INDICATIONS DE LA TIIACHÉOTOMIE

Edinburgh, 17 65), que se trouvent à la fois et la description de la maladie et Tindicaiion positive de recourir à l'ouverture des voies aériennes. En 1771, Crawford conseille cette opération d'une manière non moins formelle lorsque les paroxysmes se succèdent avec violence, et qu'il y a imminence de suffoca tion. {Dissert, de cynanche slridula. Edimb., 17 71.)

En 17 78, Michaëlis donna également le conseil d'y recourir, nuiis seulement dans la deuxième période de la maladie. [Dissert, de angina polyposa seu membranosa. Gœttingae, 177 8.)

Il est incontestable aujourd'hui que la première opération de trachéotomie faite avec succès dans un cas de croup pseudomembraneux a été pratiquée à Londres avant 17 87. Andrew, chirurgien de Londres, exécuta cette opération de la manière suivante :

Il commença par diviser les téguments à l'aide d'une section longitudinale étendue de la glande thyroïde au sommet du sternum, et d'une longueur d'environ trois travers de doigt. La trachée ayant été ensuite babilement découverte, il coupa transversalement la membrane qui unit le deuxième et le troisième anneau de ce conduit, et pratiqua une autre incision semblable entre le quatrième et le cinquième anneau, de sorte (|ue deux anneaux se trouvaient compris entre les deux incisions transversales. Au moyen de deux autres incisions latérales, partant des deux premières, il enleva un moixeau quadrangulaire de la trachée. Il résulta delà une ouverture propre non-seulement à l'accomplissement de l'acte respiratoire, mais encore à l'expulsion des concrétions membraneuses qui déterminaient la suffocation. Par cette ouverture il soriit aussitôt une grande quantité de pus, mais point de fausses membranes. Deux jours après, un lambeau de fausse membrane s'échappa de lui-même par l'hiatus artificiel, et ce qu'il en restait dans le conduit put être extrait avec les doigts.

L'enfant se rétablit parfaitement dans l'espace de 15 jours.

En 1808, Caron, dans son Traité du croup et dans son Examen du Recueil des faits publiés par f École de médecine, démontra l'utilité de la trachéotomie dans le croup.

38 indîcatiolNS df. la tuachéotomie.

En 182 5, M. Bretonneau, après six opérations inCructueuses, en vit une sepiième couronnée de succès. Encourajjé par ce résultat, il pratiqua nombre de fois la trachéotomie, et fut imité plus tard par MM. Trousseau, Guersant et un si grand nond^re de praticiens, qu'aujourd'hui l'indication d'opérer dans le croup est entrée dans le domaine de la pratique générale.

A la véi'ité, nous devons Faire remarquer que parmi les cas cités comme exemples de succès de la trachéotomie dans le croup, il en est un certain nombre qui se rapportent à tout autre chose qu'à des laryngites pseudo-membraneuses. Ainsi la relation de certains faits ne permet jias de douter qu'on ait eu affaire à des laryngites striduleuses, à des amygdalites couenneuses dans lesquelles la pseudo-membrane ne s'était point encore étendue dans la cavité du lai ynx, à des angines œdémateuses, etc. Nous n'admettons comme cas de succès de la trachéotomie dans le croup que ceux dans lesquels il est bien établi par une description suffisamment détaillée, que des pseudo-membranes laryngées, trachéales ou bronchiques ont été expulsées par la plaie de l'opération ou par la canule.

Ceci nous conduit à discuter la question d'opportunité de l'opération, eu égard aux diverses périodes de la maladie.

Pour nous, voici quelle est la règle de conduite.

Du moment que, coïncidemment avec l'existence de pseudomembranes visibles par l'examen du fond de la gorge, il y a une géne croissante de la respiration, nous n'hésitons pas à pranquer là trachéotomie.

Attendre que les symptômes de suffocation et d'asphyxie soient portés à un degré tel que la mort est imminente, attendre par conséquent que des altérations anatomiques aient eu le temps de s'établir d'une manière peut-être irrévocable dans le tissu du poumon, nous paraît une expectation très peu rationnelle. C'est la gêne de la respiration coïncidant avec l'existence non douteuse de pseudo-membranes pharyngiennes qui nous sert de critérium pour l'opération , car nous n'avons jariiais opéré sur la seule indication de lexistence de pseudomembranes pharyngées, toutes les fois que la liberté de la

INDICATIONS m LA TUACHÉOTOMIE. 39

respiration n'était pas sériensenient menacée. Nous avons vu un trop grand nombre de cas dans lesquels il a suffi de simples attouchements avec la solution de 5 grammes de nitrate d'argent sur 30 grammes d eau distillée dans des cas d angines couenneuses, pour ne pas regarder comme prématurée, et même superflue, toute trachéotomie qui serait faite avant qu'un embarras spécial de la lespiralion n'indiquât d'une manière positive que cette fonction est menacée; opérer plus tôt, ce serait un moyen trop facile d'entasser des cas de succès presque assurés.

