DIRECTION

Le temps nous manque malheureusement pour étudier d'une manière approfondie la physiologie des mouvements des yeux. Quelques mots sont pourtant nécessaires pour aborder d'une manière fructueuse l'étude pathologique de ces mouvements.

Vous savez, Messieurs, que six muscles à fibres striées contribuent à mouvoir le globe oculaire. Tous ces muscles, après s'être insérés pour le plus grand nombre à l'anneau tendineux du trou optique, se rendent au globe oculaire, les uns directement, les autres après réflexion, et s'épanouissent chacun en un large tendon qui se confond avec la sclérotique.

Quatre de ces muscles, qui se rendent directement de l'anneau du trou optique au globe oculaire, ont reçu le nom de muscles droits : on les distingue, d'après leur position, en droit interne, droit externe, droit supérieur et droit inférieur.

Un cinquième, le muscle oUique supérieur, naît, comme les précédents, de l'anneau du trou optique, mais, après s'être dirigé d'abord en avant, le long de la partie interne de la paroi supérieure de l'orbite, il se réfléchit sur une petite anse fibreuse fixée au bord supérieur et antérieur de

cette cavité, et s'insère définitivement à la partie supérieure et externe du globe oculaire.

Le sixième de ces muscles, Voblique inférieur, prend son insertion fixe sui' la partie antérieure et interne de la paroi inférieure de l'orbite; il contourne ensuite, dans la direction de la tempe, le globe oculaire, à la partie postérieure et externe duquel il va se fixer.

Les muscles droit interne, droit supérieur, droit inférieur, petit oUique ou oblique inférieur, sont innervés à la fois par le moteur oculaire commun (3« paire nerveuse crânienne) ; quant à VoUique supérieur et au droit exterme, ils reçoivent chacun un nerf spécial, le premier reçoit le nerf pathétique (4^ paire), le second le nerf moteur oculaire externe (6« paire).

Tous ces muscles ont pour effet de faire tourner l'œil autour d'un point unique, qu'on appelle le centre de rotation, point situé sur l'axe antéro-postérieur du globe, à 14 millimètres environ derrière la cornée, et à 10 millimètres devant la face postérieure de la sclérotique dans l'œil emmétrope .

Il est facile déjà de voir d'après leur insertion, que les six muscles de l'œil forment trois paires de 7nuscles antagonistes, dont chacune est composée de deux muscles faisant tourner l'œil autour du même axe, mais en sens contraire. Ainsi, le droit interne et le droit externe font tourner l'œil autour d'un axe vertical.

L'axe de rotation des muscles droit supérieur et droit inférieur est situé dans le plan horizontal ; il n'est pas tout à fait transversal, mais forme avec l'axe antéro-postérieur un angle d'environ 67 degrés ; son extrémité nasale est la plus antérieure. Aussi ces deux muscles, outre leur action principale qui est d'élever ou d'abaisser la cornée, ontils en outre pour effet de l'incliner légèrement en dedans.

L'axe de rotation des muscles obliques supérieur et inférieur est, lui aussi, dans le plan horizontal, mais sa direction est beaucoup plus oblique que celle du précédent, car elle fait avec l'axe antéro-postérieur un angle de 38 degrés,

Landolt. 3

son extrémité externe ou temporale étant la plus antérieure. Aussi ces deux muscles inclinent-ils la cornée en dehors à un assez haut degré, en même temps qu'ils la dirigent, le premier en haut, le second en bas.

A l'état normal, sauf pour le droit interne et le droit externe, ces muscles ne se contractent pas isolément, mais sont accouplés diversement pour les différentes directions du regard.

Ainsi, pour le regard direct en haut, le droit supérieur et VùUique inférieur unissent leur action ; le regard en bas, au contraire, est produit par la contraction simultanée du droit inférieur et de Voblique supérieur. De cette façon, la déviation en dedans, que les muscles droits supérieur et inférieur imprimeraient à l'œil en se contractant isolément, est corrigée par l'action en sens contraire des muscles obliques.Mais, quand même un seul muscle suffirait pour chaque direction du regard, il n'y en aurait pas moins une contraction simultanée de tous les autres muscles, pour maintenir l'œil dans la position qu'il occupe. Cette tension des muscles de l'œil est, du reste, permanente, car il suffit de les couper pour voir le globe oculaire avancer de quelques millimètres. Dans tous les cas, chaque mouvement d'un œil est normalement accompagné d'un mouvement de l'autre œil.

Complétons ce court préambule, en ajoutant que, dans l'exploration des mouvements oculaires, on a choisi, comme point de départ normal, une position des yeux qui correspond à Yinnervation minimum de leurs muscles. Dans cette position, que l'on nomme position primaire, les lignes visuelles sont dirigées directement en avant, parallèlement l'une à l'autre, et dans un même plan horizontal.

La tâche des muscles de l'œil est de diriger toujours les de^ix yeux sur le point de fixation, en d'autres termes, de procurer la vision simple avec les deux yeux. Tout écart à cette règle indique un trouble dans le fonctionnement des muscles de l'œil.

Aussi, toute perturbation des mouvements oculaires se

traduit en définitive par Vimpossibiliié de diriger les deux yeux ensemble sur le point de fixation. L'expression de ce lait consiste, pour le malade, dans VimpossiUlité de la vision binoculaire simple, d'où des symptômes subjectifs tels que Yasthénopie et la diplopie, pour le médecin, dans la déviation des yeux du sujet.

Lors donc qu'un malade se présentera en ayant ses yeux déviés de leur position normale, c'est-à-dire non dirigés ensemble sur l'objet fixé, nous aurons à nous poser les questions suivantes, qui renferment tout le diagnostic :

-1° Quel est le sens de la déviation?

2" Quel est l'œil dévié?

3° De combien de degrés cet œil est-il dévié ? 4° A quelle cause faut-il attribuer la déviation?

Pour simplifier l'étude successive de ces différentes questions, en même temps que pour faire saisir toute leur portée, nous allons choisir un exemple.

