DEUXIÈME LEÇON

Examen extérieur de l'œil.

Messieurs,

Dans l'exploration des yeux, comme dans toute autre exploration médicale, nous devons suivre une marche systématique. Cela est absolument nécessaire si on veut ne rien négliger et arriver sûrement à son but.

Aussi diviserons-nous notre examen en examen objectif et en examen subjectif, le premier ayant pour but de nous faire connaître l'état de l'œil au repos, le second tendant à déterminer l'état fonctionnel de la vision.

L'examen o&jec/z/" comprend tout d'abord une inspection générale et à distance, dans laquelle on notera tout ce qu'on peut observer sans toucher aux yeux du malade. Puis on observera d'une façon plus détaillée toutes les parties qui, dans l'organe visuel, sont accessibles à l'œil nu : paupières, voies lacrymales, conjonctive, cornée, sclérotique, iris et partie antérieure du corps vitré. On complétera cette exploration par la détermination de la tension oculaire.

C'est alors que viendra l'examen subjectif, dans lequel on passera en revue les diverses fonctions de l'œil : mouvements des yeux, acuité visuelle, perception des couleurs, limites du champ visuel, périphérie de la rétine.

En dernier lieu, l'examen de l'œil à l'ophthalmoscope et à l'éclairage oblique nous donnera l'état de l'intérieur de l'œil et des milieux dioptriques et achèvera de nous renseigner sur la réfraction.

L'ophthalmoscopie ferait encore partie de l'examen objectif; mais après cette exploration, l'œil se trouve plus

OU moins ébloui, ce qui ne manquerait pas de troubler l'examen fonctionnel. Du reste, l'exploration ophthalmoscopique exigeant une chambre obscure, il est plus simple de faire d'abord tout ce qui est possible à la lumière ordinaire. Enfin, les renseignements tirés de l'examen subjectif sont très-utiles pour l'interprétation de l'image ophthalmoscopique. Toutes ces raisons expliquent que nous réservions l'ophthalmoscope pour la fin de notre examen.

Abordons donc d'emblée Vexamen objectif dn malade.

La première chose qui doit nous préoccuper, c'est Vétat général de la personne examinée. L'œil, en eflfet, n'est pas une partie indépendante da reste du corps, pas plus que l'ophthalraologie n'est une branche isolée du reste de la médecine.

Quand vous aurez affaire à une affection oculaire, gardezvous donc bien de vous occuper tout d'abord et exclusivement de l'œil malade; mais jetez avant tout un coup d'œil d'ensemble sur le sujet.

Un examen général rapide vous fournira souvent l'explication de maladies oculaires dont vous auriez, sans cela, méconnu les causes ou l'origine ; il pourra vous donner plus de sécurité dans le diagnostic, plus d'assurance vis-àvis du malade, et plus de certitude dans la direction du traitement.

Ainsi, pour prendre un exemple, la forme du crâne est généralement en rapport direct avec la conformation de l'œil. Or, la forme de l'œil est la cause qui influe le plus efficacement sur sa réfraction ; vous pourrez donc déjà de l'examen du crâne tirer des renseignements sérieux sur l'état de la réfraction du malade.

Vous savez que l'hypermétropie dépend, dans la plupart des cas, de l'insuffisance du développement de l'œil en longueur, tandis que la myopie est, au contraire, produite, presque toujours, par l'allongement de son axe longitudinal. En d'autres termes, les yeux longs sont généralement myopes, les yeux courts, au contraire, hypermétropes.

Cette différence se prononce déjà souvent dans l'aspect de la face du malade. Une figure aplatie, surtout dans la

région des arcades zygomatiques, annonce presque à coup sûr une hypermétropie.

La myopie s'annonce par des caractères opposés.

En Suisse, où la myopie, héréditaire ou. acquise, est très-fréquente, j'ai pu constater deux types de conformation crânienne en rapport avec cet état de la réfraction :

Dans le premier, le crâne est allongé dans son diamètre antéro-postérieur ; la face est étroite, le nez et la partie moyenne de la figure sont saillants, les yeux sortent presque de la tête, et leur partie antérieure arrive quelquefois jusqu'au niveau du dos du nez. Par suite de ce fait, les paupières sont largement ouvertes. J'ai vu, par exemple, chez une jeune dame myope, les mouvements des yeux gênés par la fente palpébrale, tant était grande la projection des globes oculaires. On lui avait fait même ailleurs pour cela l'opération du blépharophimosis.

