QUATRIÈME LEÇON

Symptômes et traitement des diverses formes de parttplég^îe due au ramoSSIssemeut blauc, à l'iiémorrhag;ie, anx^ tumeurs, elc. — Revue générale des symptômes tie la paraplégie, et conclusiofiis de ces Leçons.

Symptômes et diagnostic du ramollissement blanc et de l'hémorrhagie de la moelle. — Pronostic et traitement de la paraplégie due à ces deux causes — Symptômes et traitement de la paraplégie due à l'hémorrhagie dans le canal vertébral. — Causes de la v.'iriété dans les symptômes de tumeurs qui compriment la moelle épinière. — Fréquence de la myélite dans les cas de tumeurs intra ou extra-médullaires. — Symptômes , diagnostic et traitement de la paraplégie due à une tumeur. — Statistique montrant la fréquence relative des diverses formes de paraplégie chez l'homme et chez la femme à différents âges. — Signification des divers symptômes dus à la paraplégie ou coexistant avec elle. — Crampes, contractions fibrillaires , etc. — Sensations subjectives, provenant en apparence des membres paralysés — Sentiment de constriction autour du corps ou des membres inférieurs. — Altération dans la nutrition des parties paralysées. — Erection du pénis. — Température des membres inférieurs paralysés. — Degré de paralysie des membres inférieurs, etc. — Anesthésie et hypéresthésie , etc. — Pouvoir réllexe. — Classification des différentes formes de paraplégie. — Mode d'action des divers remèdes employés dans le traitement de la paraplégie. — Conclusions générales relativement à la nature , au diagnostic et au traitement des diverses espèces de paraplégie.

Messieurs ,

La cause la plus fréquente de la paralysie des membres inférieurs est certainement une inflammation de la moelle épinière ; on doit placer en seconde ligne le ramollissement blanc ou non inflammatoire. Cette

affection se produit dans la moelle de la même manière que dans le cerveau , c'est-à-dire que , dans la plupart des cas , elle est une conséquence d'une altération organique des vaisseaux sanguins, dont les parois ne permettent pas ce libre échange de matière entre le tissu nerveux et le sang qui constitue la nutrition. Il est probable que, dans quelques cas, elle provient d'un arrêt dans la circulation du sang , occasionné par la présence d'un caillot obstruant le canal du vaisseau sanguin ou d'une tumeur comprimant le vaisseau. Je me bornerai à ces courtes considérations sur l'anatomie pathologique de la moelle épinière dans cette affection ; car je ne me propose ici que d'étudier les symptômes et le traitement des diverses formes de paraplégie.

Ordinairement les malades atteints de ramollissement non inflammatoire de la moelle se plaignent, au début, d'une simple faiblesse ; ils s'affaiblissent graduellement , quoique présentant souvent toutes les apparences d'une bonne santé. Cette faiblesse attaque surtout le genou, les chevilles ; les malades éprouvent une trèsgrande difficulté à monter ou descendre les escahers, à monter ou descendre d'une voiture; leur démarche devient chancelante , principalement quand ils ne peuvent pas diriger leurs mouvements à l'aide de la vue. Étant couchés , s'ils voient leurs jambes, ils peuvent les mouvoir assez librement , mais sans force. Bientôt la paralysie s'accentue , et on remarque une

grande diminution de la sensibilité dans toute la longueur des ihembres inférieurs , et de l'action de la volonté sur la vessie et le rectum. Il y a peu ou point de douleur dans l'épine ou les parties paralysées; très-rarement l'urine est altérée. La température des membres inférieurs est souvent plus élevée que dans l'état de santé, surtout quand la paralysie est complète ou à peu près.

Nous renvoyons aux précédentes leçons pour le diagnostic différentiel entre cette forme de paraplégie et les paraplégies dues à une action réflexe , à la myélite, à la méningite, ou à la congestion de la moelle et de ses membranes.

Quant au diagnostic différentiel entre les autres formes de paraplégie et celle qui est causée par le ramollissement de la moelle, il sera étudié plus loin. Bornons-nous à dire ici que l'absence de crampes et de douleur dans l'épine dorsale et les membres inférieurs , et de plusieurs autres symptômes de maladie de la moelle ou de ses membranes, aidera au diagnostic du ramollissement non inflammatoire de ce centre nerveux, bien plus que les symptômes que nous avons décrits comme existant dans cette affection.

Hémorrhagie de la substance grise de la moelle épinière. — La paraplégie due à cette cause est caractérisée par la soudaineté de son apparition ; par une douleur siégeant dans la moelle épinière , au niveau du point oîi l'hémorrhagie a eu lieu , et provenant

vraisemblablemenl de la distension des racines postérieures des nerfs dans les cornes grises ; ])ar une douleur qui se produit quand on comprime l'épine dans cette région ; enfin , par une douleur dans les parties du corps où se distribuent les nerfs émanant de la partie de la moelle affectée. Les sphincters de la vessie et du[rectum sont presque complètement paralysés dès le début • . Il n'est pas rare que l'inflammation arrive dans les parties de la moelle entourant le caillot , et alors on observe tous les symptômes de la myélite.

Suivant le siège et l'étendue de l'hémorrhagie , les symptômes varient extrêmement. Si la quantité de sang épanché est très-petite, les symptômes peuvent être très-légers et le malade peut guérir en quelques mois, ainsi que M. Cruveilhier en a rapporté un cas. Si l'hémorrhagie est considérable, le sang s'épanche tout le long du canal central de la moelle et parfois traverse les cornes grises , surtout les antérieures. La perte de la sensibilité et du mouvement volontaire est alors complète , et la température des membres paralysés est augmentée. Si l'hémorrhagie est limitée à une moitié latérale de la substance grise , comme dans

> Des cas très-nombreux de diverses espèces de maladies de la moelle épinière, que j'ai analysés, me font penser que les nerfs du rectum et de la vessie ne passent pas près de ceux des sphincters de ces organes dans la moelle épinière. Les derniers nerfs semblent être près du centre même de la substance grise, et les autres paraissent être surtout dans les colonnes blanches antérieures.

deux cas très-intéressants rapportés par Monod et par Oré \ il y a perte du mouvement du côté où siège l'hémorrhagie et perte de la sensibilité du côté opposé.

La paraplégie due à l'hémorrhagie de la substance grise de la moelle s'accompagne d'une diminution de la sensibilité : c'est là un caractère remarquable qui existe toujours dès le début de la maladie. Si toute la substance grise est altérée par le sang épanché, l'anesthésie est complète 2.

Diagnostic de l'hémorrhagie de la moelle épinière. — La soudaineté de la paraplégie suffit presque à montrer que la cause est une hémorrhagie ; mais il reste à décider si le sang s'est épanché dans le tissu de la moelle ou dans le canal vertébral, en dehors de ce centre nerveux. Dans ce dernier cas, la douleur de l'épine dorsale est plus étendue , et des convulsions tétaniques ne sont pas rares ; tandis que l'hémorrhagie du tissu même n'a jamais, que je sache, produit des convulsions : celle - ci est , en outre , caractérisée par une anesthésie plus marquée.

