CINQUIÈME LEÇON

(suite.)

§ 31. — Étiologie générale du strabisme. — Coup d'œil historique sur l'étiolngie du strabisme.

Il va nous être facile maintenant de discuter, et peut-être môme de résoudre, une des questions qui ont, depuis qu'on s'occupe du strabisme, donné lieu aux plus longues controverses. Nous voulons parler de la détermination des causes de cette difformité. On sait que le point de départ étiologique le plus anciennement invoqué, le premier, comme théorie, est celui proposé par Buffon qui plaçait dans l'inégalité de force des deux yeux l'origine de la déviation de l'axe visuel.

Ce chef étiologique n'a pu résister à une étude attentive des faits. Il est tombé devant les résultats des premiers succès obtenus par la strabotomie. L'amélioration de la vision dans l'oeil primitivement dévié, à la suite de l'opération, a démontré que non-seulement l'œil ne se déviait pas de nouveau, ce qui aurait dû avoir lieu, si l'inégalité de force visuelle avait été la cause de la disjonction des axes oculaires, mais que de plus le redressement l'améliorait. Cette proposition exclusivement théorique est tombée devant les faits : elle ne s'est plus relevée depuis cette chute devant la démonstration apportée par MM. Stromeyer, Guérin, Ch. Phillips, Bouvier, etc.

Le système musculaire contenait donc en lui le point de départ prochain et immédiat de la disjonction. Il était nécessaire de l'admettre, puisque la section d'un ou de plusieurs muscles suffisait à corriger la déviation, ou si elle ne la corrigeait pas, à la modifier dans un sens et dans des degrés évidemment

en rapport avec le nouvel état relatif ou mutuel des muscles.

Mais à quel élal des muscles, à quelle maladie de ces organes rapporterait on cette cause prochaine? L'esprit devait se porter le plus naturellement sur les lésions du système musculaire qu'on rencontre le plus communément, et surtout à celles qui s'observent plus particulièrement dans la première période de l'existence : les contractures et les paralysies.

On sait toute l'importance qu'a su donner à la première de ces origines, M. Jules Guérin, en les assimilant complètement aux contractures qui donnent naissance aux difformités congénitales du tronc et des membres. Ce point de vue, brillamment développé par son auteur, a tenu jusqu'ici la première place, une place presque exclusive dans le cadre éliologique, malgré les objections qui lui ont été adressées lors des luttes violentes suscitées autour de la ténolomie sous-culanée. M. Jules Guérin attribuait à la rétraction musculaire, à tous ses degrés, la cause la plus habituelle, presque exclusive môme du strabisme. Il y comprenait, il est vrai, les forces désignées par lui sous les noms de rétraction et résolution paralytiques, lesquelles doivent assurément être rangées désormais dans l'ordre des paralysies. i-

Nous verrons plus loin, en analysant les statistiques établies depuis ces vingt dernières années, quelle part doit être faite, numériquement parlant, à cette lésion nerveuse ou musculaire qui se traduit par une contracture primitive. Bornons-nous, pour le moment, à enregistrer la possibilité incontestable de ce mode d'action,

La lésion contraire, la paralysie, il est superflu d'en montrer l'influence et la valeur. Les paragraphes qui précèdent ont suffisamment mis en lumière le double mécanisme de la production du strabisme pendant la période régressive de l'état paralytique. Nous y avons vu le strabisme direct, quoique consécutif, déterminé dans l'œil malade par la prédominance de l'antagoniste du muscle paralysé ; et en second lieu, le strabisme concomitant, produit dans l'œil sain par l'exagération forcée de la déviation secondaire.

se DU SÏUABISME.

En sus de ces deux grandes classes qui embrasseraient le plus grand nombre des cas de strabisme, on comptait parmi les causes de celle difl'ormilé les habitudes vicieuses du regard, l'imitation, les laies sur la cornée (dont l'analyse a donné lieu à la conception du strabisme optique, voir le § 28) et que quelques cbirurgiens attribuaientdéjàà sa vraie cause, la propagation de l'inflammation ou à ses conséquences directes ou réflexes.

Un affaiblissement amblyopique de la vision, allant presque jusqu'à l'amaurose, a été et est encore regardé comme pouvant déterminer la déviation de l'œil qui en est affecté. Cela ne surprendra pas et nous ne devons pas nous arrêter longtemps sur ce mécanisme; si la loi qui régit la vision binoculaire et qui repose sur la convergence constante des deux axes optiques sur le point de mire, est une loi qui paraît certaine, il n'en est pas moins nécessaire, pour qu'elle s'exécute, que chaque axe optique puisse être mis en rapport avec un élément objectif. Sans objet commun ofl'ert aux deux yeux, peut-il en effet y avoir lieu à vision binoculaire ? un œil dépourvu d'images ou desollicilations suffisantes n'a plus de raisons pour s'associer avec l'autre.

