PREMIÈRE LEÇON

Introduction.

Messieurs,

Vous n'ignorez pas quelle est l'importance physiologique de l'appareil de la vision. A ce titre déjà, l'oplitlialmologie mérite un grand intérêt, et justifie pleinement le rôle considérable qu'elle commence à jouer dans la médecine. Mais ce rôle vous paraîtra encore plus digne d'attention, si vous réfléchissez à ce fait, que tous les tissus du corps humain se trouvent représentés dans l'appareil visuel. Vous devez donc y rencontrer tontes les altérations qui peuvent frapper ces tissus divers, et de fait, la plupart des maladies générales, comme du reste beaucoup d'affections des organes particuliers, retentissent très-souvent sur l'œil d'une façon ou d'une autre.

Or, la facilité de l'exploration médicale de cet organe permet souvent d'y constater les manifestations d'un état morbide qui doit bientôt envahir des organes encore indemnes ou qui sont seulement atteints d'une manière encore inappréciable. Quelques développements vous feront mieux saisir ma pensée :

Landolt. 1

Voyez d'abord la richesse anatomique de l'appareil visuel. Vous y rencontrerez en premier lieu le tissu osseux représenté par les parois orbitaires qui protègent l'œil. Le tissu conjonctif y abonde, sous toutes ses différentes formes : ici comme tissu cellulo-graisseux entourant le globe oculaire, là comme tissu élastique dans la sclérotique et les gaines du nerf de la vision, ailleurs à l'état homogène dans la membrane de Descemet, la membrane hyaloïde, les couches limitantes de la rétine, la couche interne de la choroïde, etc. ; plus loin, sous une forme spéciale à l'œil, il constitue la cornée, et n'oublions pas le corps vitré, dérivé du même feuillet du blastoderme.

L'épithélium n'y est pas moins abondant ni moins varié, A l'état pavimenteux, il recouvre les faces antérieures et postérieures de la cornée et de l'iris, et la capsule antérieure du cristallin. Vous connaissez sa remarquable transformation pigmentaire dans la rétine, et sa parenté avec le tissu fondamental du cristallin. Ai-je besoin d'insister sur la présence du tissu cartilagineux, du tissu musculaire lisse et strié ?

Mais le tissu nerveux est encore celui qui se distribue dans l'œil avec le plus de profusion. Nous pouvons mettre l'œil au premier rang dans la classification physiologique de nos organes, si nous considérons que, des douze paires de nerfs crâniens, il en est quatre qui sont préposées uniquement à son office, et deux autres qui lui donnent encore des rameaux; six paires nerveuses sont donc affectées à son fonctionnement : nerf optique, moteur oculaire commun, pathétique, moteur oculaire externe, trijumeau, facial, sans compter de nombreux filets du sympathique. Et ces nerfs s'y montrent sous toutes les formes possibles : fibres, cellules, ganglions et tissu rétinien, cette merveilleuse terminaison du nerf optique.

Combien de maladies variées peuvent affecter tous ces tissus divers, c'est ce que je n'entreprendrai pas de vous énumérer. Je veux seulement vous rappeler quelques-unes des maladies générales qui peuvent donner lieu à des manifestations oculaires.

Prenons, par exemple, la scrofulose. Vous savez que parmi les signes extérieurs attribués généralement à cette diathèse, le gonflement habituel des paupières, avec rougeur et ulcérations, est un des plus constants. Mais, en dehors de cette blépharite, qui n'a rien de spécial et ressemble à toutes les manifestations cutanées de la scrofule, on trouve très-souvent chez ces sujets, des affections oculaires de formes nombreuses : les unes sont remarquables seulement par leur fréquence dans cette maladie, les autreâ ont, de plus, un cachet spécifique.

Parmi les premières, nous citerons les conjonctivites et kératites phlycténulaires ; parmi les secondes, la kératite interstitielle ou parenchymateuse. Et il n'est pas de médiocre importance de savoir, par exemple, que les ulcérations de la cornée que l'on rencontre si souvent chez les enfants lymphatiques nécessitent, en dehors du traitement de la diathèse, un traitement local minutieux, faute duquel elles laisseront des traces indélébiles. Combien n'avez-voils pas vu de ces taches blanchâtres, de cesleucomes de la cornée, qui , une fois formés, constituent une infirmité incurable?