A l'égard de la dose à laquelle nous employons la solution de nitrate d'argent que nous préférons à tout autre caustique, ce en quoi nous sommes tout à fait d'accord avec M. Blache, nous ferons remarquer que, dans notre opinion, les cautérisations plus énergiques nous paraissent avoir de très graves inconvénients.

Elles ajoutent le danger des eschares à celui des pseudomembranes , elles déterminent des empoisonnements, et nous sommes certain, pour avoir constaté de visu l'état dé la gorge chez des sujets soumis à ces cautérisations exagérées, que, si les cautérisations pharyngiennes ont sauvé les malades dans certains cas, il en est d'autres où elles ont concouru à donner la mort.

L'observation suivante est un bel exemple de guérison du croup dans un cas où les pseudo-membranes envahissaient non-seulement le larynx, mais encore la trachée jusqu'à la bifurcation , et très sûrement aussi les grosses bronches jusqu'à une profondeur qu'on ne peut pas déterminer.

Du moins savons-nous que des tubes membraneux, qui n'avaient pu être formés que dans les bronches dont ils représentaient le calibre par leur dimension , ont été expulsés par la canule.

Obskrvatios y. — Trachéotomie h la période ultime cPun croup pseudomembraneux avec prolongation des fausses membranes datis la trache'eet dans /c* diviùons bronchiques. CiMÉfr/ïoii.— Jouklel (Joséphine), âjjce de dix ans, rue de la Muelte, n. i, entre à l'hôpital Saint-Antoine le 8 février j853, salle Sainte-

INDICATIONS DE LA TltACllliOTO.MIi;.

Maiilie, n. i5. — CtMtu enlaiit, douée d'une physionomie très iiKelliyente, de lemperameiil lymplKUir|ue et poi lant dans sa consiiiution clKÎtivcla tiate'des privations, a Îl6 prise, il y a trois jours de tous les syinptùnies du croup; mais c'est seulerneiil dans la nuit du 7 au 8 février qu'elle fut en proie à une dyspnée qui survint vers deux heures du viiaiin et se continua jusqu'à l'heure où on l'ajiporta à lliôpital (8 heures du soir).

A sou arrivée, Cnce anxieuse, pâle ; re{;ard lanjjuissant n luorue, presque éteint; pupille dilatée; les yeux se portent souvent vers la partie supérieure et interne de l'orbiie ; paupières à demi-Fermées semblant ne plus avoir la force ni de s'ouvrir ni de se clore complètement ; élal général de torpeur et de demisomnolence; par instants les narines font effort pour se dilater. La bouche est, du reste, constamment fermée et la respiration exclusivement nasale. Langue blanche, humide; routeur arborescente de l'arrière-gorye ; on y remarque quelques points blanchâtres entoures d'une auréole opaline léj-èrcment transparente; le cenlie est plus élevé, plus blanc, plus opaque. Sur les parties latérales de la luette, qui est légèrement tuméfiée, se voient deux couches pseudomembraneuses formant bordures latérales en avant, où elles sont séparées, tandis qu'en arrière, la concrétion couenneuse est tout d'une pièce.

La peau est couverte d'une sueur perlée, froide, occupant surtout les sillons de la face. Extrémités froides. La petiie malade semble éprouver à la trachée une gêne qui lui fait porter souvent la main à la région antérieure du cou comme pour ôler un corps étranger. Respiration à 89. Pouls irrégulier, petit, à 118. L'inspuation, sensiblement plus courte que l'expiration, est rauque et voilée; cette dernière est sifflante.

L'enfant, antérieurement à son entrée à l'hôpital, avait rendu un fragment de pseudo-membrane. La toux, qui est rauque, amène parfois l'expectoration de mucosités filantes; l'aphonie est complète; parfois on entend un bruit de gloussement quand l'inspiration est plus difficile. A la percussion, la poitrine résonne mal et offre une sorte de matité diffuse ; nous insistons sur ce point, parce qu'après l'opération, la percussion, répétée de nouveau, a donné un timbre beaucoup plus clair. C'est, si l'on veut, une nuance, mais cette nuance nous a paru nettement accusée.

