I. Le rhumatisme. — Refroidissement subit, courant d'air

agissant localement.

Symplômes s'accusant rapidement , douleur localisée, di-

plopie, etc.

Le pronostic est généralement favorable, surtout si l'on agit promptement.

Le traitement est antipblogislique , dérivatif (purgatifs, vomitifs répétés); tartre émélique employé comme nauséeux, vésicatoires loco dolenti.

Diaphorétiques : — Colchique. — Poudre de Dower.

Après la cessation des symptômes inflammatoires, l'électricité d'induction est excellente : de deux jours l'un.

On a vu quelquefois l'inflammation de la capsule de Ténon produire les mômes apparences que la paralysie musculaire. Cette affection, qui a quelquefois été décrite comme une « myitis oculin, est généralement provoquée par l'aclion de courants d'air froid sur la joue et l'œil . Les malades accusent une douleur intense dans l'orbite et à son pourtour; la conjonctive est plus ou moins injectée; il existe souvent un fort chémosis séreux, un léger exophlhalmos, un certain degré de ptosis et un degré variable d'immobilité de l'œil. Les mouvements de cet organe sont douloureux, lents et s'accompagnent d'un sentiment de tension.' Le traitement doit être anliphlogistique.

II. Causes intra-orbitaires : — Épanchement de sang dans l'orbite; toutes les tumeurs de cette région, anévrysmes, kystes de toute espèce, graisseux, osseux, squirrheux, fibreux, etc. — Collections purulentes, etc.

(Les cas d'exophlhalmos avecslruma et affection du cœur (cachexie exophthalmique) ne déterminent généralement aucune diminution dans la mobilité des yeux. Cependant, lorsque le centre de mouvement du globe est fortement déplacé, la mobilité latérale peut être un peu empêchée, ce qui imprime au regard du malade un caractère de fixité et d'étonnement. Mais, ainsi que l'a signalé M. de Graëfe, la diminution de la mobilité est symétrique dans toutes les directions, ce qui est un signe distinctif avec lagône occasionnée par les tumeurs, les exostoses.)

Le pronostic et le traitement dépendent évidemment de la cause.

UL On rangera également au nombre des causes possibles (réelles môme) des paralysies musculaires de l'œil, une congestion plus ou moins violente des vaisseaux de l'orbite ou de la base du cerveau, de nature à comprimer les nerfs. (Nous rentrons un peu ici dans les causes cérébrales locales.)

IV. La syphilis et toutes ses productions. M. de Graëfe exprime par l /3 son degré de fréquence.

V. Une des sources fréquentes de la paralysie se rencontre dans des tumeurs situées à la base du crâne. On peut soupçonner ce siège du mal, quand plusieurs muscles d'un œil ou des deux yeux sont entrepris en môme temps.

Pour établir la localisation, il faudra s'assurer avec soin de l'existence ou de la non-existence d'aucune tumeur à l'intérieur de l'orbite. Si l'œil fait saillie, voir s'il peut être repoussé aisément.

Les causes qui siègent à la base du cerveau déterminent généralement la paralysie par la compression qu'elles exercent sur les nerfs situés dans les points qu'elles occupent.

Parmi ces causes nous indiquerons l'ostéite et la périostile rhumatismale et syphilitique, les exostoses, les lophus syphilitiques, des dépôts tuberculeux, des dépôts de sang, etc.

Dans les cas de pèrioslite syphilitique, les malades éprouvent généralement les plus violentes douleurs pendant la nuit. 11 est alors de la plus haute importance pour le malade que le

ÉTIOLOGIE. 187

diagnostic soit bien établi; car si l'on prend le mal pour une apoplexie des centres nerveux, il peut en résulter de fâcheuses conséquences. Les exsudations plastiques et les dépôts tuberculeux sont des causes fréquentes; il en est de môme des tumeurs de la base du cerveau, qu'elles soient squirrheuses, fongoïdes, etc. La marcbe de la paralysie, en pareil cas, ainsi que lors du développement d'un anévrysme, est très-lente; c'est tout le contraire qui a lieu (et ceci peut aider pour le diagnostic) dans les cas d'exsudation plastique, comme dans la méningite.