D'autres diathèses atteignent de préférence le fond dè l'œil, où l'on peut lire facilement leur présence. Ainsi, lés anémies, quelles que soient leurs causes, se révèlent à l'ophthalmoscope par une décoloration de la papille. Cependant, nous avons observé à Zurich une forme particulière d'anémie, que le professeur Biermer a nommée anémie 'pernicieuse, et qui est caractérisée par la production d'hémorrhagies rétiniennes multiples.

C'est à notre savant maître et ami, M. le professeur Ho r= ner, qui a tant fait pour mettre en lumière les applications médicales de l'ophthalmologie que l'on doit les première^ connaissances des phénomènes ophthalmoscopiques dê cette maladie.

La tuberculose peut, dans certains cas où sa présence n'est pas manifeste dans le poumon, être reconnue pài* l'existence de tubercules dans la choroïde. J'en ai pu voir naguère un exemple, dans lequel l'exploration médicale

ordinaire laissait le diagnostic incertain entre une méningite et une fièvre typhoïde. Quand l'ophtlialmoscope m'eut montré des tubercules clioroïdiens, il fut facile de reconnaître qu'on avait affaire à une méningite tuberculeuse. Un fait analogue a été publié l'année dernière par un interne de M. Bouchut : il s'agissait d'une tuberculisation aiguë des poumons.

Le rachitisme même, qui semble s'attaquer uniquement au système osseux, peut mettre son empreinte sur l'œil : il s'y manifeste alors par une cataracte zonulaire.

Mais c'est la syphilis qui possède les manifestations oculaires les plus variées et souvent les plus caractéristiques : iritis, gommes de l'iris, rétinites syphilitiques simples, névro-rétinites accompagnant les tumeurs gommeuses de l'encéphale, et jusqu'à ces kératites interstitielles, si rebelles, que produit la syphilis héréditaire.

A propos des^ gommes de l'iris, il est bon de se rappeler une autre maladie qui produit des tumeurs analogues en apparence, et pourtant d'une nature tout-à-fait diflérente. Je veux parler d'une forme particuHère de leucémie, dans laquelle on observe en même temps que l'hypertrophie des ganglions cervicaux et de la parotide, des kératites ponctuées et des tumeurs jaunâtres de l'iris. Ces tumeurs ne laissent pas de traces de leur passage, tandis que les gommes détruisent le tissu de l'iris où elles siègent, à l'exception du feuillet pigmentaire postérieur de cette membrane.

Au premier rang des organes dont les maladies peuvent entraîner des troubles oculaires, se place le cerveau et la moelle. Vous savez, en effet, que les maladies du système nerveux central peuvent produire du côté de la vision, soit des troubles purement fonctionnels, soit des lésions objectivement appréciables.

Parmi les premiers, nous citerons comme les plus importants les paralysies des muscles oculaires, soit extrinsèques, soit intrinsèques, comme le sphincter de l'iris et le muscle de l'accommodation. De là les strabismes, les inégalités pupil-

1 aires et autres symptômes si fréquents dans beaucoup d'aflFections de l'encéphale et des méninges.

Il en est de même des perturbations que peuvent présenter les parties périphériques ou centrales de la rétine sous le rapport de l'acuité visuelle et de la perception des couleurs : le rétrécissement du champ visuel, les scotomes, et surtout l'hémiopie sont autant.de symptômes qui, dans beaucoup de cas, ont une grande valeur diagnostique, qu'il s'agisse de spécifier la lésion ou de localiser son siège.

Les affections encéphaliques peuvent aussi produire, avons-nous dit, des lésions du fond de l'œil accessibles à l'examen ophthalmoscopique : La méningite, par exemple, peut se propager directement au nerf optique et à la rétine, quelquefois mêm.eelle atteint le corps vitré. — Les tumeurs qui augmentent la pression intra-crânienne et celle de l'espace sous-arachnoïdien produisent par l'intermédiaire de l'espace intervaginal du nerf optique la stase des veines de la rétine, des exsudations séreuses et hémorrhagiques sur cette membrane, l'engorgement du nerf optique, l'étranglement de la papille avec ses suites,

A un moindre degré, l'augmentation delà pression intracrânienne peut encore se traduire par l'hypérémie de la papille, de façon que celle-ci est en quelque sorte le cadran sur lequel on peut lire toutes les variations que cette pression subit.

Ce n'est pas tout. Certaines maladies. du cœur retentissent sur les vaisseaux centraux de la rétine en rendant leurs pulsations appréciables à la vue. — Oublierons-nous la maladie de Bright, dont la rétinite à forme spéciale a pu maintes fois faire reconnaître l'existence, alors que l'albuminurie n'avait pu encore être constatée ?

