DES PARALYSIES MUSCULAIRES

(DIPLOPIE.)

HUITIÈME LEGON.

§ SI. — Du strabisme avec dipoplie persistante, ou par paralysie musculaire.

On rencontre encore, dans la pratique, un dernier genre de strabisme, qui s'accuse objectivement comme il suit : Un objet, étant placé sur la ligne médiane, est visé par le sujet avec le concours associé de ses deux yeux, et nulle aberration ne se remarque entre les axes visuels de l'un ou de l'autre côté, quelle que soit la durée de la Gxation. Mais vient-on à éloigner l'objet, toujours sur la ligne médiane, ou bien à le porter vers l'un des côtés de l'observé, à sa gauche par exemple, on remarque qu'à mesure que l'on éloigne ainsi l'objet, une certaine déviation devient manifeste entre les deux yeux. L'œil droit, par exemple, continue à suivre l'objet, le gauche reste en arrière ; il est, eu égard au point qui fixe l'attention, à l'état de strabisme convergent.

Voile-t-on alors l'œil droit, eu égard à l'objet, mais de façon fine point le perdre soi-même de vue, etengage-t-on le malade h maintenir son attention sur cet objet, porté dans la moitié gauche du champ de la vision, on observe ce qui suit : l'œ-il

gauche fait plus ou moins d'efforts pour se redresser et y parvient plus ou moins, mais rarement tout à fait, si l'objet est porté en dehors d'une manière tant soit peu notable. On reconnaît immédiatement que la force qui porterait cet œil gauche en dehors est au-dessous de l'effet à produire. On reçoit comme une impression instinctive de paralysie de la puissance qui préside à la divergence.

Du côté droit, on observe autre chose : par suite de la loi de synergie qui préside aux mouvements associés, l'effort de redressement de l'œil gauche a retenti dans l'œil droit. Ce dernier a éprouvé ce que nous avons, dans les précédents paragraphes, désigné sous le nom de déviation secondaii^e. Mais, chose remarquable, le chemin parcouru sous l'influence de la sympathie^ par cet œil droit, est sensiblement plus grand que l'arc de redressement parcouru par l'œil gauche.

Si ce dernier est, je suppose, d'une ligne, la déviation secondaire pourra mesurer une ligne et demie à deux lignes.

Qu'est-ce à dire, et que signifient ces symptômes? Ils expriment évidemment ce que l'impression première nous faisait pressentir. Il y a', dans le cas que nous venons de décrire, évidence d'une lenteur, d'une paresse, d'une impuissance, en un mot d'une paralysie dans l'abducteur du côté gauche. La mobilité y est ou perdue, ou plus ou moins notablement diminuée, et les symptômes généraux présentés par le malade s'accordent avec celte conclusion.

La supériorité d'étendue de l'angle de la déviation secondaire sur la déviation primitive est effectivement justifiée par cette circonstance d'une paralysie de l'abducteur du côté gauche. On conçoit aisément que la quantité d'infiux nerveux nécessaire pour opérer le redressement, même partiel, de l'œil gauche, doit être plus grande que lors de l'état normal. Mais alors, eu égard au principe de l'association des mouvements, une somme d'influx nerveux correspondante est envoyée à l'adducteur du côté droit. Or, celui-ci étant intact, déterminera un mouvement plus étendu que son associé de l'œil gauche ; partant la déviation qui lui sera due, excédera celle parcourue

à gauche. En d'aulres termes, dans ce genre de strabisme, si la mobilité est diminuée d'un côlé, la déviation secondaire est, dans l'autre œil, plus grande. Ces caractères, attentivement étudiés, suffisent à bien différencier ce genre de strabisme de ceux qui nous ont occupé jusqu'ici.

Il est entendu que ce que nous venons de dire du strabisme convergent qui se manifeste à la suite de la paralysie de l'abducteur d'un côté, pourrait être répété, mutatis mutondis, à l'endroit du strabisme divergent qui suit la paralysie de l'adducteur.

Nous n'insisterons pas là-dessus.