A l'auscultation, il se produit une sensation de frottement rude dans le larynx et la trachée; il n'y a nulle part de murmure vésiculaire ; on n'entend plus que de gros râles humides qui semblent avoir pour siège les premières divisions bronchiques. Par moments, l'enfant se cramponne aux draps comme cherchant à y prendre un point d'appui pour mieux respirer. Les muscles du cou se contractent spasmodiquement. Enfin, il y a déjà émission involontaire des urines, ce qui, joint à l'état des pupilles, indique le collapsus précurseur d'une asphyxie complète.

Lorsque l'enfant eut été couchée et réchauffée, vers les neuf heures, il y eut un semblant d'amélioration qui ne dura pas longtemps. A dix heures, la dyspnée redevint violente, l'aphonie complète, l'asphyxie imminente. Sinapismcs, frictions irritantes, i gramme d'ipéca; l'enfant ne vomit point, malgré le soin qu'on a de titiller la luette.

INDlCATIOiNij DE LA TRACHÉOTOMIK. 'il M. Chassaiynac fut inaiitlé à onze lieuies et demie du soir, et mali'ie lu peu de iliiuices de suctès c|ue parut offrir l'opération, il se résolut à la pr.iti(|uer. Après avoir attcnlivement observé la région antérieure du cou, il implanta d'endilée h ti avers la peau un te'n.iculuui ijui pénéti a imniédiatetnent au-dessous du Lord inférieur du cartilage cricoïde. A ce premier instrument, il substitua sur- le-champ le ténaculum ericoïdien ; après s'être assuré que la trachée éiait solidement saisie, il y plongea direcleencnt un bistouri aigu et agrandit au.^sitot avec le bistouri buuionné la ponction qui venait d'être faite. Après cela, il iiitroduisifsans difficulté un dilatateur coudé, et à ce moment fut lancé au dehors un large lambeau de pseudo-membrane, puis la canule fut placée.

De nouvelles pseudo-membranes sortirent encore ; bientôt l'enfant respira ; les pupilles se contractèrent presque immédiatement. L'expansion vésiculaire redevint perceptible, s'acconipagnant de râles humides; la raatité diffuse dont nous avons parlé diminua sensiblement, le pouls descendit à 96 et la respiralion à 32; puis l'enfant s'endormit après avoir pris un peu do vin sucré et de bouillon. Frictions aromatiques chaudes sur tout le corps.

Parmi les fausses membranes expulsées, deux étaient manifestement tubulées, ainsi qu'on le démontra par l'introduction d'un stylet. L'une d'elles, large de 3 centimètres, longue de 6 à 7, était striée longitudinalement, jaunâtre et recouverte d'un peu de sang; la seconde, beaucoup plus petite, bifide à l'une de ses extrémités, semblait appartenir h des divisions bronchiques secondaires. La imil fut calme.

Le 9 février, de nouvelles fausses membranes sont expulsées à travers la canule : elles ont une face striée, l'autre toinenteuse ; elles sont plus blanches que les premières; mucosités abondantes, respiration bonne; plus de matité ; le soir un peu de fièvre.

Le 10, l'amélioration continue. Looch blanc avec 20 centigrammes de kermès.

Le 14, crachats rouillés. Les frictions aromatiques qui avaient été continuées jusque-là, sont remplacées par des frictions avec la teinture de quinquina.

Le 165 la respiration devient un peu plus difficile; il v a toujours un peu de fièvre le soir.

Le 17, un peu de matité à droite. Ventouses sèches.

Le 18, un peu d'amélioration. Même traitement. Abondance de mucosités purulentes avec des parcelles pseudo-membraneuses de plus en plus minces.

Le 20, les mucosités diminuent et deviennent catarrhales.

Le 24, l'enfant va mieux. Elle est toujours pâle, sans appétit.

La canule est retirée. Dans l'après-midi la voix revient, les lèvres de la plaie tendent à se juxtaposer. Après l'enlèvement de la canule, les mucosités deviennent moins abondantes. Huile de foie de morue. lodure de fer.

Le 28, l'air ne passe plus par la plaie.

Ln mois après, dans les premiers jours d'avril, l'enfant, qui était restée pendant une quinzaine de jours pâle et triste, a repris de l'embonpoint, de la gaieté, de I animation. Elle est donc aujourd'hui parfaitement guérie de sa maladie, de l'opération et de ses suites.

INDICATIONS Di: LA THACUÉOTOMIE.