Tandis que, dans ce premier type, le front est plutôt fuyant, chez les myopes de la seconde catégorie il est droit et large. Les tubérosités sont très-développées, le nez camus. Les yeux se trouvent enfoncés dans une cavité orbitaire profonde, protégée par des sourcils très -saillants.

Un défaut, de symétrie de la face, une moitié de la figure étant plus plate que l'autre, nous fera penser à Vanisométropie, état dans lequel un œil est myope et l'autre hypermétrope.

Toutes les formes d'asymétrie du crâne peuvent produire l'astigmatisme, cette irrégularité de l'appareil dioptrique, par laquelle deux méridiens de la cornée du même œil ont une courbure différente.

Par exemple, on trouve quelquefois des figures dont la ligne médiane, au lieu d'être droite dans le sens vertical, décrit une espèce d'arc latéralement courbé ; la ligne qui réunit le milieu du front avec celui du menton est déjetée de côté, et ne coïncide plus avec la verticale correspondant au dos du nez. Cette asymétrie se manifeste surtout par la courbure latérale du nez.

Cela tient à ce qu'une moitié de la face est plus développée

que l'autre. La tubérosité du front, l'arcade zygomatique, les mâchoires sont plus fortes et plus saillantes d'un côté que du côté opposé.

Les individus ainsi conformés sont astigmates presque sans exception, et très-souvent anisométropes: la réfraction est alors plus forte du côté le plus développé, dont l'œil est myope ou tout au moins emmétrope, tandis que l'œil opposé est généralement hypermétrope.

Voici une autre circonstance qui est bien digne d'être remarquée : Certaines personnes ont, soit par suite d'un état congénital, soit par suite d'un accident ou d'une maladie telle que la syphilis, une sorte de refoulement de la racine du nez. Cet état les prédispose au catarrhe des voies lacrymales. Or, chez elles, le canal nasal est généralement très-étroit et présente une direction irrégulière. Il est bon d'être prévenu de ce fait, car la sonde, qui est la base du traitement du catarrhe du sac lacrymal, pénètre alors très-difficilement, et cette circonstance oppose au traitement un obstacle sérieux.

Cet examen général de la face du malade vous donnera encore de précieux renseignements sur la direction qu'il faut imprimer à la sonde. Si, par exemple, les i»arties osseuses correspondant au sac lacrymal ont pris part au refoulement de la racine du nez, ou si, sans cause morbide, l'orbite supérieur est très-proéminent, vous devez donner à la sonde une forte courbure, et, en l'enfonçant, ne pas seulement presser dans le sens vertical, mais faire basculer en même temps son extrémité libre vers le rebord supérieur de l'orbite, afin de diriger en avant l'extrémité inférieure.

Je vous fais incidemment cette observation parce que vous en éprouverez très-souvent l'utilité dans la pratique.

Quand le malade vous parle, ne négligez jamais de jeter un coup d'œil sur ses dents. Vous savez, par exemple, que les dents d'Huichinson, cunéiformes et à bords échancrés, indiquent presque sans exception, l'existence de la syphilis héréditaire. D'autre part, des dents crénelées,

striées horizontalement, font penser au rachitisme, qui s'accompagne souvent de cataracte zonulaire. (Horner.)

Si la forme du crâne est importante à observer chez nos malades, l'examen de la peau n'est pas moins utile.

Certaines affections cutanées, le pityriasis et l'eczéma, par exemple, peuvent affecter les paupières tout aussi bien que le reste du corps. On les traite parles mêmes moyens, mais avec plus d'insistance et de sollicitude, à cause des suites fâcheuses qu'elles entraîneraient dans une région si délicate : le gonflement (de la paupière suffit déjà par luimême pour gêner la vision, mais songez aux troubles graves que peut produire une direction vicieuse des cils, à la suite de l'inflammation persistante du bord des paupières.

D'autres affections delà peau, sans attaquer directement les paupières, n'en donnent pas moins des indices précieux pour le diagnostic de différentes maladies oculaires.

Si vous trouvez, par exemple, sur un malade, des traces d'une éruption syphiliiiqiie et que vous constatiez en même temps l'existence d'une iritis, soyez certains que cette dernière affection est de nature spécifique, et qu'en dehors du traitement local ordinaire (atropine et obscurité) elle exige un traitement général approprié.

N'oublions pas les rapports qui relient souvent les maladies de la choro'ide aux maladies de la peau, rapports sur lesquels Horner insiste à si juste titre.