Le diagnostic différentiel entre l'hémorrhagie de la moelle épinière et le ramollissement blanc est ordinairement très- facile. La soudaineté de la production de la paraplégie et l'existence des douleurs caractéri-

' J'ai donné un résumé de ces deux cas dans mes Lectures on the central nervous System. Philadelphia , 1860, p. 96, obs. 30 et 31. (Voyez aussi Journal de physiologie, 1863, No de janvier.)

2 Voy. mes Lectures, etc., p. 87.

seront suffisamment l'hémorrhagie, et, dans les cas de paraplégie presque soudaine due au ramollissement blanc, l'absence de douleurs (dans lepine, etc.) servira à distinguer cette dernière paraplégie de celle qui est due à une hémorrhagie ; au reste , ces deux maladies (le ramollissement et l'hémorrhagie) coexistent souvent. Cette coexistence ne surprendra pas quiconque sait que , dans la moelle comme dans le cerveau , le même état morbide des vaisseaux sanguins est habituellement la cause de ces deux affections.

Pronostic de la paraplégie due à un ramollissement blanc ou à l'hémorrhagie de la moelle épinière. — La principale source du pronostic se tire de l'étendue et du degré de la paralysie. Le ramollissement limité à la partie inférieure de la région dorsale de la moelle est compatible avec une longue existence ; l'hémorrhagie est plus grave parce qu'elle a toujours une grande tendance à récidiver, et que le sang épanché peut causer des altérations très-étendues. Nous ne connaissons aucun cas de guérison complète de paraplégie due à ces deux maladies '. Mais s'il est permis de regarder comme certain un diagnostic que l'autopsie n'a pas confirmé, je puis dire que j'ai vu plusieurs cas de ramollissement non inflammatoire de la moelle

' [Oepuis la publication de ce livre en langue anglaise, j'ai vu un cas très-nettement caractérisé d'hémorrhagie considérable de la substance grise de la moelle épinière, guéri presque complètement dans l'espace de huit à neuf mois.]

épinière arrêtés dans leur développement , et que , même dans cinq ou six cas, il y a eu une très-notable amélioration .

Traitement de la paraplégie due au ramollissement blanc de la moelle épinière. — Le traitement de cette maladie doit être à peu près le même que celui de l'hémiplégie causée par le ramollissement non inflammatoire du cerveau. Nous n'entrerons pas ici dans la discussion des divers moyens de traitement qui ont été proposés ou employés dans ce dernier cas ; nous nous bornerons à mentionner le plan général de la médication employée par nous avec quelque apparence de succès dans plusieurs cas de ramollissement de la moelle épinière.

1" On doit compter principalement sur l'iodure de [)otassium : je le donne généralement à la dose de 25 centigr. deux fois par jour, mêlé à des doses à peu près égales de sous -carbonate d'ammoniaque , dans une décoction de quinquina , ou dans une infusion de Colombo ou de rhubarbe. J'insiste sur l'importance de prendre cette mixture le matin à jeun et le soir une heure avant le dîner, afin d'éviter la décomposition de l'iodure par le suc gastrique et le dégagement de l'iode , qui a lieu quelquefois et produit des troubles gastriques attribués à tort par quelques praticiens à l'iodure même.

1° Nous prescrivons en outre divers toniques , tels que le fer et le vin de quinquina.

Z° La strychnine peut être employée avec quelque succès dans les cas où la paralysie est légère ; mais il faut se rappeler que , eu égard à la congestion de la moelle produite par des doses considérables de cet alcaloïde , il y aurait danger à le prescrire dans les cas où, la paralysie étant complète ou à peu près, il y a lieu de soupçonner une grave altération des vaisseaux de la moelle , et do craindre par conséquent que l'action de la strychnine sur les vaisseaux ne produise une hémorrhagie. On devra , bien entendu , s'abstenir de l'emploi des médicaments (belladone , ergot de seigle, etc.) qui diminuent l'afflux du sang dans la moelle.

40 Je recommande , en outre , comme un excellent moyen pour améliorer la nutrition de la moelle, l'usage quotidien de la douche froide en jet ou en pluie sur la colonne vertébrale. Les bains de mer pourront également être utiles.

5° Le malade devra dormir sur le dos, se bien nourrir, boire du vin et de la bière en quantité modérée , faire de l'exercice en plein air, en évitant cependant d'épuiser sa faculté locomotrice déjà diminuée. Le massage et le galvanisme peuvent être appliqués avec avantage aux membres paralysés.

Traitement de la paraplégie due à l' hémorrhagie de la moelle épinière. — On suivra les mêmes règles de traitement que dans les cas de ramollissement de la moelle épinière, avec les légères modifications que voici •'

1" Au lieu de 30 centigr. d'iodure de potassiam , on en donnera ' 5 en trois prises ; 2" la strychnine sera proscrite ; 3° le décubitus dorsal, la constipation et toutes les autres causes de congestion de la moelle, seront évités avec soin.

Symptômes et traitement de la paraplégie due à l'hémorrhagie dans le canal vertébral. — L'hémorrhagie entre la moelle épinière et son enveloppe osseuse est heureusement très-rare ; je n'en ai vu qu'un cas qui entraîna la mort en moins de deux jours. Le sang s'épanche soit entre la pie-mère et l'arachnoïde , soit plus rarement entre la dure-mère et les vertèbres. Le premier symptôme est ordinairement une douleur s'étendant le long de l'épine, depuis le siège de l'hémorrhagie jusqu'à l'extrémité inférieure du canal vertébral. Presque immédiatement apparaissent une paralysie complète des membres inférieurs , et trèssouvent des convulsions tétaniques. Dans presque tous les cas, cette hémorrhagie est rapidement mortelle , soit par suite de son influence sur la circulation ou sur la respiration, soit indirectement en produisant une méningite aiguë et étendue. Notre objet étant ici d'étudier la paraplégie dans ses formes chroniques , nous n'en dirons pas davantage des symptômes de cette affection.

Quant au traitement, voici les règles principales qu'il présente :

1*> On emploiera d'emblée tous les moyens les

plus actifs habituellement mis en usage dans les diverses hémorrhagies viscérales; 2" le malade se couchera sur le côté ; 3° on appliquera le long de l'épine des vessies pleines de glace pilée; 4** si le malade survit plusieurs jours, on aura recours au traitement de l'hémorrhagie de la substance grise.

