THÉRAPEUTIQUE

la ténotomie complète du muscle antagonhte, ce qui affaiblit considérablement son action.

« La première partie de l'opération reste la môme : on doit faire glisser sur la sclérotique le muscle paralysé et sa couche de tissu cellulaire de la façon déjà décrite. Maison introduit dans le tendon du muscle antagoniste un crochet plus volumineux, et l'on arme un fil de soie, à chacune de ses extrémités, d'une aiguille courbe. Ôn enfonce, d'avant en arrière, une aiguille à travers la partie moyenne du tendon, mais plus près d'un des bords que de l'autre, et on la fait ressortir au niveau du bord libre du tendon; un bon tiers de la largeur du tendon doit être ainsi embrassé. La seconde aiguille doit être passée de l'autre côté d'une façon symétrique, et l'anse de fil être serrée contre la sclérotique. Elle embrassera les deux tiers externes du tendon, tandis que le tiers interne restera en dehors. On coupera alors le tendon, dans toute son étendue, entre le crochet et la suture. Le mode de suture ici recommandé a pour but d'empêcher que le fil ne se détache prématurément. Il est surtout important qu'il en soit ainsi dans les cas où la déviation de l'œil offre une résistance très-considérable, c'està-dire dans les cas de contracture paralytique. Pour qu'une pareille suture pût céder, il faudrait, ou que les deux portions extrêmes du muscle vinssent à se séparer, ou que les deux portions comprises entre les points d'introduction des aiguilles se trouvassent détruites.

« Si l'on se borne à saisir le muscle circulairement, la suture glisse facilement; si Tonne fait qu'une ponction, elle est moins solide qu'alors qu'il y en a deux. Le .pansement sera le môme que ci-dessus. »

Peu de mots suffiront pour le traitement consécutif.

«La douleur cesse bientôt; si elle empêchait le sommeil, on aurait recours à des applications d'eau froide, mais seulement pendant le temps qu'elles seraient nécessaires; car elles tendent h relâcher le pansement. L'œdème de la paupière supérieure qui ne s'accompagne pas d'irritation de la conjonctive, est sans importance. Gomme le déplacement du pansement,

pendant les huit ou douze premières heures, pourrait frustrer complètement l'espoir de l'opérateur, il devra visiter fréquemment son malade pendant les douze premières ;heures. Le fil doit rester en place de 20 à 24 heures au moins; mais si le malade n'en souffre pas, on le laissera de 36 à 48 heures, » (De Graefb, Ann. d'ocvlistiqve, loco citato.)

§ 81. — Doit-on, en l'état actuel de la science, pratiquer la ténotomie sur

les muscles obliques ?

Comment faut-il procéder dans le cas d'images doubles obliques?

Voici, à cet égard, l'opinion de M. de Graëfe.

« Pouvons-nous opérer les muscles obliques pour redresser la vue? Je ne puis résoudre la question expérimenlalement, car je n'ai jamais fait la section des muscles obliques, et j'hésiterais à l'entreprendre. D'abord, il n'existe pas jusqu'à présent d'observations précises quant à ces ténolomies. Nous avons déjà dit antérieurement qu'on s'en était promis des résultats qui n'étaient nullement certains physiologiquement, qu'on avait rapporté à la section des muscles ce qui dépendait uniquement de la division du tissu conjonctif, etc.... Nous ignorons aussi comment se ferait la guérison, si la loi générale du déplacement des insertions musculaires recevait son application. Il serait peut-être imprudent de couper ces muscles près de leur insertion, comme les autres, l'étendue de la^ plaie présentant trop de gravité, comparativement aux avanlages à retirer de l'opération. Si l'on fait la section des muscles dans leur continuité, il est impossible de prévoir la manière dont se fera la guérison, encore moins l'effet de l'opération, et il est très-probable qu'on obtiendrait le plus souvent un effet trop fort ou trop faible, au lieu de celui qu'on désire.