Une éruption ou des cicatrices de nature herpétique, caractérisées par leur siège unilatéral et correspondant à la distribution d'un nerf, nous aident souvent à reconnaître une kératite herpétique, confondue bien des fois avec la simple kératite phlycténulaire. Ces deux affections, d'apparence analogue, se distinguent pourtant en ce que la première, outre sa distribution limitée, amène l'anesthésie de la cornée, oppose au traitement une grande résistance, et laisse après elle des cicatrices persistantes : la seconde, au contraire, cède rapidement à l'insufflation de calomel sur la cornée.

La.VIjOLT. o

Vous pourrez aussi reconnaître à la teinte spéciale de la peau, cette forme d'iritis très-chronique qui accompagne souvent la leucémie, et dont le danger est de produire des exsudations ponctuées sur la membrane de Descemet et des tumeurs jaunâtres sur l'iris. Vous vous rappelez ce que je vous ai dit à ce sujet dans notre première conférence.

Vous voyez par tous ces exemples combien est utile ce regard d'ensemble jeté tout d'abord sur le malade, et qui vous donne déjà la clef d'une foule de maladies oculaires. Celui qui néglige ces indices, si peu marqués qu'ils soient, se prive volontairement d'une partie des éléments du diagnostic.

C'est ensuite que vous procéderez spécialement à l'examen des yeux.

Ici encore, ne vous perdez jamais d'abord dans les détails, et commencez par un examen général. Ce que vous devez faire avant tout, c'est observer les 6?ez<£i7 î/ewa? à la fois en les comparant l'un et l'autre. Beaucoup de lésions, et des plus graves, échappent à ceux qui, négligeant cette comparaison, se bornent à examiner l'œil qui paraît malade ou tout au plus ne regardent qu'un œil à la fois.

Il suffit quelquefois d'une légère divergence d'un œil, ou d'une inégalité de dilatation des deux pupilles pour mettre sur la voie d'une affection encéphalique.

Des tumeurs de l'orbite ou du cerveau produisent souvent un déplacement latéral ou une exophthalmie assez peu prononcés pour passer inaperçus sans un examen comparatif des deux yeux.

Des différences d'ouverture des fentes palpédrales ne vous échapperont pas facilement; mais prenez toujours soin de déterminer alors si vous avezaffaireà un ptosis de l'un des deux yeux ou à un excès d'écartement des paupières de l'autre œil. S'il y a ptosis d'un côté, la paupière supérieure de ce côté ne se relèvera pas complètement, tandis que de l'autre œil, elle jouira de toute l'étendue de ses mouvements; dans les cas extrêmes d'écartement des paupières, l'œil malade ne pourra pas se fermer complètement, et alors.

cachant involontairement sa cornée sous la paupière supérieure, il se dirigera en haut.

Ce phénomène s'observe facilement dans les cas où la paupière supérieure est rétractée par des brides cicatricielles. On peut, du reste, le produire rien qu'en tenant quelque temps la paupière supérieure relevée : alors, quand le muscle orbiculaire se contracte, on voit l'œil se porter en haut à la recherche de celle-ci.

Ne négligez jamais de faire Veœamen du sac lacrymal. Pour cela, vous devez exercer sur lui une légère pression de bas en haut; vous verrez alors, s'il y a du catarrhe, sourdre par les points lacrymaux un liquide plus ou moins purulent. Il arrive souvent que des ulcères de la cornée persistent indéfiniment sans autre cause que le contact, longtemps continué, de cette matière irritante qu'on n'avait pas soupçonnée jusqu'alors.

Vient ensuite Vexaynen des 'bords des paupièt^es. Je ne reviendrai pas sur la blépharite ciliaire que je vous ai déjà signalée. Mais j'appellerai votre attention sur la position des cils, qu'il est de la plus haute importance d'examiner. Que de malades ne voit-on pas avec des kératites, des iritis, et d'autres inflammations plus graves encore, qui leur ont valu de subir toutes sortes de traitements, tandis qu'un cil mal placé, mais passé inaperçu, était la seule cause de l'irritation de l'œil? Ne négligez donc jamais cette partie de l'exploration.

Passons maintenant à la conjonctive. On se contente trèssouvent de jeter un coup d'œil sur la conjonctive qui recouvre le globe oculaire ou sur la face interne de la paupière inférieure. Cela ne peut suffire, car la partie la plus importante à examiner est le cul-de-sac conjonctival. C'est là, et souvent pas ailleurs, que siègent les granulations qui entretiennent ces conjonctivites tenaces, rebelles à tous les traitements tant qu'on n'a pas su découvrir la source du mal et s'en prendre aux granulations elles-mêmes.

