DIXIÈME LEÇON

Acuité visuelle.

Messieurs,

On confond assez souvent Vacuité visuelle et la réfraction de l'œil. Ce sont là deux choses très-différentes et qu'il faut bien distinguer l'une de l'autre, quoiqu'on pratique on ait coutume, et avec raison, de les déterminer ensemble.

La réfraction est simplement la fonction de Vappareil dioptrique, Vacuité visuelle est surtout une fonction de Vappareil nerveux de l'œil. La réfraction peut êtra absolument normale sans que l'œil voie, si son appareil nerveux ne fonctionne plus ; tandis que l'acuité visuelle peut être entière malgré de grandes anomalies de la réfraction, si ces dernières sont corrigibles.

On peut déterminer la réfraction sur tout œil, même sur l'œil mort; l'acuité visuelle, par contre, ne peut être déterminée que sur le vivant, et encore faut-il que ce vivant puisse s'expliquer nettement sur les impressions lumineuses qu'il reçoit.

L'acuité visuelle est pour la rétine ce qu'est la sensibilité tactile pour la peau. Aussi détermine-t-on les deux fonctions d'une façon analogue : on cherche pour l'une et pour l'autre le plus petit écartement sous lequel deux points puissent être perçus séparément. Pour la peau, on se sert de la pression mécanique des deux pointes d'un compas ; pour la rétine, de l'impression produite par Viioiage rétinienne de deux points lumineux.

La détermination de f acuité visuelle consiste donc dans

la détermination de la plus petite image rétinienne dont on puisse encore percevoir la forme.

Je vous prie, Messieurs, de remarquer cette restriction : Ce n'est pas simplement « la plus petite image rétinienne perçue » qui donne la mesure de Tacuité visuelle, mais celle dont la forme est encore reconnue. La plus petite image rétinienne, en effet, est un point dont la perceptibilité dépend uniquement de son intensité lumineuse. Un point lumineux mesure, par conséquent, non pas l'acuité visuelle, la distinction des formes, mais la perception lumineuse, la faculté que possède la rétine de distinguer les différences de clarté.

L'acuité visuelle correspondant à la faculté de la rétine de percevoir les formes, dépend de plusieurs facteurs : 1° avant tout de la sensibilité rétinienne ; 2° de Vadaptation de la rétine ; 3° de y éclairage général ; 4° de la netteté de Vimage rétinienne ; 5° de son intensité lumineuse ;

^adaptation de l'œil à l'éclairage de l'espace dans lequel on opère est une condition dont il faut tenir compte dans toute expérience relative à la sensibilité rétinienne (distinction des formes, des différences de clarté, perception des couleurs). En passant d'un espace moins éclairé dans un espace plus éclairé, ou inversement, il faut un certain temps (vingt-cinq minutes environ) pour que la rétine se soit entièrement habituée à l'éclairage ambiant et soit en harmonie avec lui.

Quant à ^éclairage génération sait que l'acuité visuelle varie avec lui; jusqu'à un certain degré d'éclairage, comme celui d'une belle journée de soleil, les deux termes varient dans le même sens, et, pour la lumière du jour, on peut dire suivant le même rapport ; mais l'éclairage vient-il à dépasser une certaine limite d'intensité, l'acuité visuelle, au lieu d'augmenter, diminue.

La netteté de l'image rétinienne dépend essentiellement de la transparence des milieux dioptriques, de la régularité

de leurs surfaces et de rajustement de l'œil à la distance de l'objet.

Vintensité lumineuse de l'image rétinienne dépend également de la transparence des milieux dioptriques. Elle est, en outre, proportionnelle à l'intensité lumineuse de l'objet et à la différence de clarté qui existe entre celui-ci et son fond.

Avant de commencer l'exploration des fonctions de la rétine, il faut donc se rendre compte de l'intensité de l'éclairage général, il faut la mesurer. Le plus simple photomètre est l'acuité visuelle d'un œil normal que nous pouvons, dans ces cas, considérer comme proportionnelle à l'éclairage.