(( Lorsqu'il s'agit de remédier à une obliquité d'un degré déterminé, l'inclinaison du méridien du globe optique ne pourrait être modifiée que d'une petite quantité, d'autant plus que l'acte visuel n'a qu'une faible influence sur la position de ce méridien pour des yeux sains. Ajoutons à cela que les obli-

THÉRAPEUTIQIE. 208

quilés, en général, ne gênent que lorsqu'elles sont Irès-prononcées, pourvu que les déviations d'autre nature soient corrigées. Je me suis contenté jusqu'à présent de corriger les déviations qui accompagnaient l'obliquité; ce que l'on peut toujours obtenir en agissant sur les muscles droits, même quand l'origine de ces déviations dépend d'altérations des muscles obliques. »

§ 83. — De l'incongruence des rétines.

Les chapitres qui précèdent sont presque exclusivement fondés sur la considération des images doubles : diagnostic, pronostic, traitement môme. Nous avons, dans l'histoire des paralysies musculaires de l'œil, presque tout emprunté aux images doubles.

Eh bien, il y a des cas où ces données nous font défaut, ou bien deviennent fallacieuses.

Expliquons-nous : on rencontre des cas dans lesquels une diplopie qui, d'après les symptômes objectifs, devrait être homonyme, par exemple, est, au contraire, croisée, ou réciproquement.

On rencontre encore des images doubles plus ou moins écartées que les symptômes objectifs ne le voudraient.

Enfin, des cas où la double image manque sur une étendue donnée de la rétine; étendue limitée.

Nous exclurons, il est bien entendu, de ces cas-là, ceux où la cornée nous présenterait des facettes, ou bien encore où le cristallin serait luxé.

M. de Graëfe divise ces cas en deux catégories.

Dans la première, l'un des yeux ajuste son œil suivant l'axe optique ou polaire, par conséquent, pointe sur la macula; l'autre œil se mettant en rapport avec le premier, par un de ses axes secondaires. « Dans ce cas, dit l'illustre chirurgien de Berlin, lextrémité de l'axe secondaire agit, ■par le fait, comme substitut de centre de la rétine, l'emportant sur lui en énergie de perception, et se trouvant aussi en relation identique avec la macula lutea de l'œil sain. »

20 4 PAllALYSItS.

(1 Dans la seconde catégorie, chaque œil, essayé en particulier, fixe l'objet avec sa macula; mais ces deux points ne sont pas identiques, car lorsque les deux yeux soùt ouverts, la diplopie survient. »

« Il arrive fréquemment qu'après un strabisme convergent ou divergent d'une certaine durée, la faculté de vision, associée avec l'autre œil, est éteinte dans l'œil strabique, dans une portion horizontale de la rétine, en dedans ou en dehors de la macula (suivant que le strabisme est convergent ou divergent). Si l'on applique alors un prisme avec la base en dedans dans le premier cas, en dehors dans le second, on ne provoque pas la diplopie. »

« Si l'on applique alors le prisme avec la base verticalement en haut ou en bas, et que le strabisme soit convergent avec incongruence des rétines, les images doubles manifesteront, non-seulement des ditférences de hauteur, mais elles seront croisées; ou, enfin, si les doubles images sont homonymes, leurs distances latérales seront en disproportion complète avec l'étendue du strabisme. »

« On rencontre beaucoup plus fréquemment un strabisme convergent, dont le point d'identité avec la macula de l'œil sain est situé au côté interne de la tache jaune, que ce point d'identité siégeant au côté externe, et donnant naissance à une diplopie homonyme dans un strabisme divergent. »

On n'a jusqu'à présent donné aucune explication satisfaisante de l'incongruence des rétines. M. de Graëfe a trouvé cet état plus fréquent qu'il ne le supposait d'abord. 11 l'a trouvé dans le tiers environ des cas de strabismes congénitaux concomitants, n ,.'M. J. Guérin avait signalé sommairement le même fait dans les cas qu'il a rapportés, dans son Mémoire sur le strabisme optique, à la décenlration de la lunette oculaire. ■ i'Ces faits doivent être étudiés à nouveau; nous les rapportons ici comme point de départ devant servir aux recherches, et pour appeler sur eux l'attention des physiologistes et des pathologisles.

