CAS SINGULIERS

§ 85. — Insufflsance des droits externes avec images très-confuses.

Dans une seconde catégorie, les axes optiques ont une directionnorraalejusqu'à une certaine distance (8 pouces, l pied, 4 pieds) au delà de laquelle apparaît une déviation manifeste.

M. de Graëfe ne donne pas de ces cas une formule pathogénique qui les embrasse d'une façon, selon nous, suffisamment dogmatique , il se borne à les grouper sous les chefs suivants :

(a) Myopes chez lesquels les axes optiques s'entre-croisent régulièrement jusqu'à la plus grande distance pour laquelle l'accommodation est possible : au delà de ce point extrônie, il y a strabisme convergent.

Analysés dans leur essence intime, ces faits accusent une insufflsance des droits externes, dès que les images ne sont plus assez nettes pour provoquer assez impérieusement le besoin de l'unité visuelle. On est alors dans le cas de la diplopie homonyme ; mais les impressions reçues de cette diplopie ne sont pas assez fortes pour provoquer les droits externes plus ou moins insuffisants. *

Ces yeux-là sont dans les conditions mômes où l'on voit se manifester le strabisme convergent qui accompagne si souvent l'hypermétropie. La différence qu'il y a entre eux, c'est que, dans ce dernier, les images doubles sont gênantes, et que le sacrifice instinctif de l'une d'elles améliore puissamment la perception de l'autre, ce qui n'apas lieu dans le cas de la myopie. La déviation demeure alors ce que Ta faite l'insuffisance; elle ne s'augmente pas de tout ce qu'elle acquiert dans l'hypermétropie, par le sacrifice d'une des images au profit de l'autre.

Un simple coup d'oeil jeté sur les titres des groupes suivants, montre qu'ils rentrent évidemment dans la même catégorie et obéissent aurmême mécanisme.

Myopie monoculaire, inégalité de réfringence dans les deux yeux.

Troubles des milieux réfringents ayant pour résultat la formalion d'images confuses au fond de l'un des yeux.

Ajoutez à ces condi lions l'insuffisance des droits externes, et vous voyez les cas auxquels elles se rapportent rentrer dans la loi sus-énoncée, sans aucune difficulté.

Le quatrième groupe établi par M. de Graëfe nous paraît devoir se ranger dans l'ordre des affections spasmodiques ou de rétraction paralytique ; sa définition ne nous a semblé répondre à aucune expression d'un rapport net entre l'état optique et le système mécanique oculaire.

§ 86. — Insuffisance des droits internes avec images très- confuses.

Cet aperçu reçoit un surcroît de force de l'analyse des cas de la troisième catégorie.

Inversement à ce qui s'observe dans les cas ressortissant à la seconde catégorie, dans la troisième, la convergence pathologique ne survient que dans la vision à courte dislance.

D'autre part, la vue est souvent du genre de celle des presbytes ou des hypermétropes ; tant qu'elle est nette, malgré l'insuffisance ou le trop de longueur relative des droits externes, ces muscles trouvent en eux assez de force pour faire disparaître physiologiquement une diplopie homonyme. Mais quand l'objet devient trop rapproché et les images suffisaînment confuses pour ne plus occasionner une diplopie gênante, l'insuffisance n'est plus combattue par l'acte de la vision une, et dès lors se manifeste par la convergence subite de l'un des yeux.

Une particularité singulière, et, au premier abord, inexplicable, c'est que parfois ces malades présentent, à l'autre extrémité du champ visuel, la même anomaUe. Quand l'objet est porté à une certaine distance, ils redeviennent strabiques.

Ces cas ne paraissent pas avoir été observés en assez grand nombre pour avoir donné lieu à des études suffisamment prolongées. On peut cependant, d'après la description présentée par le savant de Berlin, supposer que quelques-uns de ces cas remarquables se rapportaient à des états de la réfraclion extrêmement circonscrits, à un champ de vision des plus restreints, à savoir par la myopie d'un côté, par la presbytie

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de l'autre, tous unis sans doute à une certaine diminution de l'acuïté de la vision, et comme fait mécanique, à une insuffisance des droits externes.

Dès que l'iobjet dépasse, en avant ou en arrière, une de ces limites, il devient confus, et les images, ou l'une d'elles sont impuissantes à provoquer l'acte de la fusion binoculaire, c'està-dire la divergence relative ou l'action des muscles externes.

§ 8Î. — Indications thérapeutiques. — Première catégorie (§ 84). — Doit-on opérer ces sortes de strabisme ?

Parlons d'abord de ceux de la première catégorie.

La vision binoculaire dans ces cas n'existe pas; la seule chose digne d'attention, c'est de reconnaître si, lors du regard vague, il n'y a pas ou une légère divergence, ou, au contraire, une trop grande convergence; car une légère convergence n'est pas trop disgracieuse, lors de la vision de loin.

D'après les considérations qui ont été développées au § 44, on respectera donc les casoùle regard vaguecoïncideavecune trèslégère convergence, ainsi que ceux pour lesquels, pendant la fixation, la convergence ne dépasse pas une ligne et demie à deux lignes. Il n'y aurait guère à gagner à une opération qui risquerait de produire de la divergence pendant le regard vague et même pendant la fixation.

§ 88. — Indications thérapeutiques. — Deuxième catégorie (§ 85).

La seconde catégorie se formulera sous le titre : Insuffisance des droits externes s'accompagnant d'images doubles, mais trop peu nettes à partir d'une certaine distance, pour provoquer l'effacement de l'une d'elles au profit de l'autre, par l'action de la convergence. On voit d'abord qu'en pareil cas des lunettes, propres à effacer la myopie dans la vision distante, vont rendre aux images ou à l'une d'elles la netteté suffisante pour exiger la fusion binoculaire.

Gomme cette fusion exige l'intervention des muscles externes (images homonymes), on verra de suite, en plaçant les

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verres, centre pour centre avec les pupilles, si ces muscles peuvent ou non opérer et surtout maintenir, sans asthénopie, cette coalescence en une des deux images.

Si oui, le problème est résolu. «

Si non, la lénotomie est indiquée.

On peut cependant encore joindre des prismes aux verres concaves en dirigeant leur sommet en dedans, ce qui épargnerait aux muscles externes la nécessité d'intervenir. Mais ce secours qu'on leur apporterait tournerait en dommage final çourla vision, en laissant aux muscles internes toute leur prédominance, et en y ajoutant môme, si la vision se portait sur des objets rapprochés. Prendre garde, en pareil cas, de ne pas exagérer l'angle du prisme interne.

§ 89. — Indications thérapeutiques, — Troisième catégorie (§ f6).

Comme dans tous les cas d'insuffisance, il y a lieu dans la troisième catégorie, aussi bien que dans les deux premières, à faire usage de la ténotomie. On la calcule sur la position moyenne, non plus celle des cas qui nous ont occupé d'abord, mais sur celle qui est intermédiaire aux deux limites du champ de la vision nette.

On peut cependant encore employer les prismes, en dirigeant ici leurs sommets en dehors et en les flanquant d'un verre propre à amener la correction de l'anomalie de la réfraction.