Les facultés intellectuelles échappent généralement.

VL Causes d'origine purement cérébrale, ou prenant naissance à l'intérieur du cerveau.

Lorsque la paralysie est due à quelque lésion ou à quelque processus inlra-cérébral, il existe généralement un dérangement des facultés intellectuelles du sujet. La mémoire lui fait défaut, il éprouve de la difficulté à coordonner ses idées ou à les exprimer.

Le ptosis est un symptôme fréquent d'une affection du centre nerveux, tandis que le lagophthalmos ne l'est qu'exceptionnellement.

Les processus intra-cérébraux sont des ramollissements, des épanchemenls de sang, des dépôts tuberculeux, des anévrysmes, des embolies, des tumeurs, l'hydrocéphale, etc.

La nature de la diplopie, ajoute M. de Graëfe, aide beaucoup au diagnostic et permet quelquefois de localiser l'affection qui détermine la paralysie. La diplopie, conséquence d'une affection cérébrale, offre une particularité très-importante; c'est la difficulté que l'on éprouve à réunir les doubles images; môme avec le prisme le mieux choisi, il est très-difficile, ou môme impossible de les fusionner; la plus légère pression dérange la coalescence enfin obtenue.

Lorsque plusieurs muscles animés par différents nerfs sont paralysés, comme par exemple le droit externe ou l'oblique supérieur, conjointement avec quelqu'un de ceux de la troisième paire, surtout si les deux yeux sont afi-ectés et qu'on ne

trouve rien à l'intérieur de l'orbite, on peut soupçonner quelque lésion centrale. Il en est de môme si la paralysie frappe ces différents muscles successivement. ' :'j >'io

Le traitement est, dans tous ces cas, subordonné à la cause.

§ 76. — Terminaisons et pronostic.

L' La paralysie peut être complètement guérie : celte terminaison a d'autant plus de chances d'ôlre atteinte, toutes choses étant égales d'ailleurs, que l'affection est moins complète, moins ancienne, étendue à un moindre nombre de muscles, et enfin si elle est de cause périphérique plutôt que centrale.

n. Guérison incomplète. — On observera parfois une marche d'abord plus ou moins rapide vers la guérison; mais bientôt elle s'arrêtera. On devrait alors s'attendre à voir s'accuser les symptômes d'une déviation par l'action de l'antagoniste. Cependant il arrive parfois qu'il n'en est rien et que les choses demeurent en l'étal. Celle condition, assez singulière, tient à l'empire qu'exerce sur l'état des muscles l'horreur des images doubles, assez grande parfois pour réveiller dans une certaine mesure le muscle paralysé et contre-balancer ainsi l'antagoniste. Mais cette forme est rare et le plus souvent les choses prennent l'allure suivante.

III. Le premier effet secondaire que détermine la paralysie d'un muscle, c'est le trop d'action de son antagoniste; excès constant et qui suit la loi des mouvements associés. Ce muscle se raccourcit donc à peu près forcément, sa nutrition s'opérant, comme nous avons dit, dans des conditions constantes de moindre distension. Il devient contracturé, raccourci ; on a alors un strabisme concomitant du côlé de l'œil sain; un strabisme par paralysie dans la moitié opposée du champ de la vision; et le plan de séparation n'est plus médian; il chevauche sur la moitié appartenant primitivement à l'œil sain.

Si la paralysie se guérit, on a alors pour conséquence un strabisme concomitant pur. L'angle de déviation secondaire est désormais égal à celui de la déviation primaire, mais la mo-

PIIONOSTIC. 189

bililé s'est à peu près rélablie des deux côtés, ou du moins assez complètement pour les besoins généraux de la vision associée.

Dans certains cas où les choses se sont passées ainsi, mais dans des circonstances de très-faibles déviations angulaires, primitives ou secondaires, la conséquence finale peut ne pas avoir atteint le strabisme concomitant, mais son premier deg-ré de simple strabisme intercurrent ou périodique.

IV. La paralysie peut enfin demeurer incurable, le muscle affecté ne plus recouvrer son innervation, et l'œil se voir entraîné complètement par le muscle antagoniste dans i'angle opposé de l'orbite.