§ 53. — De la dipoplie binoculaire et de sa signification symptomatique.

Mais il est un autre symptôme qui, à lui seul, vaut plus que tous ceux-là, pour distinguer le strabisme par paralysie de ceux que nous avons décrits jusqu'ici. Ce symptôme, c'est la diplopie, phénomène subjectif qui dure et persiste autant que la maladie, à moins que l'œil dont le système musculaire a été atteint de paralysie, ne soit en même temps plus ou moins frappé d'amblyopie.

Quand nous avons analysé le mécanisme de la production du strabisme intermittent, nous avons reconnu que sa cause immédiate ou prochaine était la production d'images doubles, primitivement très-peu distantes l'une de l'autre, et dues à l'insuffisance des muscles droits internes, dans le strabisme divergent, et des droits externes, dans le strabisme convergent. Pour peu distantes que fussent ces images, l'insuffisance musculaire qui les avait amenées, était par là môme impuissante à les effacer. Mais, dominé par l'horreur que la fonction porte aux images doubles, le système musculaire se débarrassait spontanément de ce trouble, comparable à une vision bilatérale, et, portant ses forces en sens opposé, réduisait de luimôme la vision aux conditions monoculaires.

Dans le cas de paralysie, il n'en est pas ainsi. Les images doubles, quoique généralement plus distantes qu'elles ne le sont dans la première phase du strabisme périodique, persistent invinciblement à la place que leur a assignée le degré de

14 4 DU STUADlSiME.

la paralysie, el leur présence conslanle demeure le perpétuel témoin de la lésion supérieure. Mais pourquoi cette différence, se deraandera-t-on? Pourquoi le système musculaire n'accomplit-il pas ici le sacrifice instinctif de l'un des deux yeux, pour se débarrasser de l'une des doubles images? Est-ce que dans ce cas-ci la fonction aurait moins horreur des doubles tableaux, et s'accommoderait, mieux que dans le premier cas, de la vision bilatérale? — L'expérience nous dit qu'il en est tout autrement, et que ces doubles images sont pour sujets les devant qui elles sont suspendues, un véritable supplice.

Où est donc la cause de cette différence dans les effets consécutifs de circonstances analogues en apparence? La voici, si nous ne nous abusons : dans l'analyse du strabisme périodique, nous avons vu que Tune des doubles images disparaissait du champ de la vision par le mécanisme suivant : le sujet, maître de son système musculaire associé, pouvait faire un moment abstraction de l'une des images suspendues devant lui, et fixer son attention, c'est-à-dire diriger ses deux axes optiques polaires sur l'autre image. Mais, dans ce mouvement ou dans cette situation, rien ne fixe, rien n'arrête l'œil dont le pôle n'est point le siège de l'image en question. Son axe se dirige en quelque sorte virtuellement dans une direction déterminée ; mais nul objet, en rencontrant la macula ou le pôle optique, n'arrête son mouvement, ne fixe sa situation. Il continue donc le mouvement commencé de divergence ou de convergence, suivant les cas, ne s'arrôtant qu'aux limites naturelles de sa mobilité, aux bornes du balancement musculaire. En ce point, l'image fausse qui le gênait se trouve en rapport avec les régions les moins sensibles de la rétine et ne porte plus obstacle à l'accomplissement de la fonction.

Mais pourquoi,, se demande-t-on, n'en est-il pas ainsi dans la paralysie?

Le système musculaire de l'œil malade n'est point mis, lors d'une paralysie partielle, dans l'impossibilité de se porter dans le sens favorable h la disparition de l'image gênante. Il jouit encore de toute sa force dans ce sens ; c'est même le seul oij il

DU STBABISME AVEC DIPLOPIE PERSISTANTE. 145

ait le pouvoir de se porter. Que lui manque-t-il donc pour effectuer ce mouvement de délivrance?

La question est délicate : voici, ce nous semble, comment on peut se rendre compte de ces différences d'agir de la fonction binoculaire dans les deux cas qui nous occupent.