Un malade vient vous trouver, et vous constatez que les deux yeux ne fixent pas ensemble le même point. Vous devez vous demander tout d'abord quel est le sens de la déviation. Pour choisir le cas le plus simple, y a-t-il excès de convergence ou de divergence? Il y a convergence, quand les lignes visuelles se croisent en avant du point de fixation; il y a divergence, quand elles se croisent derrière lui.

Ce premier point est facile à déterminer : en faisant regarder par le malade un objet quelconque, l'extrémité du doigt, par exemple, on voit de suite si les yeux convergent trop ou trop peu. Dans l'exemple que nous avons choisi, nous supposerons que les lignes visuelles s'entrecroisent en avant de l'objet fixé ; le strabisme est convergent.

Nous devons maintenant examiner quel est l'œil dévié. En d'autres termes : un excès de convergence étant constaté, à quoi tient-il? Plusieurs cas peuvent se présenter :

En premier lieu, la convergence peut être produite ou par la paralysie d'un muscle droit externe ou par le spasme d'un droit interne (ce dernier cas est excessivement rare).

Ou bien, sans perte de motilité d'aucun muscle, il peut exister un trouble dans les mouvements relatifs, trouble tel, que les yeux n'arrivent jamais à diriger leurs lignes visuelles sur le même point, mais que ces lignes se croisent toujours devant l'objet, quelque soit l'œil qui fixe ce dernier. On a affaire alors à un strabisme concomitant. Dans ce cas, le champ d'excursion de chaque œil n'est pas diminué, mais seulement déplacé d'un certain nombre de degrés, plus étendu en dedans, par exemple, et plus restreint en dehors de la même quantité.

Enfin, le strabisme peut être seulement apparent. Je veux dire que les centres des cornées, qui nous servent à nous orienter, ou plutôt que les axes cornéens peuvent converger ou diverger sans que pour cela les lignes visuelles cessent de se croiser au point de fixation. Voici pourquoi ce fait est possible : dans l'œil le plus normal, les lignes visuelles ne coïncident généralement pas avec les axes des cornées, mais forment avec ceux-ci un angle qu'on appelle V angle a; or, vous concevez que cet angle puisse être plus ou moins grand suivant les sujets.

Permettez-moi ici d'ouvrir une parenthèse pour vous dire quelques mots de l'angle a , dont vous entendrez parler trop souvent en ophthalmologie pour ne pas vous fixer définitivement à son sujet.

L'angle a., avons-nous dit, est l'angle formé par l'axe optique et la ligne visuelle de l'œil. [Fig. 4.]

On appelle axe optique , dans un système dioptrique centré, la ligne aa qui passe par les centres optiques de ce système et qui est perpendiculaire à ses surfaces. Sur l'axe optique sont situés les points cardinaux, entre autres les points nodaux, ou le point nodal commun, qui est le centre de similitude du système. Dans l'œil, ce centre de similitude se trouve dans la partie postérieure du cristallin, en K.

La ligne visuelle est la ligne qui réunit le point fixé (V] et la macula (m). Cette ligne traverse nécessairement aussi le point nodal, et si la tache jaune était bien centrée, si

elle se trouvait sur l'axe optique, la ligne visuelle et l'aie optique coïncideraient. Tout objet fixé serait également sur l'axe optique. Il n'y aurait pas d'angle a. Mais la macula ne se trouve généralement pas sur l'axe optique ; par conséquent ce dernier ne v coïncide avec la ligne visuelle qu'au 1 point nodal, et forme avec elle l'angle « \ dont le point nodal est le sommet.

Dans la grande majorité des cas, la tache jaune est située en dehors de ^ l'axe optique; l'extrémité antérieure j de la ligne visuelle est alors située en dedans, l'axe optique en dehors. Dans ce cas, on donne le signe + à l'angle a, et on dit qu'il e&ijposiiif.

Le déplacement de la macula peut être assez considérable pour produire dans certains cas un angle a de et plus. Cela s'observe surtout dans Vhypermétropie. Chez les emmétropes, l'angle a est moins grand, il est de 3° ou 4° environ.

Les yeux myopes ont un angle « encore plus petit, et dans les degrés élevés de myopie, la tache 'jaune se rapproche tellement du nerf optique, qu'elle arrive quelquefois à le dépasser et se trouve alors à son côté interne. Dans ce dernier cas, l'extrémité antérieure de la ligné visuelle est située en dehors de l'axe optique, et l'angle « est négatif; on lui donne le signe — .

Ces faits, étudiés par Helmholtz, Knapp, Donders, Doi- .JER, et constatés par tous ceux qui se sont occupés d'ophthalmométrie, coïncident parfaitement avec des faits analogues, que j'ai observés moi-même dans mes mensurations de la distance qui existe entre la papille et la macula. J'ai déterminé cette distance sur 100 yeux pendant la vie, et j'ai

trouvé en moyenne 3,9 millimètres pour l'œil emmétrope, et une distance plus grande pour l'œil hypermétrope, plus petite pour l'œil myope (1). Dobbowolsky a obtenu des résultats semblables.

Vous comprenez maintenant comment il se fait, que, dans le cas d'un angle a positif, les yeux paraissent diverger, tandis qu'ils semblent converger dans le cas contraire, malgré la bonne direction des lignes visuelles ; l'observateur s'oriente, en effet, sur le centre de la cornée ou de la pupille, par lequel passe ou à peu près, l'axe optique.

Pour déterminer l'angle a, on se sert généralement de l'oplithalmomètre, qui s'y prête très-facilement et trèsexactement. Mais comme l'instrument n'est pas à la portée de tout le monde, il me suffira de vous indiquer une méthode moins rigoureuse, mais beaucoup plus simple, que nous devons à M. Javal.