Tumeurs. — Il n'y a pas d'affection de la moelle épinière ou de ses membranes qui présente des symptômes aussi variés que les tumeurs. Suivant le siège qu'elles occupent , on observe des symptômes de maladie du cœur, des poumons , des parois de la poitrine ou de l'abdomen, de lombago, de névralgie, etc. L'irritation des racines antérieures ou postérieures d'une ou de plusieurs paires de nerfs spinaux est la cause de ces symptômes , et leur variété dépend du degré d'irritation et aussi du nerf irrité. Au début, outre quelques symptômes dus à cette cause , il y a de la douleur au point de l'épine où siège la tumeur : cette douleur est ordinairement augmentée par la pression. Si la maladie fait des progrès, elle produit une myéhle et quelquefois une méningite. Si c'est la myélite , ce qui est très- fréquent, il y a dans les membres paralysés des sensations de fourmillement ou de picotement comme avec des épingles et des aiguilles, des mouvements spasmodiques ou de simples contractions fibrillaires , ou bien une grande rigidité ; l'urine devient alcaline , et des eschares ou des phlyctènes se montrent au

sacrum et aux fesses ; le malade perçoit la sensation d'une corde appliquée autour du corps ou des membres paralysés ; la douleur de l'épine est notablement accrue. Si l'irritation de la tumeur produit une méningite , la paralysie fait de rapides progrès ; le moindre mouvementde l'épine ou des membres inférieurs cause une douleur très-aiguë et une rigidité spasmodique des muscles du dos.

Si la tumeur ne produit ni myélite ni méningite , les symptômes ressemblent à ceux d'un ramollissement non inflammatoire, avec cette différence qu'il existe' une douleur de l'épine , ainsi que les effets de l'irritation de la paire ou des paires de nerfs qui émanent du canal vertébral au point oii siège la tumeur. Lorsque la tumeur a détruit une partie de la moelle, on a des symptômes variables selon la partie lésée : si c'est dans la moitié latérale de cet organe, il y a perte de mouvement volontaire du membre correspondant , avec conservation de la sensibilité ; tandis que, dans l'autre membre, il y a perte de sensibilité et conservation du mouvement volontaire » .

J'ai vu récemment un cas de ce genre , autant que je peux en juger d'après les symptômes. Plusieurs tumeurs du périoste (de nature syphilitique) apparu-

» Plusieurs cas de ce genre ont été publiés. Voy. mes Lectures on the central nervous System. Phiiadelphia , 1860, pp. QS-III. — Voyez aussi Journal de physiologie , janvier et avril 4 863.

rent , l*une après l'autre , sur la tête et la face d'un malade. A leur disparition, le malade fut frappé de paraplégie , probablement causée par une tumeur de même nature comprimant le côté droit de la moelle , et produisant la paraplégie du membre inférieur de ce côté et l'anesthésie du membre inférieur gauche.

Si la substance grise de la moelle est le siège primitif de la tumeur, il y a d'abord engourdissement et diminution de l'action de la volonté sur la vessie, avec faiblesse des membres inférieurs. Ensuite la paralysie devient évidente dans ces membres ; il y a une anesthésie beaucoup plus marquée que dans les autres maladies de la moelle et perte de la faculté de diriger les mouvements.

Si les colonnes postérieures de la moelle sont seules comprimées par une tumeur, on observe d'abord une hypéresthésie avec légère diminution des mouvements volontaires dans les membres inférieurs ; puis , quand la compression atteint la substance grise , diminution de la sensibilité et de la miction volontaire , et augmentation de la paralysie des membres inférieurs. Si la tumeur comprime la surface postérieure de l'extrémité inférieure de la moelle , on peut observer un symptôme très-intéressant : la perte de la faculté de diriger les mouvements des membres inférieurs. Dans ces cas , il peut ne pas exister de paralysie réelle , ou du moins tous les mouvements volontaires des diverses parties des membres inférieurs sont possibles, tant que

le malade peut les voir; mais s'il essaie de les mouvoir dans l'obscurité, ces mouvements sont impossibles. En outre , pour indiquer où sont ses pieds et ses jambes , il faut qu'il les voie ou les touche avec la main. Il peut se tenir sur ses pieds quand il les voit; mais s'il cesse de les regarder, il risque aussitôt de tomber. Ce phénomène dépend de l'altération de quelques-unes des racines postérieures des nerfs et des parties postérieures blanche et grise de la moelle , produisant l'anesthésie partielle de la peau et des muscles des pieds et des jambes. Je traite en ce moment un cas de ce genre. *

Lorsque la tumeur siège en dedans ou en dehors de la moelle , on a souvent observé des convulsions épileptiformes , et même de véritables attaques épileptiques , avec perte de conscience , morsure de la langue, écume à la bouche , etc.» : c'est ce qu'à tort l'on a appelé épilepsie spinale.

L'existence de certaines diathèses servira parfois à établir le diagnostic de ces tumeurs. Un cancer, par les symptômes généraux qu'il produit , ajoutera à la probabilité de l'existence d'une tumeur dans le canal vertébral. Si le sujet est phthisique et si la paraplégie a été lente dans son développement, il y a lieu de soupçonner une tumeur tuberculeuse de la moelle.

Diagnostic de la paraplégie due à une tumeur de

' Voy. mes Researches on epilepsy, p. 11.

la moelle épinière. — Les seules affections qui pourraient être confondues avec cette espèce de paraplégie sont la méningite et la myélite. Une méningite trèslimitée, localisée dans la partie supérieure de la région dorsale ou dans la région cervicale , pourrait engendrer à peu près tous les symptômes d'une tumeur de la moelle : douleur locale (spontanée ou provoquée), sensations de chaleur , ou de froid , ou de picotement, etc., dans la partie périphérique des nerfs qui prennent naissance au siège de la méningite ou de la tumeur , contractions fibrillaires spasmodiques des muscles innervés par ces nerfs, etc. Dans un cas de méningite ainsi localisée, il y a paralysie des membres inférieurs, en raison de l'épanchement qui comprime l'extrémité inférieure de la moelle ; et la même cause qui produit une paralysie diminue le pouvoir réflexe de la partie dorso- lombaire de la moelle épinière. Au contraire , toute la moelle , située au-dessous du siège d'une tumeur, restant saine et étant séparée du cerveau, acquiert un pouvoir réflexe très-énergique, et la moindre excitation produit des spasmes réflexes ou des convulsions des membres inférieurs.

Le diagnostic différentiel est extrêmement difficile entre une tumeur comprimant la portion lombaire de la moelle et une méningite limitée à la portion correspondante des méninges. Cependant, s'il y a tumeur, les spasmes des muscles des membres prédominent, et s'il y a méningite , ce sont les spasmes des muscles

du dos. De plus, dans la méningite, l'affection débute souvent par des symptômes aigus (fièvre, etc.)» 6t la paralysie s'étend bientôt à d'autres muscles que ceux des membres inférieurs.

Nous avons décrit, dans la deuxième leçon, les divers symptômes de la myélite localisée dans la partie supérieure de la région dorsale ou au-dessus. Il n'est pas très-difficile de distinguer cette affection de la paraplégie due à une tumeur, tant que l'irritation de la tumeur n'a pas produit d'inflammation de la moelle. Parmi les symptômes caractéristiques d'une myélite qui manquent dans le cas d'une tumeur sans inflammation de la moelle , se trouvent toutes les sensations de picotement , de fourmillement , de froid et de chaud, etc., que le malade croit venir des membres inférieurs. Mais si une myélite locale est produite par une tumeur de la partie supérieure de la région dorsale ou des points situés au-dessus, toutes les parties inférieures de la moelle restant saines , les symptômes sont ceux d'une myélite localisée sans tumeur : c'est seulement par leur mode de début qu'il sera possible de distinguer ces deux affections l'une de l'autre. Dans la myélite sans tumeur, diverses sensations et des crampes dans les membres inférieurs existent tout-à-fait dès le début : ces symptômes manquent dans la myélite due à une tumeur.