Pour fixer les idées, comparons le système musculaire d'un sujet, atteint d'une légère insuffisance relative de l'un des droits externes, à celui d'un second sujet frappé d'une paralysie partielle du môme muscle.

Ces deux sujets mis en présence d'un même objet, à la même distance, à la dislance de 1 mètre si l'on veut, sont en état de strabisme convergent relatif, ils ont chacun une fausse image homonyme à gauche, à quelques dégrés de l'image vraie (nous supposons ici que la paralysie ou l'insuffisance portent sur l'œil gauche).

Dans le cas d'insuffisance (nous la supposons, bien entendu, insurmontable), le sujet, nous le savons, se débarrasse de sa diplopie en exagérant sa convergence, en se mettant en état de strabisme extrême.

Le paralytique n'en fait pas autant; il garde sa diplopie. Pourquoi?

Quelle différence y a-t-il entre ces deux sujets? La suivante :

Quelle que soit la direction de l'attention du sujet frappé d'insuffisance, que l'objet soit porté à droite ou à gauche, la diplopie le suit : les muscles intacts, en synergie régulière sur une convergence donnée, se meuvent en partie liée, suivant la direction imprimée par l'attention, portant leur diplopie avec eux dans tous les sens. Mais cette diplopie, nous l'avons vu, s'efface bientôt si le sujet, faisant abstraction, par la pensée, de l'une des images,, concentre son attention sur l'autre, généralement sur la plus nette. Il exagère son strabisme et se réduit instinctivement à la vision monoculaire.

Les phénomènes sont tout différents dans la paralysie. La diplopie qui apparaît, à partir de i mètre en ligne droite devant le sujet, ou si l'on porte l'objet visé ou l'attention sur la gau-

GlRAUD-TliULON. . a

che, s'efface d'elle-même, au contraire, si l'objet ou l'attention sont dirigés sur la droite. Les muscles de l'un et de l'autre œil ne sont point unis en synergie fixe ; à l'état de strabisme convergent relatif pour la partie gauche du champ de la vision, ils recouvrent leur synergie régulière pour la moitié droite. Or pour celle-ci, le principe de la vision unique par l'accord des axes polaires, jouit de toute son énergie; et si, pour la vision à gauche, le mécanisme décrit plus haut avait par hasard commencé à s'accomplir, il a suffi d'un moment d'attention dirigé sur la droite, pour détruire le chemin fait et remettre les choses in statu quo. Si la vision monoculaire a pu être réalisée un instant, l'instant suivant voit renaître et se reconstituer la vision binoculaire, une.

La diplopie, dans ces circonstances, serait donc à chaque instant effacée et reproduite avec tous les mouvements de la tête et de l'attention ; en outre, la distance des images doubles varierait à chaque instant. Le seul moyen qu'ait le sujet de s'affranchir de ces troubles consiste dans ces inclinaisons forcées el vicieuses de la tête, au moyen desquelles il oppose à l'espace ouvert devant lui le côté de son champ visuel commun pour lequel l'intégrité musculaire est conservée.

En deux mots, lors de l'insuffisance, la vision unioculaire peut s'établir et s'utiliser; dans la paralysie cela n'a pas lieu, et la vision binoculaire et môme simple peut à chaque instant se reconstituer, à moins que la paralysie ou le strabisme secondaire qui la suit n'exagèrent graduellement la discordance musculaire, n'éloignent assez l'image fausse, ne la portent assez loin, sur la région périphérique du champ visuel, pour en annuler la mauvaise influence.

Après cette discussion analytique, nous nous croyons en droit de persister plus que jamais dans la proposition formulée aux §§ 188 et 195 de notre Traité de la vision binoculaire, eX dans laquelle nous avions énoncé que la diplopie binoculaire était à nos yeux le caractère palhognomonique de la paralysie des muscles de l'œil. Pour compléter, ou plutôt pour préciser le sens exact de cette proposition, nous devons y ajouter l'ai-

tribut de la persistance et dire : toute diplopie binoculaire ;)ersistanie est l'indice d'une paralysie de quelqu'un des muscles de l'oeil; et inversement, toute paralysie musculaire de l'un des yeux ou des deux yeux, aura pour premier symptôme la diplopie (nous supposons, bien entendu, la conservation delà vision suffisamment nette dans les deux yeux).