On place l'œil à examiner au centre d'un arc gradué, comme dans le périmètre. On lui fait fixer un point (o) qui correspond au sommet de l'arc.et pendant ce temps, on promène le long de l'arc une petite flamme dont on observe le reflet sur la cornée de l'œil examiné. A un certain degré de l'arc, la flamme a son reflet situé juste au milieu de la cornée ; on trouve ce point en suivant du regard la marche de la. flamme, de manière à ce que l'œil de l'observateur se trouve toujours placé verticalement au-dessous de la lumière. Une fois ce point trouvé, on sait qu'il est situé sur l'axe optique, puisque la flamme est alors en face du centre de la cornée. D'autre part, la ligne visuelle de l'œil observé passe par le point o, que cet œil fixe. L'œil observe étant au centre de l'arc, le degré de celui-ci où se trouve la flamme mesure exactement l'angle a.

Revenons maintenant à notre malade. Il s'agit donc d'abord de déterminer si son strabisme est réel ou apparent.

Pour cela nous couvrons simplement avec notre main un des yeux du malade ; (on peut se servir aussi très-avanta-

(l) Annal, d'ottalmologia del prof. Quaglino 1872. I.

geusement, pour le même usage, d'un verre dépoli qui, appliqué très-près de l'œil du sujet, permet au médecin de suivre tous les mouvements de cet œil sans que le patient puisse voir). Puis nous montrons au malade notre doigt indicateur de l'autre main et nous le lui faisons fixer attentivement avec son œil libre.

Pendant que ce dernier fixe bien, nous le couvrons rapidement en découvrant l'autre œil. A ce moment, si l'œil d'abord couvert ne bouge pas et voit nettement le doigt qn'on lui montre, le strabisme n'est qa'apparent ; il est dû à l'angle % : Déjà sous la main ou sous le verre qui le cachait, l'œil était dirigé sur l'objet fixé par l'œil libre; on avait attribué à la déviation des lignes visuelles, ce qui n'était dû qu'à la convergence des axes cornéens.

Dans l'exemple que nous avons choisi (strabisme convergent), le strabisme apparent serait un cas exceptionnel, la divergence des axes optiques étant, comme nous l'avons vu, beaucoup plus commune que leur convergence. Mais du reste tel n'est pas notre cas : en effet, à peine découvronsnous l'œil caché, que celui-ci fait un mouvement en dehors pour se diriger sur le doigt qu'on lui montre ; ce qui prouve que sous la main il était dirigé trop en dedans. Le strabisme est donc réel.

En présence de ce fait, nous avons à nous demander s'il y a paralysie d'un des muscles droits externes, ou bien strabisme concomitant.

Pour avoir la réponse, répétons successivement sur les deux yeux la manœuvre précédente : nous remarquerons par ce moyen, ou bien que le mouvement de redressement est le même pour chaque œil, et alors il y aura strabisme concomitant, ou bien que la déviation est plus prononcée d'un côté que de l'autre, et alors il y aura paralysie. Et dans la dernière hypothèse, le côté de la paralysie sera celui dont l'œil dévie le moins sous le verre dépoli, ou en d'autres termes, fait un mouvement de redressement moins considérable.

Dans notre cas, par exemple, l'œil gauche dévie moins

que l'œil droit, c'est donc lui qui est malade, et nous avons affaire, en définitive, à une paralysie du mmclc droit externe du côté gauche .

Voici l'explication de ce phénomène : L'œil malade étant dirigé trop en dedans à l'état de repos, exige une contraction de son muscle droit externe pour se diriger sur l'objet à fixer. Mais, pour effectuer cette contraction, ce muscle, affaibli, a besoin d'une impulsion nerveuse d'autant plus forte qu'il est plus paralysé.

Or, vous savez que le mouvement d'un œil en dehors est toujours accompagné d'un mouvement de l'autre en dedans, La contraction du droit externe gauche étant associée à celle du droit interne du côté droit, c'est la même impulsion nerveuse qui commande aux deux muscles.

Si cette impulsion devient plus forte pour faire contracter le muscle droit externe gauche paralysé, elle agira en même temps à un degré plus intense sur le muscle droit interne du côté droit, et comme celui-ci est sain, il répondra par une contraction plus considérable.

Aussi, pendant que l'œil gauche, regardant seul, fait un effort en dehors juste assez grand pour fixer l'objet qu'on lui montre, l'œil droit se dirige fortement en dedans ; quand l'œil droit fixera seul, comme il demandera pour son muscle sain une impulsion moins considérable, l'œil gauche se déviera à un moindre degré. On comprend ainsi facilement que la déviation, et par suite le mouvement de redressement, soient plus considérables pour l'œil sain que pour l'œil malade.

Nous pouvons donc déjà répondre à la seconde question que nous nous étions posée : quel est l'œil dévié ? Mais notre diagnostic gagnera beaucoup en précision si nous déterminons les limites d'exciirsion de chaque œil.

Pour faire cette exploration, nous faisons suivre du regard par le malade notre doigt que nous promenons à droite, à gauche, en haut et en bas, jusqu'aux dernières limites où il peut le voir.

Nous comparerons ainsi le degré à.' adduction et d^'abduc-

tion possible pour chaque œil, et nous verrons alors si ces mouvements sont bien conservés dans les deux yeux, comme c'est le cas pour le strabisme concomitant, ou s'ils font défaut d'un côté, comme dans la paralysie.

Dans notre cas, nous voyons qu'en faisant regarder fortement à droite, la pupille de l'œil droit est à moitié cachée sous la commissure externe des paupières, tandis qu'à la limite du regard à gauche, c'est à peine si le bord externe de la cornée gauche atteint la commissure correspondante. Quant à la force de convergence, elle est conservée sur les deux yeux à un égal degré.

Lorsque, dans une certaine direction, l'œil ne suit à aucun degré l'objet de fixation, et qu'il resté immobile, il y a évidemment paralysie complète du muscle qui agit dans cette direction. Si, au contraire, l'œil suit jusqu'à un certain point , comme dans notre cas, la paralysie est incomplète.