Pour le moment, nous nous bornerons à signaler quelques

INCONGRUENCE DES BÉTINES. 20 5

conséquences de ces faits anormaux dans leurs rapports avec l'opération de la strabolomie.

Il est évidemment de la plus grande importance de s'assurer, avant l'opération de la ténolomie, si l'incongruence existe ou non, car son existence compliquerait nécessairement dans l'avenir la restitution de la vision binoculaire, et môme le maintien du résultat obtenu quant à la longueur relative des muscles.

Quant aux règles de conduite, voici celles que pose à cet égard M. de Graëfe.

Quel que soit l'objet qu'on se propose d'obtenir par l'opération, effet cosmétique ou effet de vision associée, il faut s'assurer à l'avance qu'on ne produira pas de diplopie gênante.

Pour cela, on placera devant l'œil à opérer un prisme propre à produire dans cet œil l'effet optique qui doit résulter de l'opération : ce sera toujours aisé; déplacer l'axe principal de l'œil dans un sens, ou la direction du faisceau lumineux dans le sens opposé, n'est-ce pas produire le môme effet relatif? Or, ce faisant, on provoquera ou on ne provoquera pas l'apparition d'images doubles, gênantes ou impossibles à fusionner, quoique rapprochées. Cette étude servira de guide.

Si l'on doit créer en effet une situation pire que la préexistante au point de vue des images doubles, il faut s'abstenir d'opérer, surtout si les images doivent être croisées, car ce sont les plus incompatibles avec la vision.

Mais si l'on ne découvre l'incongruence des rétines qu'après l'opération, et si le malade est fort incommodé par la diplopie, alors on réunira les images doubles au moyen de verres prismatiques. Il est souvent convenable de partager le prisme entre les deux yeux : on procure moins d'irisation des images, et l'effet est moins disgracieux que l'usage d'un seul prisme fort devant l'un d'eux.

Nous reviendrons ultérieurement sur cet intéressant sujet; il nous paraît répondre à un des grands desiderata de la phy-r siologie de la vision; il ouvre une voie aux recherches physiologiques, par la porte de l'observation pathologique.

20 6 l'AHALYSlES.

Ce chapitre, encore à faire, aura pour objet de déterminer si le point polaire de l'œil, celui qui fixe le point de mire, est formé dans l'organe par la fonction elle-même, l'habitude, l'association instinctive du premier âge, ou, au contraire, par l'analomie. La macula, élément anatomique, est-elle ce point obligé; ou, comme on le voit dans ces cas singuliers cités par M. de Graëfe, le centre de la fusion binoculaire peut-il se fonder en un point quelconque des rétines? Voilà une question qui semble tranchée, et que pourtant quelques faits pathologiques mettent en suspicion.

A. cette discussion se rattacherait celle des points identiques, si l'on s'écartait du sens géométrique et parfaitement défini de ce mot, pour prendre le sens vague et indéterminé que paraît lui donner l'école allemande.

Dans les pages qui précèdent, il faut avoir présente la définition géométrique des points identiques, et entendre seulement, avec M. de Graëfe, les points des rétines qui correspondent au même point objeclif, quelles que soient d'ailleurs leurs situations sur la surface réiinienne.

Le second point des plus importants, soulevé par la discussion de ces faits, portera sur le rôle que peut bien y jouer le cristallin. L'idée de la décenlralion de la lunette, énoncée d'une façon très-générale par M. Jules Guérin, et qu'il est regrettable que ce physiologiste n'ait pas, à la suite de ses premiers travaux sur la matière, plus approfondie, avait pour corollaire mécanique le fait d'un défaut de rapport entre l'axe du globe et l'axe principal du cristallin.

