SIXIÈME LEÇON

§ 33. — Thérapeutique du strabisme. — Si le strabisme n'est, en définitive, que la manifestation syniptomaliqiie d une disproportion entre les longueurs musculaires, la lénotomic est, comme conséquence logique et comme fait d'expérience, le vrai moyen do rétablir le balancement harmonique de ces longueurs musculaires.

Messieuiis,

La conclusion générale, absolue (imporlanle en cein) — dt^ discussions qui précèdent, c'est que tout strabisme permanent ou périodique reconnaît pour cause prochaine une insulfisance musculaire, d'un côté, ou une brièveté relative de l'autre.

D'une manière générale, on peut donc dire également que la première indication thérapeutique qui doive s'offrir à nous, c'est la nécessité de rétablir le balancement normal et régulier des longueurs musculaires, de telle sorte que la position moyenne du globe corresponde à cet état d'association des axes optiques qui lient la situation moyenne entre l'angle de convergence, en rapport avec le maximum d'accommodation binoculaire, et le parallélisme des axes optiques.

L'expérience propre et si vaste de M. de Graëfe l'a conduit à prendre, pour cette situation moyenne, la convergence sur une distance de 6 pouces (quelquefois de 8). C'est sur un objet placé dans le plan médian vertical, à celte distance de 6 pouces,, que l'illustre professeur conseille de faire Oxerles regards pour mesurer l'angle de la déviation strabique, et par suite rallongement qu'il importe de procurer au muscle raccourci.

Si l'on veut jcler les yeux sur le tableau des angles croissants de convergence que nous avons annexé au § 23, on peut voir que celle distance est bien celle, en effet, qui correspond à la moyenne du parcours du globe dans le sens de la convergence ou, au contraire, du côté du parallélisme.

Parmi les moyens de rétablir ce balancement entre les longueurs musculaires, celui qui tient le premier rang, et dont l'élude n'a plus aujourd'hui besoin de matériaux analomiques nouveaux, tout le monde l'a nommé, c'est la ténotomie.

Si, à côté de cette méthode qui, malgré son discrédit actuel dans notre pays, est une vraie conquête de ce siècle, on peut placer, pour certains cas relativement rares, l'emploi d'une certaine gymnastique musculaire de l'œil (celle qui repose sur l'usage de prismes parfailement appropriés), il est toutefois acquis et incontestable aujourd'hui que la section du muscle est encore la vraie, peut-être la seule méthode assurée dans l'immense majorité des cas.

Nous nous occuperons donc, avant tout, de cette méthode , qui est en définitive le moyen suprême et général de reniédier à la difformité qui nous occupe.

Parlerons-nous de son historique ?

C'est là peut-être remuer des cendres bien chaudes encore. L'histoire ne manquera pas de tous les éléments propres à se fixer : les recueils de l'époque regorgent à cet égard.

Cependant, pour ne pas nous retrancher dans une réserve par trop prudente, et pour rendre à ch cun la justice qui nous paraît due, nous reproduirons ici les quelques lignes dans lesquelles M. Pétrequin résumait lui-môme, en 1840 (1), les laits qui lui semblaient acquis sur ce point délicat de controverse. L'opinion formulée par M. Pétrequin nous a paru l'expression la plus concise et la plus vraie de ce débat, et de la solution qu'il comporte. .

« Pressentie (la myotomie oculaire) par M. Jules Guérin (2),

((1 Annales d'oculisliqtie.

(2» Gaz. méflicalc, I8i0, n» 27.

104 DU STUABISMK.

de l'aveu de MM. Florent Cunier (l), Baudens (2), Beger (3), etc., etc., elle n'a été formulée que plus tard. C'est en 1838 que Slromeyer en a donné la première indication dans son Orthopédie opératoire; c'est le 29 octobre 1839 que M. Florent Cunier, de Bruxelles, a pratiqué la première opération sur le vivant (4); c'est-à-dire quelques jours avant M. Dieffenbach (5), qui lui a donné une extension européenne (6). »

§ 34. — Processus de la réparation anatomique après la strabotomie.