Quand l'œil est arrivé au bout de l'excursion qu'il peut faire dans une direction donnée, on le voit souvent animé de mouvements rotatoires oscillants. Ce nystagmus est dû à ce que des muscles qui, à l'état normal, viennent en aide accessoirement au muscle paralysé, cherchent alors à le suppléer, sans toutefois y réussir complètement. Ce sont surtout les deux obliques, et peut-être quelques fibres isolées des muscles droits supérieurs et inférieurs, qui provoquent ce mouvement rotatoire.

Nous voici actuellement en mesure d'aborder d'une façon plus précise, l'étude de notre troisième question : quel est le degré du siraHsme ?

Vous avez remarqué qu'en voulant estimer approximativement la déviation, je me suis servi tout à l'heure comme point de repère de la commissure des paupières. On a, en effet, l'habitude d'exprimer le strabisme par des longueurs linéaires, qu'on mesure pour ainsi dire avec le bord palpébral. Ainsi, on parle d'un strabisme de 5 millimètres, quand le point de la paupière inférieure qui correspond verticalement au centre de la pupille de l'œil dévié,

est éloigné de 5 millimètres du point auquel correspondrait le centre pupillaire du même œil à l'état normal.

Mais vous concevez facilement. Messieurs, que c'est là un mode de mensuration très arbitraire. D'abord, quoi de plus difficile que de déterminer exactement les points de la paupière qui correspondent à la première et à la seconde position?

De plus, des mouvements rotatoires comme ceux de l'œil ne doivent évidemment pas être exprimés par des grandeurs linéaires. Quand il s'agit de déplacements du globe en totalité, que l'on dise : l'œil est porté à 5 millimètres en haut, en bas, à droite, à gauche, en avant, rien de plus juste, comme nous l'avons vu dernièrement. Mais les mouvements des yeux ne sont pas des déplacements en masse, comme chacun sait ; ce sont des rotations autour d'un centre qui reste immobile.

L'expression des excursions de l'œil, ainsi que des lacunes de cette excursion, est par conséquent donnée par Varc que l'œil a parcouru, ou par Vangle correspondant, dont le sommet est au centre de rotation du globe.

Vous concevez quelles erreurs on s'expose à commettre en mesurant cet arc par sa projection sur une ligne droite. Vous trouvez un jour, je suppose, un strabisme de 5 millimètres ; quelque temps après, il est de 10 millimètres ; direz-vous qu'il a doublé? Ce serait essentiellement faux. Vous savez tous, en effet, que la projection d'arcs égaux sur une droite tangente au 0° diminue de plus en plus à mesure que ces arcs se rapprochent de 90», de sorte que dans le cas dont nous parlons, la rotation de l'œil a plus que doublé. La strabométrie basée sur la mesure du déplacement du centre pupillaire, est donc une méthode radicalement vicieuse, et il est étonnant qu'on ait pu proposer des strabomètres linéaires.

Que l'on se serve d'une règle graduée sur laquelle on vise à l'aide d'un point de mire le centre pupillaire, que l'on se serve du bord palpébral, qui n'est ni une ligne droite, ni un arc concentrique aux excursions de l'œil, que l'on se

serve de ces prétendus strabomètres qui consistent en une plaque divisée ayant la courbure des paupières, on ne peut j)as espérer avoir ainsi la mesure du strabisme.

Si nous ne voulons qu'une estimation approximative, l'œil nu nous suffira. Si nous voulons une mesure exacte,

telle que l'exige l'observation consciencieusede la marche de la maladie, nous devrons déterminer Vangle du strabisme.

Voici comment nous avons défini cet angle dans notre

Métrologie : Langle du strabisme est l'angle que la ligne du regard de l'œil dévié forme avec la direction qu'elle devrait avoir.

On peut déterminer cet angle soit objectivement, soit subjectivement. La manière la plus simple de déterminer l'angle du strabisme est tout-à-fait analogue à celle que nous avons ëtriployée pour mesurer l'angle à. [V. fig. s'].

Nous iiôtis set'Vohs éricorë ici de l'arc gradué du périmètre, au cëtitre duquel nous plaçons l'œil dévié (c) du malade, l'arc étant disposé dans le plan de la déviation. Pour le cas que nous avons choisi comme exemple, l'arc sera horizontal. Nous engageons alors le malade à fixer oxec sés deux yeux un objet 0 éloigné, situé sur le prolongement du rayon médian d oO. C'est la direction que l'œil dévié devrait avoir à l'état normal.

Ce qu'il s'agit maintenant de déterminer, c'est le point x sur lequel l'œil est dirigé en réalité ; l'angle ocx formé par ces deiix directions est l'angle du strabisme.

Pour avoir cette seconde donnée, nous devrions déterminer la ligne du regard, mais l'obtenir n'est pas chose facile; aussi nous coritenterons-nous poiir la pratique d'une ligne qui ne diffère de la précédente que d'un angle négligeable (l'angle d) par rapport à celui du strabisme ; je veux parler de l'axe optique, que nous avons appris précédemment à déterminer. Nous promènerons, comme nous l'avons fait, une bougie le long de l'arc, jusqu'au point x où son reÔet soit situé au centre de la cornée. Si l'œil est dévié en haut ou en bas, on suivra la même méthode, en jjlàçant l'arc verticalement.

Quand il y a ùhé déviation, nbh pas horizontale où verticale, mais dans une direction intermédiaire, il serait assez compliqué de déterminer d'abord exactement le méridien de la déviation. Dans ce cas, on partage celle-ci en deux composantes, l'une verticale et l'autre horizontale, qu'on mesure séparément. On dit alors, par exemple : tel œil présente 2» de déviation horizontale, 10* de déviation verticale.

Cette manière de procéder est d'autant plus légitime que nous suivons le même principe, comme nous le verrons plus loin, dans la détermination subjective du degré du strabisme, et souvent même dans la thérapeutique, en combinant la ténotomie du muscle droit supérieur ou inférieur avec celle d'un muscle latéral.