Cette observation prouve que, quelle que soit la {xravité des accidents au moment de l'opération, il ne faut pas renoncer à lespoir de sauver un enfant arrivé à la période ultime du croup. Cette petite malade était assurément, de tous les jeunes sujets opérés par nous, celle qui i)araissait avoir le moins de chances en sa faveur, et cependant l'opération a été couronnée d'un plein succès.

En regard de l'observation précédente, nous rapporterons celle qui va suivre comme exemple de l'impuissance radicale à laquelle est vouée la trachéotomie dans certains cas.

OfiSEnvATiON 4=. — Trachéotomie dans un cas de croup, mort cincf jours après Copération. Oblitération presque complète des divisions bronchiques par les produits pseudo-membraneux, constatée a t autopsie. — Guidet (Julien), âgé de onze ans, est apporté à l'hôpital Saint-Antoine, le i-j février i853. — C'est un enfant fortement constitué, de tempérament sanguin, n'ayant éprouvé aucune maladie grave antérieure.

L'an dernier, cependant, à la suite d'une immersion prolon{;ée des mains dans l'eau froide, il survint chez ce garçon un œdème des membres inférieurs qui ne recouvrèrent leur volume normal qu'au bout de quinze jours et après l'emploi de purgations répétées.

Ce petit malade était atteint depuis quinze jours d'une affection de poitrine caractérisée par des quintes de toux fréquentes, par le rejet de crachats nmqueux, le tout s'accompagnant d'un appareil fébrile modéré.

Le 1 I février, la toux, devenue plus fréquente, s'accompagna de dyspnée; presque toutes les boissons étaient rejetées par vomissement. Cet état se prolongea la nuit suivante et dans la journée du 12 février.

Il entre le soir du même jour à l'hôpilal et l'on constate l'état suivant : Respiration très pénible, sifflante; les puissances inspiratrices agissent avec une force remarquable; les inspirations sont très longues ; fréquemment le malade est pris par accès d'une toux très retentissante, rappelant par ses caractères l'aboiement d'un jeune chien. L'aphonie est complèie; le murmure vésiculaire se perçoit encore, mais il a de la rudesse. Absence complète de matité. L'examen de l'arrière-gorge ne fait reconnaître l'existence d'aucune fausse membrane; les efforts de toux n'en ont point rejeté au dehors.

M. Chassaignac, prévenu immédiatement, pratique l'opération deux heures après l'entrée du malade.

Procédé opératoire, — On a augmenté la résistance du plan que forme le lit au moyen d'une toile cirée très forte recouverte d'une alèze. — L'enfant est dans le décubiius dorsal, le cou repoussé en avant par un coussin très ferme préparé exlemporanément au moyen d'une autre alèze maintenue en rouleau condensé par l'application de lacs à fracture. I^'opéraieur, placé à droite et

INDICATIONS Dli LA Tll ACHÉOTOMlt:. - «*

ayant reconnu très exactement la situation da cartilage cricoïde qu'on sent toujours à travers les té{;uuienls, introduit suicessivenient au-dessus du bord inférieur de ce cartilage, d'abord le ténaculum ordinaire, puis lerigne cricoïdienne. Une ponction est ensuite laite à la trachée avec un bistouri à pointe aiguë dirigé par la cannelure de l'éri[;ne. Dans un second temps, l'ouverture du conduit ae'rieu est agrandie avec le bistouri boulonné; puis les lèvres de la plaie trachéale éiant écartées avec le dilatateur, la canule est introduite par un aide.

Au bout de quelques instants le malade fut soulagé. Quelques efforts de toux expulsèrent le sang qui s'était épanché dans les bronches au moment de l'incision et déterminèrent la soriie de trois fausses membranes à travers la canule. Bientôt enfin l'enfant, chez lequel la dyspnée avait cessé, pouvait s'asseoir dans son ht et prendre ses boissons de la main des sœurs du service.

On profite de cette position assise pour pratiquer l'auscultation et la percussion du thorax. La respiration est vésiculeuse partout; quelques râles souscrépitants qu'on entend çà et là paraissent dus à la présence du sang dans les bronches. Sonorité normale.

Les membranes dont nous avons parlé sont d'un blanc rosé, leur surface interne est parfaitement lisse; l'autre, au contraire, légèrement inégale, présente un grand nombre de petits pertuis.

Le i3, la nuit a été calme. Sommeil très peu interrompu. La trachée s'est débarrassée de mucosités visqueuses au milieu desquelles on a pu reconnaître des pseudo-membranes nouvelhs. Le faciès n'a présenté aucune trace des anxiétés de la veille. Pouls modérément fréquent. Pas de selles. Frictions sur les membres avec la teinture de quinquina chaude, Looch blanc avec kermès.