Pronostic de la paraplégie due à une tufneur de ta moelle épinière. — Nous n'avons pas besoin de signaler

la gravité de la paraplégie causée par un cancer ou un tubercule. Les chances de guérison ou même d'amélioration dans les autres cas de tumeur sont presque nulles ; mais la durée de la vie peut être prolongée pendant plusieurs années sans que la paralysie fasse des progrès. Une seule exception existe pour les tumeurs de nature syphilitique : leur guérison est possible, et généralement une amélioration notable est la conséquence d'un traitement approprié et suffisamment prolongé. Pourtant même dans ces cas , si la lésion de la moelle est considérable , la guérison radicale est impossible , et l'amélioration ne sera jamais bien grande.

Traitement de la paraplégie due à une tumeur de la moelle épinière. — 1° La congestion et la tendance à l'inflammation seront traitées comme une myélite. Chez un malade que je soigne actuellement, et qui présente tous les symptômes d'une tumeur cancéreuse dans le milieu de la région dorsale , avec abolition complète de la sensibilité et des mouvements volontaires des membres inférieurs de la vessie et du rectum, j'ai réussi à diminuer la douleur du dos et la douleur rapportée aux membres inférieurs , ainsi que les spasmes des muscles paralysés, par l'application d'un large emplâtre de belladone sur le dos et l'usage interne de l'ergot de seigle et de la belladone. S'il y a des symptômes de méningite , concurremment avec ceux qui sont produits directement

par la tumeur, il faut ajouter aux moyens précédents l'iodure de potassium. La rigidité spasmodique des membres inférieurs , ou l'atrophie des muscles dans les cas rares où il n'existe ni crampes , ni convulsions , ni rigidité spasmodique , exigent l'application du massage ou du galvanisme sur les muscles des membres inférieurs- Il y aura utilité à employer les ventouses sèches sur le point douloureux de l'épine , ainsi que les autres modes de révulsion, pour diminuer les douleurs et les spasmes et prévenir les progrès rapides de la maladie. On proscrira la strychnine , qui augmenterait certainement les douleurs et les spasmes.

2° Si l'on soupçonne la nature syphilitique de la tumeur, le principal remède sera l'iodure de potassium , à doses plus élevées que dans la méningite simple. Je l'ai donné à la dose de 75 centigr. en trois prises toutes les vingt-quatre heures dans deux cas de ce genre, où j'en ai retiré de grands avantages. Ce remède doit être pris au moins pendant six mois. Contre la douleur j'emploie l'aconit de préférence à la belladone, à l'extérieur et à l'intérieur (de 5 à 10 gouttes de teinture par jour à l'intérieur); mais je fais usage de l'ergot de seigle autant que dans les autres cas de tumeurs. Si la tumeur est d'apparence tuberculeuse , on prescrira l'huile de foie de morue : quand bien même il n'y aurait pas de tubercules , ce médicament ne sera pas nuisible et pourra diminuer la douleur. 3" Le malade devra user du régime le plus sub-

stantiei , boire un peu de vin , faire de l'exercice en plein air, et aller en voiture s'il ne peut pas marcher. Dans le lit, il se couchera sur le côté. Les voies digestives seront surveillées avec soin , et maintenues en bon état par des toniques et des apéritifs.

Fréquence relative des diverses formes de paraplégie chez l'homme et la femme à différents âges, — Avant de discuter les caractères généraux des différentes formes de paraplégie , nous allons exposer ici quelques données statistiques qui pourront paraître intéressantes. Les faits sur lesquels ces données sont basées ont tous été observés par moi . Nous avons laissé de côté tous les cas de paraplégie d'un diagnostic douteux , ainsi que ceux sur lesquels nous n'avions pas conservé au moins quelques notes.

TABLEAU DE LA FRÉQUENCE RELATIVE DES DIVERSES FORMES DE PARAPLÉGIE CHEZ l'hOMME ET LA FEMME.

Hommes. Fommes. Tolal.

Myélite chronique ' 35 9 44

Ramollissement non inflammatoire... 2fi 8 34

Paraplégie réflexe 19 7 26

Congestion 8 S 15

Tumeur ou compression de la moelle. 7 2 9

Méningite spinale 6 1 7

Hémorrhagie 5 2 7

Hémorrhagie suivie de myélite 4 1 5

Paraplégie hystérique 0 5 5

* Myélite simple dans la plupart des cas , dans les autres cas myélo-méningite.

Ces faits montrent que les causes les plus fréquentes de la paraplégie sont l'inflammation et le ramollissement non inflammatoire de la moelle. La paraplégie réflexe vient ensuite sous le rapport de la fréquence » . Le trait le plus remarquable de ce tableau est que la paraplégie est beaucoup plus fréquente chez l'homme que chez la femme. Cette conclusion est confirmée aussi par les cas sur lesquels nous n'avions pas porté de diagnostic positif : en effet , sur 27 cas de ces paraplégies , 1 8 ont été observés sur des hommes et 9 sur des femmes ; de sorte que le chiffre total des cas de paraplégie dans lesquels nous avons noté le sexe s'élève à 177, ainsi répartis: hommes 128, femmes seulement 49.

Relativement à l'âge où la paraplégie débute , nous avons noté 156 cas qui montrent qu'elle peut apparaître à tout âge, mais que certaines formes appartiennent à certains âges plutôt qu'à d'autres. Par exemple, la paraplégie réflexe est la forme la plus commune dans l'enfance 2, la paraplégie par myélite

' [Depuis l'époque où j'ai publié ce tableau, j'ai eu l'occasion d'observer plus de deux cents cas de paraplégie, et je me suis assuré que la fréquence relative de la congestion des méninges spinales et de leur inflammation est plus grande que dans ce tableau.]

'•^ [Les assertions de plusieurs auteurs m'ont conduit à l'opinion erronée que la paraplégie réflexe est commune dans l'enfance. — Voy. plus loin une note sur la paraplégie chez les enfants. ]

chez l'adulte , et celle par ramollissement non inflammatoire chez le vieillard » .

Significalion des divers symptômes appartenant à la paraplégie ou coexistant avec elle. — Nous avons donné de nombreux détails sur ces symptômes dans nos descriptions de la paraplégie réflexe (Leçons I et II); dans celles de la myélite, de la méningite et de la congestion de la moelle et de ses enveloppes ( Leçon III ) ; enfin , dans celles du ramollissement non inflammatoire , de l'hémorrhagie et des tumeurs (Leçon IV). Nous nous occuperons maintenant de chacun des symptômes les plus importants ; nous montrerons à quelle forme de paralysie il est spécialement lié et quelle est sa cause.