Avant d'entreprendre l'examen de l'acuité visuelle d'un autre, nous déterminerons celle de notre œil et si, par exemple, elle est seulement 4/5 de ce qu'elle est ordinairement, nous aurions à multiplier par 5/4 le chiffre de l'acuité visuelle du sujet examiné pour avoir son acuité visuelle réelle.

On laissera de plus l'œil à examiner s'adapter à l'éclairage général, et on l'ajustera à la distance de l'objet témoin. On mettra enfin ce dernier dans les conditions les plus simples et les plus favorables pour être distingué en le choisissant noir sur fond blanc, ou blanc sur fond noir.

Les expériences de plusieurs auteurs ont prouvé qu'il faut, à deux points d'une image rétinienne, une distance d'environ 0,00436 mm. pour être distingués l'un de l'autre par la rétine. Cette image rétinienne correspond pour l'œil emmétrope type à un angle visuel de 1'.

C'est en se basant sur cette donnée que Snellen a construit ses échelles typographiques pour la détermination de l'acuité visuelle. Il a choisi comme objets témoins des lettres latines : des lettres, parce que ce sont les figures les plus répandues et que, malgré la variété de leurs formes, elles sont faciles à décrire ; des lettres latines, parce que ce sont les plus simples et les plus communes.

Ces caractères sont tous dessinés de manière à ce que,

pour être reconnus, ils exigent que l'œil puisse distinguer deux points séparés l'un de l'autre par un angle de 1' : la largeur des, traits noirs qui forment la lettre, de môme que celle des interlignes blancs, est juste f, du diamètre de la lettre entière.

Chaque série de lettres porte un numéro qui indique en mètres (autrefois en pieds de Paris) la dislance à laquelle la lettre apparaît sous un angle de 5'. Or, pour que l'œil reconnaisse la lettre, il faut qu'il en distingue les interlignes; ainsi pour distinguer le G de l'O il faut que l'œil distingue le blanc qui interrompt le cercle dans le G, il en est de môme pour les lettres F et P, K et R, etc. Or. les interlignes correspondant au cinquième de la hauteur de la lettre tout entière, la distinction de la lettre exige donc, en effet, la perception d'une image rétinienne de 0,00436 mm.

Les échelles de Snellen contiennent un grand nombre de séries de lettres, correspondant à des distances de 32 cm. jusqu'à GO mètres. Il résulte de ce que nous avons dit que l'œil qui distingue le n» 7 à 7m. distingue le n°10 à 10 m., le n" 60 à 60 m., etc. Il s'agit seulement de savoir quelle est la distance la plus convenable pour déterminer l'acuité visuelle.

Nous avons vu, dans la leçon sur la réfraction, quel grand avantage il y a à déterminer l'acuité visuelle et la réfraction tout ensemble.

Or, nous déterminons la réfraction à distance pour exclure l'accommodation autant que possible. Pour cela, il faut une distance d'au moins 5 à 6 mètres. Nous plaçons donc notre échelle à 6 m., et nous cherchons (successivement pour l'un et pour l'autre œil) quels sont les plus petits caractères qui sont distingués.

Pour voir à cette distance sans accommodation, il faut que l'œil soit emmétrope. S'il ne l'est pas, nous le rendrons emmétrope à l'aide d'une lentille correctrice. La lentille correctrice indique alors le degré de Vaméiropie, la série des caractères distingués Vacuité visuelle.

Ainsi un œil normal doit distinguer à 6 m. toutes les

lettres du n° 6. S'il distingue seulement le n° 12, série qui devrait être lue à une distance de 12 m., parce que les caractères en sont deux fois plus grands, son acuité visuelle est seulement la moitié de la normale {^). Pour que le même œil reconnaisse les lettres n° 6, il faudrait les rapprocher jusqu'à 3 m. — S'il distingue le n° 7 à 6 m., son acuité visuelle est | ; mais s'il voit non- seulement le n° 6, mais même le n" 4 à 6 m., numéro qu'il aurait, le droit de rapprocher jusqu'à 4 m., son acuité visuelle est évidemment plus que normale, elle est de |.