Le i4, pouls légèrement fébrile; respiration un peu fréquente. Au sommet, pas de raalité. La toux est très fréquente et s'accompagne d'un bruit qui semble indiquer dans la trachée la présence de mucosités tenaces. Une sonde de gomme élastique est introduite par la canule dans le but d'exciter une toux vive et saccadée. On voit bientôt, en effet, s'échapper au milieu des mucosités un tube pseudo-membraneux de 3 centimètres de longueur, après quoi le calme se rétablit. — Quinquina; kermès; emplâtre de diachylon entre les deux épaules.

Le i5, toux fréquente, respiration moins libre que la veille ; mais dans la nuit du i5, vers trois heures du matin, l'enfant est pris tout d'un coup d'anxiété, de suffocation. Appelé immédiatement, M, Bailly le trouve à genoux sur son lit, faisant de violents efforts d'inspiration ; les joues sont violacées, le visage est inondé de sueur. L'air, en traversant la canule, produit un bruit retentissant. — L'auscultation fait reconnaître un affaiblissement notable du murmure respiratoire qui est devenu sifflant et rude au sommet des poumons, presque nul à la base; des râles ronflants sont perçus dans différents poiuts.

Une sonde élastique, introduite profondéuient dans la trachée, paraît produire un peu de soulagement, peut être en déplaçant quelques pseudo-mcmbrane.s. L'.anxiété diminue, le malade peut se recoucher; on le quitte dans^un ^at [/fus safisfaisaiit; mais aU bout d'ttoe 'Fiéûfe on est rappelé près de lui : if

INDICATIONS DE LA TilACHÉOTOMlE.

esl de nouveau en proie à des accidents de suffocation, et il expire deux heures après.

Autopsie après 2^ heures.— Les ti%umenls présentent une teinte légèrement bleuâtre, bien plus prononcée aux mains où elle est livide. Les poumons, examines après avoir été détachés avec soin, présentent un engouement très prononcé du lobe inférieur droit. Sur le bord tranchant des deux poumons on trouve les lobules isolés et, en quelque sorte, disséqués par une infiltration dau- dans le tissu cellulaire qui les réunit. (On avait pratiqué i'insulHation à travers la canule, immédiatement après l'opération.)

Le calibre de la trachée et des bronches est rétréci par des pseudo membranes de I mdhmètre d'épaisseur environ. La muqueuse sous-jacente est rou{;e et injectée par une arborisation très fine.

La bronche droite est presque complètement oblitérée par des fragments de fausses membranes qui y ont été peut-être refoulés par l'introduction de la sonde élastique. Les ganglions bronchiques, ceux surtout qui entouient la trachée, ont un volume considérable, leur tissu est un peu induré et coloré d'un rouge vineux.

Le cœur, surtout à droite, renferme une certaine quantité de sang noir et coagulé. Le poumon en est aussi imprégné.

En voyant combien la pi-oduction pseudo-membraneuse avait été abondante chez cet enfant, et au simple aspect des bronches en quelque sorte bourrées de fausses membranes en couches multiples et emboîtées, on comprenait tout d'abord que l'opération avait dû être vouée à un insuccès inévitable. Les observateurs auxquels le poumon s'est offert dans un élat semblable à celui que nous avons rencontré chez cet enfant, doivent être portés à considérer l'opération de la trachéotomie comme radicalement impuissante dans laffectiou croupale.

Il n'est plus permis aujourd'hui, après les témoignages qui ont été produits , de repousser l'emploi de cette opération; mais il faut bien convenir, à son sujet, que, s'il est des croujis pour lesquels l'opération est efficace et sauve incontestablement le malade, il en est d'autres dans lesquels elle est vouée à une complète et radicale impuissance. Le desideratuiii de la pratique serait donc qu'il y eût des moyens diagnostiques propres à faire distinguer au lit du malade les cas dans lesquels la production pseudo -membraneuse est abondante, commune à toutes les divisions bronchiques, et enfin reproductible en

INDICATIONS DE LA TaACHKOTOMIE, AS

couches multiples, de ceux dans lesquels elle est limitée à la trachée et aux premiers tuyaux bronchiques.