Quant au pronostic général de la paralysie des muscles de l'oeil, on peut poser comme règle, qu'il est d'autant plus favorable que la paralysie est plus récente, que la paralysie est moins étendue. Une paralysie partielle de deux ans de durée permet de porter un pronostic plus favorable qu'une paralysie complète ne datant que de six mois.

Le caractère de la diplopie a aussi une grande iraporlancCi

Lorsque les doubles images ne présentent que des différences latérales (comme dans les paralysies des droits externes ou internes), le pronostic est meilleur qu'alors qu'il existe aussi une différence dans la hauteur des images.

§ î*. — Thérapeutique : procédé par exclusion de l'œil malade.

La conduite à suivre à l'égard des paralysies dépend nécessairement du jugement que l'on porte sur la puissance de la cause qui les a produites ou les maintient. La première attention se porte donc sur celte cause, et un traitement approprié est mstitué sur les éléments que nous venons de passer en revue.

Ce point réglé, le chirurgien doit s'occuper du traitement de l'appareil optique, au point de vue palliatif ou hygiénique, pourrait-on dire, ou dans une intention plus radicale s'il y a lieu. Expliquons-nous.

La date de la paralysie et son caractère doivent faire penser

4iiO PAUALYSIES.

que la maladie rétrocédera ou rélrocède déjà, et qu'il n'y a lieu d'employer que des procédés palliatifs et temporaires, ou bien, au contraire, que l'aCTection primitive est devenue permanente et qu'il y a indication de demander un secours à la chirurgie, s'il est en son pouvoir d'en apporter.

Supposons le premier cas; la paralysie est relativement récente, elle suit une marche régressive, elle n'est pas complète; on peut espérer sa guérison ; quelle conduite devra-l-on lenip?

L'indication sera la suivante :

\° Empêcher le trouble et la confusion produits par la diplopie et la sensation de vertige qu'elle occasionne le plus souvent;

2° Obvier à la tendance à accroissement du strabisme suivant le mécanisme que nous avons décrit au §48;

A" Éviter au malade les obligations d'imprimer à sa tôte des directions bizarres et forcées.

Cette triple indication a été depuis longtemps reconnue, et depuis longtemps aussi on s'est efforcé d'y répondre.

Une pratique qui a longtemps régné et qui ne pouvait rien produire d'avantageux, consistait dans l'emploi de lunettes dites à strabisme et dans lesquelles un verre oblitéré excluait l'œil sam'de la vision. On comprend ce qui devait arriver; chaque effort de redressement de l'œil malade, dans le but de se diriger vers l'objet, amenait dans Tœil sain un effort exagéré (celui de la déviation secondaire). Le procédé avait donc toutes chances de favoriser le développement du strabisme concomitant de l'œil sain.

Si l'on croit devoir recourir à l'exclusion d'un œil, et ce peut être le cas dans les paralysies anciennes complètes ou compliquées, c'est l'œil affecté qu'il faut couvrir. Les efforts d'ajustement del'œil sain ne dépassent alors jamais le type normal.

Il est un cas encore où cette pratique peut avoir un avantage : c'est quand il s'agit de faire perdre à la tôte une habitude vicieuse contractée pendant une paralysie plus ou moins longue; alors, après l'opération du strabisme concomitant qui lui a succédé, on couvrira l'œil opéré complètement, et l'œil sain incomplètement. Nous voulons dire que l'œil opéré élantexclu

TIIÉEAPEUTIQUE. ^ 9 1

de la vision, on interceptera la lumière à l'œil sain par un verre partiellement noirci, et dans une direction telle que cet œil ne puisse s'ajuster sur les objets situés en face du sujet, que par une inclinaison de la téte du côté opposé à l'habitude contractée.

Ce moyen pourra être également employé, après la ténotomie , quand on voudra pousser aussi loin que possible les résultats de l'opération.

Mais toutes ces conditions peuvent être réalisées par l'emploi judicieux des verres prismatiques, et nous allons tracer les règles de leur application.

I çg. Traitement de la diplopie par les verres prismatiques.