Ce cas n'est pas rare. Vous trouverez beaucoup de jeunes gens qui jouissent d'une vue supérieure à celle que SxELLEN a admise comme normale. En effet, cette dernière nest pas l'acuité visuelle maxima, elle est la moyenne de l'acuité visuelle des différents âges. L'acuité visuelle maxima, s'il était possible de la trouver, ne pourrait du reste pas même servir en pratique où il nous faut la limite audelà de laquelle un œil doit être considéré comme anormal, en d'autres termes, l'acuité visuelle normale, et non pas maxima.

Vous avez pu voir. Messieurs, que l'acuité visuelle est toujours représentée par une fraction dont le dénominateur est égal à la distance à laquelle les caractères devaient être distingués, le numérateur à celle où les caractères sont lus dans le cas examiné. Appelons la première D, la deuxième d et l'acuité visuelle V, et nous

pouvons écrire :Y = ~.

Lorsque l'acuité visuelle n'est pas suffisante à l'œil nu, nous pensons d'abord à une anomalie de la réfraction et nous tâchons de la corriger.

Un individu qui, avec le verre convexe 2, lit à 6 m. le n'^ 8, a une hypermétropie de 2 D let une V ==-f-.

Un autre qui, à la môme distance, lit avec — 3 le n" 10 aura une myopie 3 D et une N ~

Pour les personnes qui ne savent pas lire, Snellen a donné des figures ressemblant à des E et qui sont dessi-

nées d'après le môme principe que ses lettres. Ce sont des carrés dont un côté manque. Le sujet doit alors nous indiquer de quel côté la figure est ouverte. Le cette façon on peut examiner facilement l'acuité visuelle des enfants ou des gens dont l'intelligence est moins développée, même des muets qui indiquent alors, avec la main, de quel côté la figure est ouverte.

Il est évident qu'au lieu d'examiner l'acuité visuelle à l'aide de figures de grandeurs différentes, placées 'à une distance constante, on pourrait laisser constante la grandeur de l'objet témoin et varier la distance. Ainsi une seule série de lettres suffirait pour la détermination de V. Prenons, par exemple, le n° G des échelles de Snellen. L'individu qui le lit à 6 m. a une acuité visuelle normale. Si nous devons nous rapprocher jusqu'à 4 m. pour que les caractères soient distingués, V sera = |, etc., selon notre

formule ^ = ^•

Un seul des E de Snellen suffirait pour déterminer la vision. Au lieu de varier sa grandeur, on varierait la distance, et pour avoir des formes différentes, on changerait la direction de la figure. Ce procédé est commode dans les cas où l'on n'a pas toute l'échelle typographique sous la main, mais il est inférieur à l'autre dans tous les cas où il faut rapprocher la figure en deçà de 4 m. parce qu'alors l'accommodation vient troubler l'expérience.

Mais la combinaison des deux procédés, variation de la grandeur des objets témoins et variation de leur distance à l'œil, augmente considérablement l'exactitude de l'exa-i raen de l'acuité visuelle. Si nous avons trouvé la série des lettres qui est encore nettement distinguée à une distance donnée, nous pouvons essayer si en éloignant le tableau de quelques centimètres, l'œil continue à les distinguer : par exemple, un œil voit le n° 5 à 6 m., mais .qu'il le distingue encore à 30 cent, plus loin V, sera non-sevlement de ^, mais de |f .

Les échelles de Snellen, bien qu'étant les plus répanduès,

ne sont cependant pas les seules qui aient été construites pour la détermination de l'acuité visuelle à distance.

En effet, le principe de l'acuité visuelle donné, il était facile de faire imprimer des lettres-témoins latines et gothiques, noires et coloriées, etc. Malgré tout, les échelles de Snellen sont restées les plus répandues et les meilleures, et il serait vraiment à désirer qu'on n'augmentât pas inutilement le nombre des échelles-témoins, pour avoir une unité de comparaison dans tous les pays du monde, de sorte que les expériences faites à différents endroits soient toutes comparables entre elles.

