EN HAUT ET EN DEDANS
Droit supérieur.
La différence de hauteur des images diminue.
L'inclinaison relative des images augmente.
Oblique inférieur.
La différence de hauteur des images augmente.
Leur inclinaison relative diminue.
§ 66. — Symptomatologie objective.
D'après la discussion à laquelle nous venons de nous livrer, nous comprendrons à l'instant comment, lors de la paralysie de l'un ou de l'autre de ces deux muscles, tout objet, situé plus ou moms au-dessus du plan de l'horizon, provoquant des
images doubles, les malades affectés de ces paralysies devront porter la tôte élevée, la face dirigée en haut. Par celte disposition, les objets situés un peu au-dessus de la ligne de l'horizon rentrent dans le champ de la vision binoculaire.
D'autre part, lorsqu'une épreuve de diplopie sera exécutée, la cornée de l'œil paralysé devra se porter moins haut que celle de l'œil sain.
Ces caractères seront communs aux deux paralysies :
On les différenciera, môme à première vue, par cette considération que, lors de la paralysie du droit supérieur^ le strabisme apparent qui se manifeste pour certaines positions de l'objet sera divergent, tandis que, lors de la paralysie de l'oblique inférieur, la déviation a lieu dans le sens de l'adduction ou de la convergence.
Enfin nous avons reconnu que la hauteur des images diffère d'autantplus que l'on portel'objet dans un sens et diminue, au contraire, dans le môme rapport, si on le porte en sens opposé. •
Lors de la paralysie du droit supérieur, c'est quand on transporte l'objet en dehors que la différence de hauteur des images va en augmentant. Comme ce symptôme est, de tous, le plus réfraclaire, que lorsqu'il est écarté, la fusion binoculaire réussit souvent à se faire, le malade doit prendre instinctivement la position où l'attitude propre à atténuer et non à exagérer cette différence de hauteur. Or, c'est lorsque le regard se dirige en dehors (dans la paralysie du droit supérieur), que l'insuffisance de ce muscle apparaît davantage dans la différence de hauteur des images, il faudrait donc placer plus en dedans, ou à droite, les objets appartenant à la ligne médiane, pour rendre aussi peu sensible que possible leur différence de hauteur, ou, ce qui revient au môme, porter la face en dehors ou à gauche, en môme temps qu'en haut.
L'influence du muscle insuffisant (sur la hauteur des images) étant dirigée en sens contraire, lors de la paralysie de l'oblique inférieur, le malade devra porter la face encore dirigée en haut, mais en dedans ou à droite.
paualysie du mouvement en bas.
g 6Î. — Attitudes vicieuses. — Prismes correcteurs.
S'il est souvent, le plus souvent, difficile de remédier à une paralysie sérieuse de l'un de ces muscles, il est possible d'apporter un palliatif au désordre fonctionnel causé par la diplopie, tant dans les appréciations portées par le sujet, que dans les attitudes bizarres qu'il est obligé de prendre pour corriger cette diplopie sur la ligne médiane. On sait que la chose est faisable au moyen de prismes appropriés.
D'après l'attitude prise par le malade (voyez le paragraphe précédent) dans la paralysie du droit supérieur, on voit que l'on produirait pour le sujet le même effet procuré par celte inclinaison de la têle, en plaçant devant l'œil malade un prisme ayant sa base toui'née en haut et plus ou moins en dehors ou à gauche.
Inversement, lors de la paralysie de Voblique inférieur, le prisme, toujours tourné la base cm Aaw^, devrait être obliquement placé, cette même base étant plus ou moins dirigée en dedans ou à droite.
§ 68. — Étude comparative de la paralysie du droit inférieur (gauche), et de celle de l'oblique supérieur.
Occupons-nous d'abord des caractères subjectifs de cette, paralysie, qui sont, à proprement parler, toute l'histoire séméiologique de cette maladie, et dont les symptômes objectifs ne sont guère que la traduction.
{° Champ de la diplopie.
Les doubles images n'apparaissant, dans les paralysies, qu'au moment où le muscle paralysé doit entrer en jeu, et le droit inférieur étant l'une des deux composantes du mouvement dir, rect en bas du regard, la diplopie ne se manifestera que dans' la moitié inférieure du champ de la vision.