On voit parfois, dit M. de Graëfe, dans des cas légers de paralysie de l'abducteur ou du droit interne, laguérison survenir spontanément par suite des efforts qui s'accomplissent pour obtenir la fusion des images doubles.

Pour que cela arrive (non pas toujours, toutefois), i! faut, avant tout que la paralysie soit légère, c'est-à-dire que les images doubles ne soient pas très-distantes. Encore, dans un tel cas, tout à fait comparable à l'étal que nous avons analysé en décrivant le mécanisme du strabisme par insuffisance légère des droits internes ou externes, voit-on souvent l'effet contraire se produire et la déviation s'exagérer, pour écarter des images doubles dont la fusion, malgré leur rapprochement, exigerait trop d'efforts.

Ces considérations doivent être présentes à l'esprit dans le traitement palliatif ou curatif par les verres prismatiques.

En appliquant les verres prismatiques, on se propose donc l'un ou l'autre objet. Produire un effet simplement palliatif, éviter au malade les images doubles et leurs conséquences déjà exposées; ou bien rapprocher les images à une distance assez faible pour que le besoin de voir simple appelle dans le muscle paralysé un certain degré d'effort. Dans ce dernier cas on espère réveiller graduellement la vitalité du muscle affaiblie

en lui imposant de légers efforts constamment renouvelés. En diminuant ainsi graduellement l'angle du prisme, on peut obtenir l'effacement progressif de la déviation et de la paralysie.

Mais pour pouvoir compter sur cet effet, il faut avoir étudié scrupuleusement le malade, s'être assuré qu'il existe encore dans le muscle une certaine innervation qui permette au sujet, non-seulement de réunir, mais de maintenir un certain temps fusionnées les deux images doubles qu'un prisme approprié a suffisamment rapprochées, et que cet effet est produit sans de grands efforts; autrement, on s'expose à produire un strabisme concomitant dans l'œil sain.

S'il en est ainsi, si le malade est incapable d'un effort tant soit peu soutenu, ou s'il est obligé de déployer une énergie un peu trop grande, alors il faut se résigner à un objet simplement palliatif, lequel a, d'ailleurs, le grand avantage de mettre à l'abri des déviations secondaires exagérées de l'œil sain, et choisir dès le principe un prisme qui efface absolument la diplopie, sans toutefois dépasser la mesure déterminant un excès d'action dans le sens opposé.

On ne doit guère compter sur une action suffisante du muscle paralysé, si le prisme à employer doit dépasser 14° (de Graëfe).

Le sens dans lequel doit être placé le prisme se comprend de soi-même si la déviation est simple, c'est-à-dire uniquement latérale. La base du prisme doit être placée dans le sens de l'action du muscle paralysé.

La question est un peu plus complexe quand il existe, en môme temps, une différence de hauteur dans les images. Il faut ici produire deux effets à la fois. On peut y arriver à l'aide de différents moyens.

« Choisissons pour exemple, avec M. de Graëfe, la paralysie de l'oblique supérieur. Le lecteur se rappellera que, dans cette paralysie, il y a strabisme convergent en môme temps que la cornée de l'œil affecté reste un peu plus élevée que celle de l'autre œil. Les doubles images, en conséquence, sont homonymes, et celle de l'œil affecté est projetée au-dessous de celle

TIIÉRAPEUTJQCE.

de l'œil sain. On peut employer les verres prismatiques de diverses façons pour compenser ces différences.

l» Diriger la base du prisme un peu en bas et en dehors (1) ;

2° Recourir à deux prismes, l'un avec sa base en bas, l'autre avec sa base en dehors ;

H" Corriger, du côté malade, la différence de hauteur par un prisme ayant sa base en bas; et du côté sain, la déviation latérale par un second prisme ayant sa base en dehors.

Il arrive souvent qu'il suffit de corriger la différence de hauteur des images pour voir arriver leur coalescence, dès qu'elles sont ramenées dans le môme plan. Il est important de se souvenir de celte particularité, avant de procéder à la ténotomie. »

§ Î9. — De la période de transition entre le strabisme paralytique et le strabisme permanent, concomitant.