Les seules lettres-témoins qui nous paraissent avoir une valeur à côté de celles de Snellen sont celles de Monoyer. Ces dernières s'appuient sur le même principe que celles de Snellen, mais elles sont construites de manière à ce que les différents numéros des lettres, reconnues à une distance de 5 mètres, correspondent à des différences de 1/10 dans l'acuité visuelle. Celle-ci alors, au lieu de s'exprimer en fractions quelconques, comme 5/6, 3/8, etc., s'exprime en fractions décimales : 0, 1, — 0,2, — 0,3, — 0,4, — etc., jusqu'à 1 ; ce qui facilite beaucoup la comparaison. Il serait seulement à désirer qu'elles eussent encore des caractères plus petits que ceux qui correspondent à l'acuité visuelle moyenne. Nous en avons vu plus haut les raisons.

Vous avez remarqué, Messieurs, que la méthode de déterminer l'acuité visuelle en même temps que la réfraction et à distance est très-simple et très- pratique. Mais elle est non-seulement pratique et simple, elle est aussi éminemment rationnelle. En effet, elle exclut, au moins pour la plus grande part, l'accommodation et, comme nous verrons, elle permet de rendre égales les images rétiniennes des amétropes et celles des emmétropes.

Ce dernier avantage est capital, et pour vous le faire apprécier, je dois vous dire quelques mots de V influence (Us verres correcteurs sur Vacuité visuelle. C'est un fait d'observation vulgaire que les verres convexes grossissent et que les verres concaves rapetissent. On pourrait donc

Landolt. 9

supposer que les hypermétropes, à l'aide de leurs verres correcteurs, obtiennent des images rétiniennes plus grandes que les emmétropes et les myopes, et que ces derniers, au contraire, reçoivent des images plus petites. Les verres correcteurs viendraient donc troubler complètement les résultats de nos déterminations de l'acuité visuelle, en en changeant la condition fondamentale, l'égalité des images rétiniennes provenant des mômes objets.

Mais, d'autre part, il est facile de concevoir qu'un œil court doit, toutes choses égales d'ailleurs, recevoir des images plus petites qu'un œil long. La petitesse de l'œil hypermétrope a donc sur l'acuité visuelle l'effet inverse de celui qu'a sa lentille correctrice, et la longueur de l'axe de l'œil myope, l'effet inverse de celui des lentilles concaves dont il a besoin. Il s'agit seulement de déterminer laquelle des deux influences l'emporte sur l'autre.

C'est une question très-importante en pratique, que celle de savoir si nous sommes en droit de demander à l'hypermétrope une acuité visuelle supérieure à celle de l'emmétrope parce qu'il se sert de lentilles grossissantes tandia que l'autre voit à l'œil nu, ou si, au contraire, une acuité visuelle inférieure de la part de l'hypermétrope correspond néanmoins à une perception rétinienne normale parce que l'hypermétrope obtient des Images rétiniennes plus petites à cause de la brièveté de son œil.

Au contraire, un myope qui, après la correction de son amétropie, lit exactement les mêmes lettres que l'emmétrope à la même distance, a-t-il une acuité visuelle supérieure à celle de ce dernier parce qu'il les âïstmgwe jnalgré l'effet rapetissant de sa lentille, ou bien faut-il considérer son acuité visuelle comme défectueuse et chercher une affection du fond de l'œil, parce qu'en raison de la longueur du globe oculaire myope, les images rétiniennes sont plus grandes et devraient donner une acuité visuelle supérieure à celle de l'emmétrope?

