NEUVIÈME LEÇON

§ 60. — Étude comparée des paralysies du droit supérieur et de l'oblique

inférieur.

Si le mouvement direct delà cornée en dehors ou en dedans est l'effet exclusif, et facile à préciser, de la contraction, soit de l'abducteur, soit de l'adducteur, les autres muscles se bornant à maintenir le système dans l'équilibre de forme et de position qui a fait l'objet de nos analyses antérieures, on sait que le mouvement de l'œil en haut ou en bas est moins simplement déterminé, et que deux forces, toutes deux simultanément actives, sont nécessaires à sa production.

Dans le mouvement de la pupille directement en haut, nous savons que nous ne devons pas séparer, dans leur action synergique, le droit supérieur de l'oblique inférieur, ni, dans le mouvement en bas, le droit inférieur de l'oblique de nom contraire. Chacun de ces groupes de muscles devra représenter pour nous une action résultante unique, dirigée en haut ou en bas. Cette force unique est d'ailleurs la seule apparente en fait dans les mouvements associés directs. Dans ces directions cardinales, toutes leurs composantes secondaires s'annulent réciproquement; celles-là seules se manifestent qui sont dirigées de façon à produire le même effet ou des effets qui s'ajoutent. Nous rappellerons, en outre, que dans les mouvements obliques, quelques-unes de ces composantes secondaires apparaissent; on les voit se manifester dans les inclinaisons précédemment décrites des méridiens verticaux, lors des mouvements associés obliques. Nous allons appliquer ces données à l'étude diagnostique des paralysies de ces muscles.

uu stuabisme.

§ Ol. — Caractères subjectifs de la paralysie du droit supérieur. — Mouvements cardinaux.

Pour procéder du simple au composé, envisageons d'abord les mouvements directs ou dans les plans cardinaux.

Commençons parle droit supérieur :

Le muscle rfroîV supéiHeur nous représente trois composantes (voy. § 5), l'une directement verticale, agissant de bas en haut; la seconde, agissant dans'le sens de la convergence; la troisième, exerçant sur le MV une action rotatrice qui porte son extrémité supérieure en dedans. Ce sont ces deux dernières composantes qui, lors des mouvements associés physiologiques, directs ou cardinaux, se voient directement et expressément annulées par les composantes secondaires de l'oblique inférieur.

Supposons donc ce muscle (le droit supérieur) paralysé : qu'arrivera-t-il lors du mouvement direct en haut ?

La somme des composantes verticales qui portent physiologiquement la pupille en haut, se trouve réduite à la seule composante fournie par l'oblique inférieur. Le mouvement en haut aura donc toujours lieu, mais, évidemment, dans une moindre étendue que dans l'autre organe. Cette différence d'élévation, reconnaissable objectivement, sera surtout sensible subjectivement. En d'autres termes, les images du même objet, portées en haut, se peindront dans les deux rétines en' des régions différentes, sur l'axe optique dans l'œil sain, dan^ l'hémisphère inférieur pour l'œil malade. Des impressions doubles' ser-ont là conséquence de cette anomalie; l'image, dans l'œil malade, sera projetée virtuellement plus haut que celle dé l'œil sain. Il y aura diplopie par inégalité de hauteur des images, ou plutôt par faux jugement sur leur position respective.

Tcl est donc le premier symptôme qui accusera la paralysie du droit supérieur. La diphpie par différence de hauteur des images quand on portera l'objet directement en haut, dans le plan médian de l'individu.

On voit que ce signe, s'il était seul, caractériserait tout aussi bien la paralysie de l'oblique inférieur. Pour celle du droit supérieur, les autres caractères, que nous allons mettre en lumière, vont bientôt nous permettre de les différencier. Ces caractères, nous allons les retrouver dans l'élude des composantes secondaires. Occupons-nous d'abord de la composante adductrice ou convergente qui, paralysée avec le muscle droit supérieur, ne tient plus en équilibre son antagoniste directe, la composante abduclrice ou divergente de l'oblique inférieur. Celte composante, annulée lors de l'état physiologique, va donc se manifester; elle va porter le globe dans la divergence, en môme temps que la composante verticale porte la pupille en haut. Les deux yeux vont donc se trouver en état de strabisme divergent, en d'autres termes, la diplopie va être croisée.