Après avoir déterminé le degré de déviation de l'œil malade dans la vision aie loin, il faut examiner les changements que subit le strabisme dans la vision rapprochée ; pour cela, on rapproche simplement l'objet o et on procède de la môme façon que précédemment.

On voit souvent, en effet, changer considérablement le degré du strabisme dans la convergence, ce qui nous fournit des données précieuses pour l'opération. Si nous trouvons, par exemple, qu'un strabisme convergent diminue beaucoup dans la vision de près, nous nous garderons de donner trop d'effet à la ténotomie, et d'exposer ainsi le malade au préjudice d'une convergence pénible ou incomplète.

QUATRIÈME LEÇOxN.

Mouvements des yeux [suite].

Messieurs,

Vexamen objectif àn. strabisme, que nous avons exposé dans la dernière leçon, est le seul possible dans les cas où l'œil dévié a perdu son acuité visuelle. Dans le cas contraire, il doit être toujours suivi de Vexamen subjectif.

Le principal symptôme subjectif du strabisme est la diplopie. La diplopie est due à ce fait, que l'image rétinienne de l'objet fixé, qui dans l'œil sain se forme sur la macula, tombe, dans l'œil dévié, sur un autre point de la rétine, et est projetée en dehors comme si l'œil droit était dans la position normale.

Soient, par exemple {Fig. 6) D l'œil droit, S l'œil gauche dévié en dedans. Leur centre de rotation est en r, leur macula en m ; 0 est l'objet de fixation. La macula de l'œil droit est dirigée vers le point fixé 0; celle de l'œil gauche est dirigée vers un point X. L'image de 0, au lieu de se former dans ce dernier œil en m, se forme en o, et l'œil S, qui juge de la position des objets extérieurs, comme s'il était dans la bonne direction et comme si sa macula regardait le point 0, projette l'objet fixé dans la direction qu'aurait alors un objet faisant son image en o sur la rétine.

Pour trouver cette dernière direction, nous n'avons donc qu'à supposer l'œil S redressé dans la direction normale

sur 0. Dans ce cas, le point m viendrait en o, en face de 0; et 0 serait déplacé d'un angle égal et viendrait en o' dans la direction o' 0'. L'objet fixé est donc réellement vu

par l'œil S en 0'. Comme cette projection de l'objet est située du même côté que l'œil dévié, on appelle cette diplo-

pie homonyme.

L'inverse a lieu quand l'œil est dévié en dehors, dans le strabisme divergent. La partie antérieui'e "^de l'œil étant alors tournée en dehors, la partie postérieure est tournée en sens contraire, et la macula est située en dedans de l'image de l'objet; celui-ci se peint donc sur la partie externe ^^ \s^ rétine. Puisque, à }'é|at normal? cp sont les objets situés du côté du nez qui formeîit leur ^mage sur cette partie, l'image rétinienne est projetée dans la direction du nez, c'est-à-dire du côté d0 fmU §^}n, et la diplopie est croisée.

De là cette règle générale : La diplopie est toujours de sens Qjpposé à celui de la déviation : strabisme convergent, diplopie l\oraonym& ; strabisme divergent, diplopie croisée ; œil dévié en haut, image en bas ; déviation en bas, image en haut. — Dans l'exemple que nous avons choisi, nous aurons donc une diplopie homonyme.

La diplopie ne frappe le malade et ne l'amène auprès du médecin que dans les déviations oculaires produites subitement, à la suite d'une apoplexie, par exemple, ou dans le cas de paralysies rhumatismales, syphilitiques, traumatiques, etc. Lorsque le strabisme s'est développé lentement, surtout dans l'anisométropie ou quand il y a une différence notable dans l'acuité visuelle des deux yeux, le malade s'habitue vite à supprimer l'image de l'œil dévié et à ne voir que de l'autre œil, qu'il y ait déviation persistante du même côté, ou que les deux yeux regardent à tour de rôle.

Dans ces cas, on favorise la diplopie en couvrant avec un verre coloré à teinte foncée, l'œil habituellement en usage, et en faisant regarder la flamme d'une bougie placée à environ deux ou trois mètres de distance. On a encore l'avantage, par ce moyen, de pouvoir contrôler plus vite les réponses du maliade, par on sait toujours à quel œil attribuer chaque image.

Dans notre cas, nous couvrirons donc l'œil droit avec un verre bleu foncé, et le malade nous dira qu'il voit deux flammes, l'une jaune, ordinaire, à gauche;

l'autre bleue à droite. S'il n'accuse pas immédiatement de diplopie, nous lui demanderons de quelle couleur il voit la flamme : bleue, répondra-t-il probablement. Alors nous couvrirons l'œil droit avec la main, pour diriger l'attention du malade sur l'image de l'œil gauche et la lui faire fixer. En couvrant ainsi chaque œil à tour de rôle, vous verrez que le malade finira par observer les doubles images.

Il y a cependant des cas où, le strabisme étant très-faible, le malade parvient à réunir les doubles images pour quelque temps et à ne voir qu'une seule flamme bleuâtre. Vous ne confondrez évidemment pas cette vision simple, mais binoculaire, avec la vision monoculaire; car, la flamme, vue par un seul œil à travers le verre coloré, parait plus foncée que si les deux yeux la voient ensemble. Alors, pour faire apparaître la diplopie, on n'a qu'à placer, devant l'œil sain, un prisme à base tournée en haut ou en bas; on dévie ainsi l'image verticalement, ce qui empêche sa fusion avec celle de l'autre œil, et le malade ne cherchant plus à corriger la diplopie horizontale, on peut ainsi mesurer cette dernière sans aucune difficulté.

La diplopie étant reconnue, nous devons maintenant nous préoccuper de déterminer son degré. Celui-ci est évidemment en relation avec la distance qui existe entre les doubles images. Il va sans dire que cette distance augmente avec le degré du strabisme : plus un œil est dévié, plus l'image correspondante s'éloigne de celle de l'autre œil.