1 0 Crampes , contractions fibrillaires et autres convulsions. — Les convulsions toniques ou cloniques des muscles paralysés ont une signification très-évidente ; elles proviennent incontestablement d'une irritation des racines antérieures des nerfs spinaux , de la moelle épinière ou , par action réflexe , des nerfs sensitifs dans une partie quelconque de leur longueur. Dans la myélite , elles se présentent surtout sous forme de crampes ; la fréquence de ces spasmes est

« l.e nombre des cas de paraplégie qui viennent ;i ma consultation ou à celle de mon collègue le Dr Ramskill, au National Hospitat for the paralyzed and epileptic , est de près de 100: et comme chaque jour de nouveaux malades viennent à nos consultations, nous aurons bientôt les élé menis d'une bonne statistique.

un des symptômes les plus caractérisliqiies de cette affection. Dans la compression de la moelle et surtout de sa face postérieure par une tumeur, il y a moins souvent des crampes que des contractions fibrillaires ou un spasme général produisant une rétraction des membres inférieurs , lesquels restent parfois dans un état de flexion spasmodique permanente. Dans la méningite chronique, dans la congestion de la moelle épinière ou de ses membranes , les contractions fibrillaires sont plus fréquentes que les crampes. Dans la paraplégie réflexe , l'irritation externe qui produit la paralysie occasionne quelquefois aussi des mouvements spasmodiques par action réflexe. Principalement dans les cas où le rectum ou l'urètre sont le point de départ de l'irritation , le malade éprouve un choc subit accompagné de rétraction des jambes. Dans les cas d'hémorrhagie du canal vertébral , on observe fréquemment des convulsions tétaniques. La rigidité spasmodique est un des symptômes les plus saillants de la méningite spinale. Le ramollissement non inflammatoire ou blanc se caractérise par une absence totale de crampes , de contractions fibrillaires ou d'autres convulsions.

En somme , une certaine forme de contractions musculaires morbides existe constamment dans la myélite ou la méningite spinale ; fréquemment dans la congestion médullaire ou méningée , dans les cas de tumeurs ou autres causes de compression de la moelle

épinière , et enfin quelquefois (par action réflexe) dans la paraplégie réflexe. D'un autre côté , une absence complète de contractions morbides s'observe dans les cas de ramollissement non inflammatoire, et aussi dans la majorité des cas de paraplégie réflexe.

2° Sensations rapportées (referred) aux membres paralysés. — Ces sensations morbides, de même que les contractions morbides , sont le résultat de quelque irritation ; et comme nous avons essayé de le prouver dans la III*^ Leçon, les propriétés vitales de la moelle changeant lorsque cet organe est enflammé , ces sensations peuvent avoir pour cause une inflammation même de la substance grise. Les diverses espèces de fibres nerveuses traversant ou longeant la substance grise , étant alors irritées , produisent toutes sortes de sensations, qui sont rapportées à divers points des membres inférieurs. On observe souvent les sensations de froid ou de chaleur (brûlure), de contact (fourmillement , chatouillement , compression , constriction, etc.), de douleur (piqiires par des épingles et des aiguilles) ; il y a aussi des sensations provenant des muscles et faisant croire au malade que les membres sont dans une position différente de leur position réelle ; — en un mot , ce sont toutes les sensations que la compression ou quelque autre cause d'irritation peut produire sur les nerfs eux-mêmes, et particulièrement le cubital ou le sciatique.

Dans la myélite , il existe toujours quelques-unes

de ces sensations ; dans la méningite , ou quand il y a simplement congestion des membranes , la plupart se montrent aussi , mais à un moindre degré que dans la myélite. Dans les cas d'irritation des racines postérieures des nerfs spinaux par une tumeur ou un os déplacé, etc., des sensations rapportées à la périphérie existent également ; mais ce qui permet d'établir une différence entre ces cas , ceux oii il y a congestion ou méningite d'une part et les cas de myélite d'une autre part , c'est que dans cette dernière il peut y avoir transport des sensations à toutes les parties du corps qui reçoivent leurs nerfs de la partie de la moelle située au-dessous de la limite supérieure de l'inflammation ; tandis qu'au contraire , dans les trois autres affections, les sensations sont rapportées seulement aux parties du corps innervées par la portion de la moelle épinière au niveau de laquelle siège l'irritation. Le ramollissement non inflammatoire , l'hémorrhagie , une tumeur de la substance grise (tant que ces maladies ne produisent pas d'inflammation) et la paraplégie réflexe, sont caractérisés par l'absence de sensations rapportées à la périphérie.

3° Sensation de constriction autour du corps ou des membres inférieurs. — Cette sensation, qui est constante dans la myélite , existe aussi parfois dans les cas de tumeur, de congestion de la moelle , et dans la méningite. Elle manque dans le ramoUissement

non inflammatoire et la paraplégie réflexe ' . Il résulte de ce dernier fait que la constriction autour de la poitrine ou de l'abdomen , au niveau de la limite supérieure de la paralysie , ne dépend pas , comme on l'a dit, de l'eft'ort fait pour mouvoir les parties paralysées par les muscles non paralysés , immédiatement situés au-dessus. H est une autre objection qu'on peut faire à celte explication : c'est que la même sensation qui existe autour du corps se rencontre parfois aussi dans la myélite autour des membres inférieurs. Le mode le plus probable de production de cet étrange phénomène consiste dans une irritation des fibres nerveuses sensitives dans l'intérieur du canal vertébral, produisant une sensation rapportée à la périphérie du corps (abdomen, poitrine ou membres).

4" Altérations de nutrition des parties paralysées. — Elles dépendent surtout d'une irritation de la moelle épinière ou de ses nerfs , et on les observe principalement dans la myélite. L'atrophie rapide des muscles paralysés , la production de phlyctènes ou d'eschares sur le sacrum , les fesses , etc. , sont le plus fréquemment le résultat d'une irritation des nerfs

' Je n'ai pas besoin ilc dire que ce syiiiplôme , ainsi que plusieurs autres, dépendant d'un degré d'irritation de la moelle ou de ses nerfs, s'observera dans les cas de paraplégie réflexe ou de ramollissement non intlammatoire , accompagnés d'un certain degré de congestion des membranes ou de la moelle au-dessus de la portion ramollie ou de celle qui cause la paraplégie réflexe.

vaso-moleurs ou autres ayant une influence sur la nutrition de la moitié inférieure du corps. Ces altérations ne se rencontrent pas dans les cas de paraplégie réflexe ou de ramollissement non inflammatoire ; elles n'existent pas non plus dans les cas d'hémorrhagie , ou de tumeur de la substance grise, à moins qu'il n'y ait inflammation consécutive.

3" Érection de la verge. — Ce symptôme indique aussi une irritation de la moelle ou de ses nerfs. 11 existe fréquemment pendant la nuit , et quelquefois pendant le jour , dans les cas de myélite ou de congestion des méninges. Il s'observe aussi , mais moins fréquemment , dans les cas de méningite , de tumeur de la moelle épinière ou d'hémorrhagie extra-médullaire, quelquefois même dans la paraplégie réflexe; mais alors il dépend de l'introduction d'une sonde, ou de quelque irritation périphérique. L'érection du pénis n'a pas lieu dans les cas de ramollissement non inflammatoire , d'hémorrhagie , ou de tumeur de la substance grise de la moelle.