Si le rétablissement, par intervention chirurgicale, de la proporlionnalilé voulue entre les longueurs musculaires opposées est l'indication générale à remplir en présence d'une déviation strabique, la nécessité qui s'impose à nous maintenant est de préciser les indications de cette opération suivant l'espèce de strabisme, ainsi que de décrire les procédés opératoires auxquels le temps et l'expérience de ces vingt années d'existence delà méthode doivent assurer la prééminence.

Ces questions exigent, pour être nettement résolues, que nous jelions auparavant un coup d'œii sur le mécanisme anatomo-palhologique et physiologique de la réparalion, de la reconstitution des rapports réguliers que l'on se propose d'établir à nouveau entre le muscle et le levier (le globe). Nous vous demandons la permission de faire avec vous cette revue rétrospective.

De grands débats sur ce point ont occupé les esprits pendant la première phase de la strabotomie, et l'opinion qui a le plus passionné les esprits est la suivante :

Se fondant sur l'observation de ce qui se passe, en général, lors de la réparation de^ tendons et des muscles, après la téno-

III Am. ctocul.y mai et juin 1840.

(-1) BHuilens, Gaz. dus hôpitaux, 9 janv. I8il. (a) Sclimidt's ./a/ir6Mc/(e/% décembre 1840. (4) Ann. d'ocul., t. 111. 1840, p. 06 et lOU.

(6) Vny. les Lettrex à t'Acnd. des sciences, .«éance des 3 février et ?6 mai i84(i. (6) Vélrequm, Nouvelles ner.herchei sur la myoiomie oculaire appliquée ii ta cure du strabisme {Ann. d'oculisf., t. IV, p. 2.^«.)

loniie sous-culanôe, le célèbre auteur de celle mélhode avait avancé qu'après la myolomie oculaire, les choses s'accomplissaienl de même, que les porlions séparées du muscle divisé se réunissaient par l'inlerposition d'un (issu de nouvelle formation, dont la dimension additionnelle ajoutait au muscle ainsi interrompu la longueur qui lui manquait. Cette opinion était non-seulement rationnelle, mais encore philosophique; c'était la simple application, la conséquence régulière d'une loi générale.

La physiologie expérimentale directe, les expériences instituées sur des animaux, par MM. Lucien Boyèr, Pétrequin, Amussat d'une part; de l'autre l'analomie pathologique, c'està-dire les autopsies pratiquées en France (Lucien Boyer, Lenoir), en Angleterre (Hewett, Babington), en Allemagne (de Graëfe), sur des sujets anciennement opérés du strabisme, ne permettent pas aujourd'hui de maintenir cette manière de voir. La généralité des chirurgiens, M. de Graëfe entre autres, qui a pratiqué un si grand nombre d'opérations, admet comme démontré qu'il n'y a point ordinairement de réunion avec l'insertion musculaire primitive, c'est-à-dire avec le tronçon tendineux qui serait resté en avant; mais que l'opération consiste réellement et uniquement à donner au muscle une insertion nouvelle, située en arrière de l'insertion primitive. Le muscle, avec sa longueur première, diminuée seulement de celle du fragment tendineux demeuré adhérent au globe, se greffe à la sclérotique par son extrémité libre, plus ou moins en arrière du point qui était antérieurement en rapport avec le lieu où la section a été pratiquée.

Ajoutons toulefois que des chirurgiens (Hewett, de Graëfe) ont trouvé parfois une bride de tissu cellulaire unissant la portion postérieure du muscle à son insertion tendineuse, à l'endroit où celle-ci avait existé primitivement. Celle bride peut assurément être considérée comme un tissu de nouvelle formation intercalé entre les tissus divisés. Ces conditions ont élé observées surtout quand la plaie a été recouverte par la conjonctive réunie par un point de suture, ou l'opération pratiquée

par la méthode soiis-conjonclivale. Celte observation justifie les aperçus à priori de M. Jules Guérin, et légitime ses inductions au point de vue théorique ; mais, dans le fait, ce mode de réparation est rare, et quand il se rencontre, on voit qu'il ne remplit pas l'objet que se proposait l'opérateur. Cette bride, en effet, n'a eu qu'un rôle secondaire; les cas où on l'a trouvée sont ceux qui n'ont point réussi, où le muscle, retiré plus ou moins profondément dans sa gaîne, n'est plus en contact avec le globe, par suite de la rupture ou de l'insuftisance des adhérences premièrement contractées avec le globe. L'œil a été entraîné dans la déviation opposée, et le résultat est contraire à l'objet môme de l'opération.