Nous comprenons que l'hypothèse sommaire d'une décentration de la lunette n'ait pas élé définie plus précisément en d842; on ignorait à celte époque que le cristallin fût suspendu dans un anneau musculaire, composé de fibres radiées et de fibres circulaires, absolument comparables à celles qui constituent l'iris. Dès lors, la conceplion d'une décentration de la lunette n'a pu être qu'une idée vague reposant, soit sur une anomalie de position première de la lentille, soit sur une déformation du globe.

INCONGRUENCE DES RÉTINES. 20 7

Aujourd'hui on connaît le mode réel de la suspension du cristallin : c'est une lentille enchâssée dans un anneau musculaire.

On sait de plus que, même à l'étal normal, l'axe de l'œil (la ligne qui joindrait la macula au centre de la cornée) ne passe pas par le centre du cristallin. Ces deux lignes font normalement de 4 à 5" entre elles, l'axe de la cornée en dehors; et l'on sait en outre que ce rapport est altéré dans les deux sens opposés, dans l'hypermétropie et la myopie.

Il n'est donc pas téméraire de penser que l'incongruence des rélines peut, dans bien des cas, révéler un changement plus considérable de rapports survenus entre la macula et le centre delà lentille; et cette hypothèse deviendra une certitude du jour où l'on aurait démontré que le centre de fixation des objets est un point anatomique, obligé à priori, et non un simple résultat fonctionnel; qu'il est sur la macula nécessairement, et non sur un point déterminé par l'habitude, l'exercice ou l'éducation.

Car ce fait irrévocablement démonlré, l'incongruence des rélines révélerait nécessairement l'excentricité du cristallin, sa décentration, le transport de son centre ou plus en dedans-, ou plus en dehors, suivant les cas.

Celle décentration, il n'est plus besoin, pour en concevoir le mécanisme, de supposer une déformation profonde, du globe par cause externe ou interne, une simple différence, soit d'innervation, soit de longueur, dans les fibres du muscle ciliaire, en rendrait compte.

Nous le répétons, tous ces desiderata réclament la détermination d'un seul point : le point de mire de l'attention visuelle peut-il être établi par l'habitude, ou autrement, en quelque autre point que la macula?

Nous invoquons à ce sujet toute l'attention des physiologistes et des observateurs.

§ 83. — Images obliques ou inégalement élevées.

11 est encore des phénomènes curieux, observés par M. de Graëfe, et qui se rattachent aux précédents : ce sont ces cas singuliers de diplopie binoculaire qui ne semblent pas déterminés par des paralysies musculaires (mais qu'on ne saurait pourtant expliquer que par une lésion des centres nerveux), et dans lesquels on constate :

Des images doubles, peu, très-peu écartées quelquefois, et cependant qui résistent à tout essai de fusion, même par les prismes les mieux choisis; — des images qui semblent inégalement distantes, l'une derrière l'autre, quelquefois inégalement élevées, inclinées.

(Ces cas sont pour nous symptomaliques d'une lésion supérieure nerveuse; M. de Graëfe se les explique par la perte de l'antipathie pour les images doubles.)

Cette persistance des images doubles pourrait dépendre de l'élévation inégale et de l'obliquité. Il faut, en pareil cas, recourir à l'action des prismes à sommet dirigé en haut ou en bas.

• Si l'on réussit à ramener les images sur le même plan, leur écartement latéral s'efface aisément ; l'obliquité gêne, on le sait, moins que la différence de hauteur, et se corrige spontanément, si elle n'est pas trop prononcée, quand les images ont été ramenées au môme niveau.

L'indication qui se présente à remplir dans ces circonstances, c'est de combattre ou de détruire les inégalités de hauteur des images doubles. Quand on y sera parvenu, et que l'on ne se trouvera plus en présence que d'une diplopie horizontale, directe ou croisée, la question sera singulièrement simplifiée.

En effet, si la dislance des images doubles est peu considérable, le moindre effort des muscles externes ou internes triomphera de la diplopie, à moins toutefois d'une paralysie marquée; mais, dans ce cas, d'autres symptômes eussent témoigné de l'existence de cette paralysie.

Quoi qu'il en soit, c'est sur un des muscles servant à produire