Renversant ce que nous avons dit pour les deux, derniers muscles, nous ajouterons que, des deux images, la fausse sera la plus basse. (Ces deux caractères, disons-le à l'avance, appar-
tiendront également à son congénère, l'oblique supérieur.)
2° Le droit inférieur élanl paralysé, la composante divergente de son congénère, l'oblique supérieur, tenu, dans l'état physiologique, en échec par la composante convergente du premier, manifeste son action. Le globe est porté dans h divergence; le strabisme est divergent, les fausses images croisées (comme pour le droit supérieur; c'est le môme mécanisme). Pour la même raison, dans la paralysie de Vobliqm supérieur, elles seront homonymes, et le strabisme convergent.
3° Inclinaison des images.
La même composante de la divergence, mise en évidence pendant le mouvement direct en bas, exerce, comme on sait, un effet d'inclinaison (non plus en dehors cette fois), mais en dedans de l'extrémité supérieure du MV. L'image fausse est donc appréciée par le sensorium , comme si elle était inclinée en dehors par en haut. Le pied de l'objet est donc virtuellement porté en dedans (pour l'œil gauche), c'est-à-dire à droite. Les images sont d'ailleurs croisées; les deux images divergent donc par le pied; elles convergent par en hauL
Dans la paralysie de l'oblique supérieur, cette même composante, ici en évidence, sera au contraire anéantie; c'est son antagoniste qui apparaîtra par le renversement en dehors de la même extrémité du MV. L'image fausse sera donc inclinée en sens contraire; mais, comme la diplopie sera synonyme, la situation relative des images sera encore la même; elles convergeront encore par en haut.
Mouvements diagonaux. — 1° En dehors.
Par suite du mouvement en dehors, la composante verticale de l'oblique supérieur, qui seule abaisse en ce cas la pupille, perd de son influence à mesure que ledit mouvement de divergence s'accuse davantage, La pupille s'abaissera donc d'une façon moins marquée. La différence de hauteur des images s'accusera d'autant plus ; elle augmentera avec la divergence.
Dans le mouvement de divergence en bas, lors de la paralysie du droit inférieur, la différence de hauteur des images s'accroît donc proportionnellement.
Il est facile de voir que, pendant ce môme mouvement, si c'est l'oblique supérieur qui est paralysé, la différence de hauteur des images va, au contraire, en diminuant.
Quant à l'inclinaison des images, que doit-on observer?
Lors de la paralysie du droit inférieur, c'est, avons-nous dit, la composante rotatrice en dedans (de l'oblique supérieur) qui apparaît par ses effets : elle renverse le MV en dedans par son extrémité supérieure. Or, l'énergie de cette composante augmente avec le mouvement en dehors ; il suivrait de là que l'inclinaison relative des images devrait augmenter. Mais le terme de comparaison est ici le MV de l'autre œil, lequel, physiologiquement, se met en parallélisme avec le premier. Or, il est amené dans celte position par une force qui croît avec le degré du mouvement; il y a donc tendance au parallélisme, et par conséquent au redressement relatif des images.
Dans le mouvement en dehors et en bas du regard associé, et lors de la paralysie du droit inférieur, l'inclinaison relative des images diminue donc à mesure que le degré du mouvement s'accuse davantage.
Si, au contraire, c'était l'oblique supérieur qui fût paralysé, lors de ce même mouvement, ce serait la composante contraire qui entrerait en lumière : les inclinaisons des méridiens verticaux s'accuseraient donc d'autant plus, et avec elles celles des images.
2° Mouvement diagonal en dedans et en bas. Hauteur relative des images.
En ce cas, on voit s'accroître, avec le mouvement en dedans du globe, la composante verticale de l'oblique supérieur : c'est dire que la différence de hauteur diminuera entre les images doubles, à mesure que le regard se portera plus en dedans, pendant la paralysie du droit inférieur.
11 est visible encore qu'il en serait tout autrement, si, au lieu du droit inférieur, c'était l'oblique supérieur qui fût paralysé; on observerait alors une augmentation dans la différence de haut(!ur de ces images.
Inclinaison respective des images.
Le regard associé se porte-t-il en bas et en dedans, la compo-
sanle rotatrice de l'oblique supérieur, se manifestant, incline en dedans l'extrémité supérieure du MV de l'œil malade; l'extrémité correspondante du méridien de l'œil sain se porte physiologiquement en sens opposé, c'est-à-dire que l'inclinaison relative des méridiens augmente, et, avec elle, celle des images.
