CINQUIÈME LEÇON

§ 28. — Du strabisme optique. — Du strabisme faisant suite aux laies et leucômes de la cornée, et improprement nommé strabisme optique — Sa vérilable palhogénie.

Sous le nom de strabisme optique, M. J. Guérin a décrit (1) une forme de strabisme consécutif, caractérisé dans son expression générale par la disjonction des axes visuel et oculaire, dans Tacte même de la vision binoculaire.

Dans ces conditions anormales , un axe secondaire de l'un des yeux (et ultérieurement môme de chaque œil) remplace l'axe optique principal ou polaire pour l'exercice de la vision simple associée.

L'auteur attribue à trois ordres principaux de circonstances la production de celle anomalie fonctionnelle. Dans la première variété, dont nous allons nous occuper d'abord, cette discordance de l'association binoculaire aurait pour origine une altération localisée et circonscrite de quelqu'un des milieux transparents, altération , opacité siégeant sur le trajet même de l'axe optique, et interceptant ainsi , dans le cône effectif de rayons lumineux pénétrants, une portion plus, , ou moins grande de ce faisceau. Ajoutons, ceci est essentiel dans la pensée de l'auteur, que le centre, l'axe de ce faisceau sont compris dans cette portion supprimée.

Ces obstacles au passage partiel de la lumière seraient (sui;loul) une tache, une taie, un leucôme partiel de la cornée, mais pourraient aussi bien être encore une opacité quelconque de la capsule ou du cristallin, et peut-être môme du corps vitro. La condition nécessaire à la production du strabisme

(1) Mémoire sur l'étiologie du strabisme. — 1843.

optique est seulement celle énoncée plus haut, l'obstacle opaque siégeant sur l'axe optique même, mais n'obstruant pas complètement l'orifice pnpitlaire.

«Dans ce cas, dit M. Guérin, la déviation oculaire pendant le regard attentif, a toujours lieu du côté opposé aux parties restées transparentes, de manière à leur faire prendre la place des parties opaques, et à les amener sur le passage des rayons lumineux.

C'est là le caractère principal de l'aiTeclion : la déviation n'est pas permanente, elle n'a lieu que pendant le regard intentionnel, mais alors d'une manière si nécessaire que, sans elle, la vision ne pourrait avoir lieu. (Cependant nous verrons plus loin, ajoute M. Guérin, que dans les cas anciens, même dans ceux ofi la nature optique de la déviation est des plus évidentes, le strabisme finit par devenir permanent, au moins dans certaines limites, et s'étend même à l'œil opposé). »

Gommé nous le disions, en analysant, dans notre Traité de la Vision binoculaire, le remarquable travail de M. Guérin, le mécanisme qui produit ici la déviation, a, dans la pensée de l'auteur, et, faute d'une suffisante discussion des éléments de la question, avait dans la nôtre également, quand nous avons reproduit ses idées, l'objet et l'indication suivants :

Fournir à l'acte de la vision un axe secondaire en place de l'axe optique principal ou polaire obstrué : « La déviation, dit M. Guérin, a lieu de T[\Amtve?L?iV[ïev\ev dans la direction des rayons lumineux les parties des milieux demeurées transparentes. »

Tel est bien, en effet, l'objet théorique de la conception de celte forme de strabisme; mais est-il bien conforme à la physiologie n à la physique de l'œil? C'est ce que nous avions négligé juhqu'.'i ce jour de rechercher, et ce qu'il convient à tous égards d'approfondir. Nous parlons, il est bien entendu de la première des trois variétés de strabisme optique décrites par M . Guérin, variété bien caractérisée par l'exemple saisissable et objectif d'une taie de la cornée occupant une partie seulement delà surface pupillaire, et en obstruant notamment le centre.