II n'y a pas jusqu'aux parasites qui ne puissent être retrouvés dans l'organe visuel, et souvent leur présence constatée à l'oplithalmoscope a pu établir la nature d'une affection organique auparavant indéterminée, et dont ils étaient la cause directe.

II nous serait facile de multiplier les exemples : cataracte etrétinitedes diabdtiques, dyschromatopsie de l'ictère, etc. Mais ces quelques mots suffiront, je l'espère, à vous montrer de quelle importance sont les connaissances ophthalmologiques élémentaires, surtout celles qui ont trait à l'exploration de l'œil, et de quelle utilité elles peuvent être même pour ceux d'entre vous qui laisseront aux spécialistes le traitement des affections oculaires.

On pourrait dire, sans exagération, que, de même que les objets extérieurs viennent se peindre dans l'œil, celui-ci devient souvent aussi le miroir où se reflète ce qui se passe dans l'intérieur du corps.

Mais si l'ophtlialmologie est devenue depuis 25 ans une science complète, ce n'est pas seulement à cause de l'intérêt qu'elle excite généralement, mais cela est dû surtout à l'aptitude que possède l'œil à devenir le sujet de recherches exactes.

Je me souviens encore qu'au commencement de mes études médicales, un de mes amis, un de ces esprits impatients de la jeune Russie, me disait : « Nous ne devons pas nous faire d'illusions, la médecine ne mérite pas le nom de science, c'est du pur empirisme. » Ces paroles me frappèrent vivement, car elles contrariaient un peu l'enthousiasme que m'inspiraient ces études nouvelles pour moi.

Plus tard, à mesure que je visitais les cliniques, je ne dirai pas que j'ai reconnu entièrement la vérité des paroles de mon ami, mais je vis qu'elles pouvaient trouver de fréquentes applications dans la manière dont on étudiait alors cette science. Et pour vous en convaincre, vous n'avez pas besoin de regarder bien loin en arrière : la médecine empirique n'est pas déjà si vieille.

Eh, bien ! qu'est-ce qui a donné une âme à ce corps mort de l'empirisme? A quoi faut-il attribuer cette impulsion qui a créé la médecine scientifique, et qui lui est venue surtout de la France? A. ceci, messieurs, que la médecine a voulu profiter pour son compte des enseignements de la physique et de la chimie : c'est l'analyse chimique, c'est l'analyse

histologique, c'est la percussion, l'auscultation, la tliermométrie, l'usage des instruments tels que le spiromètre, le spliygmographe, le microscope ; c'est, comme par exemple dans la numération directe des globules sanguins, l'application à la clinique des méthodes et des instruments de la physique et de la chimie; c'est tout cela, qui, en fondant l'investigation clinique sur des bases scientifiques a renouvelé la médecine tout entière.

Et quel est l'avantage essentiel de tous ces moyens d'exploration? C'est de permettre d'exprimer exactement, par des chiffres, des courbes ou des dessins, les formes et les fonctions des organes du corps. — Un seul fait suffira pour caractériser ce mouvement : c'est un médecin, Messieurs, qui a établi les lois de la transformation des forces et de l'immutabilité de la matière, base de toute la science actuelle.

Nous pouvons aujourd'hui estimer exactement la valeur nutritive d"un aliment, la chaleur et le travail qu'il peut fournir, et nous savons utiliser ces données suivant les besoins de l'organisme, comme on détermine, d'après la force que l'on veut tirer d'une machine, la quantité de combustible qu'elle demande. L'examen des urines, grâce à l'analyse chimique est devenu un des moyens les plus scientifiques du diagnostic.

Nous savons déterminer exactement la position, les rapports, les dimensions de beaucoup d'organes sur lesquels on ne pouvait avoir jadis que des données très-incertaines. Les changements de température du corps nous sont accessibles, non pas en gros comme autrefois, mais jusque dans leurs plus petites variations. Les caractères du pouls ne sont plus seulement soumis à l'appréciation plus ou moins sentimentale de chaque médecin, mais sont exactement fixés dans leurs détails les plus délicats.

Toutes ces méthodes, et tant d'autres que nous ne pouvons citer, ont assuré à la médecine une place honorable et légitime parmi les sciences, parce qu'elles ont substitué à dea suppositions plus du moins vagues, des

éléments certains d'appréciation, et à la variabilité des sensations individuelles, l'inflexible rigueur des chifTres.