Il est enfin, en suivant l'ordre des dates, une sixième considération éliologique proposée en 1843 par M. Jules Guérin. C'est celle qui, sous le nom de strabisme optique consécutif, donnerait au syslèiye musculaire un rôle réparateur de la fonction optique préalablement troublée.^ Nous avons vu dans le § 28, comment M. Guérin concevait ce rôle réparateur joué par le système musculaire. M. Guérin le fait intervenir dans trois cas distincts. Dans le premier, le centre et une région partielle de quelqu'une des surfaces réfringentes, la cornée principalement, étant devenus le siège d'une opacité, l'axe optique polaire ne pourrait plus remplir son oflice et le système musculaire serait chargé de lui substituer un axe secondaire. Nous nous sommes expli'iué sur le mérite physiologique de cette conception (voyez § 28).

Dans la seconde espèce de strabisme optique. M. Jules

ÉTJOLOGIE GÉNÉRALE DU STIIABISME. 97

Guérin comprenaiL des cas où la vision monoculaire est encore troublée et où le système musculaire opère une fonction de reti ressèment.

Un exemple de celle forme est donné par l'auteur dans l'hypothèse d'une action mécanique qui aurait décentré le cristallin, déplacé ainsi l'axe du cône des rayons pénétrants et produit par là de doubles images. C'est alors qu'en déviant l'axe môme du globe, le système musculaire, agissant par voie de compensation, replacerait la macula dans la direction de l'axe du cône desdils rayons pénétrants.

Comme conception théorique ce procédé de restitution est assurément logique ; mais que nous sachions, aucun exemple n'en a été observé ni décrit, et dès lors celle place dans le cadre éliologique doit être considérée comme simplement ouverte pour les observations futures.

La troisième espèce de strabisme optique se rapportait à l'insensibilité partielle de la rétine, à une paralysie localisée sur la macula. Le mécanisme en aurait encore un objet réparateur et tendrait à substituer un axe secondaire à l'axe optique polaire annulé. Nous aurions une tendance naturelle à admettre la substitution possible, dans des cas de cette sorte, d'un axe secondaire à l'axe polaire ; mais nous devons avouer qu'aucun fait bien démontré n'est encore venu à l'appui de cette doctrine, et qu'au contraire les faits opposés se comptent par milliers. Jusqu'à démonstration bien positive nous rangerons les faits de cette catégorie, sur lesquels a pu porter l'observation de M. Guérin, comme devant être rattachés à ces amblyopies graves dont nous avons parlé dans le paragraphe précédent, ou bien encore aux cas d'incongruence des rétines observée par M. de Graëfe, mais qui réclament encore un supplément d'observation.

Il est une autre sorte de strabisme optique de récente introduction dans la science et que nous avons analysée dans les premiers chapitres de ce travail. Vous comprenez, Messieurs, que je veux parler ici des déviations attribuées par M. Donders à l'hypermétropie et à la myopie. Je ne reviendrai pas séries

GJRAUD-TEUI.ON. 7

0 8' nu STIIABISME.

coasidéralions longuemenl développées qui onl fait succéder ■I la sympathie la moins ambiguë non le doute, mais quelques modillcalions dans le mi'îcanisme.

Vous vous rappelez, Messieurs, comment, conduit par l'analyse stricle des phénomènes, nous avons été forcé de reconnaître dans le strabisme convergent, lié en effet le plus souvent à l'hyperniélropie, la conséquence exclusive d'une simple insuffisance des muscles droits externes ; comme dans le strabisme divergent, qu'on rencontre avec la myopie, l'effet, si bien établi par M. de Graëfe, d'une insuffisance primitive des muscles droits internes.

•Notre tâche est désormais facile, et après ce résumé la classification étiologique du strabisme se posera, pour ainsi dire, toute seule. Tout ce long travail n'a-t-il pas mis hors de doute le fait suivant : tout strabisme a pour cause prochaine vn trouble primitif ou consécutif, congénital ou survenu dans les rapports réguliers de longueur des muscles de la divergence ou de la convergence, ou de toute autre direction des mouvements.

§ 32. — Étiologie. — Proporlionnalité étiolo.^'ique.

Si l'on a bien compris l'esprit tout entier de ce travail et les enseignements qui ressorlent de la longue étude dont nous sommes redevables principalement à la savante école de Berlin, c'est dans cette disproportion de longueur primitive ou consécutive que nous placerons désormais la cause prochaine, mécanique, d'une difformité, d'une anomalie toute mécanique elle-même.