Le cul-de-sac inférieur est très-facile à découvrir ; on n'a qu'à appliquer l'extrémité du doigt sur le bord de la

paupière ; alors, faisant regarder le malade en haut, on abaisse le doigt, ce qui renverse la paupière et développe le cul-de-sac.

Pour la paupière supérieure, on use d'un procédé analogue, mais on parvient moins facilement àla renverser, à cause de la hauteur et de la résistance du cartilage tarse. Pour cela, le malade doit regarder en bas ; le médecin saisit délicatement avec le pouce et l'index d'une main, le bord palpébral ; de l'autre main, il appuie avec un corps résistant sur le haut du cartilage tarse et le fait basculer en même temps qu'il écarte la paupière. La face interne de cette dernière étant développée par ce moyen, on l'étalé encore davantage en attirant en haut son bord libre et en le pressant contre le rebord orbitaire.

On est quelquefois étonné de tout ce qu'on trouve sous cette paupière supérieure: ce n'est pas, en effet, seulement le siège de prédilection des granulations de la conjonctive, mais aussi celui des corps étrangers de bien des natm^es. Un grain de sable, une paillette de charbon, viennent-ils à voler dans l'œil, c'est là qu'ils se sont réfugiés de préférence, et il arrive fréquemment que ces petits corps, restant cachés dans ce cul-de-sac pendant des mois et même des années, déterminent des conjonctivites insupportables autant que tenaces, conjonctivites qui entraînent souvent l'hypertrophie papillaire de la muqueuse. Croiriez-vous que j'y ai découvert, dans trois cas différents, des yeux d'écrevisses (singulier moyen) que les malades s'étaient introduits sous la paupière supérieure pour en chasser un grain de sable? Et, chose plus étonnante encore que leur remède, ces gens vivaient tranquillement depuis des années avec une conjonctivite purulente qui les empêchait presque de travailler, et qui était due tout simplement à la présence des corps en question, enchâssés dans des papilles hypertrophiées. Je n'ai pas besoin de vous dire que la suppression de la cause suffit, dans tous ces cas, pour faire disparaître l'effet.

Il s'agit maintenant d'examiner les yeux proprement

dits, et nous devons d'abord en observer l'aspect général.

Nous aurons donc à diriger successivement notre attention sur la distance qui existe entre les deux yeux, sur les diff'éreuccs de hauteur des yeux, puis sur leur degré âe proéminence, sur l'exoplithalmie, et enfin sur la direction des lignes visuelles.

La distance entre les deux yew£i? n'offre pas, en général, de différences bien appréciables à première vue, et pourtant c'est une question bien digne de nous préoccuper.

Je n'en veux pour preuve que le rôle que joue cette distance dans l'acte de la convergence. Vous savez qu'à chaque instant nous faisons converger nos yeux, pour travailler de près, pour lire, pour observer nettement. Or, vous reconnaîtrez facilement que pour la fixation d'un objet, placé à une distance donnée, plus les deux yeux sont écartés l'un de l'autre, plus grand est l'effort de convergence qu'ils doivent faire.

Aussi, pour différents yeux regardant à la même distance, l'effort de convergence nécessaire peut varier dans les limites de plus de dix degrés. Vous concevez que ce surcroît de travail, ne fût-il que de quelques degrés, peut linir par épuiser les muscles droits internes qui, pendanttoute la vie, ont à produire cette convergence.

Pour ma part, je suis intimement persuadé que l'insuffisance des droits internes, qui produit si souvent i'astliénopie des myopes, doit être imputée, dans beaucoup de cas, à un excès de distance entre les deux yeux.

Cette question, si importante, a été jusqu'ici presque entièrement négligée, sauf quelques recherches faites par Mannhardt à Florence, et encore sans beaucoup de succès, à cause du peu de rigueur de sa méthode.

C'est pourtant un sujet qui mériterait d'être étudié à fond : on trouverait certainement là des faits nouveaux, trèsinstructifs, et l'explication de bien des faits déjà connus, mais faussement interprétés jusqu'à présent.