Eh bien, Messieurs, aucun autre organe du corps humain ne se prête aussi facilement que l'œil à l'application des sciences exactes. C'est là le secret pour lequel l'étude des fonctions de l'œil, quoique commencée depuis si peu de temps, est devenue la partie la plus développée de la physiologie. C'est aussi pour cela que le traitement des maladies de l'œil, basé sur un diagnostic certain, et facilité par la position si accessible de cet organe, est la partie la plus efficace de la thérapeutique.

C'est la partie diagnostique de l'ophthalmologie qui nous occupera dans ce cours : en d'autres termes, nous étudierons les moyens d'exploration des formes, des fonctions et des maladies de l'œil.

La science de l'exploration de l'œil sain et de l'œil malade, la métrologie de VœW, comme nous l'appellerons, est de date toute récente. Il n'y a pas plus de trente ans qu'on se contentait encore d'établir si le malade voyait ou non. Dans ce dernier cas, on distinguait alors deux grandes affections oculaires, l'amaurose et l'amblyopie, qui se différenciaient ainsi : dans l'amblyopie le malade ne voit rien, mais le médecin voit quelque chose ; dans l'amaurose, ils ne voient rien ni l'un ni l'autre. On confondait sous le nom d'amblyopie tous les troubles visuels produits par des lésions accessibles à l'œil nu, comme dans les cas de leucomes, d'occlusion de la pupille, etc. Au contraire, tous ceux qui avaient leur siège dans l'intérieur de l'œil, comme dans les cas de rétinites, de chdroïdites, d'atrophie du nerf optique, etc., étaient des amauroses.

Il est tout-à-fait incroyable de voir quelles idées on avait alors sur la réfraction et l'accommodation. L'action des milieux dioptriques de l'œil était pour les physiciens euxmêmes le sujet des plus étranges conjectures. Aussi le médecin était-il fortement embarrassé par les questions qui nous semblent aujourd'hui les plus vulgaires, comme celles qui ont trait à l'emploi des lunettes. Qui sait si beaucoup

des cas de myopie inguérissable qui nous arrivent aujourd'hui, ne sont pas dus à un usage inopportun ou mal réglé de ces instruments si utiles !

Quant aux mouvements des yeux, les notions qu'on avait à ce sujet n'étaient pas non plus fort développées : témoins les résultats détestables des anciennes opérations de strabisme. Combien de malheureux pouvons-nous guérir aujourd'hui, qu'on a dû abandonner autrefois, faute de moyens suffisants de diagnostic.

C'est à l'anglais Th. Young, homme d'une sagacité et d'une intelligence vraiment exceptionnelles, que nous devons les premiers travaux sérieux sur l'exploration de l'organe visuel. Mais ses idées étaient tellement avancées pour son temps (il vivait à la fin du siècle dernier et au commencement de celui-ci), qu'elles restèrent peu comprises et furent peu appréciées par ses contemporains. .

Helmholtz eut le mérite de remettre au jour l'ouvrage du savant anglais,mais, de plus, ce grand génie, par ses propres travaux, fonda réellement l'ophthalmologie scientifique et spécialement la métrologie ; par son ophthalmomètre il posa les bases de l'optique physiologique, par son ophthalmoscope celles de l'optique médicale.

En s'appuyant sur ces données, Donders, le grand physiologiste d'Utrecht, a pu exposer avec une clarté et une précision sans pareilles, les lois de la réfraction et de l'accommodation, et leurs applications à la pratique. Ce n'est que depuis l'ouvrage classique de Donders que nous connaissons avec précision la myopie, l'hypermétropie, l'astigmatisme, la presbyopie, que nous pouvons corriger rationnellement l'amétropie et rendre ainsi à une foule de malades les moyens de travailler. Il serait injuste de ne pas citer ici les noms de ceux qui ont enrichi et complété l'œuvre de Donders: Mac-Gillavry , Javal, Giraud-Teulon, Knapp, Nagel, Mauthner et bien d'autres.

Pend ant ce temps, l'ophthalmoscope. introduit dans la pratique surtout par l'école de de Graefe et par Jaeger, subissait une foule de modifications propres à augmenter sa va-

leur. Donders l'appliquait à la mesure des objets du fond de l'œil. Giraud-Teulon donnait le relief de l'image ophtlialmoscopique en l'adaptant à la vision binoculaire. Sichel, Monoyer rendaient l'examen possible à plusieurs observateurs à la fois. Une foule d'autres noms s'attachent à l'histoire des améliorations successivement apportées à cet instrument.Nous avons pu nous-même donner des notions sur le grossissement de l'image ophthalmoscopique et sur l'appréciation de la grandeur réelle des objets observés.

