sous la forme sthénique, acescente, cardlalgique, tantôt sous la forme astliéniqae, alcaline.

Dans la première variété, au dé'but l'appétit est conserve, quelquefois augmenté; puis il devient inégal, capricieux ou perverti, dépravé. La digestion stomacale se fait lentement, péniblement ; tantôt la malade accuse un léger malaise, une pesanteur, une oppression apriis le repas durant de une à plusieurs heures; tantôt elle éprouve des douleurs intenses, des renvois inodores ou acides (pyrosisV suivis parfois de vomissements glaireux, alimentaires. La région épigastrique est gonflée ; la moindre pression éveille la douleur. La langue est rosée, humide, présentant de chaque côté de la ligne médiane une petite traînée blanchâtre formée par l'accumulation de salive mousseuse. Dans la deuxième variété, l'appétit est diminué, supprimé même. La langue est sèche, couverte d'un enduit vistiueux, grisâtre, blanc jaunâtre ; elle est large, étalée, blancliS,tre. Les douleurs de l'estomac sont moins vives; la malade éprouve plutSt un sentiment de pesanteur qu'une véritable douleur. Les nausées, les vomissements sont fréquents. La dilatation de l'estomac accompagne souvent cette variété de dyspepsie.

L'entéralgie, le tyrapanisme sont de même fréquents dans le cours de la métrite chronique. Ces troubles intestinaux fatiguent la malade et sont souvent très pénibles, surtout la tympanite qui, on augmentant le volume de l'abdomen, est en outre une cause d'inquiétude ; aussi demande-t-elle constamment au médecin de faire disparaître cet accident.

Des troubles digestifs, je rapprocherai ceux qui se montrent fréquemment du côté du foie. Parmi ceux-ci je citerai surtout la colique hépatique. Pour ma part, j'en ai observé un certain nombre de cas. La colique hépatique se présente avec le syndrome morbide qui la caractérise habituellement, je n'insiste pas. Je veux seulement appeler votre attention sur quelques particularités intéressantes. C'est ainsi notamment que le» crises hépatiques augmentent d'intensité toutes les fois que la métrite subit une recrudescence ; qu'elles apparaissent et qu'elles s'exagèrent lors de la période menstruelle ; parfois quelques jours avant l'écoulement ménorrhagique, d'autres fois pendant et quelquefois après. C'est là un point intéressant, je le répète, dans l'histoire de la colique hépatique survenant chez la femme atteinte de métrite. La colique hépatique sm'venant dans le cours de la grossesse est iin fait du même ordre; j'en ai observé plusieurs cas. J'ajoute que j'ai vu un exemple de colique hépatique se déclarer deux jours après l'accouchement. Dans ce fait pour lequel je fus mandé en province, le diagnostic fut corroboré par la présence des calculs dans les selles. Je n'ai pas besoin d'insister sur les tergiversations subies par le médecin traitant, en présence de phénomènes morbides si insolites pour lui qu'ils lui avaient fait émettre un pronostic dos plus graves.

L'interprétation de ces faits me paraît être la suivante. Ils appartiennent à la lithiase biliaire, puisque les calculs ont été toujours retrouvés dans les selles ; on ne doit pas les regarder comme des accidents nerveux, ainsi que le disait H. Bonnet. Pour moi la lithiase biliaire, associée ou non à

i lithiase rénale, de même trfes fréquente oliez les femmes atteintes de fcétrite, est une manifestation de l'arthritia, tout comme la métrite exîsfflte. 11 est à remarquer, en effet, que toutes les femmes que j'ai obeervées talent atteintes de eette métrite dyscrasiquo.

