POSITION DU MALADE ET DE L'OPÉRATEUR

L'opérateur, toujours placé à la droite du malade , se tient debout, ayant à proximité tous les instruments classés par ordre, soit qu'il les leçoive des mains d'un aide, soit qu'il les prenne l'un après l'autre, sans se mettre dans l'obligation de subir un déplacement toujours fâcheux eu pareil cas.

Avant d'indiquer la position du malade, nous dirons quelques mots des moyens de support les mieux appropriés dans la circonstance présente. Il ne faut jamais opérer le malade sur un lit. Nous ne parlons pas des adultes, chez lesquels les facilités d'exécution étant beaucoup plus grandes, l'opérateur n'est pas tenu de s'assujettir à des précautions que rien ne doit lui faire négliger quand il s'agit d'un enfant.

Nous choisissons habituellement une table solide ou une commode; en un mot, tous les supports qui peuvent présenter un carré long assez étroit, et qui permettent de manœuvrer tout autour sans aucun embarras. Cette table est placée en face du jour, mais un peu obliquement par rapport à la fenêtre, et de manière à rece%'oir la lumière principalement par le côté gauche du sujet. Si l'on ])résentait la table de l'opération dans un sens perpendiculaire à la direction de la fenêtre, on serait exposé à ce que la main droite couvrît par son ombre les parlies sur lesquelles les premières incisions doivent être faites. Afin d'éviter les mouvements inattendus auxquels expose l'élasticité des matelas, même les moins épais, nous garnissons la table avec des alèzes multiples et pliées en j)lusieurs

52 IDÉE GÉNl'iRALK DE NOTRE MÉTHODE OPÉRATOIRE.

doubles. Ce moyen, qui procure une solidité parfaite, ne nous a paru avoir aucun inconvénient.

De plus, afin que le cou soit bien tendu à sa partie antérieure, nous avons recours habituellement à une petite alèze roulée sur elle-même et maintenue en une espèce de cylindre destiné à être placé sous la nuque. L'enroulement autour de ce petit cylindre d'une corde ou de lacs à fracture maintient la forme et la solidité de ce rouleau qu'il est toujours facile d'improviser.

Quelle que soit la position que l'on donne à l'opéré, il importe qu'elle soit maintenue pendant quelques instants avant de commencer l'opération.

Si l'on avait affaire à un jeune sujet ou même à un adulte dont on eût à redouter les mouvements, on pourrait facilement faire de la chemise une camisole de force en liant entre elles les extrémités des manches.

La question de la mobilité de la trachée au point de vue de l'opération de la trachéotomie a été pressentie par quelques bons esprits, mais n'a jamais été exposée d'une manière complète, malgré l'importance qu'on doit y attacher.

En effet, la même opération va différer beaucoup suivant que le conduit aérien est dans un repos complet ou suivant qu'il est agité de mouvements continuels. C'est à cela que se rapporte la divergences! étrange qui existe parmi les praticiensau sujet de la facilité ou de ladifficultéde l'opération. Quehjuesmédecins affirment qu'elle n'est pas difficile. Ils ont certainement bien raison ceux qui parlent ainsi après n'avoir fait l'opération que sur le cadavre ou sur des sujets asphyxiés à un degré suffisant pour qu'il y ail immobilité complète.

J'ai été très longtemps à comprendre comment certains praticiens disaient que la trachéotomie faite sur le vivant est une

lUÉK GKNÉUALE DE NOTRE MÉTHODE OPÉRATOiaE. 53

opération focile. Oui, cela est vrai, mais c'est quand le vivant est comme un mort.

Or, il Faut savoir que dans l'opération de la trachéotomie on opère comme sur le cadavre dans plusieurs circonstances et par le fait de plusieurs causes. Cela a lieu :

1" Quand l'asphyxie est portée assez loin pour que le sujet soit dans l'état de mort apparente.

2° Quand le sujet est tellement débilité, qu'il est dans un état de résolution générale et d'impuissance musculaire complète, sans qu'il y ait encore, ni la mort apparente de l'asphyxie ni celle de la syncope.

, 0° Quand on opère avec lenteur et quand on s'arrête après J'incision des téguments. C'est alors ce que j'appellerais volontiei's /e procédé de la syncope.

En effet, l'abondante perte de sang qui a lieu produit tout bonnement une syncope. Celle-ci facilite, il est vrai, le manuel oj)ératoire, mais je la crois dangereuse.

U° Par le changement plus ou moins brusque de position. L'enfant était dans son lit, on le prend et au moment où on le place sur la table préparée pour l'opération, il est pris d'un état syncopal qui constitue une véritable mort apparente.

5° Par le coup de sang cérébral passif ou l'asphyxie momentanément complète due au renversement de la tête. En effet, au moment où l'on donne à l'enfant l'attitude horizontale et où on lui renverse la tête, il semble que le cerveau se congestionne, surtout dans les parties postérieures, et l'enfant est mis par là dans des conditions analogues à celles que présente le coup de sang.

Dans la mort apparente aussi bien que dans la mort réelle, alors que toute contraction musculaire et toute mobilité spontanée ont cessé, ouvrir la trachée est une opération tellement simple et facile, qu'elle mérite à peine d'arrêter quelques instants l'attention d'un cbirurgien habitué à des manœuvres bien autrement délicates de l'art chirurgical ; mais, par opposition, ouvrir d'une manière sûre, toujours dans un même point et dans une même étendue, en un mot, avec tout l'ensemble

6U IDÉE GÉNÉllALli DE NOTHK MÉTHODE OPÉIIATOIRE.

des conditions qu'exi^je une irache'otomie bien foite, le conduit aérien, quand il est soumis à une incessante afjitation, c'est là, on peut le dire franchement, une des grandes difliculiés de la médecine opératoire.

Chez l'adulte, où les dimensions des parties rendent l'acte opératoire beaucoup moins délicat et où la configuration fortement accusée de certains détails analomiques fournit des indices très facilement appréciables et donne bien plus de prise à l'opérateur, on se tire encore assez bien , même avec une médiocre habileté, des difficultés qui se présentent.

Mais il ne s'agit pas , pour un chirurgien sérieux, de bien faire une opération dans telle ou telle circonstance plus ou moins favorable, il faut que dans tous les cas il soit parfaitement à la hauteur des difficultés qu'il peut avoir à résoudre. Tel a été le but que nous avons poursuivi dans le cas particulier avec une opiniâtre persévérance. Nous avons dû d'abord nous livrer à une étude approfondie de la mobilité de la trachée et à l'analyse minutieuse des causes de cette mobilité.

Ces causes sont multiples. Quelques-unes d'entre elles sont fort bien connues. Toutes ne le sont pas au même degré. Il y a des causes de mobilité constantes et des causes de mobilité éventuelles.

