CINQUIÈME LEÇON

Asthénopie musculaire.

Messieurs,

Je ne puis quitter l'étude du mouvement des yeux sans vous parler de certains troubles visuels qui, au premier abord, pourraient paraître indépendants de tout fonctionnement musculaire et qui s'y rattachent cependant d'une manière très-nette.

Un malade se plaint, par exemple, de ce que sa vue se fatigue très-vite: le soir surtout, il ne peut plus lire ni écrire d'une façon continue, parce qu'au bout de quelque temps les lettres dansent devant ses yeux. Cherclie-t-il à résister à cette fatigue, il n'y réussit que pour quelques moments, et ne manque pas d'éprouver ensuite des douleurs dans les yeux et dans la tête. C'est là, en un mot, l'état que l'on désigne sous le nom à." asthénopie.

Votre première pensée est que le malade est hypermétrope ou presbyte ; tels sont en effet les troubles qu'accusent ces derniers : difficulté de voir de près ; impossibilité de continuer longtemps le travail. La raison de ces phénomènes est alors, comme nous le savons, un défaut d'accommodation ,

Mais vous examinez votre malade, et vous constatez, au contraire, l'existence d'une myopie bien caractérisée et souvent assez considérable.

Cela suffit pour exclure toute idée de presbyopie, car le

sujet, même sans accommodation, devraitvoir facilement de près. Dans ce cas, insistez sur les faits que le malade vous a exposés, et demandez une description plus précise des troubles visuels dont il se plaint. Faites-lui dire surtout s'il ne lui arrive pas quelquefois de voir doubles les objets qu'il regarde. La réponse est-elle affirmative, comme c'est l'ordinaire en pareil cas, voilà votre attention attirée sur le système musculaire de l'œil.

11 ne vous paraît cependant exister aucune trace de strabisme. Malgré cela, faites fixer un objet par un seul œil, et vous verrez que l'œil couvert se dévie légèrement en dehors : dès qu'on le découvre, il fait un mouvement en dedans pour se diriger sur l'objet. Le même fait se produit pour les deux yeux. Vous avez affaire dans ce cas à une affection très-fréquente, à l'asthénopie produite par insuffisance des muscles droits internes.

La fréquence de cette affection n'a rien qui puisse surprendre. Il y a, en effet, peu de muscles dans l'économie qui soient aussi constamment en action que les droits internes.

Tout objet non situé à l'infini exige, pour être fixé, la convergence des deux yeux, c'est-à-dire une contraction plus ou moins forte des muscles en question. Et plus l'objet est rapproché, plus est grand le travail nécessaire. Cela vous rend compte de ce fait, que la fatigue, la faiblesse de ces deux muscles, se manifestent surtout dans le travail de près; et de cet autre, qu'elles se montrent surtout chez les myopes : c'est en effet chez ces derniers que la convergence aie plus à s'exercer, les myopes étant obligés d'approcher d'eux tous les objets qu'ils veulent voir nettement, à l'inverse des hypermétropes, qui fatiguent généralement moins leurs muscles droits internes.

Pour la même raison, cette asthénopie se produit surtout le soir, parce que les malades ont déjà exercé leur convergence pendant toute la journée.

Mais il ne suffit pas d'avoir constaté la déviation des yeux sous la main ou le verre dépoli : il faut l'étudier de

plus près et déterminer le degré qu'elle a atteint. Pour cela, nous ne pouvons employer la mensuration objective, parce que la déviation spontanée manque généralement et ne se manifeste qu'à la longue et par la suite de la fatigue.

Vous aurez donc recours à la diplopie. Mais encore celleci ne se produit-elle pas spontanément, surtout dans la vision au loin. Pour la provoquer vous placerez devant un des yeux du malade un verre prismatique d'environ 10°, tenu verticalement.

Nous avons déjà vu, à l'occasion du strabisme d'un faible degré, que la superposition des images, produite par le prisme, rend leur fusion impossible. Aussi le malade abandonne-t-il ses yeux au jeu naturel de leurs muscles, et alors se manifeste, dans le cas actuel, une diplopie croisée. Pour la constater, vous présenterez au malade une feuille de papier sur laquelle sera marqué un point noir traversé par une ligne verticale. Vous la lui ferez tenir à la distance à laquelle il lit habituellenent.