La nutrition o&e des perturbations très Tarîables. A côté do femmes amaigries, cachectiques, offrant un faciès utérin accentué, on trouve des femmes obèses, avec un aspect extérieur indiquant une sant6 florissante, à tel point qu'on les prend pour des hypocondriaques. On ne tient

^ul compte do leurs malaises, de leurs soufiErances; aussi leur caractère Jpen trouve d'autant aiçri. Lo premier type appartient à la forme irritable ne la métrite. L'amaigrissement, la cachexie accompagnent surtout la ïllétrite douloureuse par son adéno-lymphite ou pnr les névi'alçies ovapenno, utérine, lombo-sacrée, iléo-lombaire et crurale. Le deuxième type ^ rencontre dans la métrite torpide, à réactions peu accusées. C'est dans Jette forme que l'abdomen prend surtout un développement exagéré dÛ îoit à la tympanite, soit à la polysarcio mésentérique et abdominale ; ce développement est tel que la femme croit à une grossesse, 6t elle le croit d'autant plus que, souvent dans cette modalité anatomique de la métrite, les règles se suppriment pendant plusieurs mois. Depaul a donné à cet

"Htat graisseux abdominal le nom de grossesse adipeuse,

I Le système tégumentairc n'échappe pas à ces troubles nutritifs géné-

aux. Les taches pigmentnires, la chromidrose, les furoncles sont des accidents communs de la métrite chronique. C'est ainsi que vous verrez des taches brunes, pigmentaires, nuiculeuses se développer sur lo front, les tempes, la racine du nez, les pommettes, la lèvre supérieure; que vous

Ferrez l'aréole mammaire, les petites lèvres, la partie antérieure du tronc, ^ face interne des cuisses, se couvrir de taches plus ou moins foncées, p&tôt larges, tantôt petites, circonscrivant des intervalles de peau saine, ^mmo dans le vitiligo. C'est encore un fait digne de remarque, les taches "pigmentaires, maculeuses,appartienneut à la modalité torpide, tandis que la chromidrose des paupières, des sourcils se montre dans la modalité irritable de la métrite. L'éruption furoitculaire des grandes lèvres, du mont de Vénus, du sillon génito- crural, du sillon interfessier appartient de mSme plutôt à la modalité irritable qu'à la modalité torpide. Outre ces lésions cutanées on trouve, pendant l'évolution de la métrite, marchant parallèlement avec elle, les affections de lapeau les plus variables, telles que l'urticaire, l'érythème papuleux et roarginé, l'herpès, l'eczéma. Ces affections appartiennent à la maladie constitutionnelle ou diathésîque, origine de la melrite. Celles-ci et ceUea-là sont l'expression morbide d'uno même maladie dyscrasique. Aussi voyez-vous ces éruptions occuper en même temps la peau et les muqueuses pharyngée, laryngée, vaginale et mCme utérine, ou bien les voyez-vous alterner entre elles, occuper par exemple la muqueuse vulvo -vaginale, puis disparaître, pour se produire sur la mu(iueuse pharyngée ou sur la peau. J'ai vu de nombreux cas de

tette alternance ; de même que bien souvent j'ai constaté une oxacerbation B la métrite coïncidant avec la cessation brusque d'une éruption cutanée t muqueuse semblant indiquer une évolution éruptive sur la muqueuse ptérinc.

I Les phénomènes morbides qui se produisent du côté du système ner- Iteux pendant l'évolution de la, métrite sont tantôt l'expression réflexe de

l'affection utérine sur les différents organes, les différents systëmoB, tantSt la conséquence de la chloro-antuniG, compagne fréquemmiint assldufi des lésions utérines. Ces phcnoménes sont extrêmement fréquente et des plus variables, II ne saurait en ctre autrement lorsqu'on envisage la sympathie étroite qui lie l'utérus aux principaux organes. Ces troubles impriment à la métrite une modalité clinique des plus intéressantes, et il est à remarquer qu'ils se montrent aussi bien dans la forme torpide que dans la forme irritable.