6" Température des membres inférieurs paralysés. — Dans les affections dans lesquelles il y a une irritation de la moelle épinière ou de ses membranes (congestion, myélite, méningite, compression de la moelle par du sang épanché, par une tumeur ou un os déplacé, etc.), les membres inférieurs et surtout les pieds sont presque constamment très-froids. Ce symptôme est la conséquence de l'irritation des nerfs

vaso-moteurs, produisant une contraction des fibres musculaires des vaisseaux sanguins, exactement comme l'irritation des nerfs des muscles des jambes, des pieds, détermine des crampes, des tiraillements, etc. Dans la paraplégie réflexe , les pieds sont quelquefois aussi très-froids , par suite de la contraction réflexe de leurs vaisseaux. Dans les cas de ramollissement non inflammatoire du renflement lombaire de la moelle , avec perte complète des propriétés vitales de cette partie , les membres inférieurs sont presque constamment trèschauds, ce qui résulte de la paralysie des nerfs vasomoteurs » .

7° Degré et étendue de la paralysie des membres inférieurs, de la vessie et du rectum. — Comme de raison , de grandes différences existent dans l'étendue et le degré de la paralysie, en rapport avec le degré et l'étendue des altérations de la moelle. Sans entrer dans de grands détails à ce sujet, nous nous bornerons aux réflexions suivantes :

A. Mode (l'apparition de la paraplégie. — Si le début est soudain , la paralysie est presque toujours due à une hémorrhagie intra ou extra-médullaire.

B. Degré de la paralysie. — Il est le même dans tous les muscles des membres inférieurs , si l'altération occupe le renflement lombaire ou siège au-dessus de lui , excepté dans les cas de paraplégie réflexe

' Voyez mes Lectures on tfie rentrai nervous System. Philadelphia, 1860, leçons X et XI.

où quelques muscles peuvent être plus affectés que d'autres.

c. Changements dans le degré et l'étendue de la paralysie. — Ils sont rapides et fréquents dans les cas de paraplégie réflexe ou de méningite chronique avec épanchement , et dans ceux de congestion spinale. Au contraire, ils sont lents et rares dans les cas de myélite, de tumeurs et de ramollissement non inflammatoire.

D. Paralysie de la vessie et du rectum,. — Elle existe plus fréquemment dans les cas de myélite , de ramollissement non inflammatoire ou d'hémorrhagie de la substance grise , que dans la paraplégie réflexe ou dans les cas de tumeur, de congestion et même de méningite.

8° Anesthésie et hypéreslhésie . — La myélite existant le plus fréquemment dans la substance grise , l'anesthésie (c'est-à-dire une seule de ses variétés ou toutes ensemble, avec perte de la faculté de diriger les mouvements volontaires) est un des symptômes ordinaires de cette affection. Ce symptôme est moins fréquent ou moins intense dans la plupart des autres cas de paraplégie, excepté bien entendu dans l'hémorrhagie de la substance grise.

L'hypéresthésie (c'est-à-dire l'augmentation morbide de la sensibilité) est fréquente dans les cas de paraplégie incomplète, quand les colonnes postérieures de la moelle , dans une petite partie de leur longueur,

sont détruites , soit par une tumeur , soit par un ramollissement (inflammatoire ou non). Elle existe souvent aussi dans les cas de congestion des méninges spinales » .

9° Pouvoir réflexe. — Dans tous les cas de paraplégie dans lesquels le renflement lombaire de la moelle épinière reste sain , le pouvoir réflexe de ce renflement augmente notablement. On observe le contraire dans les cas d'altération de ce renflement , et surtout quand il est atrophié ou désorganisé par suite d'un ramollissement inflammatoire ou blanc. Dans la méningite avec épanchement , dans la myélite lombaire , etc., la perte du pouvoir réflexe est parfois si complète, que le chatouillement de la plante des pieds n'excite même aucun mouvement. x\u contraire, dans la myélite, ou lorsque la tumeur siège au-dessus du renflement dorso-lombaire , le moindre attouchement sur la plante des pieds , toute irritation du rectum par les matières fécales, de la vessie par l'urine, de l'urètre par une sonde , etc. , peuvent produire les mouvements réflexes les plus énergiques 2. Il en serait de même si l'hémorrhagie de la substance grise siégeait au-dessus du renflement dorso- lombaire.

Quiconque prendra la peine de lire la revue que je

' Voy. mon livre déjà cité Lectures , etc., pour la valeur symptomatique de l'anesthésie et de l'hypéresthésie.

^ Voy. Leçon III, Myélite , et Leçon IV, Tumeur de la moelle épinière.

viens de faire des principaux symptômes qui peuvent coexister avec la paraplégie , reconnaîtra immédiatement qu'une ligne de démarcation bien tranchée sépare les formes les plus fréquentes de paraplégie. Dans les cas où il y a augmentation dans la quantité de sang de la moelle ou de ses membranes (myélite, méningite, ou simple congestion ) , on observe des symptômes qui indiquent clairement cette augmentation. Ces symptômes sont la conséquence d'une irritation d'une partie de la moelle épinière ou des racines de quelques-uns des nerfs spinaux ; on peut les classer comme il suit :

1° Symptômes d'irritation des fibres nerveuses motrices. — Convulsions, crampes, contractions fibrillaires, érection du pénis, etc.

2" Symptômes d'irritation des fibres nerveuses sensitives. — C'est-à-dire, sensations rapportées à la I périphérie, telles que fourmillement, démangeaison, picotement et autres douleurs ; sensations anormales de froid , de chaud , de constriction , de compression, etc.

3° Symptômes d'irritation des fibres nerveuses vaso-motrices ou nutritives. — Diminution de température des membres paralysés, atrophie des muscles, œdème, eschares, alcalinité de l'urine , etc.

Dans les cas de paraplégie caractérisée par une diminution dans la nutrition |et dans Ha quantité de sang circulant dans le canal vertébral , les symptômes précédents manquent. Telle est la paraplégie

causée par le ramollissement blanc ou non inflammatoire de la moelle épinière , et en général la paralysie réflexe * .

Il y a, par conséquent , deux groupes distincts de paraplégies : l'un caractérisé par des symptômes d'irritation des différentes espèces de fibres nerveuses de la moelle épinière ou des racines de ses nerfs, et l'autre par l'absence de ces symptômes. La plupart des paraplégies rentrent dans l'un ou l'autre de ces groupes. On pourrait pourtant ranger dans un troisième groupe quelques cas de paraplégie (par exemple ceux qui sont dus à une hémorrhagie ou à une tumeur). Dans ces cas , les symptômes d'irritation peuvent manquer presque entièrement, ou exister en partie avec des caractères particuliers dont nous avons déjà parlé 2.

Laissant de côté ce troisième groupe de paraplégies , dont le traitement a été indiqué au commencement de celte Leçon , nous trouvons que la plupart des cas de cette forme de paralysie peuvent être rangés en deux groupes: 1° cas dans lesquels il y a des symptômes d'irritation, avec augmentation dans la

' Nous pensons qu'il peut être nécessaire de répéter ici que quelques symptômes (contractions fibriliaires, froid extrême des pieds, etc.) peuvent avoir lieu par action réflexe dans la paraplégie réflexe.