Les causes secondaires, ou plutôt primitives par rapport h cette cause prochaine, celles qui l'ont déterminée, nous pourrons les ranger sous cinq chefs distincts :

1» Les perturbations, les anomalies de structure ou de proportions qui ont modifié le développement régulier de l'organe, et auxquelles on doit attribuer la production des anomalies observées concurremment dans l'état de la réfraction de l'œil, comme l'hypermétropie et la myopie. Dans ces cas, le slra-

bisme commence par être périodique, e(, par le mécanisme que nous avons développé, finit par devenir permanent;

2° Ces mêmes disproportions de longueur reconnaîtront encore pour causes éloignées sous le chef de contractures, rétractions spasmodiques ou permanentes, rétractions^ résolutions paralytiques, toutes les maladies d'origine cérébrale de la vie intrh-utérine ou de la première enfance, et dont le système musculaire porte si fréquemment témoignage. Telles sont les convulsions partielles ou générales, les maladies vermineuses, l'érélhisme de la dentition, les fièvres à fond toxique ouseptique, etc., etc.;

3° Les affections paralytiques d'un âge plus avancé, et où le strabisme concomitant succède, comme nous l'avons exposé, à la paralysie d'un ou de plusieurs muscles, par suite d'une nutrition prolongée de ces muscles ou de leurs antagonistes pendant un état de déviation primitive ou secondaire;

i° Viennent ensuite les raccourcissemenls à mettre à la charge des affections inflammatoires qui ont frappé directementle muscle (traumatisme) ou qui se sont étendues jusqu'à lui par voie de contiguïté, comme dans les taies de la cornée, l'ophthalmie tarsienne, etc..

5" Les inégalités rendues permanentes, par une nutrition prolongée pendant les habitudes vicieuses du regard, comme chez les très-jeunes enfants soumis pendant longtemps à l'attraction d'une lumière très-oblique.

6° Rappelons enfin ici l'amblyopie grave, et nous aurons dans ces six chefs les titres étiologiques, moins du strabisme, que de sa cause immédiate et prochaine, la disproportion de longueur musculaire, son expression fondamentale.

Proportionnalité étiologique. Si l'on demandait maintenant quelle est l'influence proportionnelle de chacune de ces causes déterminantes, nous ne pourrions donner que des chiflres fort peu précis. N'oublions pas que c'est là une étude qui coranioncc.

Néanmoins nous pouvons citer ici quelques-uns des résultats recueillis par les auteurs les plus autorisés. Ainsi Mackensie-

10 0 nu STRABISME.

édonce que sur cmit cas de slrabisrae, cinq à peu près sont divergents, tous les autres sont convergents. Sur deux cents cas recueillis et étudiés à ce point de vue éliologique, par Kadclilfe-Hall, nous trouvons trente cas, ou environ 15 0/0, à rapporter à des affections spasmodiques ;

2° A mettre au compte des inQammations amenant consécutivement le raccourcissement musculaire, encore 15 0/0 ;

3° Aux habitudes vicieuses du regard, 7 0/0;

4° A l'amblyopie grave, 5 0/0:

5" Aux causes inconnues, auxquelles nous joindrons le chef (( imitation 1) qui nous paraît devoir être pour le grand nombre rattaché aux vices optiques ou plutôt aux insuffîsances, quatrevingt-dix-huit cas sur 200, ou 50 0 /0.

Ces 50 0/0 comprennent, il est bien évident, les strabismes périodiques, si bien étudiés par MM. de Graëfe et Donders, et qui n'ont pu jouer aucun rôle dans celte classification, par cette excellente raison que leur histoire n'était pas encore établie.

Si nous mettons en regard ces chiffres de sources différentes, l'accord est facile entre eux au moyen de très-légers sacrifices de part et d'autre.

Les causes inconnues de M. Radcliffe-Hall, et qu'il trouve au nombre de 50 0/0, affectons-les au strabisme périodique de MM. de Graëfe et Donders, en lui ajoutant un dixième ou en retranchant un cinquième aux chiffres de ces derniers, nous aurons :

Insufrisances primitives des droits internes ou externes.

Affections spasmodiques et paralysies

Ophthîilmies, taies, traumatisme, elc

Aml)lyopie grave

Habitudes vicieuses du regard

Causes inconnues

Tableau approximatif, mais qui fixera avantageusement l'observateur sur les principaux litres étiologiques qu'il petil avoir ii rechercher.

On voit que nous avons écarté d'une manière absolue l'inégalilé de portée des yeux du cadre éliologique du strabisme, nos expériences personnelles ne nous ayant jamais permis de dissocier nos axes optiques, quelle que fût la différence que nous apportassions à l'état relatif de la réfraction dans nos deux yeux par les verres concaves et convexes employés simultanément; dissociation qui-devenait au contraire très-facile aux deux limites du champ de la vision, par l'addition du moindre prisme plaçant nos muscles dans l'état d'insuffisance relative. Nous n'avons point non plus compris dans la qualification de strabisme les déviations passives de l'œil tout entier sous l'influence d'une cause mécanique extérieure, comme une tumeur orbitaire. Comme l'a fait très-justement remarquer notre savant confi ère M. Guérin, on ne doit entendre par le mot strabisme que le changement de direction de l'axe de l'œil par suite de circonstances ayant dans l'organe même leur raison d'être, et non des faits étrangers qui affectent .non pas la direction de l'œil seulement, mais l'œil lui-même.

Les signes diagnostiques différentiels de celte déviation passive se puiseront dans les circonstances mômes observées dans le voisinage du globe oculaire, et seront corroborés par la possibilité d'imprimer des mouvements au globe en agissant directement sur lui, quand il est impuissant à se mouvoir spontanément.

DU SÏIUBISMK.