Vous dirai-je, Messieurs, un mot de la patbogénie de ces accidents. Je ne rjrois pas à la nécessité de cette étude, très intéressante il est vrai, mais dont la place est marquée surtout dans un ouvrage didactique. Du reste aujourd'hui les travaux de Vulpian, de lîickÎDson ont élucidé en partie la question des accidents dits réflexes. Eu effet nous connaissons mieux le rapport étroit que présentent les excitations nerveuses périphériques avec certains troubles moteurs, seusitifs et trophiqucs, ressortissant de l'axe spinal. Nous savons qu'une irritation même peu profonde, portant sur les extrémités nervcases, retentit sur la moelle épinièrc, y développe des lésions profondes ou mËme de simples perturbations fonctionnelles, capables de produire des phénomènes morbides généraux ou locaux, paralytiques, convulsifs, anesthésîques ou hyperesthésiquos. Noua savons aussi que cette irritation périphérique peut avoir son point de départ non seulement sur les nerfs des membres ou du tronc, mais encore sur les filets nerveux des nerfs splanchniques. Ne voyons- nous pas, en effet, des paralysies survenir à la suite de lavages irritants de la plèvre, à la suite de troubles divers ayant leur origine dans les voies digoalivcs, etc., etc., tout aussi bien que nous voyous des parésiea motrieoa, des troubles de la seusibîlité générale, survenir à la suite d'une irritation périphérique due à un traumatisme quelconque? Eh bien! c'est à un processus analogue qu'il faut rattacher tous les troubles sympathiques des affections utérines.

Ces troubles nerveux sont, ai-je dit, nombreux et variés. Ils consistent tantôt dans des névralgies, tantôt dans des parésies motrices, tantôt dans des convulsions, des spasmes, des contractures, tantôt cnflu dans des vôsanîea.

Les névralgies sont fréquentes. Non seulement cUes affectent les nerfs du petit bassin, mais encore les neris plus ou moins éloignés de l'organe malade. C'est ainsi qu'on observe souvent la névralgie iiiliri'ost;(l(', siégeant de préférence au niveau du rebord des fausses côti-. cl .l.s .unulnmusculaires du côté gauche; la névralgie sous-orliilairc, ioiiii'Ji-.ili- cî, pariétale, se présentant sous forme de sensation douloun'usi', lixi', u'rébrante (clou hystérique de Sydenham). Ces névralgies offrent cette particularité Intéressante de revenir à chaque époc^uo menstruelle, tantôt avant, tantôt pendant l' écoulement, moins souvent après la cessation des règles. Vous retrouverez la même particularité pour les névralgies qui surviennent sur d'autres parties du corps, notamment pour la névralgie mammaire qui s'accompagne de tuméfaction, d'éréthisme de l'organe (sein hystérique). Cette névi'algie présente parfois un caractère térébrant toi que les malades sont effrayées à la possibilité d'un cancer au soin.

Je ne veux pas insister sur les névralgies iliaques, crurales, iléo-lombair es qui accompagnent fréquemment, ai-je dit, la métrite chronique; sur le développement subit, instantané de ces névralgies qui, pour lesnévraïgies iléo- lombaires est parfois tellement intense, tellement douloureux

' qu'ilfait croire à dos accidents p éritouitiriiies de la plus haute gravité, d'autant plus que ces doulours s'accompagnent de sensibilité extrême du ventre, de tympanisme, de constipation opiniâtre, de vomiasoments glaireux, poracéa, d'anxiété extrême ; maie comme la tem[jérature du corps reste normale, que le médecin constate les points spéciaux de la névralgie, le diagnostic est promptemeiit établi. Ce que je désire, c'est appeler votro attention sur le développement possible d'une éruption de zona qui, partie de la région lombaire, arrive à l'aine et à la face interne des cuisses. Mon collègue et ami le docteur Letulle a publié à ce sujet, dans la Fraitce médicale de 1881, un travail des plus intéressants ou, à l'exemple du professeur Parrot, il établit le lien qui rattache le zona du plexus lombaire aux affections chroniques de l'utérus.

Je ne veux pas terminer ces considérations des plus succinctes sur les névralgies sans vous signaler la névralgie de la branche clitoridienne du nerf honteux interne émanant, vous le savez, du plexus sacré, névralgie que je n'avais pas encore observée et dont je viens de constater l'exis-

t iênce chez une jeune femme atteinte do métrite chronique à la suite d'un

r accouchement assez difficile. Cette névralgie affecte tout l'organe clitori- 4îen ; elle est pourtant plus marquée dans la moitié gauche ; elle est exeesslvement pénible, douloureuse; la malade croît que la région se déchire. Elle revient deux à trois fois par jour, et dure chaque fois deux à quatre et cinq minutes.