2° CARACTÈRE DiFFÉRENLiEL. — En même tcmps que la composante divergente de l'oblique inférieur vient de se manifester, l'action rotatrice que l'oblique inférieur exerce, et qui porte en dehors l'extrémité supérieure du méridien vertical MV, n'étant plus contre-balancée, apparaît également. Le méridien vertical s'incline en dehors par son. extrémité supérieure.

Que deviennent les images en ce cas? Rappelons les principes posés au § S6 : quand le MV, qui doit demeurer vertical, s'incline anormalement lors des mouvements associés, l'image produit sur le sensorium l'impression qu'elle produirait, si, le méridien étant demeuré vertical, ladite image était dessinée sur la rétine en sens contraire ; ici, son extrémité supérieure étant inclinée en dedans, l'objet sera donc vu avec son pied dirigé en dehors, c'est-à-dire, comme il s'agit ici de l'œil gauche, avec son pied dirigé à gauche et son extrémité supérieure par conséquent « droite. Comme nous avons reconnu d'ailleurs que lesdites images étaient croisées, ces deux images sembleront donc au sujet inclinées l'une sur l'autre et s'écartanf par en haut.

§ 62. — Suite. — Mouvements obliques en haut.

A le bien prendre, et pour s'en tenir aux données exactement nécessaires, ces caractères seraient suffisants pour établir le diagnostic différentiel de la paralysie du droit supérieur. Pour être complet, étudions cependant encore les modifications que pourront apporter, dans la position respective des images, les mouvements obliques ou diagonaux.

Voyons d'abord ce qui vase passer quand on portera l'objet en dehors en même temps qu'en haut.

Lors de ce mouvement, la composante de la divergence augmente dans l'oblique inférieur et, avec elle, la puissance rotatrice qui incline en dehors le méridien vertical de l'œil malade; on devrait penser dès lors que l'inclinaison des images l'une sur l'autre va se voir accrue ; mais comme ce transport de l'objet porte le MV de l'œil sain dans le même sens, cet effet loin d'être augmenté va, au contraire^ se voir diminué.

L'action de la composante rotatrice du droit supérieur pendant le mouvement en dedans et en baut (œil sain) va, en effet, en augmentant pendant le mouvement de l'objet en debors, sur la gauche, tendant ainsi à se mettre en rapport de grandeur avec celle de l'oblique inférieur qui renverse en debors le méridien de l'œil malade. A la limite du mouvement diagonal, ces deux composantes sont égales, puisque, dans les mouvements physiologiques associés extrêmes, ces méridiens sont toujours dans le parallélisme, et que ce sont ces forces qui les y maintiennent, en cette inclinaison, el pour ainsi dire, à elles seules.

Si le mouvement en dehors et en haut de l'objet visé a pour effet de diminuer l'inclinaison relative des images, il a, par contre, sur leur hauteur relative une tout autre influence.

Le mouvement en dehors a en effet une action prononcée sur la différence d'élévation de la pupille dans l'œil sain et dans l'œil malade. A mesure que ce dernier est porté dans la divergence, la composante verticale de l'oblique inférieur est relativement diminuée. L'œil malade s'élève ainsi d'autant moins.

La différence de hauteur de projection s'accroît donc d'autant plus, et l'on reconnaît ainsi, que pendant ce mouvement en dehors, la hauteur relative de la fausse image s'accroît avec la divergence.