Renversant l'ordre des paralysies, et supposant qu'elle porte sur l'oblique supérieur, on devra observer l'effet inverse : l'inclinaison relative des méridiens diminuera par la tendance des méridiens, et par conséquent des images, au parallélisme.
§ 69. — Tableau des caractères subjectifs différentiels de la paralysie des deux agents du mouvement en bas.
Nous pouvons dès lors résumer comme il suit, et en un tableau, les caractères communs et les caractères différentiels subjectifs de la paralysie du droit inférieur et de Voblique sur. périeur.
Caractères communs^ mouvements cardinaux.
Diplopie par différence de hauteur des images, quand on porte l'objet en bas.
L'image fausse est la plus basse.
Les deux images sont inclinées l'une sur l'autre; elles convergent par en haut.
SYMPTÔMES DIFFÉRENTIELS. (Tous Ics mouvenients.) Droit inférieur. 1 Oblique supérieur.
Images croisées. I Images homonymes.
MOUVEMENTS DIAGONAUX, lo Eu dehors (et en bas).
Oblique supérieur.
La dilTérence de hauteur des images diminue.
L'inclinaison relative des images augmente.
Droit inférieur.
La diirénnce de hauteur des images augmente.
L'inclinaison relative des images
diminue.
2» En dedans (et en bas).
Droit inférieur.
La différence de hauteur des images diminue.
L'inclinaison relative des images augmente.
Oblique supérieur.
La différence de hauteur des images augmente.
L'inclinaison relative des images
diminue.
§ 70. — Diagnostic dilTérentiel tiré des symptômes objectifs : attitudes vicieuses. — Emploi palliatif des prismes.
Le trouble de la vision n'a lieu, dans les deux cas, que pour les objets silués dans la moitié inférieure du champ visuel : le malade abaissera donc plus ou moins la face sur la poitrine, pour diminuer le territoire de la diplopie (de Graëfe).
Mais dès qu'il sera obligé de pointer au-dessous de son plan horizontal, le trouble apparaîtra, et la pupille et la cornée de l'œil malade seront plus élevées que celles de l'œil sain. La différence augmentera à mesure qu'on portera l'objet plus bas.
Ces caractères seront communs à la paralysie de l'un et de l'autre muscle.
Les caractères diiférentiels ne sont pas moins marqués. Quand l'un de ces muscles est paralysé, nous avons vu que les composantes secondaires de l'autre se manifestaient.
Elles apparaissent en effet dans les phénomènes subjectifs ou de diplopie; mais nous n'avons pas besoin de les entendre accuser par le malade pour les reconnaître. L'attitude des patients doit nous les révéler. Cette attitude, nous l'avons vu, est celle qui peut soustraire à la diplopie les objets situés sur la ligne médiane.
De toutes les circonstances présentées par les images doubles, la différence de hauteur est, sinon la plus intolérable, du moins la plus réfractaire. Or, si nous jetons les yeux sur le tableau présentant la marche croissante ou décroissante de cette différence de hauteur, nous voyons que, dans les mouvements diagonaux, cette différence de hauteur augmente à mesure qu'on porte l'objet plus en bas et en dehors, lors de la paralysie du droit inférieur; et plus en bas et en dedans dans celle de Voblique supérieur.
Cela revient à dire que la différence de hauteur des images devient plus considérable (dans le premier cas), quand le regard tend à se porter en bas et en dehors, c'est-à-dire quand le droit inférieur a le moins d'action sur la hauteur de la pupille, quand son insuffisance se manifeste davantage.
La différence de hauleur des images sera donc d'autant moindre que les objets correspondant au champ de la diplopie seront portés plus en dedans, c'est-à-dire, dans ce cas-ci, à droite. C'est donc en sens contraire, c'est-à-dire vers la gauche, que le malade, pour produire le même etfet, eu égard aux objets de la ligne médiane, devra tourner sa face.
Le malade, en un mot, lors de la paralysie du di-oit inférieur, portera donc sa face en bas et en dehors, ou à gauche.
L'influence du muscle insuffisant sur la hauteur des images, étant dirigée en sens contraire, lors de la paralysie de l'oblique supérieur, le malade devra porter la face inclinée sur sa poitrine, et dirigée en dedans ou à droite.