De plus, nous trouverons une diplopie plus considérable dans la direction du mmcle paralysé, et moindre dans le sens de la déviation ; nouveau moyen pour déterminer quel est le muscle paralysé. Dans notre cas, par exemple, la distance entre les doubles images augmentera d'autant plus que nous porterons plus à gauche l'objet de fixation ; elle diminuera, au contraire, dans la partie droite du champ du regard, et sera même nulle quand l'objet sera arrivé dans la direction de la ligne visuelle de l'œil dévié. La diplopie 'peut donc servir de mesure au strabisme; seulement, il faut observer certaines précautions.

Landolt 4

D'abord, la diplopie varie, pour une même déviation, suivant la distance qui existe entre V objet fixé et les yeux du malade ; elle augmente et diminue en môme temps que cette distance. Il e»t facile de s'en convaincre en produisant sur soi-même, à l'aide d'un prisme, une diplopie artificielle. On a ainsi deux images d'un objet fixé, qui se rapprochent ou s'éloignent à mesure qu'on rapproche ou qu'on éloigne l'objet lui-même. Si l'on veut exprimer le degré du strabisme par la distance entre les doubles images, il faut donc en même temps indiquer la distance à laquelle on a déterminé la diplopie.

C'est ce qu'on fait dans les méthodes généralement acceptées pour mesurer la diplopie. On dit par exemple : voici un malade qui, à deux mètres de distance, à une diplopie de dix centimètres ; elle augmente à gauche, et atteint alors trente centimètres pour une distance de deux mètres et demi; et ainsi de suite pour le regard adroite, en haut et en bas. Ce qui vous frappe tout de suite dans cette évaluation, c'est le grand nombre des chiffres employés, et la confusion qui doit en résulter. Mais son vice essentiel, c'est d'exprimer des valeurs angulaires par des grandeurs linéaires. Nous avons rejeté la strabométrie linéaire dans l'examen objectif; nous devons la rejeter pour les mêmes liaisons dans la strabométrie subjective à l'aide de la diplopie.

Ici encore nous dirons donc : le regard est dévié à gauche ou à droite, non 'gas de tant de mètres, mais de tant de degrés. Ici encore nous ne nous contenterons pas d'indiquer la distance entre les doubles images, mais nous mesurerons, à l'aide de la diplopie, Vangle du strabisme, , en nous reportant à notre définition : l'angle du strabisme * est l'angle que forme la ligne du regard de l'œil dévié avec la direction qu'elle devrait avoir. Or, consultez un instant la figure 6. Nous avons placé notre lampe 0 à une distance de deux mètres devant l'œil dévié S; oO est donc la direction qu'il devrait avoir. Mais sa macula se trouvant en m, mX est celle qu'il a en réahté. OrX est donc l'angle du strabisme.

L'image que l'œil S reçoit de 0 tombe en o; et comme nous lavons vu, est projetée en 0'. Pour trouver cette di-

SI

rection nous avjons supposé l'œil redressé dans sa position normale ; la macula serait alors en o, et l'image en o', ayant tourné d'un angle oo' égal à mo. L'angle O'rO est donc égal à l'angle OrX, angle du strabisme. Or, 00' est la tangente de cet angle OrO'; la distance entre les

doubles images est donc la tangente de Vangle du strabisme, et par conséquent elle peut servir à mesurer cet angle. Pour cela, il s'agit tout simplement de réduire la tangente en angle.

J'ai fait cette réduction sur des rubans pour une distance (un rayon) de trois mètres. Je place un de ces rubans horizontalement sur une muraille à la hauteur des yeux du malade, et de manière à ce que le zéro (flg. 7) soiten face de l'œil dévié (c). Le malade est placé à trois mètres de cette paroi. Adroite et à gauche du zéro la bande s'étend en ligne droite jusqu'à trois mètres, distance à laquelle correspond la tangente d'un angle de 45°. En ces points, on replie le ruban à angle droit et on le fixe dans cette position, soit sur une chaise, soit sur la muraille opposée.

On a ainsi donné à son ruban la forme d'un rgctangle, et sur ce rectangle sont marqués, de cinq en cinq degrés, les points où les rayons partis de l'œil du malade viennent couper le ruban. En d'autres termes, les divisions du ruban représentent les tangentes des angles de cinq en cinq degrés, ayant leur sommet à la place qu'occupe l'œil malade. Rien de plus facile que de faire cette division ; on n'a que huit tangentes à déterminer, celle de 45» est égale à trois mètres, longueur du rayon. Pour les angles plus grands que 45°, on n'a qu'à replier le ruban sur luimême au 45^ degré, et à marquer les divisions correspondantes aux premières, à cause de la direction perpendiculaire qu'occupera cette partie du ruban.

Pour un rayon de trois mètres les tangentes sont les suivantes :

tangente de Tangle

de 5° est

26 du point 0°

iO . —

Celles de 45* à 90» se répètent dans l'ordre inverse à partir du 45» degré sur la partie perpendiculaire du ruban. T'n second ruban est disposé perpendiculairement au pre- . inier, suivant la verticale passant par le 0". La division doit t-tre faite en haut et en bas de la même manière que précédemment. L'œil malade se trouve ainsi au centre d'une sphère divisée, et en promenant la flamme de la bougie le long des rubans, nous pouvons toujours indiquer en degrés la direction sous laquelle elle apparaît à l'œil. La distance entre les doubles images, indiquée par le malade sur le ruban, donne ainsi directement l'angle du strabisme (]).

Supposons, par exemple, que dans notre cas nous ayons placé la flamme au point 0" L'œil droit, couvert d'un verre bleu, voit une ^amme bleue en 0% tandis que l'œil gauche, dévié en dedans, voit une flamme ordinaire en un point de ruban où nous lisons 5°. L'angle du strabisme est 5°. Portons maintenant la flamme à gauche jusqu'à 20° ; l'image bleue correspond à 20", l'image de l'œil dévié correspond par exemple à 35°. Nous disons que, sous un angle do 20>^à gauche, l'angle du strabisme est devenu L5°. Ainsi de suite pour le regard à droite, en haut et en bas,.