Cette question ne peut être résolue qu'à l'aide du calcul ; mais le but essentiellement pratique de nos conférences

m'obligeant à m'aLstenir autant que possible de déductions matliématiques, je ne puis ici que vous donner les résultats des recherches qui ont été faites par Knapp, Donders, WoiNow, Mauthner et nous-même, résultats qui concordent parfaitement entre eux. Voici les conclusions auxquelles nous sommes arrivés :

Vous vous rappelez, d'après notre première leçon sur la réfraction, que l'on peut corriger l'amétropie par différentes lentilles, suivant qu'on les place à une distance plus ou moins grande de l'œil. Or, dès que la lentille correctrice d'une amétropie axile se trouve dans le foyer antérieur de Vœil, à lo millimètres en avant de la cornée, là où sont généralement placés les verres de lunettes, Yiynage rétinienne de l'amétrope devient égale à, celle de V emmétrope . Par contre, si on corrige l'hypermétropie par un verre convexe plus fort placé plus près de la cornée, l'image rétinienne devient plus petite ; elle devient ijIus grande si l'on emploie un verre plus faible que l'on éloigne du point indiqué. Un effet analogue se produit pour la myopie : ici, l'influence rapetissante de la lentille correctrice se fait sentir à mesure qu'elle dépasse le foyer antérieur de l'œil, tandis que l'influence grossissante de la longueur de l'œil l'emporte quand la lentille correctrice se trouve plus rapprochée de ce dernier.

J'ai pu vérifier ce fait de la façon la plus concluante, d'abord à l'aide de mon œil artificiel (1), d'autre part avec mes propres yeux, dont l'un est emmétrope et l'autre hypermétrope ; de cette façon je suis à même de comparer directement la grandeur des images rétiniennes que reçoit l'œil hypermétrope par différentes corrections, avec celles de l'œil emmétrope.

Les considérations qui précèdent suffisent à démontrer les avantages incontestables de la détermination de l'acuité visuelle à longue distance. Mais devons-nous pour cela

(l) L'introduction, du systime métrique dans Vophthalmologie, p. 24, Paris.

exclure d'une manière absolue l'examen à courte distance ? Je ne le pense pas, pourvu qu'on tienne alors compte de différents points importants qui ont été négligés, en partie au moins, jusqu'à présent par tous ceux qui ont cherché à déterminer l'acuité visuelle de cette dernière façon.

1° D'abord on ne doit pas employer pour ce but des morceaux de lecture, parce que la lecture n'est pas une épreuve certaine de l'acuité visuelle. Les personnes qui ont l'habitude de lire devinent plutôt les mots par leur aspect général et leurs relations avec les mots voisins, tandis que les gens peu instruits déchiffrent les lettres l'une après l'autre. Ces derniers se trouvent donc, comparativement aux premiers, dans des conditions défavorables.

Il faut donc, si l'on veut déterminer l'acuité visuelle à courte distance, choisir des lettres isolées, construites selon le même principe que les grandes lettres témoins.

Il faut évidemment aussi faire les examens toujours à la même distance si l'on veut obtenir des résultats exacts et comparables entre eux.

2° De plus, chose capitale, la vision rapprochée se fait d'une façon tout-à-fait différente suivant l'état de réfraction de l'œil.

Prenons, par exemple, une distance de 22 cm. Le jeune emmétrope verra à cette distance à l'aide de son accommodation, le presbyte et l'hypermétrope à l'aide d'un verre convexe plus ou moins fort, suivant la force de leur accommodation et le degré de leur amétropie. Le myope dont le punctum remotum est situé au delà des 22 cm, aura également besoin d'un léger effort accommodateur ; un myope de 4,5 D sera seul à voir sans accommodation et sans verre correcteur, tandis que les degrés plus élevés de myopie demanderaient des lentilles concaves pour voir à 22 cm. Ces différents modes de vision entraînent des différences trèsnotables dans la grandeur des images rétiniennes. Vous avez beau vous servir des mêmes objets témoins et les placer exactement à la môme distance, l'emmétrope accommodé en recevra des images rétiniennes plus petites que le presbyte

et celui-ci (s'il n'est pas complètement dépourvu d'accommodation) des images rétiniennes plus petites que le myope de 4,5 D.