En pratiquant la strabotomie, le chirurgien doit donc avoir présent h la pensée le mécanisme de la réparation : Remédier à la brièoeté d'un muscle en reportant plus ou moins en ai'rièrc son extrémité tendineuse antérieure.

§ 35. — Des conditions que doit remplir la strabotomie.

- Nous empruntons à M. de Graëfe le résumé qui suit des conditions qui doivent présider à l'opération de la strabotomie.

« Ce principe posé, le mode qu'il convient de suivre pour la strabotomie est naturellement indiqué. Laisser en avant un tronçon tendineux ne peut avoir d'autre résullat que de raccourcir inutilement le muscle, dont nous avons déjà la trop grande brièveté à craindre. Il faut donc instamment recommander de couper le muscle irès-près de la sclérotique. 11 ne saurait plus être question, de nos jours, de pratiquer la section très en arrière. Il est établi que les muscles percent obliquement la capsule de Ténon, à quelques lignes en arrière de leur insertion, et que de la conservation des brides celluleuses qui résultent de celte disposition dépend le reirait modéré des muscles, qui, sans cela, perdraient toute action sur le bulbe. Mais il faut déjà craindre un insuccès quand on pratique la tônotomie en avant de ces brides, mais trop loin de l'insertion sclérolicale. 11 existe une lame de tissu cellulaire qui

Th£ra1'EUTIQUK du STBABISME. 107

double la gaînc des muscles, el qui en revôl la face sclérolicale, depuis l'endroit où ils percent la membrane de Xénon jusque tout près de leur insertion antérieure (1). Lorsque la section du tendon n'est pas faite assez en avant, le tendon se relire sous l'influence de la lame celluleuse qui épaissit la gaîne du muscle, ce qui doit, dans beaucoup de cas, empêcher la formation d'une nouvelle insertion. Il est vi ai qu'il n'en résultera pas la perte complète du mouvement, si les brides latérales du muscle ont été respectées; il faudrait que la membrane de Ténon elle-même eût été largement incisée latéralement (c'est-à-dire parallèlement à la longueur du muscle el des deux côtés de celui-ci), pour qu'elle ne suppléât pas en partie au retrait du muscle. On peut se convaincre, en effet, immédiatement après la slrabolomie, que lorsque le muscle est séparé de la sclérotique, l'influence directe de la capsule de Xénon suffit pour rendre possible la plus grande partie des mouvements. Cette action cesse aussitôt que la capsule est divisée à côté du muscle. Elle est alors tellement mobile sur la sclérotique, que l'impulsion musculaire ne se communique au bulbe que très-imparfaitement, ou même pas du tout. » Ces conseils se résumeront dans la formule suivante : « La slrabotomie doit donc consister en un déplacement du , tmdon en arrière, en conservant au muscle toute sa longueur, c'est-à-dire en le coupant le plus prés possible de son insertion antérieure (2). » (De Graëfe.)

§ 36. — Résultats mécjmiques de la stiahotomie.

Le premier efl'et de la grefle d'un tendon, fraîchement incisé, en un point du globe en arrière du premier, est d'augmenter la mobilité première d'une étendue circonférenlielle égale à l'arc qui mesure ce déplacement. Ajoutons que cette mobilité s'accroît ainsi au profit du côté opposé, puisque la

(I) liannet, Des sectionn frndiueuses el n.usculuire.^ daiis le slutùùvw, ht myopie, la disposition à la fatigup. des yeux. Lyon, iv'il, ic-go. [1) Avrhiv fïtr Oulillmlmologie.

108 DU SÏUABISME.

longueur du muscle déplacé esl supposée la môme (en faisant abstraction du petit bout de tendon sacrifié).

Le bulbe optique dévie donc du côté du muscle antagoniste, à peu près de l'arc dont le tendon a été reporté en arrière.

11 résulte de là que pour faire disparaître une déviation donnée, ou augmenter la mobilité du globe dans un sens, et d'une étendue déterminée, il faudra reporter le tendon opposé en arrière, et autant que possible d'une étendue égale à celle de la déviation.