Il convient d'ajouter encore que la diplopie n'a pas lieu ici pour toute l'étendue du champ périphérique de la vision, à moins d'une paralysie ayant frappé tous les muscles. La diplopie paralytique est le plus souvent bornée à l'une des régions de l'espace, celle qui nécessite l'appel en exercice du muscle ou des muscles frappés d'atonie.

La diplopie de l'insuffisance serait, au contraire, générale, pour toute l'étendue des mouvements associés ; mais nous avons vu qu'en ce cas, le sujet pouvait s'en débarrasser, en se réduisant à la vision unioculaire.

En tant que symptôme, dans une paralysie musculaire de l'oeil, le strabisme ne tient donc plus le premier rang du tableau que présente l'affection. Il a cédé le pas à la diplopie. Aussi voit-on, dans les traités cliniques, caractériser souvent la paralysie entière ou complète, sous son expression symptomalique principale, la diplopie.

Ce symptôme est peut-être aussi le trouble le plus pénible pour les malades et celui qui réclame le plus impérieusement l'intervention de l'art. C'est donc sur lui qu'il est important de fixer' plus particulièrement son attention : c'est lui qui devra régler la conduite du chirurgien.

Dans l'élude des images doubles, de leurs positions relatives, de leurs distances croissantes ou décroissantes; dans celle de leur inclinaison respective, nous allons puiser les renseignements les plus positifs, non-seulement sur la nature de la maladie, mais sur sa marche, sur son pronostic, sur le diagnostic différentiel de son siège ou des muscles paralysés: nous pourrions, dans la presque généralité des cas, faire abstraction de toute autre donnée symptomatique, et traiter l'affection sous son litre unique de diplopie : nous aurons, en

effet, dans ce symptôme, tous les renseignements utiles, si nous supposons, toutefois, une vision suffisamment nette dans les deux yeux.

La paralysie est stationnaire ou progressive, ou, au contraire, régressive; la diplopie nous l'indiquera.

Dans le premier cas, nous n'aurons évidemment pour le plus souvent, et certainement dans les premiers temps, qu'à nous occuper de la cause et du traitement général, sans dédaigner pourtant les indications particulières propres à adoucir les misères de la diplopie ; nous voulons parler de l'usage des verres prismatiques, propres à amener la coalescence des images doubles pour la région médiane de l'espace, et remédier ainsi aux inclinaisons vicieuses de la tête et du tronc auxquelles le sujet serait instinctivement conduit pour se soustraire à ces apparences multiples des objets.

A cet effet, le traitement optique et le traitement palliatif non chirurgical, devant précéder le traitement opératoire, il est rationnel de commencer cette étude par celle des paralysies de chaque muscle en particulier; car c'est sur cette étude de détail que doit s'asseoir, en chaque cas, la conduite à tenir.

§ 53. — Symptômes généraux de la paralysie musculaire.

D'après ce premier exposé, un œil frappé de paralysie musculaire, complète ou incomplète, devra présenter les symptômesgénéraux suivants :

i" Un certain degré de strabisme convergent ou divergent, en haut ou en bas, suivant le muscle affecté. Ce strabisme apparaîtra, comme la diplopie, dans les circonstances que voici :

2° Apparition d'images doubles dans la vision binoculaire; ces images seront croisées, si le muscle atteint de paralysie appartient au système convergent; elles seront homonymes, si ledit muscle fait partie du système divergent; en d'autres termes, strabisme convergent relatif, diplopie homonyme; — et strabisme divergent relatif, diplopie croisée.