Les cas de la |)remière espèce excluraient d'emblée Topération. Dans ceux de la seconde, on obtiendrait, selon toute apparence, des succès assez nombreux pour dissiper les doutes et les dénégations les plus réfractaires. Malheureusement le diagnostic ne paraît mettre, jus(|u a ce moment, aucune différence caractéristique et bien appréciable entre ces deux espèces de cas. Il est même permis de s'étonner de cette particularité ; car, à ne considérer les choses que du point de vue théorique, il semblerait que des différences tranchées devraient séparer les résultats de Tauscultation dans Tun et dans l'auti e cas. L'esprit peut à peine concevoir comment, avec des bronches presque toutes levêtues intérieurement de tubes membraneux, on voit le type respiratoire se conserver au degré où on l'observe dans certains cas. Il y a là un sujet de méditation profonde pour les hommes qui ont apporté de nos jours dans l'étude de l'auscultation tant de persévérance et d'habileté. Toutefois nous ne devons pas oublier que M. Barth a déjà fourni dans cette voie des renseignements d'un haut intérêt et dont l'exactitude est garantie par le soin scrupuleux que ce savant observateur apporte dans l'étude des faits.

Deuxième catégorie. 1° Plaies pénétrantes du cou. — Les plaies pénétrantes du cou peuvent donner lieu à des indications très bien fondées pour la trachéotomie; mais il importe de distinguer avec soin les modes très différents suivant lesquels se produit la suffocation. Celle-ci peut menacer les jours du malade soit au moment même de la blessure, soit un peu plus tard, en donnant lieu, dans le premier cas, à l'obturation immédiate des voies aériennes par des corps qui jouent le rôle de corps étrangers, dans le second , à la compression consécutive des mêmes voies par le gonflement inflammatoire.

Aux cas de la première espèce se rattachent ceux où le sang fait irruption dans les bronches et ceux dans lesquels une portion détachée des cartilages vient former corjDs étranger plus ou moins mobile. Nous devons rappeler ici les cas

^6 INDICATIONS DE tA TfiACHÉOTOMIJÎ.

OÙ riiémon bagie, se faisant dans la trachée à la suite U'une plaie du cou, produit la suffocation. Dans lobservation suivante empruntée à Morgagni , on peut supposer que l'hémorrhafjie a déterminé la suffocation et la mort qui s'ensuivit: h Un homme fut blessé à la partie inférieure du cou; la plaie » que l'arme avait faite en entrant était à peine éloignée d'un » pouce de la plaie de sortie. La mort survint promptement, » précédée par des symptômes de suffocation. » (Morgagni, De sedibus et causis morhorum, épist. 53. )

Les cas dans les([uels Tépiglotte, divisée à la base, tombe sur l'orifice supérieur du larynx, ne paraissent pas très rares. Larrey a rapporté plusieurs faits de ce genre, et entre autres l'observation d'un blessé qui, près de succomber par suffocation, ne dut son salut qu'à l'incision du cartilage thyroïde pratiquée par M. Eraangard. (Larrey, Clin, dur., t. II, p. 153, observ. 8.)

M. Houston a vu également un homme qui s'était ouvert la gorge d'un coup de rasoir, près de succomber parce que l'épiglotte, divisée à sa base, tombait sur l'orifice extérieur du larynx et causait de la suffocation. [Dublin s hospital reports, 182 0, t. V, p. 315.)

Voici enfin quelques exemples d'asphyxie déterminée par le gonflement et l'inflammation des parties qui avoisinent les voies aériennes : Un jeune homme, observé par Habicot, fut frappé de vingt-deux coups d'épëe et de couteau à la téte , au visage, à la gorge, etc. Le soir du jour même de la blessure, le malade était près de suffo(|uer par l'inflammation et le gonflement survenus à la gorge, ce qui détermina le chirurgien à faire une ouverture à la trachée-artère, au-dessous de la plaie qui répondait à la partie supérieure du larynx. La respiration fut rétablie sur-le-champ et la guérison était parfaite trois mois après. (Sabatier, l\iéd. opératoire, 3" édit, , t. IV, p. 72.) Larrey pratiqua également la laryngotomie pour remédier aux accidents de suffocation survenus cinq jours après la blessure chez un sous officier de la garde, qui avait reçu en duel un coup d'épée à la partie latérale droite du larynx. (Larrey, /oc. c/f., t. Il, p. 135.)

INDICATIONS DE LA TRAGHliOTOMIK. hl

Eafui, les pluies du cou |)euvent donner lieu à Inulicaiion de la iracliéotomie dans des circonstances particulières , ainsi que nous avons été à même de l'observer dans un cas très grave où la suffocation était imminente. Voici l'observation :

Le sametli 22 mai iSSa, on apporte à l'hôpital Saint-Antoine un homme de trente-quatre ans, vigoureusement constitué, qui, dans un accès de désespoir, s "était coupé la gorge avec un rasoir.