C'est ce que l'on nommera le dosage de la ténolomie.

Rien de plus simple d'ailleurs que la mensuration de l'étendue de la déviation.

<i On fera regarder fixement par le sujet un objet présenté sur la ligne médiane à la distance correspondant à la position moyenne entre la convergence et le parallélisme. Cette position sera uliérieurement fixée. La cornée de l'œil sain se trouve alors à peu près au milieu de la fente palpébrale. On marque alors sur le bord de la paupière inférieure de cet œil le point qui correspond au centre de la cornée, et qui, probablement, esl affleuré par le bord de cette membrane ; puis on cherche, par la mensuration, le point symétrique qui y correspond dans l'œil strabique. En môme temps, on détermine sur ce dernier le point de la paupière inférieure qui correspond au centre de la cornée. La distance entre ces deux derniers points donne la valeur de la déviation. » (De Graëfe.)

Nous verrons tout à l'heure que malheureusement il ne sera pas aussi complètement facile de mesurer exactement le recul du tendon. Nous ne pourrons y arriver qu'approximalivement. Mais n'anticipons pas.

§ 3î. — Valeu s linéaires des angles de déviation.

Nous voilà donc amenés à mesurer les degrés de déviation auxquels il faut remédier, afin de régler là-dessus, autant qu'il sera en nous, l'étendue des déplacements des insertions musculaires.

TUÉllAPiîUTIQUE DU STIIABISME. 109

Dès lors, il nous faut une uiiUé commune pour mesurer ces quantités.

M. de Graëfe prend pour unité l'arc sclérotical ou palpébral (c'est tout un, ils sont en partait contact), qui mesure une ligne de Paris. Cet arc d'une ligne, mesuré sur la sclérotique, correspond k un angle au centre de 13" (1).

|i 1/2 mesurera un angle de 19" ,

31 — 39» ou 40°.

Ces données numériques pourront être plus tard de quelque utilité.

§ 38. Détermination de la position moyenne de l'axe optique, ou du balamement régulier des longueurs musculaires.

Nous avons dit prématurément plus haut que M. de Graël'e indiquait la dislance de 6 à 8 pouces comme la convergence qu'il conseillait de choisir pour fixer la position moyenne sur laquelle on doit étalonner le degré de la déviation. Nous avons fait voir aussi, dans les développements donnés antérieurement à ce sujet, que ce point était, en effet, celui qui correspond, pour un œil moyen, à un e.\act balancement entre les longueurs musculaires, et tel qu'il convient pour faire parcourir à la pupille l'étendue angulaire qui sépare l'extrême convergence du parallélisme des axes optiques.

Or, il faut remarquer que ce que la mobilité a gagné du côté du muscle conservé, elle a fait plus que le perdre du côté du muscle coupé; cela n'est pas, comme il semblerait à première vue, en contradiction avec ce que nous avons dit plus haut, en parlant de l'étendue linéaire augmentée par l'opération entre lesinsertions antérieures des deux muscles antagonistes. Géométriquement, l'arc gagné d'un côté est exactement celui perdu de l'autre. Mais il y a un autre élément dans la question : l'in-

(1) La deml-circonf.'rence a pour mesure m ?• = 0>>>,0314 ou 1"0" ,000175 = 0™",n5 ; ce qui donne 10° = linn'Jô ou 10» = in"», 75. Or 1' =2>>"n,2.''j; 1' équivaut donc à 13°.

no DU STllABISME.

nervalion musculairo. Or, le déplaccmenl elVcclué dans l'opération a changé le rapport de celle innervation enlrc les deux antagonistes, et le changement effectué est au détriment du muscle coupé.

C'est par ces considérations que M. de GraCfe rend compte d'un fait physiologique qu'il a été à môme d'observer dans les nombreux cas qui ont passé sous ses yeux : à savoir, que « la puissance de contraction du droit interne de l'œil sain augmente ordinairement dans le strabisme convergent, et que le contraire a lieu pour le droit externe. »

Or, lorsque la strabotomie a été accomplie, cette proportion est renversée dans l'œil opéré; le droit externe, lors des mouvements associés, reçoit par le fait de l'habitude ime impulsion nerveuse plus forte, et l'arc parcouru est ainsi supérieur à ce qu'il devrait être d'après le déplacement de l'objet visé. »

II suit de là que si l'on déplace le muscle sectionné d'une (juanlité égale à la déviation, mesurée d'abord, on place le muscle coupé dans une situation d'insuffisance relalive. Pour la vision des objets rapprochés, il est donc à craindre que la convergence ne puisse pas arriver à sa limite rapprochée normale.