Naturellememt, la longueur des divisions augmente de 0° à 45", de sorte que si dans le regard direct et dans le regard à 45° nous avons la même distance entre les doubles images, cela ne veut pas dire que l'angle du strabisme soit le même dans les deux cas, il sera plus petit dans la seconde position, et la diâ"érence augmente encore bien davantage pour des angles dépassant 45°. De môme, si l'écart entre les doubles images augmente dans les directions latérales du regard, cela n'est pas toujours un signe de l'augmentation du strabisme dans ce sens. Au contraire si l'angle du strabisme reste le même pour tous les mouvements des yeux, la diplopie doit nécessairement augmenter dans toutes les directions du champ du regard. Dans ce cas, on a vraiment affaire à un strabisme conco-

(Ij Landoll.. — la. Strahomél. ie. Ann. d'oculisiique, juillet 187u.

mitant, et l'augmentation de la distance entre les doubles images correspond seulement à l'augmentation des tangentes du même angle.

Vous voyez donc quelles erreurs on commet en prenant pour mesure du strabisme directement la distance linéaire entre les deux images.

Remarquez enfin que notre méthode de mensuration de l'angle du strabisme n'est en rien plus compliquée que la mensuration linéaire. Dans cette dernière on a besoin aussi d'un ruban divisé. Or, la division tangentielle est aussi vite faite que la division linéaire, puisque vous avez vos longueurs toutes calculées dans le tableau que je vous ai donné plus haut. Le dernier avantage de cette méthode, c'est de donner des résultats comparables â ceux que fournit la mensuration objective, et de permettre de contrôler les uns par les autres.

Prismes. "1

Arrivons maintenant à un moj^en précieux de corriger et de mesurer en même temps le strabisme : je veux parler de l'usage des prismes. En regardant à travers un verre prismatique, vous avez pu remarquer que .celui-ci produit un effet analogue à celui de la déviation de l'œil, c'est-àdire qu'il déplace les objets observés. Il s'ensuit que, employé en sens inverse, le prisme peut neutraliser la diplopic produite par la déviation d'un œil.

Voici comment s'explique l'action d'un verre prismatique.

Un rayon lumineux provenant du point a (Fig. 38) et tombant en & sur un prisme sous un angle d'incidence abd. est dévié vers la normale élevée en b, et traverse le prisme dans la direction bc. Il sort du prisme en s'éloignant de la normale au point c et poursuit son chemin vers l'œil o, suivant une direction co bien différente de la première ab

Pour voir le point a, l'œil doit donc se diriger vers c, et a paraîtra en «'.Donc, quand on regarde à travers un prisme, les rayons lumineux étant déviés vers sa base, les objets paraissent déplacés vers son sommet S.

Ce déplacement augmente évidemment avec l'indice de réfraction de la substance du prisme et avec son anglô principal (p). Quand l'angle d'incidence et l'angle d'émer- . gence sont égaux, le trajet du rayon lumineux dans l'intérieur *du prisme est perpendiculaire à la bissectrice de son angle ; l'angle de déviation {d) est alors, pour des

[Fig. 8.)

prismes faibles, égal à la moitié de ce dernier. Les numéros inscrits sur les prismes de nos boîtes d'essai, indiquent l'angle principal de ces prismes. Le prisme 4 produit donc une déviation minimum de 2°, et ainsi de suite.

Pour nous rendre compte de l'application des prismes à la pratique, reportons-nous à l'exemple clioisi plus haut, dans lequel nous avons supposé un strabisme convergent de l'œil gauche. Le malade a une diplopie homonyme, et l'objet fixé paraît, pour l'œil gauche, déplacé en dehors. Un prisme à sommet dirigé en dedans a l'effet opposé, et déplace vers le nez l'objet de fixation.

Un tel prisme, convenablement choisi, doit donc ramener à sa place normale l'image que l'œil gauche reçoit de l'objet, c'est-à-dire corriger la diplopie. En effet; ici par exemple, la macula se trouve déplacée en dehors, l'image de l'objet

tombe en dedans d'elle. Quel effet aura un prisme à base dirigée en dehors ? De dévier dans ce sens les rayons venant de l'objet, et de les faire tomber sur la tache jaune. Par ce moyen, les images de l'objet fixé se formant simultanément sur la macula de chaque œil, la vision simple et binoculaire est rétablie.

De là cette règle générale : Le sommet du prisme correcteur doit être dirigé dans le sens de la déviation de l'œil : déviation en haut, sommet en haut ; strabisme divergent, sommet en dehors, etc.

Les déviations intermédiaires ou obliques pourraient être corrigées par un prisme tourné obliquement ; mais on préfère, pour la détermination du strabisme, les diviser en deux composantes, l'une verticale, l'autre horizontale, et employer deux prismes à sommets dirigés dans des sens correspondants. On n'a pas besoin alors de déterminer directement l'inclinaison du prisme. On conçoit bien qu'il soit possible de corriger également la diplopie en tenant un prisme devant l'œil sain, et en dirigeant le sommet dans un sens opposé. Mais on préfère corriger directement l'œil dévié ou répartir la correction sur les deux yeux également.

Plus la déviation de l'œil malade, et par suite la diplopie, sont considérables, plus Faction du prisme doit être intense. L'angle de déviation du prisme doit donc augmenter avec l'angle du strabisme, et théoriquement ils devraient se mesurer l'un par l'autre, de manière, par exemple, à ce qu'une diplopie corrigée par un prisme n° 8 (ayant un angle de déviation de 4°) correspondit à un strabisme de 4°.

Cette méthode de la mensuration du strabisme est en effet la plus répandue. Mais, dans la plupart des cas, la valeur de l'angle du strabisme, déterminée objectivement, est plus considérable que l'angle de déviation du prisme correcteur.