Les prismes destinés à épargner au malade ces attitudes regrettables, devront être employés, en les plaçant devant l'œil paralysé, la base tournée du côté vers lequel la face devrait se porter, si on ne les employait pas, c'est-à-dire, dans le premier cas (paralysie du droit inférieur), la buse en bas, et plus ou moins à gauche. Dans le deuxième cas (oblique supérieur), la base en bas, et plus ou moins à droite.
Remarque. — On peut être étonné, au premier abord, des résultats qui précèdent, c'est-à-dire du sens et de l'inclinaison que l'on est conduit à donner à ces prismes. On y néglige tout à fait la déviation latérale des images, c'est-à-dire le caractère d'homonymie ou de croisement desdiles images, et l'on ne s'atiache qu'au caractère tiré de leur différence de hauteur. C'est que ce dernier caractère est le prédominant, et que la grande affaire est d'amener les images sur la même hgne horizontale. Alors, les muscles externes ou internes, qui sont sains, se chargent de faire disparaître la déviation latérale, et y parviennent généralement, tandis que la difl"érence de hauleur, môme légère, est presque inattaquable par les efforts spontanés.
Aussi réussit-on à pallier les troubles de la diplopie par un procédé en apparence paradoxal, et qui consiste au fond à exagérer la déviation latérale au profit de la différence de hauleur; car, dans ce cas, le prisme est en effet dirigé de façon à
exagérer la déviation latérale et, avec elle, l'inclinaison des images. Mais c'est au bénéfice de la difl'érence de hauteur,
§ îl. — Caractères différentiels tirés de la protruslon ou de la rétraction
du globe.
Les discussions précises et détaillées dans lesquelles nous venons d'entrer ont suffisamment défini les caractères propres à la paralysie spéciale de chacun des muscles de l'œil. Il y a, pouvons-nous dire aujourd'hui, surabondance de signes diagnostiques; chaque paralysie accuse effectivement deux ou trois symptômes différentiels caractéristiques.
Pour cette cause, il est peut-être superflu d'appeler à notre secours un autre groupe de symptômes encore. Néanmoins, pour être complet, nous mentionnerons ceux que fournit la division sommaire que nous avons établie, au commencement de ce travail, entre les muscles de l'œil, au point de vue de la rétraction du globe dans l'orbite, ou au con traire de sa projection en avant.
Rappelons donc que dans toute paralysie d'un des muscles droits, le globe est projeté en avant, et que dans toute lésion semblable de l'un des obliques, il est, au contraire, attiré au fond de l'orbite.
Suivant l'étendue de la paralysie, ou le nombre des muscles paralysés, ce symptôme sera plus ou moins saillant. Cependant nous nous assurons qu'il sera toujours reconnaissable, à la facilité plus ou moins grande qu'aura le doigt de s'insinuer entre le globe et l'orbite, particulièrement du côté paralysé; la comparaison en sera faite avec le côté sain. Nous ne doutons pas que, dans des cas délicats, ce moyen supplémentaire ne soit apprécié; il conviendrait néanmoins de l'appliquer dans les autres cas, ne fût-ce que dans un but de vérification et d'épreuve de la valeur du procédé.
§ 7 2. — Remarques sur la différence d'éloignement que présentent parfois
les images doubles.
On observe quelquefois dans ces paralysies (celle du trochléateur en particulier) une différence d'éloignement antéro-
postérieur apparent des images doubles. Quelques-uns ont pensé que ce phénomène est dû à la rétrocession du centre de mouvement de l'œil, amenée par la prédominance des muscles rélracteurs, par suite de la paralysie de l'un des protracteurs.
Cette raison est loin d'être positive, et surtout démontrée. Il y a beaucoup plus de motifs de penser que ce phénomène se lie aux lois de la convergence des axes optiques, qui seules règlent ces questions de grandeur apparente. La notion des distances doit être troublée, dans les paralysies, avec toutes celles qui dépendent comme elle de l'intégrité du sens musculaire.
Ajoutons que si, dans la paralysie du trochléateur, la rétrocession du globe était pour quelque chose dans cette appréciation des distances, on devrait noter un effet inverse à la suite de la paralysie de l'oculo-moteur ou troisième paire. En ce cas, l'image double fausse devrait être plus éloignée (en apparence) que celle de l'œil sain. Or, l'observation ne donne rien de semblable.
PAllALYSIE DE LA- 3° PAIllE,