A la partie antérieure du cou existe une plaie transversale de 8 centimètres de largeur, limitée à chaque extrémité par le bord interne des sterno-niastoïdiens. Elle siège précisément entre l'os hyoïde et le bord supérieur du cartilage thyroïde, et comprend l'extrémité supérieure de tous les muscles de la région sous-hyoïdienne, le constricteur inférieur du pharynx et la membrane thyrohyoïdienne jusqu'aux grandes cornes du cartilage thyroïde.

L'hémoirhagie a été peu considérable; les carotides sont parfaitement intactes. L'état du malade est des plus graves. La respiration est anxieuse, le pouls faible et un peu accéléré; déjà de l'emphysème commence à se montrer autour de la plaie.

A l'aide d'un ténaculum on accroche l'os hyoïde et l'on essaie de le mettre en rapport avec le cartilage thyroïde, ranis des mouvements spasmodiques déterminés parle contact des doigts, des instruments et des fils avec l'extrémité supérieure de la glotte, rendent l'opération impossible. Comme d'ailleurs l'écoulement du sang et des mucosités ainsi que le gonflement des parties molles obstrueraient nécessairement plus lard l'orifice supérieur du larynxjonse décide à pratiquer la trachéotomie.

La canule une fois en place, on affronte les bords de la plaie par un mode particulier de suture que nous n'avons pas à décrire ici.

Immédiatement après l'opération, la respiration se fait avec facilité, la déglutition est possible, quoique pénible et douloureuse.

Mais les jours suivants les symptômes généraux s'aggravent, une infiltration purulente a lien dans toute la région du cou. Un épanchement se fait dans la plèvre droite, et le malade succombe, au milieu d'une stupeur et d'une prostration profondes, sis jours après l'accident. (Voy., pour l'observation complète, Gaz. des hôp., n" du 5 août i852.)

2° Tumeurs. — Parmi les tumeurs qui compriment la trachée et qui donnent lieu à l'indication de la trachéotomie, nous noterons l'emphysème du cou, les tumeurs cancéreuses, les tumeurs scrofuleuses , les kystes du cou , les anévrysmes.

A. Emphysème. — L'emphysème du cou peut donner lieu à l'indication d'ouvrir la trachée. C'est ce qui a lieu dans les cas où la tuméfaction est assez considérable pour comprimer ce conduit et déterminer la suffocation. A. Paré rapporte l'obser-

''f* mniCATlONS t)E LA TRACHl^îOTOMlK.

vallon crun homme chez lequel un coup d'épée délermina nue plaie de \a trachée. Cette plaie, ayant été réunie au moyen de la suture, produisit un emphysème général qui faillit faire périr le hiessé. {OKiwres c hihngicn les , pur J.-F. Malgaifjne, Paris, I8/1O, t. II, p. 91.)

B. Tinneiirs cancéreuses. — Des tumeurs cancéreuses développées sons le feuillet profond de l'aponéviose cervicale, le long des vaisseaux carotidiens, peuvent devenir pour la trachée ime cause de déformation et de compression capahie de déterminer des phénomènes asphyxiques. Quoique réduite dans ces cas au rôle d'une manœuvre palliative et à effet temporaire, la trachéotomie peut être imposée par Fimminence des accidents, quitte à chercher plus tard à attaquer la cause elle-même. Toutefois, dans l'ordre de succession des indications, celle qui se rapporte à l'ahlation de la tumeur, doit toujours prendre le pas sur celle qui consiste à ouvrir le conduit. La première donne un résultat définitif et s'attaque directement à la cause; la deuxième n'est qu un palliatif, précieux assurément, mais enfin ce n'est qu'un palliatif.

C. Tumeurs scrofuleuses. — Ces sortes de tumeurs, lorsqu'elles acquièrent un volume considérable, peuvent aussi déterminer la mort par asphyxie. M. Moulinié a vu la mort survenir de cette manière chez une jeune fille de dix-sept ans chez laquelle d'énormes tumeurs scrofuleuses se développèrent sur les côtés du cou. (Moulinié, Considérations cliniques sur les engorgements , IShO, p. 76.)

Beaucoup de ces dégénérescences, soit strumeuses, soit carcinomateuses, se prolongent le long des gaines du cou jusc|ue dans le médiastin,où elles se confondent avec des masses quelquefois plus considérables encore, et alors l'obstacle à la respiration n'a pas seulement pour point de départ la compression delà trachée ou du larynx; il se trouve ainsi au-dessus de toutes les ressoui ces de l'art.