La principale difficulté à l'étude de cette question consistait dans l'absence d'une méthode exacte pour mesurer la

distance entre les deux yeux. 11 est, en effet, à peu près inipossible-de la mesurer directement avec une règle graduée, car, quel point de repère peut-on prendre ? Le centre de la pupille? D'abord, la pupille n'est pas au centre de la partie antérieure du globe oculaire, mais un peu en dedans. Et puis le centre de la pupille ne peut être déterminé que par à peu près, d'où les plus grosses chances d'erreur.

Prendra- t-on , comme l'a proposé Horner, les bords de la cornée, l'externe d'un côté et l'interne de l'autre? Méthode qui n'est guère plus exacte que la précédente, car les bords des cornées sont souvent très-inégaux, et il est assez difficile de trouver les points correspondant à un môme diamètre horizontal.

Ces méthodes ont d'ailleurs un vice capital, c'estqu'on ne peut appliquer la règle graduée aux points mêmes dont on veut mesurer la distance, le dos du nez s'y opposant encore à un degré considérable.

En dernier lieu, et c'est là un point essentiel, vous ne devez jamais oublier que la distance qui sépare deux points correspondants des deux yeux (centres pupillaires ou bords cornéens) ne représente l'écartement interoculaire qu'à une seule condition, c'est que les deux yeux soient dirigés parallèlement l'un à l'autre. Mesure-t-on cette distance dans l'état de convergence, elle est trop petite; dans la divergence, elle devient trop élevée.

Or, il est impossible à qui n'a pas fait d'exercices spéciaux de donner à ses yeux une direction absolument parallèle. Il reste toujours un degré plus ou moins grand de convergence, et le m.édecin est privé de tout contrôle pour juger si les yeux d'un malade sont parallèles ou non.

De là, le plus grand inconvénient de cette méthode, celui de ne pas être applicable aux yeux strabiques, ceux-là mômes dont il serait le plus important de connaître la distance : il est évident que ces malades ne peuvent placer les yeux parallèlement.

L'emploi de la règle ne peut être justifiable que dans les cas exigeant seulement une mensuration approximative,

comme quand il s'agit de déterminer la distance à donner aux verres des lunettes.

Et cependant, même pour ces cas, je vous conseillerais plus volontiers de vous servir de ma double règle, dont nous parlerons tout à l'heure, ou bien de la méthode suivante :

Vous vous placez devant le malade, et vous l'engagez à fixer un objet très-éloigné, ce qui donne à ses yeux une direction sensiblement parallèle.

Vous approchez alors votre règle graduée, et, fermant l'œil droit, vous visez avec l'œil gauche le point zéro de la règle, en le faisant correspondre au centre de la pupille de l'œil droit du malade. Puis, fermant votre œil gauche et ouvrant le droit, vous lisez avec ce dernier le degré de la règle qui se trouve devant le centre pupillaire de l'œil opposé du malade. Il est bien entendu que vous ne devrez, pas plus que ce dernier, faire le moindre mouvement pendant l'examen.

Vous évitez ainsi à peu près la parallaxe, mais cette méthode ne peut pas s'appliquer aux yeux strabiques, et du reste je ne vous la propose pas comme une méthode rigoureuse.

Enfin, ce n'est pas la distance interpupillaire qui nous intéresse. Que voulons-nous en effet? Apprécier le travail des muscles internes et externes dans les divers degrés de la convergence. Nous devons donc nous adresser aux seuls points de l'œil qui restent fixes pendant ces mouvements. Ces seuls points fixes, ce sont les centres de rotation du globe oculaire.

Pour mesurer la distance qui sépare ces centres de rotation, voici l'appareil que j'ai imaginé:

C'est une boîte [Fig. 1), ayant la forme d'un rectangle assez allongé, et dont une extrémité est percée de deux ou^ vertures (o o') pour les yeux, avec une dépression qui sert à recevoir le nez.

Les deux ouvertures, pourvues chacune d'une courte rallonge dans laquelle on place l'œil, peuvent se fermer sépa-

rément par une languette mobile, adaptée à l'intérieur Une plaque de séparation verticale partage la boîte en deux parties ; elle se trouve située exactement au milieu de

Fig.

la distance séparant d'une part l'extrémité libre de la boîte, et d'autre part la ligne qui réunirait les centres de rotation des deux yeux.

L'extrémité libre de la boîte est fermée par deux plaques semblables pouvant glisser séparément l'une sur l'autre dans le sens latéral. Chacune d'elles est percée d'une fente verticale (i' et i) . Une fente semblable (G) est pratiquée au milieu du diaphragme intérieur. Un couvercle sert à fermer le tout.