Le malade regardant à travers son prisme verra naturellement deux points, mais non pas sur la même ligne verticale; l'œil gaucbe verra l'un d'eux à droite et l'œil droit verra l'autre à gauche.

■La diplopie croisée correspond, nous l'avons vu, à la divergence des yeux. Nous cliercherons donc le prisme qui, tenu horizontalement et le sommet dirigé en dehors, ramène les de\L% images sur une seule ligne verticale. C'est uniquement pour faciliter Le jugement du malade sur la position des deux images que nous avons tracé la ligne verticale à travers le point. Le malade n'a plus alors qu'à indiquer le moment où les lignes doublées se superposent et n'en forment plus qu'une seule. On détermine le degré de l'insuffisance par le numéro du prisme horizontal qui la corrige .

Pour corriger l'insuffisance des droits internes, on aura rarement besoin de faire la ténotomie de l'un d'eux. U suffit le plus souvent d'employer un prisme dont on partage l'action entre les deux yeux. Si nous avons trouvé, par exenî-

pie, que l'insuffisance est annulée par un prisme n^ 6 tenu devant un seul œil, nous mettrons devant chaque œil un verre prismatique n-^ 3 à sommet dirigé en dehors. On peut aussi donner aux deux faces du prisme une courbure concave ou convexe de manière à combiner avec l'action prismatique celle des verres spliériques.

Dans les cas peu prononcés, il suffira même d'écarter

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les verres concaves des lunettes du myope. Il verra alors surtout à travers la partie interne des verres, qui agira comme un prisme à ba^e tournée vers le nez.

Si l'insuffisance des droits internes se trouve chez des hypermétropes ou des presbytes qui portent des lunettes convexes, on devra, au contraire, pour produire le môme effet, rapprocher les verres l'un de l'autre ; les parties externes des verres convexes agiront en effet comme des prismes à sommet en dehors. Le simple examende la figure 9 fait comprendre ce mécanisme.

Lorsque l'insuffisance des droits internes est plus forte que 15<» et que le sujet a dépassé l'âge de l'enfance, on peut remédier à ce défaut par une ténotomie délicate de l'un des droits externes ou même des deux. Mais on devra toujours prendre garde à ne pas donner trop d'effet à l'opération, on laissera même plutôt persister un léger degré de divergence que d'exposer le malade au danger possible d'un strabisme convergent.

On rencontre quelquefois V insuffisance des muscles droits externes.

Elle se trouve presque toujours chez des hypermétropes. Elle est plus rare que celle des droits internes, et nous nous y arrêterons d'autant moins qu'elle offre, en sens inverse, les mêmes symptômes que la première. La diplopie est homonyme, et pour la corriger on écartera les verres convexes, qui remplaceront alors des prismes à sommet interne; si l'on préfère, on donnera directement des verres prismatiques orientés dans le même sens.

Tonométrie.

On appelle tension intra-oculaire la résistance que le gl'obe de l'œil oppose à la pression. C'est là un élément qui prend quelquefois une importance majeure pour le diagnostic et pour la direction du traitement. Je n'en veux pour exemple que le glaucome. Vous savez quelle est l'extrême gravité de cette afïection, qui, exigeant une intervention chirurgicale rapide, est très-souvent méconnue surtout à son début. Or, le glaucome est caractérisé par l'élévation de la tension de l'œil, et, si le médecin négligeait cette exploration, il ne reconnaîtrait pas la maladie à sa première période et ne serait pas en mesure de la

■ combattre efficacement.

Voici un cas qui m'est arrivé dernièrement et qui vous édifiera à ce sujet :

Une pauvre malade m'arrive de province, complètement . aveugle; elle vient, dit-elle, pour se faire opérer de la cataracte; en effet, le cristallin est un peu trouble dans les deux .yeux, ce qui frappe d'autant plus que les pupilles sont lé- ; gèrement dilatées. Mais, à l'examen oplithalmoscopique, I qui est possible malgré l'opacité du cristallin, je constate

■ une excavation de la papille , et une atrophie totale des I deux nerfs optiques; le globe oculaire, des deux côtés, est I dur comme une pierre ; il n'y a pas trace de perception lu- I mineuse. Je suis en présence de deux glaucomes absolus, ■et je dois renvoyer la malheureuse femme sans lui laisser : aucun espoir de recouvrer la vue.