D. Kystes du cou. — Il est permis de remédier, à l'aide de la trachéotomie, aux accidents de suffocation que les kystes du cou, par leur volume ou leur disposition autour de la trachée,

peuvent déterminer. Un nialailo observé par Maunoir aîné éprouva des accidents qui firent croire à une communication anormale entre le kyste et le larynx. {Mémoire sur l'hydrocèle (lu cou, p. 99.)

Dupuytren a observé des faits analofjues. En 1837, le docteur Werner a fait l'autopsie d'un jeune enfant ([ui périt avec des svmptômes d'aspbyxie. Plusieurs kystes volumineux occupaient les espaces intermusculaires de la région sushyoïdienne et repoussaient la langue en arrière. (Casper, S., H'oc/ienschrift, 1837, Ul-UU.)

E. GoUre.— Il est une classe de goitres que j'appelle goitres constricteurs, variété dans laquelle la trachée subit un resserrement tel, que le sujet est voué à une mort presque certaine. Parmi ces goitres, il en est de cancéreux. On peut les enlever. J'ai fait l'ablation d'une tumeur de ce genre chez une malade de l'hôpital Saint-Antoine, et, à part l'imminence de récidive, l'opération a parfaitement réussi. Quand cette opération peut être faite, elle amène la cessation immédiate de la coQipression trachéale. Ces cas-là ne donnent pas matière à l'indication de la trachéotomie. La trachéotomie dans les goitres cancéreux ne peut être considérée que comme un palliatif de très courte durée qu'il ne faut cependant pas refuser aux malades à titre de dernier recours que leur offre la chirurgie pour prolonger de quelques semaines, peut-être de quelques mois, une existence déjà condamnée. Seulement nous ferons remarquer qu'ayant eu à pratiquer la trachéotomie dans des cas de ce .;;enre, nous avons acquis la preuve que les changements de dimension, de direction , et de configuration que subit la irachée sous l'influence de ce genre de causes doivent être j)ris en grande considération pour le manuel opératoire. Le p.lus habituellement l'aplatissement de la trachée se fait par les parties latérales, c'est-à-dire (ju'alors le grand diamètre du conduit se trouve dirigé dans le sens antéro-poslérieur. Mais nous avons vu un cas dans lequel l'aplatissement se faisait d'avant en arrière, et la paroi postérieure ou œsophagienne de la trachée s'approchait de la paroi antérieure à un point tel

qu'à moins de précautions extraordinaires, il était impossible de ne pas inciser du même coup les deux parois du conduit.

51 la trachéotomie dans les goitres cancéreux ne donne lieu qu'à un soulagement temporaire et même souvent très court, il est certains goitres également constricteurs à la manière du goitre cancéreux, et pour lesquels la trachéotomie rendrait d'érainents services. Nous avons observé, par exemple, à rhôpital Saint- Antoine un cas dans lequel un goitre d'un volume peu considérable était constitué par un kyste sanguin dont la présence avait, sans aucun doute, déterminé le développement d'un tissu fibreux élasti(jue dans les couches celluleuses sous-cutanées. Ce tissu exerçait une constriction telle, que la malade périt dans un accès de suffocation. Nous ne faisons pas de doute que la trachéotomie pratiquée en pareille circonstance eût pu sauver cette malade et donner le temps d'attaquer directement la tumeur.

F. Anévrysmes. — Ce ne serait encore qu'à titre palliatif qu'on pourrait recourir à la trachéotomie dans le cas d'anévrysmes siégeant aux artères du cou et déterminant la compression des voies aériennes , ainsi que cela a été observé par A. Gooper chez un malade dont la glotte était presque entièrement oblitérée. {OEuvres chirurg., traduct. de Chassaignac, et Hiclielot, Mémoire siœ les anévrysmes.)

Asphyxie par submersion. — Sans tenir compte du plus ou moins de valeur des assertions qui ont été émises sur l'emploi de la trachéotomie chez les sujets qui viennent d'être asphyxiés par submersion, nous pensons qu'il serait à désirer que les individus qui sont dans ce cas ne fussent jamais abandonnés, sans qu'on eût renouvelé les tentatives de respiration artificielle à travers une canule placée au moyen de la trachéotomie. Nous ne pouvons jamais, en effet, savoir très exactement en quel état se trouvent, en pareille circonstance, l'orifice supérieur du larynx et l'ouverture de la glotte. Le tube laryngien nous paraît d'un usage trop infidèle pour résoudre définitivement la question. Nous n'hésitons donc pas à conseiller la trachéotomie, ne fût-ce que pour n'avoir rien à se reprocher. Il en est