' Voir le commencement de celte Leçon : Hémorrhagie de la moelle et de ses membranes , tumeur intra ou extramédullaire.

quantité de sang circulant dans la moelle épinière ou dans ses membranes.; 2° cas dans lesquels il y a insuffisance de Ja nutrition et très-fréquemment insuffisance de la quantité de sang dans la moelle épinière , ainsi qu'absence des symptômes d'irritation. Cette division nous conduit à établir les règles thérapeutiques suivantes :

l'^ Dans les cas de paraplégie accompagnée des symptômes d'irritation , on devra employer les moyens de traitement qui diminuent la quantité de sang dans le canal vertébral.

2° Dans les paraplégies sans symptômes d'irritation, on cherchera à augmenter la nutrition et la quantité de sang dans la moelle .

Nous sommes amené maintenant à examiner par quels moyens on peut obtenir ces deux effets contraires : l'augmentation ou la diminution de la quantité de sang ou de la nutrition de la moelle épinière. En tenant compte des règles précédentes, nous allons dire quelques mots des divers moyens de traitement que l'on sait avoir été employés avec succès dans les cas de paraplégie.

1" Belladone. — Ce remède très - puissant a été employé tout-à-fait aveuglément, dans les diverses formes de paraplégie , par les médecins français et itahens. La raison de son mode d'action est en général si peu connue , qu'on le prescrit souvent dans des cas où , bien loin de pouvoir être utile , il aug-

mente inévitablement, la paralysie. Un éminent auteur d'un très -savant ouvrage de thérapeutique et de pharmacologie déclare « qu'il est évident que, dans les cas dépendant de la congestion , de l'inflammation ou d'une lésion organique des centres nerveux , la belladone ne devrait jamais être administrée que lorsque cet état aurait entièrement cessé et aurait été remplacé par une inertie absolue. » Or, c'est précisément dans les cas de congestion ou d'inflammation de la moelle ou de ses membranes que la belladone doit être employée contre la paralysie. L'erreur commise par ce médecin très-distingué dépend en partie de l'opinion générale , mais erronée , que la belladone est un stimulant des centres nerveux. Nous ne parlerons pas ici de son action sur le cerveau ; mais , en ce qui concerne la moelle épinière et les nerfs spinaux , la belladone , loin d'être un stimulant , agit en diminuant les propriétés vitales de ces organes. Comme nous l'avons déjà dit * , elle est un excitant puissant des vaisseaux sanguins , spécialement de ceux de la moelle épinière et de ses enveloppes ; d'où il résulte qu'elle diminue la quantité de sang dans le canal vertébral , et produit par là une diminution relative des propriétés vitales de la moelle et de ses nerfs. C'est donc dans les cas où les propriétés vitales sont

• Voir Leçon II, Traitement de la paraplégie réflexe, Leçon III , Traitement de la myélite , ménimjite , et congestion de In moelle épinière et de ses méninges.

accrues que la belladone sera employée. Nous résumerons les indications et les contre - indications de la belladone en disant :

a. La belladone est un des remèdes les plus puissants et les plus fidèles que l'on puisse employer dans les cas de paraplégie avec symptômes d'irritation des fibres nerveuses motrices , sensitives et vaso-motrices ou nutritives de la moelle ou des racines de ses nerfs ; en d'autres termes , dans les cas de congestion , de méningite ou de myélite.

h. La belladone est un agent très-dangereux, et susceptible seulement d'augmenter la paralysie , si on l'emploie dans la paraplégie sans symptômes d'irritation, tels que le ramollissement blanc ou la paraplégie réflexe > .

2° Ergot de seigle. — Ce remède énergique a été employé sans discernement , quoique , son mode d'action étant mieux connu qne celui de la belladone , il eût été plus facile de distinguer les cas de paraplégie où il est capable de rendre des services. L'ergot, comme la belladone , produit une contraction des vaisseaux sanguins de la moelle épinière et de ses membranes , et par conséquent diminue la quantité de sang qui circule dans ces organes. Voici les indications et contreindications de ce médicament :

' Nous avons signalé la seule exception à la règle précédenlc dans ia partie de la lie Leçon qui a trait au traitement de !a paraplégie réflexe.

a. L'ergot doit être prescrit dans les cas de paraplégie avec irritation des nerfs moteurs, sensitifs ou vaso-moteurs , c'est-à-dire dans les cas de congestion ou d'inflammation de la moelle ou de ses membranes.

b. L'ergot doit être proscrit, comme pouvant augmenter la paralysie, dans la paraplégie sans symptômes d'irritation , telle que la paraplégie due à une action réflexe ou au ramollissement non inflammatoire de la moelle épinière.

3° Strychnine. — On emploie aussi ce remède très-actif d'une manière peu judicieuse. Je connais un grand nombre de malades dont la paralysie a été accrue sous l'influence de cet agent. L'action de la strychnine , comme nous l'avons montré dans les Leçons il et III , consiste à augmenter la quantité de sang dans la moelle et ses membranes , et par suite à exalter les propriétés vitales de ce centre nerveux.

Donc, a. la strychnine devra être employée dans les cas où il n'y a ni irritation ni augmentation des propriétés vitales (paraplégie réflexe et ramollissement blanc de la moelle épinière).

b. On la proscrira , comme un poison très-dangereux , dans les cas de paraplégie où il y a des signes de congestion ou d'inflammation de la moelle ou de ses membranes. Dans ces cas , la strychnine ne peut qu'accroître la cause de la paralysie.

4° Soufre, — Le modus agendi de ce médicament dans la paraplégie n'est pas bien connu ; mais il est ,

en tous cas, certain qu'on peut l'employer avec avantage dans les cas de paraplégie réflexe ou de ramollissement blanc de la moelle dans lesquels il n'y a pas d'irritation de ce centre nerveux. Ma propre expérience confirme en cei^i les assertions de Graves.

5" Phosphore. — Le mode d'action du phosphore est encore moins connu que celui du soufre. Les médecins allemands ont prescrit avec succès cet agent dans la paraplégie , probablement dans les cas d'anémie de la moelle , d'insuffisance dans la quantité de sang de la moelle épinière. Nous devons dire cependant que nous l'avons essayé sans aucun avantage dans deux cas de ramollissement blanc.

6" Mercure. — Aucun agent n'a été employé aussi généralement et aussi aveuglément que le mercure dans la maladie qui nous occupe. Il ne sera utile que dans les cas de paraplégie avec augmentation de la quantité de sang dans la moelle ou ses membranes. Son action dépressive est pourtant telle , que je ne l'emploie que dans les cas de paraplégie syphilitique. Le mercure est certainement nuisible dans le ramollissement blanc et la paraplégie réflexe.