Pour mesurer la distance qui existe entre les deux yeux, on les applique à l'extrémité antérieure de la boîte, chacun regardant par l'ouverture correspondante. A l'aide de la languette intérifiure, on ferme alors, par exemple, l'ouverture correspondant à l'œil gauche, et l'œil droit regarde seul dans la boîte. Cet œil ne verra rien tant que la fente du

milieu et la lente gauche de l'extrémité opposée ne se correspondront pas dans la ligne visuelle de l'œil droit. On produit cette correspondance par un mouvement approprié de la plaque gauclie mobile.

M On procède de même pour l'œil du côté

opposé.

Vous comprenez aisément que la distance (i i') qui existe entre les deux fentes mobiles ainsi placées représente exactement la distance qui sépare les deux yeux (o o'), puisque ces deux distances sont les bases de deux triangles égaux, iCi' et oCo' {Fig.

Il est facile, du reste, en partant de ce principe, d'arriver au même résultat d'une autre manière : je suppose, par exemple, que vous ayez une planche rectangulaire portant à son milieu une aiguille fixe et à l'une de ses extrémités deux aiguilles mobiles. Les yeux, placés à l'autre extrémité, viseraient l'un après l'autre l'aiguille fixe, en faisant mouvoir l'aiguille mobile du côté opposé jusqu'au 0 o\ moment où elle serait recouverte par la

Fig. 2. première.

Comme je pense qu'il est plus aisé pour nos malades de saisir le moment où ils aperçoivent une clarté, je m'en tiens, pour ma part, à la première forme de l'appareil, auquel je donne le nom de chiastomètre.

Le grand avantage de cet appareil est de n'exiger ni le parallélisme des deux yeux, ni leur direction simultanée vers un même point, ce qui rend cette méthode de mensuration applicable môme aux cas de strabisme et d'insuflisance des muscles de l'œil.

Nous devons maintenant apprendre à mesurer les déplacements que l'œil peut subir, soit en hauteur, soit dans le senfi antéro-postérieur. Ces déplacements sont dus, le plus

souvent, à des tumeurs développées dans la cavité orbitaire; il y a aussi, des tumeurs de l'encéphale qui peuvent y donner lieu. Or, ce sont ces déplacements qui peuvent fournir les renseignements les plus précieux sur la marche de la tumeur, qu'elle s'accroisse ou qu'elle tende à disparaître. Il ne peut donc pas suffire de constater le déplacement, il faut le mesurer, pour apprécier ces changements.

Il est le plus souvent facile de reconnaître des différences de hauteur entre les deux yeux ; il suffit de faire tenir bien droite la tête du malade. Quant à savoir, dans ce cas, quel est l'œil déplacé, c'est aussi fort simple, car l'œil malade a ses mouvements gênés dans le sens opposé au déplacement : une tumeur située sur la paroi inférieure de Forbite gênera l'abaissement de l'œil et le déplacera en haut.

Veut-on évaluer approximativement le degré du déplacement, on tiendra au niveau de la pupille de l'œil sain une règle bien horizontale, et on estimera le nombre de millimètres dont la pupille de l'autre œil est déplacée au-9essus ou au-dessous de la première ; pour plus d'exactitude, on pourra mesurer cette dernière quantité avec une règle tenue perpendiculairement à la règle horizontale.

Dans le cas où le déplacement vertical aurait échappé, il y a un symptôme subjectif qui ne manquerait jamais de nous le rappeler, c'est la diplopie.

La dipîopie se produit, en effet, dès qu'il existe la moindre différence de hauteur entre les deux yeux, et elle gêne d'autant plus le malade qu'il lui est très-difficile de réunir les doubles images. Dans la déviation horizontale, une forte contraction des droits internes, une légère rotation de la tête suffisent pour rétablir la vision simple: ici, il n'en est plus de môme, et c'est souvent la diplopie seule qui amène le malade auprès du médecin.

Dans un cas semblable, il s'agit de déterminer si la diplopie tient à un déplacement total de l'œil ou à une déviation de celui-ci par suite de paralysie musculaire incomplète. Je dis incomplète, parce que la déviation qui suit une

paralysie très-développée ne saurait être confondue avec un déplacement en totalité, et réciproquement.

Je suppose, par exemple, que l'œil gauche d'un malade paraisse plus haut que le droit. Le malade voit doublé, l'image de l'œil gauche est plus basse que celle de l'œil droit. Y a-t-il déplacement total de l'œil gauche ou bien paralysie incomplète du droit inférieur, par suite de laquelle la partie antérieure de l'œil est dirigée en haut ?