A Snellen revient l'honneur d'avoir défmi le premier l'acuité visuelle et fourni par ses échelles typographiques, les moyens de la mesurer. C'est à lui que nous devons aussi la solution d'un problème longtemps recherché, la détermination exacte de la tension intra-oculaire. Enfin, indépendamment de ses mérites dans la pratique opératoire, il a enrichi la métrologie de divers instruments pour mesurer l'exophthalmos et le strabisme, au premier rang desquels se place le métroscope, qui étend ses applications jusqu'à la géométrie. Nous avons nous-même proposé un instrument, le diplomèire, qui permet de mesurer avec une exactitude rigoureuse et indépendamment de leurs mouvements, différentes parties de l'œil, comme la pupille, les reflets des surfaces réfringentes, etc.

Les mouvements des yeux sont devenus l'objet des travaux les plus intéressants et les plus précis, depuis que Donders et J.-J. Millier ont déterminé le centre de rotation de l'œil ; Hering, de Graefe, M. Javal, Giraud-Teulon, se sont attachés à la question.

Aubert et Fœrster nous ont donné les méthodes pour examiner la perception lumineuse et les limites du champ visuel. Après quelques médecins russes, 'Reich et Uschakoflf entre autres, nous avons nous-même, et à l'aide de notre périmètre^ exploré les fonctions des parties périphériques de la rétine, exploration dont la médecine générale a déjà pu retirer quelques avantages.

L'exploration de la perception des couleurs a enrichi la symptomatologie oculaire de faits importants, grâce aux

recherches de Dalton, Maxwell, Leber et d'autres. Et vous verrez dans la suite de ces conférences que de moyens nous avons pour apprécier cette fonction délicate et quels services cet examen peut rendre à la médecine générale.

Ainsi une petite mais vaillante armée d'ophthalmologistes travaille sans relâche à augmenter et à perfectionner les moyens d'exploration de l'œil, pour pouvoir combattre avec plus de succès ses altérations et celles de l'organisme en général. Aussi verrons-nous prochainement s'accomplir un nouveau progrès qui a pris son origine dans l'ophthalmologie, mais dont profitera l'optique tout entière. C'est l'introduction du système métrique dans l'optique.

Cette idée, émise tout d'abord par M. Javal, a été discutée et approfondie par Burow, Donders, Giraud- Teulon, Nagel ; mais c'est à Monoyer que revient l'honneur d'avoir indiqué le vrai chemin à suivre ; sa proposition a été adoptée et commence déjà à être appliquée. Vous voye , Messieurs, que le seul chapitre des moyens d'exploration de Tœil est très-riche en développements intéressants et se prêterait aux recherches les plus étendues.

Aussi la tentation est-elle grande de traiter ce sujet suivant la manière scientifique qui en fait le Charme et la valeur. Mais il y a un autre point de vue^ qui sera à la fois tout aussi attrayant pour vous et plus conforme à votre but et à vos intérêts : c'est le point de vue pratique. C'est pourquoi nous laisserons aux physiologistes la tâche d'épuiser les questions purement scientifiques du sujet, et nous nous occuperons seulement de ce qui est indispensable à la pratique médicale journalière.

Ceux qui désirent approfondir la matière, la trouveront développée dans la métrologie que nous avons publiée en commun avec Snellen.

Voici les différentes parties que nous traiterons ici : 1° l'inspection objective générale des yeux ; 2° l'exploration des paupières, de la conjonctive, des voies lacrymales et de toutes les parties du globe oculaire accessibles à l'œil nu; 3" la détermination de la distance entre les deux yeux,

de leur hauteur et de leur protrusion ; 4o l'exploration des mouvements des yeux, surtout au point de vue du strabisme ; 5° la détermination de la tension intra-oculaire ; 6° la détermination de l'acuité visuelle ; 7° celle de la réfraction et de l'accommodation ; 8° l'examen de la perception des couleurs ; 9° la détermination des limites du champ visuel et de la vision indirecte; 10° enfin l'ophthalmoscopie, y compris l'examen des milieux dioptriques de l'œil à l'aide de l'éclairage oblique.

Toutes ces choses, Messieurs, sont de celles qu'un médecin ne doit pas ignorer aujourd'hui. Vous ne devez pas en abandonner l'étude aux spécialistes, si vous voulez prétendre à mettre en œuvre toutes les ressources du diagnostic moderne.