J'appelle causes de mobilité constantes celles que produit l'acte respiratoire considéré dans sa simplicité et dans son état le plus normal. A chaque mouvement d'inspiration, la trachée descend un peu; à chaque mouvement d'expiration elle remonte de ce dont elle était descendue. Voilà l'acte simple et

l'état normal.

Voyons l'acte complexe et les états accidentels.

D'abord, dans quelle étendue se font cette descente et cette ascension? Dans ses degrés les plus faibles, le mouvement d'ascension représente une oscillation verticale de peu d'étendue ; dans les degrés les plus exagérés, la descente peut aller jusqu'à permettre au cartilage cricoïde d'être amené à une petite distance de la fourchette sternale. D'autre part, l'ascension peut le conduire jusqu'à la hauteur de la quatrième, peut-être

IDÉE GÉNÉRALE DE NOTHE MÉTHODE OPÉllATOlUE. 55

même de la troisième vertèbre cervicale ; cest-à dire que si, dans un cas, la trachée serél'ugie, pour ainsi dire, tout entière dans le thorax, dans l'autre elle permet au larynx de se por. ter sur le même plan que la courbe de l'os maxillaire inférieur.

Ces différences se conçoivent lorsque, prenant une trachée qu'on soumet alternativement à l'extension la plus forle, puis au tassement le plus prononcé, on examine la différence de longueur du conduit dans ces deux situations.

Si, de la respiration simple et normale, nous passons aux états respiratoires complexes que suppose l'exercice de certains actes fonctionnels , tels que le chant, les cris, la parole, le vomissement, nous voyons la trachée parcourir toute la gamme de cette mobilité dont nous avons précisé les limites extrêmes.

Mais la trachée subit des mouvements par bien d'autres causes. Ces mouvements peuvent se rattacher à ceux qu'exécute la région cervicale, à ceux qu'exécute l'os maxillaire inférieur, à ceux de l'os hyoïde, à ceux du pharynx dans la déglutition.

Unmot sur ces divers mouvements . Faisons abstraction pour un instant des mouvements respiratoires propres à la trachée. (Nous appelons mouvements respiratoires de la trachée ceux qui sont liés aux deux actes successifs de toute respiration.)

Admettons qu'il n'y ait actuellement ni mouvement de déglutition, ni mouvement du maxillaire inférieur, et voyons ce qui se passe suivant que la région cervicale est dans son extension ou dans sa flexion la plus forte. Pour ne point trop multiplier les détails, nous ne parlerons pas de ce qui arrive dans les mouvements de latéralité et dans ceux de rotation ou de torsion de la région cervicale.

Quand on examine sur un cadavre ce qu'il advient, eu égard à la trachée, du fait de l'extension, aussi prononcée que possible, de la région cervicale, on voit que ce conduit s'allonge considérablement; que la saillie cricoïdienne, qui, dans l'état intermédiaire cntrela flexion etl'exlension, répond exactement

50 IDÉE GÉNÉHALE DE NOTRE MÉTHOOK OPÉIIATOIKE.

à la lianteiir du tubercule carotidien, s'élève au-dessus de lui dans une étendue assez notable. La ré^jion cervicale est-elle au contraire, fléchie aussi fortement que possible, la saillie cricoïdienne descend au-dessous du tubercule carotidien.

Il m'a paru que, dans certains cas de rétraction par déclivité, la trachée subit une véritable incurvation latérale.

Un exposé complet de la mobilité de la trachée, en rapport avec les causes que nous avons énumérées, constituerait un chapitre très étendu et plein d'intérêt, mais que nous ne saurions écrire eu ce moment.

Les considérations qui précèdent devaient être présentées comme constituant le point de départ de notre méthode de trachéotomie.

La principale source des difficultés de la trachéotomie une l'ois reconnue et bien étudiée, c'était déjà un pas vers la solution du problème. Or, voici un fait d'observation qui nous avait longtemps occupé, et que nous avions exposé, il y a déjà bon nombre d'années, dans nos cours de médecine opératoire.

Si, en pressant un peu, on promène le doigt indicateur sur le larynx d'un cadavre de femme, on reconnaît très nettement le tubercule formé par la partie antérieure de l'anneau cricoïdien, tandis qu'il est, sinon presque impossible, du moins bien plus difficile de reconnaître exactement la saillie anguleuse des deux plaques de cartilage thyroïde réunies sur la ligne médiane. Cela paraît étrange au premier abord , quand on se rappelle qu'un larynx desséché offre la saillie anguleuse du cartilage thyroïde beaucoup plus prononcée que le tubercule médian antérieur du cartilage cricoïde. A quoi tient donc cette particularité? C'est, je le pense, à ce que le cartilage thyroïde, en même temps qu'il est plus grêle, est beaucoup plus flexible chez la femme que chez l'homme. D'où il résulte qu'en comprimant la saillie anguleuse, on oblige les parties latérales du cartilage à s'écarter l'une de l'autre, ce qui affaisse nécessairement l'angle antérieur. Ainsi, la pression même qu'on exerce pour rechercher la saillie tend à la faire disparaître, à l'effacer. Le cartilage

lUEE GÉNÉHALE DE NOTHE MÉTHODE OPÉRATOIRE. 57

cricoïde, au contraire, n'élant pas composé de deux moitiés susceptibles de s'écarter en arrière, mais formant un tout continu dont les parties se tiennent entre elles, présentant de plus, en arrière, une plaque qui sert de point d'appui, et ne permet pas à la partie médiane antérieure de céder sous le doigt, il en résulte que celle-ci résiste el devient beaucoup plus facile à reconnaître à travers les téguments.

C'est la remarque anatomique dont nous venons d'exposer les détails, qui nous a suggéré le moyen de triompher de l'excessive mobilité des parties sur lesquelles doit se faire l'opération.

Toute méthode de trachéotomie dans laquelle il n'est pas tenu compte de cette mobilité est vicieuse et infidèle, el tant qu'on n'aura pas institué des moyens sûrs de stabilité, l'opération aura toujours quelque chose de hasardeux.

Immobiliser la trachée, ou du moins l'organe sur lequel l'opération se pratique, tel a donc été le sens dans lequel ont été dirigées nos recherches, et nous croyons avoir atteint ce but.

La condition de fixité doit être réalisée pendant toute la durée du procédé opératoire, si cela est possible, mais au moins et essentiellement à deux moments de l'opération qui sont d'une suprême importance : 1° au moment où l'on ouvre la trachée, 2" au moment où la canule va être placée dans la plaie du canal aérien.

H est facile de comprendre que, si dans l'un ou dans l'autre de ces instants, le chii urgien n'est pas sauvegardé contre toute secousse imprévue, sa base d'opération lui échappe, et son malade court les plus grands dangers. x

En effet, pendant l'incision de la trachée, l'instabilité de ce conduit expose :

1° A le manquer en glissant à sa surface ;

2° A blesser les organes situés sur ses parties latérales ;

3» A le traverser de part en part et à atteindre l'œsophage : de là ces plaies œsophagiennes par suite desquelles les aliments et les boissons pénètrent dans la trachée ;

A ouvrir les anneaux cartilagineux latéralement, et à rendre dès lors imjDossible le parallélisme qui, d'un bout à l'autre de l'opération, doit exister entre la plaie tégumentaire et la plaie trachéale ;

5** A faire sur la trachée une incision trop courte, qui rend difficile l'introduction de la canule;

6° Enfin, à faire l'incision trop grande au risque d'atteindre des parties qu'il est inutile ou dangereux d'intéresser.