Eh bien! le physicien, soumettant cette proposition à l'analyse, et étudiant la formation des images au fond de l'œil, ou

UU STRABlSMli OPTIQUE. »5

sur un écran, au moyen d'une lentille de l'optique, reconnaît tout d'abord que l'inlerposilion de cette opacité partielle sur le trajet du rayon lumineux diminue assurément l'éclat des images, mais ne change absolument rien au lieu de leur formation sur l'écran. En concevant qu'il était nécessaire, pour la formation- de ces images, que l'œil plaçât la partie demeurée transparente dans sa cornée sur l'axe même du cône divergent de lumière qui vient le frapper, M. Guérin s'est écarté des lois de la physique. Tous les rayons du cône divergent dont nous venons de parler, quelle que soit leur inclinaison sur la cornée, dès qu'ils peuvent pénétrer dans l'œil par un point quelconque du cristallin, tous ces rayons, dis-je, vont (dans la vision normale), se concentrer en un môme loyer sur la rétine. Les rayons centraux ne sont pas, à cet égard, autrement ni mieux qualifiés que quelque rayon périphérique que ce soit.

Après avoir déterminé le lieu de l'image formée par une lentille, placez un pain à cacheter au milieu de la lentille, vous n'altérez la situation de l'image que dans la proportion de l'aberralion de courbure, mais vous ne changez point par là l'axe de la lenlille, ni la direction de l'image.

La même chose arrive si' vous entourez ladite lentille d'une zone obscure, d'un diaphragme épais, en laissant son centre

Fig. 4 •.

* Figure 4. - P' étant l'image réelle et renversée du point P. fournie par la lenlille l, inlerposilion de l'écran E de façon à intercepier tous l.'s rayons compris entre P et 1 écran, n'empêche en aucune f.iç.n la formation de la même image P' parles rayoni non interceptés; l'éclat seul eu est diminué; ina<s le point de concours n'est pas change (abstraction faite, il est bien entendu, de l'aberratiou de courbure).

libre; dans les deux circonstances, vous n'altérez que l'éclat de l'image, non sa position.

Mais la théorie physique n'est pas seule à repousser la distinction posée implicitement par M. Guérin.

Les preuves objectives cl physiologiques abondent pour conduire à la môme conclusion.

Dans la cataracte stratifiée congénitale, dans laquelle, comme on sait, la partie opacifiée, centrale et circulaire est entourée d'une zone parfaitement transparente, on n'a qu'à dilater l'ouverture pupillaire pour avoir des images parfaites, et chez ces sujets, la vision binoculaire s'exerce alors sans diplopie ni strabisme, quoiqu'aucun rayon ne leur parvienne par le centre des milieux. Au lieu de dilater la pupille, pratique-t-on une pupille artificielle par iridectomie, et particulièrement par iridésis, on observe encore le môme effet ; la vision binoculaire s'exerce régulièrement.

Dans les expériences physiologiques que l'on fait au moyen de l'optoraètre de Scheiner, la carte percée de plusieurs trous d'épingles, tous ces trous, lors d'une accommodation exacte, ne donnent-ils pas une image unique? On peut en boucher un, celui du centre, si l'on veut, rien n'est changé dans l'image que le degré de sa vivacité.

Le mouvement de déviation de l'œil, pour le soustraire ii l'opacité partielle, et mettre la région encore transparente de la cornée en rapport avec l'axe du cône lumineux, n'aurait donc d'autre effet possible que de faire pointer l'axe de la vision de cet œil sur une autre région de l'espace, et d'amener, par conséquent, des images doubles de tous les objets du tableau, le point de mire compris.

L'inspection seule de la figure 5 suffit à démontrer l'exactitude de celte analyse.

Tous les rayons émanés de A et qui viennent frapper la cornée de l'œil gauche g, ne traversent pas cette membrane, devenue opaque dans ses trois quarts externes. Il n'y a que ceux qui tombent sur la partie transparente qui arrivent à former foyer sur la rétine; mais ils forment ce foyer au môme

point a que ceux qui traverseraient la partie externe, si die était transparente, comme la partie t. Or, si un mouveraenl de l'œil venait transporter sur la direction centrale A^, cette

ii/i

Fig. 5*.

portion transparente t, Taxe optique, entraîné par ce mouvement, viendrait occuper la position %B; les axes optiques de droite et de gauche seraient donc en divergence relative, et l'objet A serait vu double (images croisées), et non pas unique.