Comment en est-elle arrivée là ? La maladie s'est déve- !of)pée lentement, d'abord sur un seul œil, plus tard sur l'autre ; quand cette femme a souffert, elle est allée con-

Landolt. 5

sulter son médecin, et celui-ci lui a dit à plusieurs reprises qu'elle avait la cataracte, mais qu'elle ne pouvait être opérée que quand cette cataracte serait mûre, c'est-à-dire quand la malade n'y verrait plus du tout. Ce moment arriva, en elïet, mais d'une manière définitive. Si le médecin avait su examiner la tension de l'œil, il aurait reconnu immédiatement de quoi il s'agissait, et aurait pu sauver les yeux de sa cliente.

Cette histoire n'est malheureusement pas isolée ; et chaque ophthalmologiste pourrait vous en citer d'analogues. Il importe donc que vous ayez l'attention éveillée sur un symptôme d'une si haute importance, et que vous sachiez apprécier la tension intra-oculaire. Pour cela, on procède à peu près de la même manière que pour produire la fluctuation. On applique légèrement sur l'œil, recouvert par la paupière supérieure, la pointe des doigts indicateurs, avec chacun desquels on exerce tour à tour sur lui une pression très-délicate ; pendant ce temps, les autres doigts sont appuyés sur le haut de l'orbite. Cette palpation doit s'effectuer uniquement avec les muscles des doigts et nullement par une pression de la main entière.

On fait bien, pendant cet examen, de faire regarder le malade en bas, pour appuyer uniquement sur la sclérotique ; si l'œil est dirigé en haut, on presse sur la cornée, ce qui fait paraître la tension 'plus élevée. Pour la même raison on doit appliquer les doigts au-dessus des cartilages tarses, dont l'épaisseur et la résistance pourraient fausser l'appréciation de la tension de l'œil.

Goccius a même proposé d'appliquer les doigts explorateurs directement sur le globe oculaire, ce procédé étant, dit-il, bien supporté quand on a la précaution de mouiller ses doigts avec de l'eau tiède. Cette manière de faire est évidemment plus exacte que la précédente, à cause des variations de volume et de consistance que subit la paupière suivant les sujets. Pourtant, lorsqu'on a l'habitude de pratiquer la palpation par dessus la paupière, on arrive à une exactitude bien suffisante pour la pratique ; on peut

réserver alors la palpation directe pour les cas douteux ou pour ceux dans lesquels la paupière est déformée.

On peut prendre comme terme de comparaison l'œil du côté opposé, quand il est sain ; mais il vaut mieux encore choisir son propre œil. C'est une comparaison qu'on ne doit jamais négliger.

BowMAN,à Londres, a cherché combien de degrés distincts il pouvait reconnaître, à l'aide de son toucher, dans la tension intra-oculaire. En comparant ses résultats avec ceux de ses confrères, il arriva à conclure qu'on pouvait distinguer trois degrés différents soit d'augmentation, soit de diminution de cette tension. Désignant alors par T la tension normale, il appela T+1, T+2, T+3, les divers accroissements, T — 1, T — 2, T — 3 les différentes diminutions appréciables de la tension de l'œil.

Pour mesurer d'une manière rigoureuse la pression intra-oculaire, on a construit divers instruments appelés to7iomètres. Ils sont dûs pour la plupart à l'Ecole d'UTRECHT, qui s'est surtout occupée de cette question. Ces instruments ont pour principe, soit de mesurer la force nécessaire pour produire une dépression d'une profondeur donnée dans le globe oculaire, soit de déterminer la profondeur de la dépression produite sur le globe en employant une force donnée. Mais tous négligent plus ou moins la forme de la dépression, qui varie évidemment beaucoup suivant le degré de la tension de l'œil, mais aussi suivant la résistance de la sclérotique. En somme, les instruments en question n'ont pas trouvé une application pratique aussi étendue qu'on pouvait l'espérer. Je me dispense donc de vous les décrire, et je me bornerai à vous indiquer le principe d'an tonomètre de Snellen, qui, réunissant les avantages de tous ces instruments, remplit les conditions nécessaires pour une mensuration exacte.