Vodà ce qui peut advenir au moment de l'incision des anneaux; voyons ce qui doit être redouté au moment où l'on va placer la canule.

Rappelons d'abord l'extrême importance que l'on doit mettre à abréger cet intervalle, jamais trop court selon nous, qui sépare le moment où la trachée vient d'être ouverte de celui où la canule est en place.

A peine le conduit aérien est-il ouvert, qu'à raison de l'état d'asphyxie où se trouve le sujet, le sang, tendant à s'échapper de toutes les parties de l'incision, appelé qu'il est par le mécanisme même de l'inspiration, pénètre dans la plaie delà trachée, détermine des efforts de toux, augmente encore de quantité, et dérobe aux yeux de l'opérateur l'ouverture qui vient d'être faite au conduit aérien.

Si, dans un pareil état de choses, le chirurgien ne domine pas sur-le-champ cette situation critique. un pénible spectacle se présente , c'est celui d'un malade ensanglanté, suffoquant, lançant l'écume à la face des personnes qui l'entourent, pendant qu'on recherche une plaie que la mobilité des parties déplace continuellement. Cependant le malade s'asphyxie de plus en plus, le sang inonde la trachée, et bientôt l'opérateur, quelle que soit son impassibilité, entrevoit le moment où il n'aura plus à placer la canule que sur un cadavre.

Disons-le donc hautement, et sachons mettre de côté ce faux amour-propre qui porte quelquefois à taire les difficultés opératoires , dans la crainte qu'un pareil aveu ne décèle le manque d'habileté, l'opération de la trachéotomie est une opération difficile, très difficile quelquefois dans sa partie la

IDÉK GÉMÎltALK DE NOTUE MÉTHODK OPÉUATOlRli. 59

plus importante, car cela doit être dit de toute opération dont le temps essentiel peut être manqué, sans qu'il y ait maladresse notoire de la |)art du chirurgien.

Mais revenons aux difficultés du deuxième temps, de celui qui consiste à introduire la canule.

r Recherche de la plaie faite à la trachée. — Cette recherche offre quelquefois des difficultés; en effet, l'élasticité dont jouissent les cartilages tendant sans cesse à rapprocher les deux lèvres de l'incision faite aux anneaux, il suffit qu'une petite quantité de sang masque les parties pour que cette plaie, devenue en quelque sorte linéaire, se dérobe aux yeux de l'opérateur. On a donc de la peine à y introduire un dilatateur et, à plus forte raison, la canule.

Mais enfin, admettons que cette plaie soit retrouvée, on y place le dilatateur. Si l'on écarte un peu trop les branches de celui-ci, elles renversent de chaque côté les demi-anneaux et laissent échapper la trachée, de telle sorte que les lèvres de la plaie, redevenues libres, se rapprochent de nouveau. La manœuvre est à recommencer, c'est-à-dire recherche de la plaie, introduction du dilatateur, écartement des lèvres de l'incision.

Supposons le dilatateur bien placé et la plaie entrouverte, il s'agit d'introduire la canule. Quelquefois on éprouve de la difficulté, d'un côté, parce que, le nombre des anneaux divisés étant insuffisant, la plaie est trop petite; d'un autre côté, parce que le dilatateur tient lui-même une place trop considérable et qu'il diminue d'autant l'ouverture ■ qui doit livrer passage à la canule. Quelquefois, par suite de cette étroitesse de la plaie ou de la mobilité du conduit cjui est mal fixé, la canule glisse parallèlement à la trachée, mais à l'extérieur de celle-ci, et se trouve placée dans le tissu cellulaire où le moindre de ses inconvénients est son inutilité.

Pénétré de toutes ces difficultés, nous avons cherché à donner aux temps dangereux de cette opération une précision telle, qu'à moins d'une maladresse évidente, on arrivât au but sans hésitation.

60 IDÉli GliNÉUALIi DE NOTWË MÉTHOUD Ol'ÉHATOlRIi.

Voici donc comment nous comprenons lexéculion du procède opératoire. Nous le divisons en quatre points : 1° Fixation du cartilage cricoïde ; 2" Incision de ]a trachée ; 3° Dilatation delà plaie; U° Introduction de la canule.

A quoi il fout ajouter un cinquième temps qui n'est pas nécessaire dans tous les cas : l'aspiration trachéale.

1° Fixation du cartilage cricoïde.

Sans reproduire la remarque anatomique qui a mar(|uc l'origine de nos rechei'ches sur la trachéotomie et qui a donné naissance à la méthode que nous proposons, nous rappellerons cefoit d'une certaine importance en médecine opératoire, à savoir : que le cartilage cricoïde est un point île ralliement tellement certain, qu'il peut être toujours reconnu à travers la peau, quels que soient Fâge, le sexe et l'état d'embonpoint du sujet qu'il s'agit d'opérer.

On se souvient encore que cette précieuse propriété de constituer un point résistant dans un système où tout est flexible et fuyant sous la j^ression, le cartilage cricoïde la doit à ce (|ue seul, dans l'arbre aérien, il forme un anneau conqjlet. De telle sorte que, si on le comprime, il ne s'affaisse pas comme le thyroïde ou les anneaux de la trachée, mais il réagit avec toute la force d'élasticité d'un cercle cartilagineux.

Ce n'est donc proposer rien qui ne soit très sûrement exécutable que de demander à l'opérateur d'implanter soit d'emblée à travers la peau, soit après une petite incision cutanée, le ténaculum sous le bord inférieur du cartilage cricoïde.

Ce dernier est généralement assez facile à sentir pour qu'on puisse se dispenser de tracer les règles propres à en fticiliter la recherche. Toutefois, nous diluons que, s'il y avait quelque hésitation à ce sujet, on la ferait cesser bien vite en remontant avec le doigt à partir de la fourchette sternale jusqu'à la ren-

contre du premier point résistant cini se fera sentir dans ce trajet de bas en haut.

Cette simple exploration longitudinale permet de reconnaître avec certitude la saillie Cormée par le tubercule antérieur du cartilage cricoïde. Quand cette saillie a été bien sentie avec la pulpe du doigt index gauche, l'ongle du même doigt s arrête sur le bord inférieur du cartilage, puis on implante d'emblée à travers la peau le ténaculum cricoïdien (B, pl. 5), qu'on lient de la main droite, et auquel on fait dé-

Pl. 5.

crireun arc de cercle de manière à engager le bord cartilagineux dans la courbure de l'instrument.