Ces images doubles se manifestent dès que l'on porte le point

PABALYSIES MUSCliLAJRES. 5 49

de lïiire dans un sens ou à une distance qui exigeraient l'acUon associée du muscle paralysé. Le mécanisme de ce strabisme relatif est facile à comprendre : arrivé dans la direction à partir de laquelle le muscle paralysé cesse toute action, l'axe optique de cet œil demeure fixe. L'objet dessine alors son image sur des régions de la rétine, qui ont, dans l'œil malade, des rapports inexacts avec l'axe de l'individu, et conséquemment avec la position régulière de l'image correspondante dans l'œil sain. Ainsi, esl-ce le droit externe gauche qui est paralysé, quand on portera l'objet à la gauche de l'individu, l'œil sain suivra l'objet, et son axe optique sera toujours en rapport avec cet objet: cet objet sera toujours pour l'œil droit, et conséquemment pour l'individu lui-même, le centre du tableau. Dans l'œil malade (le gauche), au contraire, l'axe optique étant demeuré immobile, l'image de l'objet tombera dans la région interne de la rétine, laquelle correspond à la moitié gauche du champ de vision du sujet. L'objet sera donc pour l'œil droit au centre du tableau, et pour l'œil paralysé (le gauche) quelque part dans la moitié gauche de ce même tableau. Le strabisme convergent relatif qui s'est produit, sera donc en même temps accompagné de dlploT^ie homonyme ; l'image fausse est à gauche ou du côté de l'œil paralysé.

On observerait le même mécanisme en sens inverse, si c'était l'adducteur qui fût paralysé; mais les images y seraient croisées.

De môme encore, l'image fausse est plus basse que l'image vraie, si le muscle atteint appartient au système des muscles abaisseurs de l'œil; plus haute^ dans le cas conh'aire.

Le strabisme relatif apparaît dans les mômes cas, et s'exagère, avec la distance des images doubles, à mesure qu'on porte l'objet de l'attention davantage du côté du muscle paralysé.

3° Si on voile l'œil sain, appelant l'exercice actif de la vision sur l'œil malade, l'angle de la déviation de l'œil sain (déviation secondaire) est supérieur à celui de la déviation primitive. (Nous avons précédemment insisté sufUsamment sur le mécanisme de ces déviations secondaires.)

150 DU STRABISAIE.

Dans certains cas, les images sont inclinées; on trouvera dans les développements qui vont suivre les considérations spéciales à ces inclinaisons.

En nous fondant sur ces aperçus généraux, nous allons pouvoir étudier séparément la symptomalologie propre à la paralysie de chaque muscle de l'œil en particulier.

L'arrôt de mouvement, produit par les paralysies partielles ou totales, offre ce caractère apparent, qui le différencie du strabisme permanent ou concomitant, que la disjonction des axes n'est pas soumise à l'obligation de conserver la constance de l'angle de déviation , pendant les mouvements associés. Le strabisme apparent augmente avec les mouvements associés, quand l'objet est porté dans un sens, et diminue quand l'objet est porté dans le sens opposé. 11 en est de lui comme de la distance des images.

Il est encore un symptôme très-frappant, et qui dénote souvent au médecin le genre de paralysie dont est affecté le malade, dès l'instant où il se présente à lui. C'est la direction inélinée que ce dernier donne à sa tête et à sa face pour diminuer le champ des images doubles, particulièrement pour les supprimer sur la ligne médiane , ligne que suit le sujet dans ses mouvements, et à la notion à laquelle se rapportent tous ses actes.

,( Le sujet a, par exemple, des images doubles, dès que l'objet de son attention est tant soit peu éloigné de la ligne médiane, et porté à gauche, ou éloigné de lui sur cette même ligne médiane, à partir d'un certain point, do pouces, nous supposerons.

Ce fait-là, révélé par le malade, nous apprend à l'instant que le système divergent de l'œil gauche est plus ou moins paralysé.

Mais le sujet n'avait pas môme besoin de parler; pour peu qu'il ait la vision nette binoculaire, les objets situés tout droit devant lui, et au delà de 15 pouces, lui apparaissent doubles (diplopie homonyme); ceux de la moitié gauche du champ visuel semblent doubles également, tandis que ceux situés dans la moitié droite apparaissent simples.