Le tonomètre de Snellen se compose de trois tiges métalliques placées côte à côte dans un tube, deux latérales parfaitement mobiles, une troisième centrale en rapport avec un ressort dont on règle la force à volonté. Les deux pre-

mières forment un vernier avec la tige centrale, pour indiquer exactement de combien celle-ci dépasse les autres.

Avant d'employer l'instrument, on donne au ressort la force voulue, puis on applique sur le globe, vers son centre, l'extrémité libre des trois tiges. On exerce alors une pression, et, au moment où celle-ci atteint la force voulue, un échappement arrête le ressort et flxe les tiges dans leur position relative (1). On a ainsi en même temps que la force de la pression, la profondeur et la forme de la dépression faite sur le globe. La forme de cette dépression peut être déterminée d'une façon encore plus rigoureuse en donnant successivement aux tiges divers degrés d'écartement.

Dans une réunion de médecins à Utrecht, j'ai moi-môme proposé de construire un tonomètre d'après le principe suivant :

Prendre une boule compressible, de la grosseur de l'œil et communiquant avec un petit récipient que l'on remplit d'eau ainsi que la boule. Appliquer cette boule contre l'œil de manière à ce que celui-ci la déprime d'une certaine quantité, puis augmenter, à l'aide d'un moyen quelconque, poids ou ressort, la pression de la boule jusqu'à ce que celle-ci ait recouvré sa forme première ; sa tension serait alors égale à celle de l'œil. Ce moment serait indiqué par le retour de l'eau contenue dans la boule au niveau de celle du récipient. La force qu'on aurait fait agir sur la boule pour lui rendre' sa forme représenterait ainsi la tension intra-oculaire.

Je n'ai pas poursuivi la réalisation de cette idée, mais je vousla livre et je pense qu'on arriverait en partant de ce principe à créer un bon tonomètre.

En pratique, il est vrai, il suffit presque toujours de doigts exercés, pour apprécier la tension intra-oculaire ; mais qui sait, si avec des moyens de mensuration perfectionnés, on n'obtiendrait pas sur ce point de nouvelles indications précieuses pour le diagnostic et la thérapeutique ? En tout cas

(l) Weijk'h.

la physiologie réclame un tonomètre précis qui puisse remplacer, sans exiger de lésion oculaire, le manomètre que l'expérimentateur est obligé de faire communiquer avec la chambre antérieure pour déterminer la pression intérieure de l'œil.

Parmi les maladies dans lesquelles on observe surtout une augmentation de la tension intra-oculaire, mentionnons en premier lieu le glaacôme, dont ce phénomène forme, comme nous l'avons dit précédemment, le principal symptôme. C'est cet excès de pression qui produit le trouble de la cornée, la dilatation de la pupille, la pulsation des veines et souvent des artères rétiniennes , mais avant tout, l'excavation de la papille et la compression des fibres nerveuses, d'où le rétrécissement progressif du champ visuel et enfin l'amaurose de l'œil. Vous savez qa'une iridectomie large et périphérique arrête presque à coup sûr la marche de la maladie.

La tension intra-oculaire peut encore ôtre augmentée par des tumeurs soit développées dans l'intérieur de l'œil, soit le comprimant extérieurement. On observe, par contre, un abaissement de la tension quand les membranes de l'œil sont amincies ou percées en quelque endroit, et qu'il y a phthisie du globe oculaire ou changement des conditions de flltration.

Le décollement delà rétine est presque toujours accompagné d'une diminution de la tension intra-oculaire. Le même fait se produit à peu près constamment dans la paralysie du rameau ophthalmique de la 5° paire. On le rencontre encore dans les cas de cyclite,oùil devient un symptôme alarmant; il indique alors soit l'approche d'une exacerbation de la maladie, soit l'imminence de l'inflammation sympathique de l'autre œil. Voici pourquoi : pendant que la pression intra-oculaire est augmentée, les nerfs ciliaires sont plus ou moins comprimés à leur entrée dans la sclérotique, et une propagation de la maladie par ces nerfs est moins possible ; quant, au contraire, la tension diminue, les nerfs ciliaires recouvrent leur conductibilité, et avec elle revient le danger de l'inflammation sympathique.