Il est une autre précaution dont nous faisons quelquefois usage, c'est celle qui consiste à faire précéder l'introduction du ténaculum cricoïdien par l'implantation du ténaculum ordinaire. On doit avoir recours à ce moyen toutes les fois qu'on n'est pas sûr de placer d'emblée l'érigne cricoïdienne.

L'implantation du ténaculum ci icoïclien offre quelquefois de la difficulté par suite du glissement de la peau sous la pointe de Tinstrument, comme on le voit dans deux de nos observations. Une simple moucheture rend ce temps de l'opération très facile.

Au moment où a lieu Timplautation du ténaculum cricoïdien, une certaine quantité d'air s'échappe quelquefois en sifflant par la cannelure du ténaculum, air mélangé en général de sang écunieux, comme nous l'avons observé chez le sujet de l'observation 1".

Dans ce cas, le sujet, qui était un enfant de cinq ans, ayant été placé horizontalement sur une table suffisamment garnie, l'opérateur s'assura de la position du cartilage cricoïde qui faisait au-dessous des parties molles qui le recouvrent une saillie facilement perceptible au doigt, puis il implanta sous le bord inférieur de cet armeau cartilagineux Térigne cricoïdienne et fixa solidement la trachée. A peine l'instrument futil mis en place, qu'on perçut à chaque expiration de l'enfant un sifflement particulier, comme si de l'air eiît été poussé par une ouverture étroite. Ce bruit était dû, en effet, au passage d'une petite colonne d'air dans la rainure dont est creusée la la convexité de l'érigne qui doit servir à guider le bistouri. Ce sifflement indic[uait infailliblement que l'instrument destiné à immobiliser la trachée était bien réellement introduit dans les voies aériennes. Aussi l'opération fut-elle promptement et facilement achevée au moyen de l'ouverture de la trachée faite avec le bistouri aigu, puis agrandie avec le bistouri boutonné.

Il est essentiel de noter que dans l'opération de la trachéotomie par le procédé cricoïdien rien n'est définitivement engagé tant que la trachée n'est pas ouverte. Jusque-là les tâtonnements, la lenteur d'exécution, ne coiripromeltent pas la situation du f)etit malade d'une manière dangereuse. De sorte que rien ne doit être épargné en fait de temps et de recherches pour acquérir une certitude d'où doit dépendre tout le succès ultérieur et définitif de l'opération.

Le cartiliiye cricokle est-il si nettement perceptible à travers la peau que vous soyez parfaitement sûr que le crochet va pénétrer au-dessous de lui dans la trachée sans coup férir, vous abordez franchement l'ouverture du conduit aérien : l'opération est aussi rapide que brillante et aussi sûre qu'elle est rapide.

Conservèz-vous l'ombre d'un doute, vous faites une moucheture verticale ou transversale, peu importe, et si, au moyen de l'ongle et de la pulpe du doigt, vous vous rendez parfaitement maître du cartilage, vous passez outre à l'exécution définitive du procédé.

Vous reste-t-il encore quelques incertitudes, agrandissez la moucheture, disséquez aussi longtemps et aussi complètement qu'il est nécessaire pour la mise à découvert et la possession incontestable du point de ralliement que constitue le cricoïde, et rappelez-vous bien : 1° que, si vous possédez ce point, vous aurez une opération sûre et profitable; 2° que s'il y a la moindre équivoque à cet égard, vous ouvrez la porte aux éventualités les plus fâcheuses; qu'il faut être extrêmement difficile en matière de certitude à ce sujet, par cette raison qu'il est arrivé à des chirurgiens dont toute l'attention était concentrée sur ce point, de se tromper, de croire à une implantation exacte lorsqu'elle portait à faux, et d'éprouver dès lors les déceptions qu'entraîne nécessairement l'erreur commise sur un point aussi capital de l'opération.

De telle sorte que, dût-on nous objecter qu'en voulant acquérir une certitude absolue de la possession du cartilage cricoïde, nous allons passer un temps considérable à cette recherche, nous allons ouvrir de nombreuses veines, prolonger une attitude qui, dans la situation actuelle du malade, est pi esque déjà une cause d'asphyxie, ôter à l'opération son caractère chirurgical pour la transformer en une sorte de dissection d'amphithéâtre, nous n'hésitons pas à répondre que si tous ces inconvénients sont la condition nécessaire de la mise â découvert indubitable et de l'accrochement certain du cartilage cricoïde, il faut encore s'y exposer, sûr que l'on

64 IDKE GÉNÉnALE DE NOTRE MÉTHODE OPÉRATOIRE.

est (Favoir, en définitive, le dernier mot de celte situation difficile.

Ce qu'on doit surtout éviter dans cette opération de trachéotomie, ce qui vient tout compromettre, c'est cette précipitation a laquelle on est invinciblement poussé par le désir de faire cesser le plus promptement possible un état aussi anxieux.

Il y aurait de graves inconvénients à ne pas suivre exactement l'indice cricoïdien, et parmi ces inconvénients il s'en trouve un qui nous a particulièrement frappé.

Lorsque l'extrémité du doigt indicateur, au lieu de poi-ter sur le cartilage cricoïde, comprime au-dessous de celui-ci, la flexibilité du conduit trachéal permet à la pression du doigt d'affaisser conq)!étement ce conduit au point de rapprocher jusqu'au contact sa paroi antérieure et sa paroi postérieure. Il résulte de là cju'en suivant le procédé f[ui nous est propre, on peut, vu l'aplatissen^ent momentîuié du conduit, saisir du même coup les deux parois avec le ténacuium et s'exposer ainsi à percer la trachée de part en part. La résistance propre au cartilage cricoïde ne permettrait pas un pareil aplatissement. C'est donc très exactement et exclusivement sur lui que doit porter la pression du doigt.

On pourrait se demander, au sujet de l'incision préalable, s'il ne vaudrait pas mieux donner sur-le-champ à la plaie des téguments toute l'étendue qu'on lui donne habituellement. Nous répondrons que non, et que cette simple modification de la moucheture est extrêmement utile en ce qu'elle fait éviter l'ouverture des veines souvent énormément dilatées, qui, dans l'état d'asphyxie où se trouve le sujet, versent du sang en ahondance et rendent aussi difficile que dangereuse l'incision des anneaux. Quand le procédé cricoïdien aurait pour unique avantage de ne donner à la plaie que l'étendue i-igoureusement nécessaire, il devrait être, par cela seul, préféré au procédé ordinaire qui expose presque inévitablement à une hémorrhagie doublement fâcheuse, et par l'affaiblissement qu'elle cause, et par la pénétration du sang dans les

lOKK i;i'..\i:iiAi.r, di'. Noriti'. mi- iiiodk. opi- ha ï oti'.F.. 05 hroiirlu s. Comme dernier moyen d a(;f|ii( rir une coi-iiltide complète de la péiiéti;iiion du ((innculum dans la Uacliée et sous le carlilaye cricouie, on |)()m'rait, avec une aijjuiile creuse on même un trocai-i ex|)l()raU'ur très fin et à pointe très acérée, faire une ponction exploratrice avant d'inciser la trachée, f/issne de i'air |)ar raij;nille creuse ou ]iar la canule du petit trocart donnant dès lors la certitude cpie le ténacnluni est placé là oii il doit l'être, il n'y aurait plus lieu h aucune hésilalion.