S'il y a déplacement du globe, la diplopie persistera quand nous élèverons l'objet de fixation, elle diminuera au contraire de plus en plus et cessera même à une certaine hauteur s'il y a seulement paralysie du droit inférieur. Dans ce dernier cas, en outre, l'image de l'œil malade sera non-seulement abaissée, mais encore ramenée vers l'œil sain et inclinée de son côté par sa partie supérieure, ce qui n'aura pas lieu dans le cas du déplacement total de l'œil.

Nous verrons, dans la suite de ces conférences, que des signes complexes, analogues à ce dernier, accompagnent les aùtres paralysies musculaires ; ces signes n'existent pas dans les déplacements du globe entier.

Nous pouvons ajouter qu'une tumeur, une exostose, ne se borneront pas à déplacer l'œil dans une seule direction.Dans la plupart des cas, nous aurons, indépendamment du déplacement vertical ou latéral, une protrusionde l'œil plus -ou moins développée.

La protricsion de l'œil est un symptôme plus important encore que le déplacement en hauteur.

C'est d'abord un phénomène. plus constant, car la partie antérieure de la cavité orbitaire est la seule direction dans laquelle le globe oculaire puisse fuir librement devant toute augmentation du volume des tissus qui l'entourent.

Aussi, trouvons-nous la protrusion comme symptôme principal des abcès, des périostites, des hypérostoses, des tumeurs, des cysticerques de l'orbite; nous la trouvons surtout dans la maladie de Basedow, le goitre exophthalmique.

La protrusion de l'œil offre, en outre, un intérêt de premier ordre, à cause des suites fâcheuses qu'elle entraîne

parfois pour la cornée et l'œil tout entier. Dans la maladie de Basedow, par exemple, l'exophthalmie atteint facilement un degré tel, que les paupières ne suffisent plus à couvrir la cornée : celle-ci commence alors à s'ulcérer, à se dessécher, à se desquamer, et finit souvent par être entièrement détruite, ce qui entraîne fatalement la perte complète de la vision.

On peut mesurer approximativement la protrusion en prenant comme point de repère le bord externe de l'orbite et en déterminant la longueur dont il est dépassé par la cornée de chaque œil. On emploie à cet effet une règle graduée que l'on applique horizontalement contre la paroi externe de l'orbite et on détermine à quels degrés de la règle correspondent et le bord antérieur de cette paroi et le sommet de la cornée.

Evidemment, cette méthode n'est pas très-exacte, parce qu'on n'est pas assuré de viser la cornée sous un angle droit. On peut éviter cette cause d'erreur en se servant de ma double règle.

Ce petit appareil se compose de deux^ règles divisées en millimètres, fixées parallèlement l'une à l'autre, à une distance d'un centimètre environ et superposées de façon à ce que les divisions se correspondent très-exactement. On applique le point zéro de la double règle contre le bord de l'orbite et l'on vise le sommet de la cornée. Si les divisions se correspondent, on est assuré d'avoir visé sous un angle droit.

Cette méthode suffit dans la plupart des cas et peut remplacer tous les instruments, protrusiomètres, exoplithalmomètres, etc., qu'on a inventés pour mesurer l'exophthalmie, et que je me dispenserai de vous décrire.

Il est cependant un cas où cette méthode ne peut être appliquée : c'est quand l'orbite a pris part au processus qui produit l'exophthalmie. L'orbite alors ne peut plus être prise comme point de repère et n'est plus comparable à celle de l'autre côté. Mais on a encore un point qui reste constant, c'est le dos du nez.

On peut donc chercher de quelle longueur le dos du nez dépasse de chaque côté le sommet de la cornée. Seulement cette mensuration n'est pas si simple que la précédente, car on ne peut appliquer de règle graduée, ni sur le dos du nez, ni sur la cornée ; aussi est-il nécessaire de viser les deux points à distance.

Voici le problème qu'il s'agit de résoudre : quelle est la distance entre deux points quelconques projetés sur un même plan ? Ce problème est connu en architecture sous le nom de profilation, mais il est alors beaucoup plus simple, car on n'a affaire qu'à des plans perpendiculaires l'un sur l'autre, et à des lignes droites. Dans notre cas, il en est tout autrement, et la question serait presque insoluble sans l'instrument que nous devons à Snellen (d'Utrecht), et auquel il a donné le nom de métroscope ; cet instrument est si ingénieux, que je ne puis m'empêcher de vous en indiquer rapidement le principe, d'autant plus

Fig.Z. — n estéïident que les deux points A et B peuvent être éloignés', séparément, lus ou moins de l'appareil. & ) r >

qu'il se prête à la résolution d'une foule d'autres problèmes.