Pour éviter cet inconvénient, il faut donc donner au déplacement musculaire une étendue moindre que l'arc de la déviation primitive.

Un autre ordre de réilexions vient corroborer les précédentes.

L'insuffisance musculaire fait bien plus sérieusement sentir ses effets dans les mouvements d'accommodation que dans les mouvements associés des axes des globes. Les données acquises à la science par les travaux de M. Donders sur les rapports qui existent entre l'accommodation et la convergence, font comprendre aisément cette influence. Dans le strabisme concomitant pur, il n'y a pas lieu à s'occuper de celte influence, parce qu'il est d'observation encore que, dans celte condition, les rapports normaux entre la convergence et l'accommodation

ont complètement disparu, pour toutes les directions, en môme temps que la vision binoculaire.

Mais il y a lieu de s'occuper de ces rapports dans le strabisme intermittent, car on risquerait de substituer à une insuffisance <lu droit externe, une insuffisance contraire ou réciproquement.

Mais comment évaluer à l'avance des relations aussi délicates? Comment déterminer la fraction de ligne qu'il faudra supprimer sur l'étendue de la déviation, pour connaître la mesure de déplacement à faire subir à l'insertion musculaire?

Ce serait vouloir trop demander à la tljéorie que de lui poser celte question, dont tous les éléments sont renfermés dans l'appréciation, évidemment hors de notre atteinte, des quantités relatives d'influx nerveux distribuées dans ces circonstances, aux muscles dont la position relative doit être modifiée.

Mais l'observation a appris à M. de Graëfe quelle est en général l'influence d'une opération déterminée sur la position moyenne, et c'est à l'expérience qui résulte de cette observalion qu'il faudra nous en rapporter dans la pratique.

§ 39. — Dosage empirique de la ténotomie.

La question pratique qu'il y a lieu de poser maintenant est donc la suivante :

Parquet procédé obtiendra-t-on un redressementd'uneétendue donnée, et aura-t-on une insuffisance musculaire miniraa.

Une observation prolongée a permis à M. de Graëfe de l'établir comme il suit :

La section simple dn tendon, ras son insertion, comme dans l'opération de Gritchett, donne un effet moyen de l'l/2 à -2 lignes ;

2» Veut-on procurer un effet de 2' à 2' 1 /2, il faut ouvrir plus largement le tissu cellulaire, découvrir complètement le tendon du muscle et prendre un crochet plus gros ;

.3» Veut-on augmenter l'effet, il faut inciser la conjonctive transoersolement et faire regarder du côté opposé quelques heures après l'opération.

112 DU STUABISME.

(D;ins le slrabismc divergent, ce moyen est de rigueur, parce que les effets sont moins prononcés. L'abducteur s'insère plus en arrière à la sclérotique que les autres muscles; lorsqu'on le déplace, il perd relativement moins de sa puissance.)

Chez les enfants, les muscles coupés se déplacent ordinairement d'une quantité plus grande que chez les adultes. Le simple recul de l'insertion musculaire équivaut de 2 d/2 à 3 lignes.

3" De 4 à 6"', il faut opérer successivement le malade à plusieurs reprises; on sectionne, la deuxième fois, l'insertion de nouvelle formation et les brides celluleuses, quelques semaines ou quelques mois après la première opération.

L'effet est difficile à calculer; il est généralement beaucoup plus grand qu'on ne pourrait le supposer à priori.

Cette seconde méthode est très-délicate à mettre en pratique;

4" On peut obtenir un déplacement de plus de 3 lignes pai' une seule opération, en incisant largement la capsule au-dessous et au-dessus du muscle, et coupant, à coups de ciseaux, les adhérences parallèlement au muscle.

Mais dans ce cas-ci, le vrai moyen réside dans une deuxième opération pratiquée à l'œil sain.

S» Au delà de 3 lignes, il faut agir sur l'œil sain, en môme temps que sur l'œil strabique.