On pourrait aussi, en vue du même but, placer sur le plat ou sur ledosde la lame du bistouri aifju une cannelure disposéi; pour 1 issue d'une petite quantité d'aii' au moment même oii le bistoui-i ouvre la trachée. Si nous entourons d'un pareil luxe de précautions et de détails si minutieux toutes les |)ai-iies du manuel opératoire, c'est que nous avons à cœur d'épargner à nos conlVères les anxiétés par lesquelles nous avons passé quelquefois en faisant celte opération sur de très jeunes enfonts.

L'observation suivante, dans laquelle, mal{ji-é une faute f^rave, on est parvenu à sauver la vie d'un enfant atteint de croiqi confirmé, montrera que, même en s'eniourant de toutes les piécautions dont nous faisons habituellement usage, on peut se fourvoyer dans l'exécution du manuel opératoire.

OBSEr.VATiON G'. — Eruesf, vin^jl-sept mois, a été apporté à l'hôpital S.iint- Aiitoine le 0 juillet i853, atleint de croup depuis deux jours. Le médecin f|ui a vu le petit malade en ville lui a administré un vomitif, lequel a déterminé l'expulsion, entre autres matières, de petits flocons d'un blanc rose', dit la nourricp, et qu'à la desciiplion qu'elle en donne on peut soupçonner être des fausses membranes pelotonnées. L'affection avait été caractérisée comme ('l.mt un cas de croup par le médecin qui avait vu le m.dade en ville et par M. Bouley, médecin de l'hôpital Saint-Antoine; du reste, la voix, la toux présentaient renronement, Téiat voilé et la plupart des caractères propres au croup. La respiration était fort embarrassée, et l'état cyanose de là peau, du visaj'p et des mains, le refroidissement général, annonçaient que la circulation éi«it profondément {jénée.

M. Bouley ayant déclaré qu'il y avait indication pressante de faite la trachéotomie, >L Chajsaijnac procéda sur-le-champ à l'opération.

Le petit malailc est coucln' sur une table recouverte do plusieurs draps et

66 IDÉE GÉNÉRALR DE NOTIIE MÉTHODE OPÉRATOIHR.

placée devant une croisée; un autre drap roule en cylindre est enpagé sous

lu nufiue, afin de tendre la partie antérieure du cou.

Un téuaculum est alors introduit sous le cartila{îe cricoïde afin de fixer la trttchée. Un bistouri à trachéotomie, enfoncé immédiatement au-dessous de l'insertion du ténaculum, incise en un seul temps tous les tissus jusqu'à la partie antérieure de la trachée inclusivement.

On fait alors plusieurs tentatives pour introduire la canule dans la trachée, mais (Iles sont infructueuses, le dilatateur ayant ctc introduit dans le tissu cellulaire qui est au-devant de la trachée et non dans ce conduit lui-même. On est, du reste, oblif[é de suspendre ces tentatives pour parer aux accidents de l'asphyxie qui est à peu près complète. La respiraiion, en effet, est tolaleuient suspendue; la face est violacée, les yeux saillants, humides, sans expression.

Cet état de mort apparente a persisté pendant cinq ou six minutes; on l'a combattu par la titillation de la muqueuse pharyngienne, par des frictions sèches faites sur les membres, par des pressions exercées sur le ventre avec la main d'une manière intermittente et régulière, et ayantpour but deprovoquer les mouvements d'élévation et d'abaissement du diaphragme. Sous l'influence de ces moyens, une succession d'inspirations et d'expirations de plus en plus profondes et régulières s'est établie; on a pu alors fixer la canide dans la trachée. Ij'écouvillon introduit dnns ce conduit par la canule a déterminé le rejet du sang tombé dans la trachée.

Le 8 juillet, beaucoup de mucosités sortent par la canule; le malade éprouve de temps en temps des accès de suffocation.

Le 9, nouvelles atta(jues de suffocation, sortie de nouvelles fausses membranes dont la forme tubulée est constatée par M. Moreau, interne de service.

Le I I , inappétence, tristesse, accès de suffocation.

Le 12, le malade est sans fièvre. Il mange avec bon appétit; il rend toujours des fausses membranes.

Le 17, un peu de chaleur félirile à la peau, Du reste, aucun accident à noter dans la santé générale. Quelques fausses membranes mêlées de mucosités sont rejetées par la canule.

Le iq, la canule est enlevée. Il n'en résulte aucun accident. La respiration est presque libre.

Le aS, la plaie extérieure est en grande partie cicatrisée, il ne reste plus qu'une légère fistule ; la santé générale est parfaite. Le 3i, la guérison est complète.

On a pu voit' dans celle observation que le résultat a failli être compromis par l'introduction du dilatateur coudé dans le tissu cellulaire qui se trouve au-devant de la trachée. Cette faute eiât sulfi pour fliire échouer coniplctemenl l opération, si elle eût été faite par tout autre précédé dans lequel 04i ne fait

IDltE GÉNÉRALE DE NOTRK MKTHODK OPÉnATOinE. 67

pas usajje du ténaciilum cannelé. Mais, quand on possède le moyen de retrouver sûrement le conduit aérien, on peut toujours l evenir sur une manœuvre incomplète et redevenir, en définitive, maître du terrain.

2° Ouverture de la trachée.

Lorsque l'arbre aérien est solidement fixé au moyen du ténaciduin cricoïdien, il n'y a aucune difficulté, malgré l'audace apparente de cette manœuvre , à plonger sans lie'sitation le bistouri dans la tracbée en se guidant sur la cannelure que présente ce nouveau cathéter. (A, pl. 6 ; B, pl. 6.)

Oa divise alors d'un seul coup les trois ou quatre anneaux

Pl. G.

dont la section est indispensable pour l'introduction de la canule. Cette section peut se faire impunément chez l'adulte avec le bistouri ordinaire. Chez l'enfant, il est de nVueur d employer le bistouri mousse aussitôt ,,u'une voie suffisanle lui a été ouverte.

L'exécu.ion do cette partie du manuel opératoire est telle, rnent simple et fade, qu'on pourrait à la rigueur se dispenser de tracer aucune règle à cet égard. Voici cependant les données d après lesquelles l'opérateur doit se diriger

68 Gi'NMhiALr nr notiik méthodr npiiRATOinr.

Saisissant le léiiaciilum de la main {^aiiclie, atiirant en avani. le cartilaj^e ci icoïJe et par conséf|nent la Iracliée, puis présentant le bistoin i adossé à la convexité du ténacultiin, le chirurfjieii le plonge par un mouvement de ponction dans la trachée immédiatement au contact du point où le ténaculum est implanté, et divise le conduit d'im seul coup en même temps rpie la peau. (Voye^ pl. 6.)