7" lodure de potassium. — Ce remède n'est pas suffisamment employé dans la paralysie. C'est un des agents les plus puissants d'absorption des fluides épanchés dans la cavité crânio-vertébrale , soit en dehors , soit dans la substance elle-même des centres nerveux. C'est le seul remède connu qui puisse être administré

sans danger dans les diverses formes de paraplégie ; il est surtout utile dans le ramollissement blanc dû à une dégénérescence graisseuse des vaisseaux sanguins de la moelle. 11 possède , à un plus haut degré que le mercure , le pouvoir de produire l'absorption des fluides épanchés dans le canal vertébral , et il est moins débilitant que le mercure. Dans la paraplégie syphiUtique, son action curative est parfois très-rapide.

8° Canlharides. — C'est encore un remède dont le mode d'action est ignoré et qui est employé aveu glément dans toutes les formes de paraplégie. Je l'ai essayé sans bénéfice apparent dans la paraplégie appartenant aux deux formes les plus distinctes de cette affection , c'est-à-dire dans un cas de ramollissement blanc et dans un cas de méningite chronique. Il semble cependant avoir été utile dans quelques cas de myélite chronique.

9" Stramonium , jusquiama et chanvre indien. — Ces médicaments agissent plus ou moins , comme la belladone et l'ergot de seigle , sur les vaisseaux de la moelle épinière, et on doit, par conséquent, les prescrire dans les cas de paraplégie avec augmentation de la quantité de sang de cet organe. Comme de raison, ils doivent être proscrits dans les cas de ramollissement blanc ou de paraplégie réflexe. Contre l'insomnie, dans la paraplégie avec symptômes d'irritation de la moelle, la jusquiame ou le chanvre indien doivent être employés au lieu de l'opium , dont l'usage est

alors dangereux , car il produit une congestion de la moelle ' .

10° Ammoniaque , sulfate de quinine et fer. — Ces agents médicamenteux rendent parfois de grands services dans la paraplégie , surtout dans les cas d'insuffisance de la quantité de sang et de la nutrition de la moelle épinière ; mais on peut les prescrire aussi avec avantage dans la myélite ou dans la méningite chronique ou la congestion spinale , quand les symptômes d'irritation ne sont pas intenses et si le pouls est faible et lent.

11°' Huile de foie de morue. — On a rapporté quelques cas de paraplégie où ce médicament semble avoir produit une très-grande amélioration. Nous ne l'avons jamais employé seul ; mais un mieux notable est survenu dans plusieurs cas de myélite chronique , que nous avons combattus par l'huile de foie de morue associée à la belladone et à l'ergot. Dans deux de ces cas , les malades ont été traités pendant cinq ou six semaines sans avantage par la belladone et l'ergot, et ils ne commencèrent à aller mieux que lorsque l'huile de foie de morue fut ajoutée au traitement.

1 2" Saignée et ventouses . — L'inflammation chro-

' [J'ajouterai ici que j'ai employé avec beaucoup d'avantage le bromure de potassium à la dose de 20 grains ( un gramme ) trois fois par jour, dans les cas de mouvements convulsifs causés par la myélite, la méningite ou la congestion, et aussi dans les cas d'insomnie. ]

nique de la moelle épinière ou de ses membranes n'exige pas la saignée. Excepté dans un cas, nou-. n'avons jamais vu la saignée produire de bon effet marqué dans la paralysie due à une inflammation chronique ou à la congestion. Avons nous besoin de dire que toute perte de sang serait nuisible dans les cas de paraplégie dans lesquels il y a diminution do la quantité de sang dans la moelle épinière ou de la nutrition de cet organe , comme dans les cas de ramollissement blanc ou de paraplégie réflexe ? Les ventouses sèches, appliquées fréquemment à l'épine dorsale, sont un excellent moyen de traitement lorsqu'il y a inflammation ou congestion de la moelle épinière ou de ses membranes ; elles seraient {)kitôt nuisibles qu'utiles dans le ramollissement blanc ou la paraplégie réflexe.

13° Vésicatoire , moxa , cautère potentiel , cautère, actuel, etc. — La révulsion par ces divers moyens est au moins inutile dans les cas de ramollissement blanc de la moelle épinière et de la paraplégie réflexe ; mais elle rend de grands services dans la myélite ou la méningite , surtout lorsque l'inflammation est limitée à une petite étendue de la moelle ou de ses membranes.

14° Louche froide et chaude. — La douche chaude ( à environ lOOTahr. — 37° à 38" centigr. ) appliquée loco dolenli sur l'épine est très-utile dans les cas d'inflammation ou de congestion, et inutile ou nuisible

flans la paraplégie réflexe et le ramollissement blanc. La douche froide, en jet ou en pluie, l'éponge imbibée d'eau froidç, seront, au contraire, très-utiles dans ces derniers cas ' .

Des considérations thérapeutiques qui précèdent , il résulte :

1" Que, dans les cas de paralysie des membres inférieurs avec symptômes d'irritation des fibres nerveuses motrices, sensitives et vaso-motrices de la moelle épinière ou des racines de ses nerfs, le traitement convenable consiste dans l'emploi de quelquesuns des agents ou moyens suivants : belladone , ergot de seigle, jusquiame, stramonium, chanvre indien, ventouses sèches , vésicatoires , moxas , cautère, douche chaude, et quelquefois l'iodure de potassium, l'ammoniaque, le sulfate de quinine, le fer ou l'huile de foie de morue ;

2° Que , dans les cas de paraplégie sans symptômes d'irritation de la moelle épinière ou des racines de ses nerfs , le traitement rationnel consiste dans l'usage de la strychnine, du soufre, de la douche froide ou de la

' [Dans ces derniers temps, on a beaucoup insisté sur l'utilité du nitrate d'argent dans les cas d'alaxie iocomolrice. Nous nous bornerons à dire que ce puissant médicament est très-utile dans les cas de paraplégie sans symptômes notables d'irritation, mais plutôt nuisible qu'uliie dans les cas francs de myélite ou de méningite. Nous en dirons autant du bromure d'ammonium que nous avons souvent employé depuis quelques années.]

douche en pluie , de l'iodure de potassium , et fréquemment de l'ammoniaque , de la quinine et du fer.

Relativement à l'emploi des agents principaux , je pourrais dire des agents essentiels du traitement de la paraplégie , je ne saurais trop insister sur ce que j'ai si souvent mentionné dans le courant de ces Leçons : qu'il est d'une importance extrême de ne recourir à la strychnine, à la belladone, au mercure, etc., qu'après s'être assuré qu'il existe ou non des symptômes d'irritation de la moelle épinière. Donner la strychnine indistinctement dans tous les cas de paraplégie, comme le font tant de praticiens , est un procédé très-dangereux ; car il peut augmenter notablement la maladie à laquelle est due la paralysie. J'en dirai autant de l'usage peu judicieux du mercure, de la belladone, des cantharides, de l'ergot, etc.

Nous bornons là nos remarques sur le traitement des diverses formes de la paraplégie, ayant déjà discuté longuement , au commencement de cette Leçon et dans les deux précédentes , les moyens d'améhorer la nutrition de la moelle épinière, de prévenir les altérations de nutrition des membres paralysés , de la vessie, etc., et de diminuer aussi l'irritation externe dans les cas de paraplégie réflexe.