Au-dessous de 3 lignes, ce peut encore être une règle à suivre, si les mouvements des deux yeux sont symétriques, el si le strabisme est alternant.

Le meilleur redressement à obtenir dans les cas pour lesquels on ne peut pas rétablir la vision binoculaire, est celui qui donne une convergence d'une ligne pour la position moyenne à 8 pouces; c'est là l'effet cosmétique le plus parfait.

L'enfoncement de la caroncule suit toujours un déplacement très-étendu du muscle droit interne. On se trompe quand on croit que ce phénomène ne dépend que de rentre-bàillen'ienl de la plaie conjonctivale et du recul du lambeau interne de la conjonctive, et qu'il suffit d'une suture de la plaie conjonctivale

THÉRAPJiUTJQUK DU STRABISME. 1 1 3

pour le prévenir. M. de Graëfe l'allribue à l'action du tissu cicatriciel établi entre la conjonctive et le muscle, action d'autant plus prononcée dans ses etfets que le déplacement a été plus considérable.

A moins de déviations de 5 à 6 lignes, il ne faut jamais recourir à un deuxième déplacement sur un œil ; il faut opérer l'œil sain.

11 faut encore opérer l'œil sain, toutes les fois que la dévialion secondaire (qui s'observe encore quelque temps après l'opération) n'a pas fini par disparaître d'elle-même au bout dequelques mois.

Il ne faut pas opérer les deux yeux à la fois, afin de bien juger du premier résultat.

Cette règle n'est pourtant pas de rigueur pour les déviations de 5 à 6 lignes, pour lesquelles il n'est guère à craindre d'avoir un effet trop prononcé.

§ 40. — Type de la méthode opératoire; application au minimum du déplacement. — Procédé de Critchelt.

Quant au manuel opératoire à suivre, les considérations dans lesquelles nous sommes entrés à propos du dosage de la lénotomie, nous dispenseront de bien longs développements.

Si nous n'avons qu'un degré extrêmement faible d'insuffisance à combattre, une simple petite plaie de la conjonctive au-dessus de l'insertion du muscle a quelquefois suffi.

Cependant, il serait imprudent de trop compter sur ce faible moyen, et pour peu qu'on ait besoin d'un déplacement d'une ligne, on emploiera le procédé de Critchelt, qui sera encore le plus sage jusqu'à une ligne et demie ou deux lignes.

La grosseur du crochet introduit sous le tendon fera la différence des deux résultats.

Le procédé de Critchelt est décrit partout : nous reproduirons ici la rapide description que nous en avons donnée (l).

(I) Compte rendu de notre excursion ophthalmologique de 18G2 (Gaz. mëd. '/eP«m, 18G2, n» 4G.)

GIIIAUD-TEUI.ON. 8

114 I)U STUABISMK.

« Méthode de Critchell :

(( Après avoir fixé l'œil au moyen de l'opiilhalraoslal h ressorts de Snowden, le chirurgien saisit légèrement avec une pince la conjonctive toute seule, sous le rebord inférieur de l'extrémité tendineuse antérieure, à peine à 3 ou 4 millimètres de la cornée. Un très-léger coup de ciseaux entame la partie saisie et y fait une ouverture de 2 à 3 millimètres (pas davantage). Sans abandonner la conjonctive saisie par la pince, et k travers celte petite ouverture, les extrémités des ciseaux, qui portent toutes les deux un petit bouton, comme la branche mousse des ciseaux de Maunoir, entament de la môme manière la fibreuse. Un crochet est alors introduit dans ce petit trou, et va glisser sous le tendon. Les lames des ciseaux trèsfins (boulonnées) sont introduites alors par la môme ouverture; on les fait glisser sur le crochet qui sert de guide, l'une audessus, l'autre au-dessous du tendon, et on en pratique la section à petits coups au-dessous de la conjonctive. Il faut avoir soin de couper un peu au-dessus et au-dessous du tendon, s'il y a des parties rétractées dans le tissu cellulaire. »

M. de Graëfe suit celte môme méthode, avec celle exception qu'il ouvre plus largement la conjonctive et la fibreuse, et opère à ciel ouvert.