Eh bien! ce double tableau, en face de soi, trouble toute espèce de rapports entre le sujet et les objets avec lesquels il est en relation. Mais ce trouble est surtout sensible en face du sujet: là les images doubles sont moins écartées; elles donnent lieu à de continuelles erreurs, rendent incertains tous ses mouvements, et jettent dans sa vie de relation une indécision qui le -trouble jusqu'au vertige.

Que fait le sujet? L'instinct lui apprend qu'en se tournant en un certain sens, les objets situés sur la ligne médiane, et ceux situés quelque peu sur sa gauche, et qui, auparavant, lui paraissaient doubles, sont ramenés à l'unité. Le sens vers lequel il doit diriger ses regards, pour produire cet effets est naturellement l'inverse de celui dans lequel devraient être portés les objets situés sur la ligne médiane, pour être compris dans la moitié du champ de la vision dépourvue d'images doubles. Dans notre hypothèse, le champ de la vision simple est à droite; le sujet doit donc porter sa tôle vers la gauche : ce mouvement amène en face des objets le champ de la vision simple.

Le même effet eût pu être produit en dirigeant vers la moitié droite du champ visuel les rayons partis des objets de la ligne médiane : un prisme à sommet interne, placé devant l'œil gauche, eût produit le môme effet.

Ce que nous venons de dire de la paralysie du droit interne, s'appliquerait de môme façon h la paralysie de quelque muscle que ce soit. Nous ferons cette application dans l'étude particulière de chacune de ces paralysies.

§ 54.— Étude des paralysies musculaires de l'œil, considérées dans chaque muscle pris isolément. — Paralysie du droit externe.

Les considérations qui précèdent ont montré que le principal symptôme de ces paralysies devait se reconnaître dans le fait des doubles images qui apparaissent aussitôt qu'on porte l'objet visé dans le sens du mouvement entravé. Nous serons donc d'accord à la fois et avec la physiologie et avec la pathologie, en établissant la classification sommaire de ces paralysies, plutôt encore sur le sens du mouvement perdu, que sur

la désignation première du muscle môme atteint par la paralysie. Cette précaution montrera ses avantages dans l'étude des mouvements en haut ou en bas, et dans celle des directions obliques.

Comme il convient d'ailleurs de procéder du simple au composé, considérant la grande simplicité physiologique des mouvements en dedans et en dehors, qui ne dépendent chacun que d'un seul muscle, nous commencerons par ceux-ci; comme, de plus, le mouvement en dehors a un nerf spécial et unique à son service, l'étude de toutes la plus simple sera donc celle de la paralysie du mouvement en dehors, ou du droit externe, ou de la sixième paire crânienne. C'est donc par elle que nous devrons commencer.

Paralysie de la sixième paire crânienne ou du muscle droit externe ou abducteur.

{Dans tous les exemples qui \ont suivre nous supposerons que l'œil malade est l'œil gauche.)

Signes objectifs. — Premier signe : Diminution ou suspension de la mobilité de l'œil gauche vers la gauche.

Deuxième signe : Strabisme convergent apparent, dès que l'objet est porté dans le champ gauche de la vision. Le strabisme croît à mesure que l'objet est porté davantage sur la gauche.

Ce même strabisme apparaît lorsqu'on éloigne de l'individu le point de mire qu'on lui présente.

Troisième signe : L'angle de déviation secondaire est plus grand que celui de la déviation primitive.

Symptômes subjectifs.— Blploi^ie homonyme, correspondant au strabisme convergent qui se manifeste quand on porte l'objet visé dans la moitié gauche du champ de la vision, ou qu'on l'éloigné du sujet dans la ligne médiane.

L'écartement des images croît avec ce mouvement de l'objet.

Les images se confondent sur la ligne médiane, à moins que la paralysie ne soit absolue et qu'on n'éloigne l'objet visé du sujet. Dans les cas ordinaires, où la paralysie n'est pas corn-

PAtlALYSlE nu MOUVEMENT EN DEHORS. 153

plète, les doubles images apparaissent plus ou moins vite pendant le transport de l'objet en dehors et à gauche.