Des névralgies réflexes de la métrite chronique, je rapprocherai la migraine, migraine utérine, plus fréquente qu'on ne le croit et dont j'observe tous les jours de nombreux exemples. Cette migraine coïncide surtout avec l'apparition des menstrues, persiste pondant leur durée, cesse avec elles, parfois pourtant persiste un ou deux joui-s encore. Elle s'accomïagne du syndrome habituel ((ui la caractérise : vomissements, douleurs roculaires, etc., etc. Pour bien montrer son origine, elle diminue d'intenrité, elle disparaît à mesure que l'affection utérine s'améliore, se guérit. Bien souvent avec les névralgies ou en dehors d'elles, vous constaterez l'anesthésie cutanée, même alors que la malade no présentera aucun phénomène morbide appartenant à l'hystérie.

Vous constaterez encore on phénomène morbide des plus intéressants :

I le prurit cutané qui se montre en dehors de toute affection de la peau.

mCe prurit est généralisé ou localisé. Parfois il se montre sur la vulve, en

Piflehors do toute lésion de la muqueuse vnlvaîre.

Avec ces phénomènes morbides ou en dehors d'eux vous en observerez [de très curieux à étudier et que je ne puis que signaler ici. Tels sont

i spasmes laryngiens (aphonie et toux utérine), bronchiques (asthme ïtltérin), qui se montrent surtout à l'approche des époques menstruelles ou Mïori k la suite d'émotions morales tristes ou joyeuses. Telles sont les Mffections de la vue (amaurose, asthénopic), de l'ouïe (surdité).

Du cûté du système musculaire, outre les parésîes motrices, les convulsions, les contractures ne sont pas rares dans le cours de la métrite, J'ai ïjfignalè avec les auteurs l'hémiehorée, l'épUepsie, l'hystéro-épilepsie, La "toétrite guérie, tous ces accidents s'éteignent.

J'en dirai autant des vésanies qui accompagnent si fréquemment la métrite chronifjue et qui consistent soit dans des délires partiels, dans des hallucinations de l'ouïe, de la vue, du touclier même, dans des illusions,

soit dans un délire maniaque ; allant Tun et l'autre jusqu'à la persécution, au suicide. Tous ces phénomènes ont été étudiés dans mon Traité clinique des affections de l'Utérus, je ne puis insister. Je dirai seulement qu'ainsi que tous les phénomènes sympathiques, ils s'atténuent et disparaissent à mesure que l'amélioration, la guérison de la métrite s'accentuent.

Une question intéressante à divers titres se présente ici : quelle est la relation entre l'hystérie et l'organe utéro-ovarien ? Je vous renvoie à ce que j'en ai dit dans mes travaux antérieurs, parce que la reprendre à nouveau serait par trop sortir de mes études actuelles, la thérapeutique de la métrite ; toutefois il sera utile de s'en souvenir, car l'hystérie imprime à la métrite une modalité clinique telle qu'elle constitue une indication thérapeutique que le médecin ne doit pas oublier.

Enfin j'appellerai votre attention sur un phénomène sympathique rencontré par plusieurs auteurs pendant l'évolution de la métrite, je veux parler du gonflement de la glande thyroïde, du goitre et même du goitre exophthalmique. Le docteur Rey a surtout bien étudié cette relation dans sa thèse, intitulée: De la Cachexie exophthalmiqiie dans ses rapports avec les affections utérines. Depuis lors un certain nombre d'observations ont paru dans la presse médicale française et étrangère.

A ces trois ordres de symptômes vient s'en ajouter un quatrième comprenant ceux des maladies dyscrasiques, constitutionnelles ou diathésiques, dont la métrite n'est qu'une manifestation, au même titre, que les manifestations cutanées, muqueuses et organiques de ces mêmes maladies constitutionnelles. Aussi le médecin doit rechercher avec la plus grande attention les symptômes de la scrofule, de l'arthritis, de l'herpétis, de la chlorose, de la syphilis, de la tuberculose. Je ne les décrits pas actuellement, puisque je dois les signaler à propos du diagnostic nosologique, et que je les ai longuement étudiés dans mon Traité clinique des affections de V Utérus.

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