Votre détermination est donc fausse, puisque ce qui en fait la base, c'est-à-dire la grandeur de l'image rétinienne, est changé dans les différents cas. L'égalité de la grandeur des images rétiniennes est, en effet,la condition « sine qua non » de la détermination de l'acuité visuelle.

De plus, en opérant ainsi, vous ne déterminerez pas davantage l'état de réfraction de l'œil. La méthode souvent pratiquée de faire lire à l'individu de petits morceaux d'imprimerie est donc absolument vicieuse et insuffisante pour déterminer l'acuité visuelle.

Il est cependant possible de réunir dans la vision rapprochée les mêmes avantages que dans la vision à distance : égalité de grandeur des images rétiniennes, exclusion de l'accommodation, détermination simultanée de la réfraction, de l'accommodation et de l'acuité visuelle. Voici comment on devra procéder.

Nous plaçons nos objets-témoins par exemple à une distance de 23 centimètres (exactement 233 millimètres) en avant de la cornée de l'œil, soit à 22 centimètres de son foyer antérieur qui se trouve à 13 millimètres en avant de la cornée, et nous supposons l'œil dépourvu d'accommodation. 11 n'y aura donc que le myope dont le punctum remotum est situé à 23 centimètres, qui puisse voir nettement à cette distance. Pour voir à l'infini, son verre correcteur, placé à 13 millimètres en avant de l'œil, où se trouvent les verres de lunettes en général, doit avoir 22 centimètres de distance focale, donc 4,5 d de force réfringente.

Pour faire voir les objets-témoins aux yeux ayant un autre état de réfraction, nous aurons recours non à l'accommodation, mais à des lentilles convexes que nous placerons à 13 millimètres en avant de la cornée. Nous donnerons pour ainsi dire à tous les yeux une myopie de 4,5 d; l'emmétrope aura besoin pour cela du n" 4, 5 convexe, qui rendra parallèles les rayons provenant de 22 centimètres en avant

de la lentille; l'hypermétrope demandera une lentille plus forte que celle de l'emmétrope, plus forte du degré de son hypermétropie.

Un hypermétrope de 2 d aura besoin de 6,5 d, c'est-àdire de 2 D pour se rendre emmétrope, et de 4,5 d pour s'adapter à la distance de 22 centimètres. Un individu qui \erra avec convexe 1,5 aura une hj'permétropie de 7,5—4,5= 3 D. Le myope jusqu'au degré de 4,5 d exigera un verre convexe de 4, 5 d, diminué du degré de sa myopie. Prenons, par exemple, un myope de 1 d ; s'il était emmétrope il aurait besoin de H- 4, 5 d, mais il ne lui en faut pas autant, puisque sa myopie consiste déjà en un surplus de 1 D de force réfringente. Il demandera donc seulement 4,5 — 1 =r 3, 5 D pour voir à la distance des objets témoins.

Un amétrope qui verra avec + 0,5 sera myope, parcequ'il voit avec une lentille convexe plus faible que l'emmétrope, et sa myopie sera 4,5 — 0,5 = 4 d.

L'individu qui voit sans verre aura, comme nous l'avons dit, une myopie de 4, S — 0 = 4,5 d.

Les myopes au-delà de 4,5 d, par contre, auront besoin de lentilles concaves dont le numéro ajouté à 4,5 d, donnera le degré de la myopie. Ainsi, un œil qui ne verra nos objets-témoins rapprochés qu'à f aide du numéro 2 concave, aura une myopie de 2-j-4,5 = 6,5 d ; puisqu'on voyant sans verre il aurait un excès de réfraction de 4,5 d ; s'il lui faut de plus 2 I) concaves, cela prouve que sa réfraction est encore de 2 d trop élevée.

Vous voyez, Messieurs, que, de cette façon, on détermine aisément la réfraction, mais cette méthode a encore un autre grand avantage, c'est de procurer aux yeux de réfraction différente des images rétiniennes de grandeur égale. Seulement, elle exige, comme toute détermination de la réfraction, que l'accommodation soit relâchée et que la lentille correctrice se trouve dans le foyer antérieur de l'œil, à 13 millimètres environ en avant de sa cornée.