Supposons maintenant que l'on porte l'objet en dedans et toujours en haut. La composante verticale de l'oblique inférieur augmentera relativement : la différence de hauteur des images diminuera d'autant. Quant au mouvement de rotation qui s'exerce en portant le méridien vertical de l'œil gauche en dehors, il est facile de reconnaître qu'il diminuera; mais, d'un autre côté, ce mouvement de transport de l'objet ou d'obliquité du regard en dedans ou en haut, porte en dehors l'extrémité supérieure du méridien vertical de l'œil sain. Ces deux effets rotateurs s'ajoutent donc au lieu de se contre-balancer en tout ou en partie, comme dans le premier cas. L'inclinaison respective des images augmentera donc au lieu de diminuer. Tels seront les effets des mouvements obliques. Nous les résumerons en disant que le mouvement en dehors et en haut augmentera la différence de hauteur des deux images, et le mouvement en dedans leur inclinaison relative. Les caractères principaux étant toujours ceux fournis par les mouvements directs et se résumant comme il suit :

Diplopie croisée.— Image fausse plus haute que l'image vraie.

Divergence des deux images par leur extrémité supérieure.

Ces symptômes ne se montrant, il est bien entendu, que lorsque l'objet visé est porté dans la moitié supérieure du champ de la vision.

§ 03. - Caractères subjectifs de la paralysie de l'oblique inférieur (gauche).

L'analyse précédente va puissamment nous aider dans la détermination du caractère de la paralysie de l'oblique inférieur.

Ce muscle est, comme nous venons de le dire dans le paragraphe précédent, le congénère absolu et unique du droit supérieur. Son action directe, la composante principale du moins de cette action, s'ajoute à celle du précédent. Les composantes

secondaires seules diffèrent, et leur direction, on le sait, est exactement contraire à celle, des composantes secondaires du droit supérieur.

Il suit de ce premier aperçu que les symptômes généraux de l'une et de l'autre paralysie présenteront un certain nombre de caractères communs. En premier lieu, le sens de la suspension ou de la diminution de la mobilité. Ce sera seulement, comme dans le cas précédent, quand le regard devra se porter dans la moitié supérieure du champ visuel, que cette altération s'observera dans la mobilité. Comme dans le cas précédent, môme en supposant une paralysie complète de l'oblique inférieur, la mobilité en haut ne sera que diminuée, la composante verticale du droit supérieur continuant, elle, à exercer son action.

La pupille, dans cet effort, se portera donc en haut, mais à un moindre degré que du côté sain.

Mais passons aux symptômes subjectifs qui jouent ici, à tous égards, le principal rôle et suffisent pleinement à l'établissement du diagnostic différentiel.

A cette diminution de la mobilité dans le sens vertical supérieur, correspond subjectivement la diplopie par inégalité de hauteur. Comme dans le cas du droit supérieur, l'image fausse, correspondant à la moitié inférieure de la surface delà rétine, pendant que l'image vraie demeure centrale dans l'œil droit, sera projetée plus haut que cette dernière.

Occupons-nous des autres composantes, et prenons d'abord les mouvements cardinaux.

Nous n'avons qu'à renverser les termes de la précédente analyse. Dans la paralysie du droit supérieur, la composante de la convergence éteinte, laissait apparaître son antagoniste exacte, la composante divergente de l'oblique inférieur. Ici, c'est l'inverse qui va avoir lieu : cette dernière est en léthargie, la composante de la convergence se montre dès .lors aussitôt. Le strabisme convergent apparaît avec le mouvement en haut et s'accuse au malade par le sens des doubles images que nous avons reconnu tout à l'heure être à des hauteurs différentes. Ces images sont donc ici homonymes.

3^ CARACTÈRE. — Composantes de la rotation. — La composante qui, lors de l'action de l'oblique inférieur, tendrait à porter en dehors l'extrémité supérieure, du méridien vertical de l'œil malade (le gauche) est anéantie; son antagoniste, la composante du droit supérieur, qui tend à ramener en dedans l'extrémité supérieure du môme méridien, va donc se trouver en évidence. Le méridien vertical de l'œil gauche s'incline en dedans par son extrémité supérieure. L'image est donc jugée (voir le § 56) comme si elle était inclinée en dehors (toujours par son extrémité supérieure). Le pied de l'objet sera donc vu en dedans, c'est-à-dire à ûfm'/e, par le sujet, ou l'image inclinée de bas en haut et de droite à gauche.