Dans notre chapitre consacré à l'étiologie du strabisme , nous avons exposé comment et par quel mécanisme le strabisme concomitant pouvait faire et faisait le plus souvent suite à la paralysie des muscles de l'œil. Ce point de départ ne change rien à la conduite à tenir à l'endroit de ce genre de strabisme, en tout semblable aux autres espèces de strabismes concomitants; dès qu'est terminée la période paralytique à laquelle il succède. Le remède qu'il réclame consiste donc, comme pour les autres, dans la ténolomie.

Mais la question change avec les circonstances, quand la paralysie persiste, et môme pour cette période de transition pen-

(1) Il y a ici ufie contradiction apparente entre le sens du prisme imposé à l'œil malade et le sens indiqué dans le § 70; le lecteur ren\arquera qu'il ne s'agit, dans ce dernier exemple^ que de la correction de la déviation latérale, tandis que dans celui du § 70 l'attention du chirurgien est dirigée vers la diirérence de hauteur de.s images qui dépend de l'inclinaison des méridien?, la correction de la déviation latérale étant abandonnée aux efforts spontanés des muscles de l'abduction ou de l'adduction.

Il y a tels cas où il faudra évidemment suivre l'une des indications plutôt que l'autre, et s'occuper des déviations latérales plutôt que des diirérences secondaires de hauteur. D'une manière générale, cependant, c'est la méthode du § 70 qu'il convient d'indiquer, parce que c'est la différence de hauteur des images que les yeux sont impuissants à corriger spontanément.

GinAlID-TEUI-ON. 13

danl laquelle la paralysie rétrocède et le strabisme concomilanl s'élabliL. Quelle conduile devra-l-on tenir dans ces deux cas?

Occupons-nous d'abord de celle période de Iransilion; prenons un de ces cas de paralysie incomplète ou régressive, oîi le passage au slrabisme concomilanl esl évident, et pour lesquels la mobilité dans le sens du muscle antagoniste est sensiblement augmentée. Devrons-nous attendre la disparition complète de la paralysie et la confirmation du strabisme concomitant, pour nous décider à pratiquer la ténolomie sur le muscle antagoniste du paralysé? On peut, dit M. de Graëfe, se conduire ainsi, si l'on voit que la paralysie disparaisse rapidement. Mais ce cas-là est le plus rare ; le plus souvent il arrive que la motilité, parvenue à un certain degré, s'améliore trèslentement, ou même qu'elle reste stalionnaire, tandis que les déviations qui caractérisent la transformation de l'affection en un slrabisme concomitant, se développent de plus en plus. Aussi, aux yeux de l'éminent chirurgien de Berlin, non-seulement la ténolomie du muscle raccourci est permise dans ces circonstances, mais elle constitue un excellent moyen d'accélérer la guérison de la paralysie elle-même. Il est en eCTet trèsavantageux pour le muscle, encore affaibli, d'avoir à lutter contre une moindre résistance; il devient alors capable de déterminer des mouvements plus étendus du globe oculaire, et l'on peut avec plus d'avantage, le soumettre à l'influence d'une orthopédie régulière , utile particulièrement pendant que s'opère la cicatrisation du muscle sectionné. Nous tracerons plus loin les règles de cette orthopédie.

On pourrait objecter à cette conduite la considération suivante : Ne s'expose-t-on pas, par cette conduite hâtive, à avoir, après la guérison de la paralysie, un muscle parfaitement sain dans le muscle guéri, et un muscle insuffisant dans celui qui a été déplacé? On ne s'arrêtera pas à cette idée, si l'on remarque que nous supposons, dans le cas qui nous occupe, le strabisme concomitant déjà acquis en principe, et mesurant une certaine déviation. On est donc, dès ce moment, en dehors des conditions normales ; il faut qu'en définitive il y ait de l'insuf-

fisance d'un côlé ou de l'autre, et la probabilité avantageuse est ici en faveur du parti que nous conseillons ; il est rare, en effet, qu'un muscle paralysé retrouve un jour toute l'étendue de son énergie première.