Dans ce cas, en effet, les images rétiniennes des amé-

tropes axiles et celles des emmétropes deviennent encore égales. Elles ne sont plus celles que les mêmes yeux reçoivent à l'aide de la correction pour la vision éloignée, c'est-à-dire, celles de l'emmétrope à l'état de repos ; mais elles sont égales à celles de l'œil myope axile, dont le punctum remotum est situé à la distance clioisie.

Une autre question qui se présente tout naturellement après ces considérations est celle-ci : de quelle grandeur doit être l'objet témoin qui correspond dans notre méthode à l'acuité visuelle normale, c'est-à-dire dont l'image rétinienne ait une grandeur de 0,00436 millimètres. Pour fournir une image si petite à un œil myope de 4,5 D ou à un œil emmétrope muni d'un verre convexe, et de plus à une si courte distance, l'objet ne doit pas être grand. Le calcul donne en effet seulement 0, 0645 millimètres pour la distance entre deux points de l'objet, donc 0,32 millimètres pour la hauteur totale de la lettre que l'œil, doué d'une acuité visuelle moj'enne, doit distinguer à 23 centimètres. Il faudrait pour cela réduire les grandes échelles typographiques par la photographie, ou, ce qui vaudrait mieux, en produire une image réduite à l'aide d'une lentille convexe.

Remarquez, Messieurs, que l'angle qui correspond à l'image rétinienne type de 0,00436 mm pour l'œil myope ou rendu mj^ope de 4,5 D par une lentille convexe ou concave, ne correspond plus à 1' mais à 55". Voici pourquoi, il nous semble plus rationnel de prendre comme base et mesure de l'acuité visuelle, non V angle visuel,mdLis Vimage rétinienne.

Cette méthode, comme toute méthode servant à déterminer la réfraction, exige que l'accommodation soitannulée.

Et, abstraction faite de l'emploi de l'atropine, il doit être plus difficile d'exclure l'accommodation dans la vision rapprochée que dans l'examen au loin.

Nous avons vu, en effet, dans la dernière conférence, que l'hypermétrope se sert du rapport intime qui relie l'accommodation à la convergence pour augmenter son accommodation en convergeant davantage. Nous pouvons nous servir du même principe employé en sens inverse. C'est-à-dire que

nous pouvons diminuer, sinon annuler, l'accommodation en annulant la convergence. Donnons aux yeux une position parallèle à l'aide du principe que M. Javal a employé dans son astigmomètre. Plaçons nos objets témoins dans un stéréoscope de la longueur voulue et dépourvu de prismes. Devant l'œil à examiner se trouvent les objets témoins entourés d'un cercle, devant l'autre œil un champ noir sur lequel sera tracé un cercle égal. Lorsque les champs seront réunis stéréoscopiquement, les deux cercles se superposeront, et les deux yeux étant dirigés parallèlement, l'accommodation sera relâchée.

Notre méthode aurait encore l'autre avantage de rendre invariable la distance de la lentille et celle des objets témoins à l'œil. Ce dernier point est, en effet, de la plus haute importance dans la détermination de l'acuité visuelle à courte distance. De petits changements de distances entraînent ici des différences bien plus grandes de l'image rétinienne que des écarts plus considérables delà distance des objets témoins dans la détermination au loin.

A certains titres pourtant, notre méthode serait préférable à cette dernière. Elle nous dispenserait d'un grand espace pour la détermination de l'acuité visuelle et de la réfraction et nous faciliterait beaucoup la constance de l'éclairage. L'intérieur d'un stéréoscope serait, en effet, facile à éclairer avec une lumière normale et invariable, en même temps en excluant l'influence de toute autre source lumineuse. Ainsi des fenêtres placées derrière le sujet examiné gênent souvent considérablement sa vue en se réfléchissant dans la lentille correctrice.