Immédialement après celte première ponction, on introduit dans la petite plaie un bistouri boutonné, et l'on incise, en suivant la ligne médiane, tous les tissus, depuis la peau jusqu'à la trachée, dans une étendue de 2 centimètres environ.

Il est facile de comprendre cpi'une fois le cartilage cricoïde accroché à l'aide du ténaculum ^ l ien n'est plus facile (jue la section des anneaux de la trachée. Toutefois il peut arriver, connue chez le sujet de l'observation 13, que l'anneau cricoïdien, sous l'influence du mouvement de descente cpie présente parfois le conduit aérien, subisse un abaissement considérable. Eh bien, quand le ténaculum est solidement implanté dans le lien indiqué, l'opérateur domine tellement la position, qu'il peut non-seulement attirer en avant la trachée, mais encore la remonter assez pour pouvoir sans danger diviser quatre ou cinq cerceaux cartilagineux, s'il le juge convenable.

Autre remarque. Lorsqu'on pratique la section des anneaux de la trachée, c'est l'opérateur lui-même qui doit tenir l'érigne avec la main gauche, tandis qu'avec la droite il pratique Fincision. Il ne peut appartenir qu'au même individu de coordonner la situation de la trachée avec les exigences de l'incision. Tj'aide le plus adroit et le plus intelligent ne pourrait suppléer l'opérateur à cet égard.

Qiielcpiefois , quand on pratique la trachéotomie chez de ti ès jeunes sujets ou chez des sujets dont le cou est très court, l'incision longitudinale n'a pas assez d'étendue, et, comme la présence du dilatateur, qui écarte transversalement les lèvres de l incision, tend encoi-eà en diminuer la longueur, on a de la peine à introduire la canule. Il faut alors agrandir l'incision

IDÉE GÉNÉUALE DK NOTltK .AlÉrHODli Ol'Éll ATOlIli:. 09

loi){^;iliHliiialf. Mais il peut arriver qu'on crai.jjue de débrider vers le sternum, parce qu'on a atteint la limite qu'il serait ilangereux de dé|iasser du coté de cet os. Dans ce cas, c'est stii" la commissure supérieure de la |)laie qu'il faut ayir, c'est dans ce dernier sens qu'il faut opérer le débridement.

On a reproché à notre méthode de ti achéotomie de faciliter l iiitroduction du sang dans la trachée. Nous répondrons à celte objection que cette méthode fournit précisément le uKiven de combattre les effets de l'hémorrhagie. Tous les bons chirurgiens, en effet, depuis Virgili jusqu'à Dupuytren, ont considéré l'ouverture prompte de la trachée comme le meilleur moyen de mettre un terme à l'hémorrhagie qui, presque toujours, est toute veineuse. Or, est-il un mode d'ouverture j)lus rapide que celui qui se fait d'emblée et en incisant la trachée en même temps que la peau? D'ailleurs en admettant la persistance de l'hémorrliagie après la section des anneaux de la trachée, ne peut-on pas toujours o|)poser à cet accident le renversement immédiat et facile des lèvres de la plaie?

Il nous est arrivé plusieurs fois de substituer avec avantage l emploi des ciseaux à l'usage du bistouri lioutonné pour l'agrandissement de la plaie trachéale. Si l'on préférait avoir recours au premier de ces instruments, nous pensons que coudés sur leurs bords, les ciseaux seraient encore d'un emploi plus avantageux.

3" Dilataiion delà plaii'.

Dès que la section des anneaux est opérée, on fait pénétrer le ddatateur, qui, à raison de l'exiguïté de sa pointe, s'insinue facilement entre les lèvres de la plaie, et trouve, lui aussi, dans la cannelure du crochet, un conducteui- sur. A peine introduit, il permet sans aucun obstacle le placement de la canule.

A l instrumenl au choix ducpiel nous nous sommes arrêté, nous trouvons le double avantage : 1° de l etenir si solidement le conduit aérien, que celui-ci ne s'échappe |)lus une fois que

7 0 IDÉE GÉNÉnALE DK NOTRE MÉTHODE OPÉRATOIP.E.

le dilatateur y est introduit, à moins que ce ne soit par la volonté expresse de l'opérateur; 2° de dilater la plaie d'une

Pl. 7.

manière pl us convenable et plus sûre qu aucun des instruments dilatants employés jusqu'à ce jour.

Quant à la supériorité de notre dilatateur sur les autres instruments du même genre, si elle n'était pas suffisamment établie par l'expérience, elle serait aisément déuiontrée par la comparaison qu'on peut faire de cet instrument avec les pinces à trachéotomie imaginées par M. le professeur Trousseau.

Voici les remarques qui m'ont été suggérées par l'usage que j'ai fait maintes fois de ces j)inces.

Lix jîreinière difficulté qu'on éprouve dans leur emploi est précisément celle qu'il pourrait paraître le plus facile d'éviter. On sait que la |)ince de M. Trousseau, à l'inverse des pinces ordinaires, se ferme par l'écartement des anneaux et s'ouvre par leur rapprochement. En sorte que, quand on présente l'instrument à la plaie trachéale, il faut écarter les anneaux; il faut, au contraire, quand il est introduit, les rapprocher pour dilater la plaie. Rien ne semMe d'une exécution plus simple, c'est pourtant U qu'il y a un écueil.

On a beau se dire rpi'ii suffit, pour ouvrir ou fermer ces

pinces, de faire tout simplenuMit le contraire de ce (|u'on fait pour ouvrir ou feruier des pinces ordinaires, l'habitude invétérée que chacun |)ossède, depuis le début de son éducation médicale, d'écarter les branches d'une pince quand on veut en écarter les mors, donne lieu, au moment d'une opération qui ne se fait jamais sans des préoccupations vives, à des méprises embarrassantes. Ces méprises dont on ne se rend pas d'abord bien compte, ne peuvent être évitées qu'à la condition de manier fréquemment les pinces. Or, cela n'arrive à personne, attendu que pour les praticiens les plus richement partagés sous ce rapport, il ne se présente annuellement (pi'un petit nombre d'opérations de trachéotomie, il résulte donc de ces méprises des tâtonnements, des hésitations qui entravent le manuel opératoire et nuisent à la rapidité de son exécution.

La (orme des pinces de M. Trousseau peut nuire à leur introduction dans la trachée; en effet, l'extrémité des bords étant légèrement recourbée en dehors, il arrive, quoique les branches soient rapprochées, que ces bordss'arc-boutent contre les lèvres de la plaie et gênent l'introduction de l'instrument.