Il est encore une objection qui a été faite à M. de Graêfe : c'est le peu d'étendue, la faiblesse du résultat obtenu quelque- Ibis dans cette application de la ténotomie. Le muscle paralysé lutte mal contre l'élasticité croissante du tissu cicatriciel, et la mobilité acquise d'abord finit parfois par disparaître. M. de Graëfe, dans ces cas-là, adopte l'un des deux partis suivants: à l'exemple de son compatriote Dieffenbach, il passe un fil dans le tendon du muscle sectionné, et, par une traction convenable, assure l'implantation du muscle à la distance où il a projeté de le greffer. Dans d'autres cas, il répète la ténotomie autant de fois qu'il est nécessaire pour assurer le résultat qu'if poursuit. Quel que soit le procédé que l'on adopte, le résultat souvent avantageux, est pourtant d'un pronostic incertain et exige de la part du chirurgien une attention et des soins minu-

de 1862,. dont nous extrayons cette analyse et où sont consignés, avec la plus grande franchise, les éléments de succès et d insuccès que le chirurgien doit rencontrer sur sa route (1) Avant d'abandonner ce sujet, rappelons cependant encore ici

n-empiéte que d'un petit nombre de deg ésCr ^'uif

de la vision, il conseille la ténolomie simn e ZL , ''^ '^'^^"P

reporte en arrière de la rnéJ :uZnr^lto^^^^^^^^^^^ l^f

paralysé, en même temps a 'on atin . muscle antagoniste. Cette opSon sera atr H ''''''^''"^ '""«cle

se trouvera maintenu entreVîigne et 2' ^ ""^ " ''^'"^

antagoniste. iArcfnv fl O^aTmoL 'TT " ^"""P'^'^ ^«

Bruxelles, 18C2.) '^'"t'^<^!r>iologic', Berlm. Annak, d'oculùtique.

une remarque de M. de Graôfe concernant, le strabisme concomitant confirmé, cl qui aurait dû trouver sa place dans nn des chapitres qui précèdent. « Il arrive très-souvent que l'œil à opérer n'est pas celui qui a été frappé de paralysie, mais l'autre. Si, à l'époque de la paralysie, c'est l'œil malade qu'on emploie h regarder les objets, soit h cause de son acuité, soit à raison (le l'état de la rf^-fraction, les déviations consécutives se manifesteront à l'œil sain. La longueur moyenne des muscles se modifie chez celui-ci ; il reste dévié, et à un haut degré, par suite de la prépondérance des déviations secondaires, après que la paralysie a parcouru ses diverses périodes. »

§ 80. — Paralysies anciennes invétérées.

Il nous reste h nous occuper des paralysies confirmées, invétérées, et dans lesquelles les traitements médicaux ont été inutilement employés; de ces cas tels que la ténotomie appliquée au muscle antagoniste, en supprimant la résistance opposée au muscle paralysé, ne suffirait pourtant pas pour réveiller l'activité de ce muscle endormi. Que faire en ces circonstances, où une diplopie odieuse désespère les malades ou leur impose des inclinaisons et des contorsions de la tôte, infirmités réelles qui rendent un secours si désirable? A part l'emploi palliatif et trop souvent insuffisant des lunettes prismatiques, la science est désarmée à l'endroit de ces misères. Dans le but de combler cette triste lacune, M. de Graëfe a imaginé un mode opératoire nouveau, non^ comme il semblerait au premier abord, pour rappeler, pour réveiller l'innervation dans le muscle frappé d'atonie chronique, mais pour faire naître en lui. une élasticité, une tonicité depuis longtemps perdue; M. de Graëfe coupe le muscle au ras de sou insertion tendineuse, et, par un procédé secondaire, détermine Timplantation de la tôte libre du muscle en un point plus antérieur, sur la sclérotique. A cet effet, pour y parvenir, il sectionne suivant les cas, complètement ou incomplètement, le muscle antagoniste, passe un fil dans le tendon de ce dernier et le re-

TIlÉllAPiSUTIQUE.