Voici comment ce fait peut être expliqué :

Lorsque, à l'aide d'une certaine correction, les doubles

images se sont rapprochées à une faible distance l'une de l'autre, la tendance à la vision simple se réveillant, pour ainsi dire, dans l'œil malade, celui-ci fait (avec un muscle affaibli), un dernier effort pour corriger le reste de la diplopie, effort que le sentiment instinctif de son impuissance l'empêchait de tenter lorsque la diplopie était trop considérable. Ainsi, l'angle de déviation du prisme est presque toujours moins grand que l'angle du strabisme, mais il s'en rapproche d'autant plus que le muscle malade est plus complètement paralysé. Le prisme n'est donc pas un moyen absolument exact de mesurer le strabisme.

Nos boîtes d'essai contiennent généralement 10 prismes, les 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 et 15. Pour les cas très-fréquents où le n° 15 ne suffît pas,, on ajoute simplement plusieurs prismes les un s aux autres, en leur donnant la même direction.

Pour produire, à l'aide d'un seul instrument, une série d'actions prismatiques différentes, on a superposé deux prismes, de 15° chacun, par exemple. Quand leurs sommets sont dirigés en sens opposés, les prismes se neutralisent ; quand ils ont la même direction, ils s'ajoutent l'un à l'autre et représentent un seul prisme de 30°. En les faisant tourner l'un sur l'autre depuis la première position jusqu'à la seconde, on arrive à reproduire l'action de tous les prismes dont les angles sont compris entre 0° et 30". On obtient le même effet en les faisant tourner tous les deux en sens inverse. Ce principe a été rais en pratique autrefois par Volkmann, et dans ces derniers temps par M. Crétès.

Un tel instrument est très-facile à manier. Les prismes, de forme arrondie, se meuvent à l'aide de deux ressorts qui se terminent dans la monture et qui sont commandés par un bouton mobile pressé par le doigt. Une graduation inscrite sur la monture, indique l'action résultante des deux prismes.

Terminons brièvement cette étude par quelques mots sur la fréquence relative de la paralysie des différents muscles de l'œil et les lois générales présidant aux dévia-

tions qui en résultent. Les muscles de Fœil qui sont le plus souvent paralysés isolément, sont le droit externe et Voblique supérieur, innervés chacun par un nerf spécial.

Quant aux autres muscles, droit interne, droit supérieur, droit inférieur, oblique inférieur, innervés à la fois par le nerf moteur oculaire commun, ils sont généralement atteints ensemble et s'accompagnent de la paralysie d'autres muscles sous la dépendance du même nerf : releveur de la paupière supérieure, muscle circulaire de l'iris, muscle de l'accommodation; tout cela constitué un syndr(3me très-caractéristique. Disons cependant que les paralysies isolées d'un des muscles innervés par la troisième paire ne sont pas absolument rares.

M. Grsefe, dont l'autorité est incontestable pour tout ce qui touche aux troubles de motilité des yeux, a relevé, sur 40,000 observations d'affections oculaires, 183 cas de paralysie des muscles, et, sur ce nombre :

105 paralysies isolées du muscle droit externe, b2 — — de l'oblique supérieur, 10 — du droit inférieur,

9 — du droit supérieur.

5 — du droit interne,

2 — de l'oblique inférieur.

Je n'ai pas l'intention d'entrer dans le détail des symptômes spéciaux offerts par la paralysie de ces différents muscles. Je vous renvoie simplement au tableau synoptique que j'ai publié dernièrement à ce sujet [\ ). Cependant, comme tous ces symptômes, si variés qu'ils soient, sont sous la dépendance d'un petit nombre de lois générales qui découlent de ce que nous avons vu dans cette leçon, permettez-moi de conclure en vous exposant ces lois :

A. Dans la paralysie incomplète, la déviation que subit l'œil sain pendant que l'œil malade fixe, est plus considé-

(t) Tableau synopiqtic des mouvements des yeux et de leurs anomalies , par le D-- E. Landolt. Paris, 1876.

rable que la déviation de l'œil malade pendant la fixation de Tœil sain.

B. Le défaut de motiïité et la diplopie augmentent dans le sens de l'action du muscle paralysé. C'est pourquoi, en portant l'objet dè fixation dans la direction du muscle paralysé, l'image de l'œil dévié paraît fuir devant celle de l'œil sain, et réciproquement.

C. L'image que reçoit l'œil dévié est toujours projetée dans le sens du muscle paralysé. De là résultent les conséquences suivantes :

1° L'image de l'œil malade se trouve toujours du côté opposé à la déviation de la cornée, ou inclinée dans la direction opposée à l'inclinaison pathologique du méridien vertical ;

2° En fixant avec l'œil dévié seul , le malade se trompe sur la position des objets. Lorsque le malade couvre son œil sain et veut toucher rapidement un objet plâcé à sa portée, 11 manque constamment son but, et son doigt porte à faux, dans le sens du muscle paralysé. Dans la paralysie du muscle droit externe, par exemple, le malade touche toujours en dehors dé l'objet ; et ce phénomène s'accuse d'une manière très-cUfieuse lorsque le malade marche, l'œil sain étant couvert. En l'engageant à gagner vite un point situé devant lui, on le verra se diriger d'abord considérablement du côté de la paralysie et se tourner ensuite rapidement vers l'objet. Ce phénomène s'explique par le surcroît d'impulsion nervéuSë nécessaire au muscle parétique poUr amener l'œil à fixer un objet convenablement. De là il résulte que le malade juge la distance parcourue par l'œil bien supérieure à ce qu'elle est en réalité, et croit voir l'objet en dehors de sa vraie position. C'est en partie à cette cause qu'il faut attribuer le vertige et là difficulté qu'éprouvent certains malades pendant la marche, surtout quand ils ont à descendre. Bien entendu ces phénomènes sont aussi dus en partie à la diplopie.