Nous nous trouvons donc forcé de chercher une autre explication mécanique pour rendre compte du strabisme qui s'observe à la suite des opacités partielles des milieux réfringents.

Sans nous prononcer à cet égard, nous mentionnerons seulement l'opinion aujourd'hui la plus en faveur auprès des ophlhalmologistes. La plupart d'entre eux assignent pour cause prochaine à cette déviation un raccourcissement musculaire, une brièveté relative consécutivement survenue dans le muscle le plus voisin du siège de l'opacité, par suite de sa participation,

88 DU STHABISME.

par voie de conliguïlé ou de voisinage, à rinflainmalion pius ou inoins prolongée dont l'œil a él6 le sidge, cL donl la trace s'observe sur la cornée.

On a objecté à celte proposition des doutes sur la possibilité de la transmission de l'inflammation de la cornée au muscle voisin. Mais il n'est pas nécessaire d'admettre celte inflammation même étendue au tissu du muscle. Un état spasmodique de plus ou moins longue durée, amené par cette phlegmasie voisine, sul'flt parfaitement à lendre compte des faits consécutivement observés. Une aU"ection articulaire provoque la contraction des muscles en rapport avec cette articulation. Est-il, dès lors, anliphysiologique de supposer une contraction, un spasme de cet ordre pendant la pholophobie qui accompagne une kératite? Prolongez par la pensée la durée de ce spasme et de cette contraclion, et vous aurez, au bout de ce temps, un raccouicissement musculaire.

De puissantes raisons contre l'admission dans le cadre scientifique de cette genèse du strabisme, parla disjonction opliqiie de l'axe optique et de l'axe oculaire, du strabisme optique, en un mot, avaient déjà été opposées au savant auleur de celte théorie, lors des discussions de la première époque, par M. le docteur Ch. Phillips. Nous devons les raenlionner ici, regrettant de ne les avoir point connues lorsque nous avons touché, pour la première fois, à ce sujet.

« Tous les opérateurs, dilM. Ch. Phillips, ont eu à redresser des yeux recouverts de laies, ou atteints de cataractes centrales placées sur le passage de la lumière ; et ces altérations n'ont pas été des obstacles au redressement de l'œil (1). »

Et plus loin :

« Si celle théorie était vraie, l'œil plus faible, ou bien l'œil qui ne voit que dans une position donnée, devrait être dévié, par cela seul qu'il est plus faible, etc. Il n'en est rien, cependant. Si les slrabismes optiques étaient réels, tous les sujets qui ont des taies, des cataractes centrales, des parties de la réline insensibles devraient loucher, et cela n'est pas. »

(I) De. la tcnotomie sous-cuianée.

DU STllABISME OPTIQUE.

§ 3». —seconde variété du straltisme, dit optique, et paraissant se rattacher aux faits rassemblés par M. de Graëfe, dans le titre A' incongruence des rétines.

La seconde espèce de strabisme par cause optique, décrite par M. Guérin, serait déterminée par un changement de rapports survenu entre les milieux réfringents de l'œil, sans altération de leur transparence.

Cette formule générale aurait pour exemple le plus satisfaisant une obliquité accidentelle du cristallin, amenée en général par une violence, une chute, une pression dans un sens déterminé par une tumeur orbitaire,etc., etc., enfin une cause mécanique quelconque.

D'après les considérations présentées par M. Guérin à l'appui de l'introduction de cette espèce de strabisme dans le cadre nosologique, nous devons penser que c'est par le seul effort de l'induction qu'il a été conduit à proposer cette nouvelle individualité morbide, et qu'elle ne joue, dans l'espèce, d'autre rôle que celui d'explication admissible d'un phénomène pathologique constaté (le strabisme), mais jusque-là sans explication. Nous ne voyons pas, en effet, que M. Guérin ait produit à l'appui de son ingénieuse opinion aucun fait d'observation détaillée propre à lever les doutes à cet égard.