Outre cela, cette méthode pourrait encore servir à d'autres déterminations. De même que la plus forte lentille convexe ou la plus faible concave avec laquelle l'œil distingue les plus petits caractères et atteint son maximum d'acuité visuelle, donne \?l réfraction, de même la plus forte lentille concave ou la plus faible convexe donnerait la puissance de V accommodation. En effet, en distinguant les lettres sans lentille, l'œil emmétrope met en jeu 4,5 d d'accommo-

dation. Mais lorsqu'il les voit encore à travers la lentille — 1 qui exige, pour être neutralisée, un eflFort d'accommodation d'une D, il dispose de 1 -f 4,5. = 5,5 d.

L'hypermétrope de 2 d qui conserve le maximum de son acuité visuelle à cette distance malgré une lentille négative de 3 D aurait une force accommodative de 2 + 4,5 + 3 = 9,5 D.

Un myope de 3 d qui voit avec — 5 aura une amplitude d'accommodation de 4,5 — 3 + 5 = 6,5 d. Vu le degré de sa myopie, il lui faut seulement 4,5 — 3 = 1,5 d pour voir à 24 cm, il n'a donc à mettre en jeu que 1,5 + 5 d.

Le myope de 5 d qui voit encore avec — 6 la même chose qu'avec — 0,5, aura une amplitude d'accommodation de 4,5 — 5 4- 6 = 5,5 d. Pour voir à 24 cm. il ne lui faut pas 4,5 D mais, au contraire, 5,5 — 5 = 0,5 concave ; une demi-dioptrie des 6 que contient la lentille que nous lui avons donnée sert donc à corriger l'excès de sa myopie, et les autres 5,5 d sont seules employées à neutraliser son accommodation.

Je ne veux pas augmenter les exemples et les explications, ce qui ne serait en réalité qu'une répétition. Je tenais seulement à vous montrer. Messieurs, que notre procédé nous servirait en même temps à déterminer Vœnpliticde d^accommodation. Pour l'examen de l'accommodation on devra placer les objets témoins au milieu de la base de l'optomètre et fermer l'œil non examiné.

Laissons la série de nos lettres témoins à la distance de 23 cm., et elles nous serviront encore à déterminer la. prèstyopiie, nous nous rappelons la définition que nous avons donnée de cette infirmité : La presbyopie est l'état de l'œil dans lequel celui-ci ne voit plus jusqu'à 23 centimètres, en d'autres termes ne dispose plus de 4,5 d de force réfringente positive. Tandis que les lentilles convexes les plus fortes nous donnent la réfraction de l'œil, les lentilles concaves, l'amplitude d'accommodation, les verres convexes les plus faibles nous donnent, directement et sans réduction, le degré de presbyopie.

Un œil qui voit sans lunettes les lettres témoins n'est pas presbj^te. Un œil qui demande 2 d a une presbj'opie de 2 D, un autre qui demande 4 d a une presbyopie de4 d, etc. Je n'ai plus besoin de revenir à cette détermination dont nous avons parlé la dernière fois.

Cette méthode de déterminer l'acuité visuelle n'a pas encore servi en pratique, et tous ceux qui ont déterminé l'acuité visuelle à l'aide de morceaux de lecture ou de petites lettres ne se sont pas rendu compte des conditions que je viens de vous exposer, et qui, seules, rendent les déterminations exactes.

Les morceaux de lecture, il est vrai, sont très-répandus et servent généralement à la détermination rapide de la presbj'opie, puisqu'on somme ce qu'on désire est seulement de donner au client des lunettes qui lui permettent de lire son journal et de faire ses petits travaux sans fatigue. Pour cela les morceaux de lecture suftîsent pleinement. Les meilleurs sont ceux que J^ger (de Vienne) a édités dans toutes les langues civilisées et qui se distinguent par l'exactitude de leur exécution. Les types de Snellen contiennent également d'excellents morceaux de lecture dont nous nous servons tous les jours dans notre pratique.