Le métroscope se compose d'une espèce de boîte, de dimensions variables, suivant les grandeurs à mesurer ; pour l'emploi ophthalmologique, elle a environ dix centi-

mètres de longueur sur quatre de largeur. Dans son intérieur se trouve, à chaque extrémité, un miroir, aa et hh, incliné de 45° sur le diamètre horizontal de la boite, miroir ayant sa surface réfléchissante dirigée en avant et en dedans; la boîte elle-même est ouverte en avant. Ces deux miroirs peuvent être rapprochés, isolément, du centre de la boîte, tout en conservant leur inclinaison. iFig. 5.)

Au centre de la boîte sont deux autres miroirs, et ayant seulement la moitié de la hauteur des précédents ; ils sont placés l'un sur l'autre en formant une croix, et orientés de telle sorte qu'ils tournent leur surface réfléchissante parallèlement aux premiers miroirs , le plus haut regardant;, par exemple, le premier miroir de droite, le plus bas regardant le premier miroir de gauche. Ces deux miroirs centraux font donc, avec la direction de la boîte, un angle de 45°, et l'un avec l'autre un angle droit.

Un objet A, placé devant le miroir aa, est réfléchi à angle droit par celui-ci vers le miroir «a, qui le renvoie à son tour sous le môme angle dans la direction 0. De môme, un objet B est réfléchi successivement par lé miroir W et par le miroir [3(3, et renvoyé dans la même direction 0. Un observateur placé en 0 peut donc, en rapprochant ou éloignant les miroirs « et |3 d'une manière convenable, recevoir les deux images, celle de A et celle de B superposées. A ce moment, si A et B sont situés dans un même plan parallèle à la boîte, leur distance pourra être mesurée par l'écartement des deux miroirs aa et Hb. Je suppose maintenant que B s'éloigne ou se rapproche de la boîte, mais toujours dans un plan perpendiculaire à celleci ; les deux images reçues par l'observateur ne cesseront pas d'être superposées, et l'écartement des miroirs aa et W ne cessera pas d'indiquer la môme mesure, celle de la distance qui sépare l'objet A et le plan sagittal passant par B.

Cet écart des deux miroirs mobiles est indiqué sur l'instrument. De plus, pour voir à la fois plus nettement et à une plus grande distance, une petite longue-vue est adaptée au métroscope.

Au lieu de regarder les deux objets A et B, supposez que nous ayons opéré d'une part sur le profil de la cornée droite et le dos du nez, d'autre part sur le dos du nez et le profil de la cornée gauche, rien de plus facile que de déterminer, d'après ces données, le degré de protrusion d'un œil ; cette protrusion est, en effet, représentée par la différence qui existe entre les deux distances que nous avons ainsi mesurées.

Le degré de la protrusion n'apprend évidemment rien sur la nature de la tumeur. Nous tâcherons de tirer quelques renseignements à ce sujet, d'après la résistance plus ou moins grande opposée par le bulbe oculaire au doigt qui cherche à le repousser dans l'orbite.

Pour cela, on peut appliquer les mains sur les deux tempes du malade, tandis qu'avec les pouces on exerce sur les deuxyeuxunepressiondélicate, maistoujours croissante. De cette manière, on apprécie facilement si l'œil malade cède à la pression aussi bien que l'autre^ s'il se laisse plus ou moins repousser dans l'orbite, ou s'il échappe à la pression, et dans quelle direction.

Des exostoses, des tumeurs d'une consistance très-dure, ne permettent évidemment pas de grandes excursions au bulbe oculaire, tandis que des exsudations séreuses dans le tissu conjonctif de l'orbite, des abcès mômes sont plus compressibles.

Si l'œil échappe toujours dans la même direction au doigt qui le comprime, on peut être certain qu'il existe une tumeur d'une certaine consistance sur la paroi orbitaire opposée à cette direction.

Je ne vous décrirai pas l'instrument de Snellen pour mesurer à la fois la protrusion et la réductibilité de l'œil : je vous renvoie, pour la connaissance de cet instrument, à notre Métrologie (p. 199). La sensibilité d'un doigt exercé suffit généralement dans la pratique.