D'un autre côté, bien que chaque mors soit recourbé en crochet sur la partie externe, si l'on ouvre l'instrument dans sa plus grande largeur pour placer la canule, les bords de la plaie trachéale ne sont pas retenus par le léger crochet que forme chaque branche de l'instrument. Dès lors, précisément parce que ces branches sont fort écartées, elles glissent sur les parties latérales de la trachée, et s'échappent de l'intérieur du conduit. 11 faut réintroduit e l'instrument.

Une dernière difficulté inhérente à l'emploi de ces pinces, c'est que la place qu'occupent le» branches dans la plaie trachéale diminue assez notablement cette plaie , pour rendre plus difficile l'introduction de la canule qui, lorsqu'on la prend volumineuse, n'a jamais Irnp de place. Alors il arrivé que le bord su|)érieur de rorifi<;e delà canule vient arc bouler contre la commissme supérieui-e de la plaie; la trachée est refoulée en arrière, elle échappe aux branches de la pince. Il l^nit recommencer, non sans des tirailleuKMits ])énibles, sans des dou-

7 2 IDÉE GÉNÉRALE DF, NOTHi: MÉTHODl:: OPÉIUTOIUE.

leurs pour le uuilade, et, ce (|ui est surtout re^jret table, sans une perte de temps qui devient à cliaque instant de moin.s en uioins réparable.

Non-seulement notre dilatateur n'expose à aucun des inconvénients que nous venons de si^jnaler ; mais encore la confifjtiralion de son extrémité libre en permet Fintroduction Facile en se guidant sur la cannelure du ténaculum. De plus, il retient l'arbre aérien et le fixe avec une solidité telle, que les mouvements divers dont le conduit était agité sont, à l'instant même, contenus. Enfin, il dilate les bords de la plaie, sans gêner en aucune l'açon l'introduction de la canule et sans qu'on ait à ci'aindre de le voir s'échapper comme les pinces de INI. Tiousseau.

4° Inlruductiuii do la caiiulc.

L'introduction de la canule ne se lait bien qu'à deux conditions: la première, c'est qu'on ait un écartement convenable et suffisant des lèvres de la plaie trachéale; la seconde, c'est que la plaie occupe bien exactement la ligne médiane de ce conduit.

Nous avons démontré que la dilatation de la plaie de la trachée ne s'obtenait sûrement qu'à l'aide de notre dilatateur, ou du moins que les autres moyens préconisés jusqu'à ce jour étaient loin de procurer à cet égard un résultat aussi satisfaisant.

Nous disons maintenant que la méthotle du ténaculum cricoïdien permet de remj:^^lir la seconde condition de la manièi e la plus complète et aussi sûrement que possible. En effet, la fixation de la trachée empêchant le bistouri de se porter soit à droite, soit à gauche, est un sûr garant contre l'obliquité de l'incision.

Pour peu, au contraire, f[ue l'incision soit latérale (et ceci doit arriver très fréciuemment, sinon toujours, quand on incise sans guide le conduit aérien), on se prépare beaucoup de difficultés pour l'achèvement de l'opération.

D'abord une incision un peu latérale détruit le parallélisme

IDÉE CKMillALt; lit NOTHK MliTEIOlJE OI'ÉRATOIRli. là

entre la plaie delà tracliceeu;elletlestissnsc|ui la recoiivrenL.ur. il résulte de là |)lnsde (liCliciiltés pour riiilruduclioiidelacaiiule.

Ensuite la canule, une (ois placée, presse plus fortement sur une des lèvres de la plaie téguinentaire(iue sur l'autre, et cette pression, constauinient gênante pour le malade, est particulièrement douloureuse dans les mouvements de déglutition.

De plus, et c'est ce qui arrive souvent, malgré toutes les précautions, si la canule vient à être expulsée, l'orifice de la plaie trachéale reste couvert par, une des lèvres de l'incision cutanée, et le malade peut être menacé d'asphyxie.

Quant aux règles à suivre pour le placement de la canule, elles sont hien simples.

Le dilatateur introduit au lieu et place du ténaculum est tenu de la main gauche, ou confié à un aide qui attire un peu en avant la trachée, et écarte les branches de l'instrument de uianière à tendre les lèvres de la plaie. L'ouverture de celte dernière se présente, pour ainsi dire, d'elle-même au-devant de la canule que l'opérateur tient de la main droite, et qu'il introduit avec ménagement dans la solution de continuité. (Voy. •pl. 8.)

Une précaution indispensable, ou du moins dont l'oubli

Pl. 8.

pourrait devenir un grand obstacle à l'introduction de la

canule, est la suivante : Il faut avoir soin de graisser la surface externe de cet instrument avec de Thuile ouducérat,de manière à favoriser le glissement facile de la canule contre les parois du conduit. Faute d'avoir rempli cette condition, il nous est arrivé plusieurs fois, dans nos premières opérations de trachéotomie, d'éprouver des difficultés dans l'exécution de ce temps du manuel opératoire et de renoncer à l'usage de canules d'un diamètre convenable, pour leur en substituer d'autres moins volumineuses. Nous avons reconnu depuis que ce n'était point au diamètre trop grand des canules qu'il fallait s'en prendre de la difficulté qu'avait présentée leur introduction, mais à l'oubli de la précaution indiquée.

Nous avons l'habitude de nous servir, pour l'opération de la trachéotomie, des canules les plus grosses que puissent comporter les diamètres de la trachée. Nous y trouvons l'avantage de combattre ou de prévenir les accidents d'asphyxie beaucoup plus sûrement qu'avec des canules moins volumineuses. Quant aux accidents qui pourraient résulter de cet excès relatif de Volume, nous n'en avons jamais observé qui méritent d'élre mentionnés ici.

Peut-on suppléer à l'absence delà canule, et comment y suppléerait-on ? Cette question ne manque pas d'importance; car, la trachéotomie étant, de sa nature, une opération d'urgence, il peut se faii e, et cela nous est arrivé, qu'on n'ait pas sous la main l'appareil instrumental propre à son exécution , et, en particulier, qu'on manque de canule.

Or, voici à quel procédé nous avons eu recours en pareil cas chez le sujet de l'observation 7 .

De chaque côté de l'incision trachéale, et à deux travers de doigt de cette incision, je fis à la peau un pli transversal perpendiculaire à la direction de la plaie. Je transperçai ce pli à sa base au moyen d\me épingle, puis, ayant passé dans cha- {|ue lèvre de la trachée un fi^l double, je vins faire sur chaque épingle latérale le chiffre 8 de la suture entortillée. De celte manière je renversai les lèvres de la trachée fortement eu dehors, et je tins celle-ci largement ouverte.