Le savant auteur le reconnaît d'ailleurs, car, sur ce point môme, il s'exprime comme il suit : ail est vrai que ces diflerents déplacements des milieux de l'œil n'ont pas été, que nous sachions, directement constatés par l'inspection anatomique, au moins dans leurs rapports de causalité avec le strabisme ; mais ils fournissent la seule explication possible jusqu'ici de certains strabismes temporaires, de nature évidemment optique. »

Cette citation montrera que notre savant compatriote, en cherchant et proposant cette variété étiologique, obéissait uniquement au besoin logique de combler une lacune, et nuus préservera de tout soupçon de critique légère ou hasardée.

Les développements dans lesquels entre ensuite M. Guérin

au sujet des symptômes qui accompagnent souvent ces déplacements, par une violence quelconque, de l'œil en entier ou de quelqu'un de ses milieux, introduisent dans la question des éléments d'une autre nature, et qui ressorlissent au chapitre de la polyopie monoculaire.

Celle question est donc tout entière à reprendre ; en la trouvant posée, dès 1843, par M. Guérin, près de dix années avant l'invention de l'ophthalmoscopie, on se prend à regretter fortement que ce puissant esprit de logique inductive se soit borné à jeter là ses aperçus généralisateurs, puis les ait abandonnés pour poursuivre des objets nouveaux. L'élucidation complète de ces intéressants problèmes eût éié une conquête française, et nous sommes aujourd'hui dans l'obligation d'emprunter à l'Allemagne le complément de ces précieux travaux.

Nous savons, en effet, aujourd'hui, qu'il a été observé des inclinaisons anormales du cristallin sur son axe (en dehors môme des luxations spontanées ou Iraumatiques de cette lentille). L'ophthalmoscopie, l'observationdes images catoptriques de Purkinje ou de Sanson en ont fait reconnaître directement à MM. de Graëfe, Helmholtz, Rnapp, Donders. Mais nous ne croyons pas que cela ait été en compagnie du strabisme. Quelques-unes de ces observations montrent dans des synéchies postérieures la cause mécanique du déplacement de la lentille. Cette étude, évidemment, n'est encore qu'à son origine.

Ajoutons encore une réflexion.

Au lieu d'être une simple hypothèse, la proposition de celte seconde espèce de strabisme optique, fût-elle appuyée sur des faits incontestables, aurait dû être plus expressément différenciée de la première espèce.

Dans la pensée de l'auteur, la première espèce de strabisme oplique reposait sur le mécanisme indiqué plus haut : établir l'association binoculaire sur un axe secondaire, en place de l'axe polaire, dans l'œil altéré.

Or, dans la deuxième espèce, l'objet est justement opposé. Le cristallin étant déplacé par une. violence extérieure, Taxe

DU STlumSME OPTIQUE. 91

polaire se trouve dévié. Quel est alors l'objet du strabisme réparateur de la vision binoculaire troublée, si ce n'est, au point de vue théorique, la restitution en sa position efticace de l'axe polaire écarté par le traumatisme? Si ce n't-st pour remettre les choses en situation, si ce n'est pour replacer dans leurs rapports normaux les axes optiques, quelle fonction aurait à remplir la déviation secondaire du globe ?

Cette variété de slrabism.e n'est donc pas à classer sous la môme rubrique que la première. Celle-ci substituait un axe secondaire à l'axe polaire ; la seconde ferait l'inverse ; elle rappellerait à ses fonctions l'axe polaire dévoyé.

Avant d'ouvrir une discussion complète sur ces questions délicates, la science a besoin d'être fixée sur le point de savoir si l'axe optique polaire joue dans la fonction un rôle absolu ou (jui, au contraire, comporte des exceptions.

Quelques faits, peut-être encore incomplètement observés, semblent légitimer l'admission de quelques exceptions à la loi qui fixe sur la macula le centre obligé des perceptions rétiniennes. Cependant, et malgré notre tendance première, reconnaissons que ces faits ne sont pas encore en assez grand nombre et assez positifs sous le rapport de leur incontestable réalité, pour faire réellement échec à la loi généralement admise.

Nous renvoyons à cet égard au § 82, où nous consignons les faits curieux recueillis par M. de Graëfe et rassemblés par lui sous le titre : « /ncongnence des rétines. » Ces faits, non encore synthétisés, rentrent, nous devons le croire, dans la classe de ceux qui ont conduit M. J. Guérin à créer la seconde variété de strabisme optique.