lient à un poinl fixe opposé des os de la face ; il change ainsi les rapports mécaniques des muscles avec le bulbe. Ce procédé, comme exécution matérielle, est renouvelé de celui imaginé par M. Jules Guérin et qui fit tant d'honneur à notre savant compatriote, dans un cas de strabisme secondaire compliqué de pertes de mouvement en dedans. L'objet mécanique était le môme de part et d'autre. M. de Graëfe en a étendu l'application quand il a espéré y rencontrer un moyen de reconstituer une force dans un muscle devenu inerte, en môme temps qu'il obviait à un rapport vicieux dans la position des axes optiques. Dans le cas de paralysie complète, le résultat de. l'opération consiste dans la possibilité de faire correspondre l'arc, dans l'étendue duquel s'exécutent les mouvements latéraux du globe oculaire, à la région médiane du champ visuel, en lui conservant à peu près son étendue primitive. Ce résultat est obtenu par le déplacement pur et simple de l'arc de la mobilité. La puissance relative de l'antagoniste est diminuée par le recul du muscle, et l'inertie du muscle paralysé se voit remplacée par l'élasticité qui résulte de son allongement artificiel. Au premier abord on pourrait se demander si l'opération n'a pas rappelé l'innervation dans le muscle paralysé; mais, en analysant de plus près, on reconnaît que les changements déposition de l'axe optique qui correspondraient, dans l'état normal, à des contractions musculaires assez énergiques, s'obtiennent par un simple balancement entre l'énergie active de l'antagoniste et l'élasticité du muscle déplacé en avant.

L'opération qui consiste à attirer en avant le muscle paralysé comportant beaucoup de détails essentiels au succès, nous croyons devoir reproduire ici la description du procédé donnée par M. de Graëfe lui-même.

En décrivant la manière d'attirer en avant le muscle paralysé, en même temps, qu'à l'aide d'une lénotomie partielle, on affaiblit légèrement son antagoniste, il dit : « Je détache le muscle paralysé de ses insertions, comme dans la lénotomie ordinaire, avec cette seule difl'érence que , s'il existe quelques adhérences lâches entre le muscle et la sclérotique, je les désunis

198 PAKALYSIE.?.

loin en arrière avec des ciseaux de Cooper, et que j'incise aussi un peu, de chaque côté du muscle, le tissu connectif. Bien que la plaie de la conjonctive soit un peu plus grande que dans la ténotomie, elle ne doit pas être trop étendue; toutefois je sépare la conjonctive de la surface antérieure du muscle à un plus haut degré que dans l'opération que je viens de nommer. Quoique le muscle, comme dans la ténotomie, soit encore retenu par ses attaches latérales, il peut glisser conjointement avec la couche de tissu cellulaire et être attiré loin en avant ou en arrière, à volonté. Par suite de ce fait, le muscle éprouverait une rétraction en arrière beaucoup plus considérable que de coutume, si l'on abandonnait l'œil à lui-même. Mais si l'on se propose un but opposé, et si l'on veut, au contraire, que l'insertion du muscle se rapproche de la cornée, il faudra veiller à ce que l'œil reste complètement tourné dans l'angle correspondant au muscle détaché, et qu'il y reste immobile, jusqu'à ce que la couche musculaire ait contracté des adhérences avec la sclérotique dans le point voulu.

« De même que la couche musculaire détachée glisse en arrière in maximo lorsqu'on fait diriger l'œil vers l'angle opposé, de môme aussi elle glisse m maximo vers la cornée, lorsqu'on fait porter l'œil du côté opéré, à tel point que l'on peut, si on le veut, la faire arriver jusque sur la cornée. Il ne faut pas craindre, par rapport à la cornée, d'amener le muscle trop en avant. Dans des cas de strabisme divergent par suite de paralysie de l'oculo-moteur, j'ai parfois fait diriger l'œil tellement versTangle interne que le tiers interne de la cornée était presque complètement recouvert par le muscle détaché.

-« La couche épilhéliale de la cornée paraît s'opposer à l'établissement d'adhérences; plus tard la couche musculaire se rétracte toujours jusque derrière le bord delà cornée, ce qui est dû probablement à la cicatrisation qui s'opère dans le tissu sous-conjonclival situé en arrière. La question de savoir s'il faut ou non ramener le muscle aussi fortement en avant, dépend de l'altération qui existe dans chaque cas en particuHer. La première partie de l'opération terminée', c'est-à-dire celle qui