IDÉE GÉNÉlULli Uli NOTKb; MÉrUODE OPÉIlATOini:. 7 5

Ce (|ui m'appariient dans ce procédé, c'est le placement des épingles laiérales; car le passaye cFun fd dans chaque lèvre de la trachée a été indiqué par M. Miquel fd'Aniboise). La canule, on ne peut se le dissimnlei-, a ([uelques inconvénients : J° de ne pas se trouver toujours sous la main du chirurjjien; 2° la canule, quand elle est double, diminue considérablement le diamètre de la trachée; quand elle est simple, on ne peut la nettoyer que de loin en loin ; 3° le bord postérieur de la canule donne lieu facilement à une ulcération de la paroi œsophagienne de la trachée quand celle-ci est enrtannnée, et c'est inévitablement le cas dans l'alfection croiipale. Cette ulcération, si malheureusement elle envahissait la paroi de lœsopliage, pourrait donner lieu aux inconvénients les plus {graves, et même à la suffocation, en permettant aux liquides in^'érés dans l'œsophage de pénétrer dans la irachée.

Par mon procédé, il y a renversement des deux lèvres de la trachée, renversement rpii place, en quelcjue sorte, la trachée au-devant des vaisseaux (jui peuvent donnei" lieu à l'hémorrhagie.

Ou ne devra cependant, en général, considérer le procédé qui vient d'être décrit (|ue comme un pis-aller applicable aux cas seulement où l'on ne pourrait se procurer de canule; car, indépendamment des avantages considérables que celle-ci présente pour assurer le libre passage de l'aii", elle prévient la profluction d'un accident (|ue nous avons observé, et qui peut détruire, sinon en totalité, du moins en grande partie, le bienfait de l opération.

Cet accident consiste dans le relief que forme la paroi postérieure de la trachée quand on ne met pas de canule. En réfléchissant sur . le mécanisme d'après lequel se produit ce relief, nous sommes arrivé à cette conclusion, (|ue les fibres musculaires de la trachée, rpii conservent leui* position normale tant (pie les cerceaux cai tilagineux ne sont pas coupés, chassent la iuu(|ueuse et la repoussent eu avant aussitôt que l'arc de cercle f|u'il8 représentent a été divisé. Dès lors il peut

7 6 lUlili GÉMCfiALL Uli NOIKE iMliTIIUlJt; OPÉRA TOIIiE.

y avoir proirusion de rœso|)l.a{;e,(|ui, n'ayant plus dappareil coiilcntil en avant, fail lieniie du coié de la trachée, et contribue à refouler en avant la paroi postérienre de ce conduit.

La canule est donc nécessaire à ce point de vue, et ce serait faire preuve d'irréflexion (|ue d'en rejeter l'eniploi.

Un précepte que nous considérons comme étant de la plus liante importance, c'est celui de ne jamais abandonner le sujet sans placer la ;;caniile. L'état de mort aj)parente dans lequel on opère un certain nombi e de malades, alors même (ju'il serait très prononcé, ne doitjamaisétrerejjardé comme un motif de perdre tout espoir, l'observation nous ayant appris que presque tous les sujets plongés dans cet état, avant que la canule soit placée, reviennent quelquefois parfuiiement, après (ju'elle a été introduite dans la plaie trachéale. Il est même à remarquer que cet état asphy.\i(|ue facilite l'achèvement de l'opération ; c'est ce qui nous a fait dire qu'on devait placer la canule même sur le cadavre.

Voici l'observation relative au sujet chez lequel nous avans suppléé, par le piocédé décrit plus haut, à l'absence des insirumenis autres que ceux contenus dans la trousse ordinaire, et particulièrement au manque de canule.

OftjEnvATioN 7'. — Croup. — Trachéotomie faite in extremis. — Absence de tout instrument spécial. — Extraction d'une pseudo-membrane en forme d'Y.

Le 4 seplenibic 1849, pendant cjue je taisais la visite dans les salles de chirurgie de l'hôpital Saint Antoine, un de nos conlrères du voisinage vint rne prier de me rendre en toute hâte auprès d'un entant de trois ans et demi qui pe'rissait par suffocation, étant depuis plusieurs jours en traitement pour un croup arrivé à sa dernière période.. Je me rendis aussitôt près du petit malade accompagné de mon honorable collègue, M. le docteur Morel-Lavalle'e, dont la pre'sence me fut d'une grande utilité, et nous trouvâmes en arrivant M. le docteur Recurt qui avait vu l'enfant malade les jours précédents. Quelques-uns des élèves de l'hôpital s'y trouvèrent aussi.

l/iinj)! ession de mon confrère Morel-Lavallée et la mienne, à la vue du petit malade, ce fut que les choses étaient trop avancées pourlaisser quelques chances de succès, attendu que le râle respiratoire n'iîtait déjà plus celui de In suffocation, mais celui de l'agonie. Toutefois, considémnt que, si, contre noire attente, il y av.iil encore une chance de salut, ce n'était que dans lu trachéotomie qu'on la pouvait trouver, je me décidai rt agir immédiatement.

MODK nr. FIXATION I)K I.A CANUt.K DANS I.A VI. WV.. 7 7

I,e le .aculuin, le bislom i ilioir, le bistom i lioutonm; et la pinre à dissi-riion, tels olaii-nt lei seuls iiisiruinents (|uej";>vais à tua disposilioii en en moment, c.ir je n'avais ahsoliunent que ma trousse, et je ei ois avoir jjrotivé tlans cedc rirconstanee que, par mon proeédé, on peut se passer île tous autres instrnnienis. 11 y a sans aucun doute utilité à mettre cliaqiie chirur{;icn à même d'ope'rer sur-le-champ avec sûreté et s.uis préparatif aucun pour une affection qui peut être réclamée aussi extemporanément.

Assisté des personnes déjà indiquées, je procédai immédiatement à l'opér.iiion. Mou i)remier soin fut de reconnaître avec exactitude le l)ord inférieur du cariilnjre cricoïde; rien n'est plus facile, méine chez un enfant et du plus jeune ;i{;e, car c'est, en remontant à partir de la fourchette slernale, la première saillie dure et résistante que l'on rencontre sur la liyne médiane du cou. Cela fait, j'introduisis avec lenteur à travers la peau le ténaculum de manière à accrocher par son bord inférieurle cartilage cricoïde. Je m'étais servi de l;i main droite pour exécuter ce temps délicat de l'opération.

Une fois que j'eus senti le cartilage solidement accroché sur la convexité du ténaculum, je saisis celui-ci avec la main frauclie, et j'attirai un pen en «vaut lecartilajje cricoïde, et parconsé(|uentle conduit aérien. Pi ésentant alors le bistouri adossé à la convexité du ténaculum, je le plongeai par un mouvement de ponction dans la trachée que je divisai d'un seul coup avec la peau. Après avoir fait une plaie suffisante pour introduire le bistouri boutonné, je tne servis de ce dernier pour prolonger l'incision vers la partie inférieure. Je donnai alors à mon incision une étendue telle, qu'il me fut possible de retirer un tube pseudo-membraneux en forme d'Y, reproduisant exactement la forme de la trachée et des deux bronches.

Quant à l'absence de canule, j'y suppléai au moyen de deux épingles d'après le mode indique plus haut.