§ 30. — Troisième variété de strabisme, dit optique, et qui se lierait à une parahsie partielle, dans la région de la macula.

Quant il la troisième et dernière espèce, elle aurait pour origine, dit M. Guérin, o une insensibilité de la réline au point normal d'arrivée des rayons lumineux, » une paralysie partielle siégeant sur la macula.

®8 DU STHABISME.

La descriplion qu'en donne notre savant confrère, en juslillanl les remarques qui terminent notre dernier paragraphe, témoigne de la témérité qu'il y aurait à établir une éliologie positive sur des observations aussi incomplètes.

Nous citons ici lextucllemeni M. Guérin.

« La démonstration expérimentale de la troisième espèce est assez diflicile. Une paralysie partielle de la rétine ne se constate pas par les sens, comme un albugo ou une opacité partielle du cristallin (cela était écrit en 1843 ; nous savons aujourd'hui que ce diagnostic est au contraire chose généralement facile) : mais on peut établir son existence sur une induction assez rigoureuse pour qu'elle équivaille presqu'à une démonstration directe. El d'abord, si l'on observe avec soin les individus frappés, môme complètement, d'amaurose proprement dite (paralysie de la réfine); au moment où ils cherchent à distinguer une lumière, on les voit, par des mouvements instinctifs, porter leurs yeux dans différentes directions où ils savent que l'objet n'est pas situé, en h.iul, en bas, en dedans, en dehors, comme s'ils cherchaient un point où les rayons lumineux devinssent perceptibles à la rétine. Cette hésitation, ce tâtonnement de l'œil, si l'on peut dire ainsi, ne semblent-ils pas déjà l'expression du sentiment instinctif de la faculté que posséderait l'œil de présenter à la lumière, suivant les différents besoins optiques, des points différents de la rétine? Mais il y a plus; chez plusieurs de ces individus, le degré d'obscurité n'est pas le môme dans toutes les positions des yeux, et de faibles lueurs sont perçues précisément dans certaines positions où les rayons projetés par la lumière sont très-obliques parrapporlà l'axe anléro-poitérieur de l'œil. Enfin, nousavons rencontré des sujets présentant les signes ordinaires de l'amaurose, sans apparence d'aucun obstacle au passage des rayons lumineux, et chez lesquels l'œil, frappé de cécité complète dans la condition de la rectitude, se déviait pour le regard attentif et parvenait, après un moment d'hésitation, à trouver une autre position dans laquelle l'objet était assez nettement perçu. » (Quel dommage que M. Guérin n'ait pas dit

DU STRABISME omQUE. 9 3

ici qu'il eût posilivement reconnu dans ce même instant l'exercice binoculaire t\l la vision simple, par épreuves successives des deux yeux dans la même position de convergence ! La science eût eu une observation positive de l'attention binoculaire s'exerçant sur un axe secondaire.)

M. Guérin termine en rappelant avec raison que la paralysie partielle de la rétine et le strabisme temporaire (qui en est la conséquence, ajoute-t-il), avaient déjà été signalés par plusieurs auteurs.

Cette dernière remarque est en effet exacte, et de nombreuses observations témoignent de la coïncidence fréquente de l'amblyopie grave {amblyopia gravis) avec le strabisme, et, chose notable, avec le strabisme divergent. Nous ignorons toutefois s'il a été établi un rapport mécanique précis entre ces deux aflections. Pour le moment, bornons-nous à noter la coïncidence des deux circonstances morbides. Dans un relevé trèsconsciencieux et non moins savant de M. le docteur Pagenstecher (de Wiesbaden), nous trouvons pour une seule année, le strabisme divergent périodique lié 5 fois à l'arablyopie grave, sur 30 cas de déviation angulaire par divergence.

Ajoutons que ce chapitre encore nous rappelle, ainsi que le précédent, les faits curieux d'incongruence des rétines signalés par M. de Graëfe. C'est un chapitre ouvert, mais non encore clos; l'histoire de ces cas d'incongruence est tout entière à faire.

nu STRABISME.