Or, les deux images sont homonymes ; elles seront donc plus voisines par leurs pieds que par leur tête ; elles s'écarteront en haut. ii '■■<

La diplopie, dans les mouvements directs, offrira donc le tableausuivant :

Les images seront homonymes ; l'image fausse sera plus haute que l'image vraie; elles seront c?«<;er^en^es en haut.

§ 64:. — Suite. — Mouvements obliques ou diagonaux (toujours dans le champ supérieur de la vision).

1° On porte l'objet en haut et en dehors, c'est-à-dire à gauche.

Dans le mouvement physiologique, le MV doit s'incliner dans ce même sens dans l'œil malade; mais la composante môme, qui produit cet effet dans l'état physiologique, est endormie, son antagoniste apparaît. Seulement on remarquera que dans le mouvement divergent, cette composante antagoniste diminue d'influence avec le degré d'étendue du mouvement en dehors. L'effet résultant diminuera donc lui-môme avec ce mouvement; le MV s'incline de moins en moins en dedans, à mesure que se prononce le mouvement.

Mais, d'autre part, il y a lieu de considérer ici le méridien vertical de l'œil sain; celui-ci s'incline également en dedans pendant le transport de l'objet, en sens contraire de son cor-

respondant dans l'autre œil ; ce mouvement d'inclinaison change donc le rapport qui semblait s'établir, et les deux méridiens verticaux font , en somme , un angle d'autant plus grand que le mouvement de l'objet s'accuse davantage en dehors. L'inclinaison déjà définie des deux images se prononce donc d'autant plus que ce mouvement atteint une proportion plus forte.

Quid de la hauteur relative des images?

Dans le mouvement en dehors et en haut, la composante verticale du droit supérieur seule en exercice, pour porter le globe en haut, voit son influence augmenter à mesure que le mouvement de divergence se prononce davantage. La différence de hauteur doit donc diminuer, l'image fausse s'élevant relativement moins, pendant le mouvement associé du regard dans la diagonale en haut et en dehors.

2° Mouvements diagonaux en dedans et en haut. — L'inclinaison physiologique du méridien vertical de l'œil malade est ici en quelque mesure satisfaite. Avec le mouvement de convergence et la tendance supérieure du regard, la composante rotatrice du droit supérieur qui se manifeste, accuse sans doute son action plus que de raison, mais elle le fait dans le sens physiologique. Les deux méridiens ne sont pas encore en concordance , mais leur discordance diminue, car ils s'inclinent tous deux dans le môme sens, en tendant vers une inclinaison égale.

L'inclinaison relative des images diminue donc dans la même mesure.

Quant à la hauteur relative des images, on remarquera que ce môme mouvement de convergence place le droit supérieur dans une situation moins avantageuse relativement au méridien horizontal de l'œil. Le mouvement d'élévation de la pupille diminue donc relativement : la diQ"érence de hauteur relative des images augmenle donc dans la môme proportion.

Cette paralysie, isolée, est pratiquement fort rare. Presque toujours sont atteints en môme temps quelques autres muscles innervés par la môme paire crânienne.

PARALYSIE Dr MOUVEMENT EN HAUT. 171

Néanmoins, comnae la signification de ces troubles fonctionnels n'est pas depuis bien longtemps classique, il est bon de présenter ici le tableau de ces symptômes, afin qu'on s'y reconnaisse au besoin plus aisément.

C'est pour cela que nous résumons ici et en parallélisme, les signes différentiels de la paralysie du droit supérieur et de Voblique inférieur.

§ 65- — Tableau des signes différentiels subjectifs de la paralysie des deux agents du mouvement en haut. — Droit supérieur et oblique inférieur.

Symptômes communs, mouvements cardinaux :

1° Diplopie dans le champ supérieur de la vision seulement;

2° L'image fausse est plus haute que l'image vraie ;

3° Les deux images divergent par en haut,