Inclinaison des images. — Mouvements associés des yeux dans les plans cardinaux.

Nous savons que, physiologiquement, le muscle droit externe est sans aucune action directe sur le méridien vertical; sa paralysie semble par conséquent ne devoir entraîner aucune inclinaison du méridien, dans les circonstances où il agit seul.

Dans les mouvements cardinaux associés, nous n'avons donc à attendre aucun effet d'inclinaison des images.

En est-il de même dans les mouvements obliques?

Nous savons que non.

Dans le regard oblique en dehors, soit en haut, soit en bas, le méridien vertical porte dans le même sens celle de ses extrémités la plus rapprochée de celte direction.

Supposons le premier cas. — L'objet visé est porté en haut et à gauche.

Étudions les mouvements exécutés alors par chaque œil.

Premièrement : l'œil droit, le sain, que fait-il? Il se dirige en haut et à gauche; la pupille s'élève et se porte dans l'angle indiqué, entraînée par l'action en haut du droit supérieur et de l'oblique inférieur, et par l'action en dedans du droit interne. (Voy. § 7.) Mais, par suite de la rotation de l'œil dans le sens de la convergence, la composante convergente et rotatrice en dedans du droit supérieur, augmente de valeur relative avec le mouvement, pendant que ses antagonistes dans l'oblique inférieur diminuent. Il résulte de là une inclinaison du méridien vertical (MV) droit en dedans (par son extrémité supérieure).

Qu'arrive-t il h gauche?

L'œil gauche veut se porter en haut et à gauche, mais il ne peut se porter qu'en haut. Le droit externe (composante divergente du mouvement oblique en dehors, voy. §5) fait défaut. La pupille monte alors dans le plan vertical, à peu de chose près, à la môme hauteur que celle de l'œil droit; mais elle ne se porte pas en dehors. Le méridien vertical demeure vertical.

Or, qu'observe-l-on quand on étudie les phénomènes sub-

jectifs? L'image verlicale dessinée dans l'œil droit, dont le MV s'est incliné en haut, h gauche, paraît droite, tandis que celle de l'œil gauche, dont le MV ne s'est pas incliné, paraît au contraire inclinée; et dans quel sens est-elle inclinée? Elle paraît comnae elle serait jugée, si elle était dessinée dans le méridien parallèle au méridien MV de l'œil droit.

Or, ce dernier serait incliné en haut, à gauche : l'extrémité supérieure de l'image est donc appréciée par le sensorium, comme si elle était inclinée en haut et à gauche, c'est-à-dire le pied de l'objet porté sur la évite du sujet.

Or, on sait que les images sont homonymes (le strabisme est convergent); cette analyse nous apprend donc que, lors de la paralysie de l'abducteur gauche, si l'on porte l'objet en haut et à gauche, les doubles images seront inclinées l'une sur l'autre, leurs ;)îec?s rapprochés. ■, !• <■ ■ ■

Par une discussion identique, nous pourrions prévoir que si l'on porte l'objet toujours à gauche, mais en bas, les images homonymes seraient écartées par leurs pieds; elles convergeraient par en haut.

§ 55. — Attitudes vicieuses. — Prismes correcteurs.

Nous avons exposé, dans le paragraphe relatif à la symptomatologie générale, comment, pour se débarrasser des images doubles du plan médian ou de son voisinage, le sujet atteint de paralysie du droit externe (gauche) devait tourner la tête vers la gauche ou du côté du muscle paralysé; altitude qui, pour le médecin, devient caractéristique, et lui permet d'asseoir le diagnostic, môme avant d'interroger son malade. Par ce mouvement, le malade porte en face de son axe de flgure la moitié droite ou commune de son champ de vision,'et, sous cette réserve gênante et même dangereuse, devient apte à satisfaire aux exigences de sa vie extérieure.

Nous avons vu encore que, dans ce cas, le médecin peut lui apporter un grand secours, et le préserver des inconvénients douloureux de cette altitude vicieuse, en armant ses yeux de