Dans les cas oii un déplacement plus grand devra être procuré, on suivra scrupuleusement les règles établies par M. de Graëfe sur une longue expérience. Nous renvoyons au § 39.

Lorsqu'on aura le temps de préparer son malade , et que l'acuïté et la portée de la vue permettront d'espérer le retour de la vision binoculaire, il sera sage de lui prescrire pendant quelques semaines, et préalablement à l'opération, l'exercice isolé de l'œil strabique. Ce que la fonction a perdu par le seul défaut d'exercice, elle pourra le recouvrer en partie parcelle préparation, et l'on aura alors pour la période d'équilibration des données précieuses et qu'on devra employer à son profil, si l'on ne veut pas qu'elles opèrent en sens inverse.

§ 41. — Cas de la section du droit externe.

Les règles que nous venons de tracer sont celles qui concernent le strabisme convergent, la ténotomie du droit interne.

Quand il s'agit du strabisme divergent et de la section du droit externe, les règles sont bien moins précises. C'est ici qu'il importe de se faire une idée exacte du véritable degré de la déviation, de différencier ce qui appartient à l'insuffisance première, de l'effet produit secondairement par le mouvement automatique qui débarrasse des images doubles. Le traitement préalable par les prismes amène les choses au degré convenable. (Voir le §78.)

Cela posé, et la déviation ramenée aux éléments mêmes de l'insuffisance mécanique, on tiendra compte des résultats suivants obtenus par M. de Graëfe.

«Les déviations de peu d'étendue réclament une ténotomie incomplète, pratiquée sur un seul muscle ; celles d'une étendue moyenne exigent la section partielle des deux muscles ; il ne faut faire la section complète que pour les cas très-graves.»

§ 48. — Le caractère essentiel auquel on doit s'attacher est moins la diminution immédiate de la déviation, que celle de la mobilité du côté du muscle opéré.

Le caractère essentiel au]uel doit s'attacher l'opérateur, suivant M. de Graëfe, est moins la diminution immédiate de la déviation, que celle de la mobilité du côté du muscle coupé.

C'est sur ce caractère que doit plutôt porter l'attention, car il est constant, à moins d'existence de brides fibreuses ou de secondes attaches postérieures du muscle au bulbe. II faut donc comparer immédiatement celle mobilité, soit avec celle de l'œil sain, soit avec le résultat de la mensuration qu'on a dû avoir soin de pratiquer sur l'œil à opérer, avant de commencer l'opération.

Après toute opération par laquelle on cherche à obtenir un eflet moyen, la diminution de la mobiUté doit être environ de

2 lignes 1/2 sur l'élat antérieur, et de 1 ligne 1/^ eu égard à l'œil sain.

Lorsque cet effet n'est pas obtenu, c'est un signe que quelques fibres n'ont pas été divisées; il n'y a pas à hésiter à réintroduire le crochet et à exciser ces fibres.

L'étude de la mobilité eSt surtout importante dans le cas de strabisme divergent.

« Lors de la ténolomie pour le strabisme divergent, le mouvement associé n'a pas le pouvoir qu'on lui voit développer dans le convergent; l'œil a une tendance bien plus forte à garder son ancienne position : si nous n'avions pas la diminution de la mobilité en dehors, comme moyen de contrôle, le redressement incomplet qui suit immédiatement la section du droit externe pourrait induire en erreur, et faire croire que la section du tendon a été incomplète. Le changement de position ne se fait que dans les vingt-quatre heures, lorsque le patient porte ses regards du côté opposé.

« La chloroformisation gêne beaucoup quand il faut apprécier l'effet immédiat de l'opération. Aussi longtemps que * l'anesthésie existe, elle diminue le degré de convergence qui pourrait rester et augmente môme la divergence; il faut donc attendre un parfait réveil pour juger du résultat.

«Quand la mobilité a diminué de plus qu'il ne faut, c'est que la capsule de Ténon a été trop largement incisée, ou qu'elle a été détachée dans une trop grande étendue de la sclérolique. On doit alors restreindre l'effet par une suture, même quand la position médiane paraît tout à fait satisfaisante. »

Une bonne guérison n'est possible qu'à la condition d'éviter les insuffisances musculaires. » (D£ GaAiiFE.)

THKHAPEUTIQUE DU STRABISME,