ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DU STRABISME

§ 31. — Élinlogie générale du sirabisme. — Coup d'œil historique sur l'éliologie du strabisme.

II va nous être facile raaintenanl de discuter, et peut-être même de résoudre, une des questions qui ont, depuis qu'on s'occupe du strabisme, donné lieu aux plus longues controverses. Nous voulons parler de la détermination des causes de cette difformité. On sait que le point de départ éliologique le plus anciennement invoqué, le premier, comme théorie, esL celui proposé par Buffon qui plaçait dans l'inégalité de force des deux yeux Torigine de la déviation de l'axe visuel.

Ce chef étiolcgique n'a pu résister à une étude attentive des faits. Il est tombé devant les résultais des premiers succès obtenus par la strabotomie. L'amélioration de la vision dans l'œil primitivement dévié, à la suite de l'opération, a démontré que non-seulement l'œil ne se déviait pas de nouveau, ce qui aurait dû avoir lieu, si l'inégalité de force visuelle avait été la cause de la disjonction des axes oculaires, mais que de plus le redressement l'améliorait. Cette proposition exclusivement théorique est tombée devant les faits : elle ne s'est plus relevée depuis cette chute devant la démonstration apportée par MM. Slromeyer, Guérin, Ch. Phillips, Bouvier, etc.

Le système musculaire contenait donc en lui le point de dépari prochain et immédiat de la disjonction. Il était nécessaire de l'admettre, puisque la section d'un ou de plusieurs muscles suffisait à corriger la déviation, ou si elle ne la corrigeait pas, à la modifier dans un sens et dans des degrés évidemment

ÉTlOLUlilE GKNiÎKALE DU STRABISME. 9 3

CI) rapport avec le nouvel élat relatif ou mutuel des muscles.

Mais à quel élal des muscles, à quelle maladie de ces organes rapporterait on celte cause prochaine? L'esprit devait se porter le plus naturellement sur les lésions du système musculaire qu'on rencontre le plus communément, et surtout à celles qui s'observent plus particulièrement dans la première période de l'existence : les contractures et les paralysies.

On sait toute l'importance qu'a su donner à la première de ces origines, M. Jules Guérin, en les assimilant complètement aux contraclures qui donnent naissance aux difformités congénitales du tronc et des membres. Ce point de vue, brillamment développé par son auteur, a tenu jusqu'ici la preaiière place, une place presque exclusive dans le cadre éliologique, malgré les objections qui lui ont été adressées lors des luîtes violentes suscitées autour de la ténotomie sous-culanée. M. Jules Guérin attribuait à. la rétraction musculaire, à tous ses degrés, la cause la plus habituelle, presque exclusive même du strabisme. Il y comprenait, il est vrai, les forces désignées par lui sous les noms de rétraction et résolution paralytiques, lesquelles doivent assurément être rangées désormais dans l'ordre des paralysies.

Nous verrons plus loin, en analysant les statistiques établies depuis ces vingt dernières années, quelle part doit être faite, numériquement parlant, à cette lésion nerveuse ou musculaire qui se traduit par une contracture primitive. Bornons-nous, pour le moment, à enregistrer la possibilité incontestable de ce mode d'action,

La lésion contraire, la paralysie, il est superflu d'en montrer l'influence et la valeur. Les paragraphes qui précèdent ont suffisamment mis en lumière le double mécanisme de la production du strabisme pendant la période régressive de l'état paralytique. Nousy avons vu le strabisme direct, quoique consécutif, déterminé dans l'œil malade par la prédominance de l'antagoniste du muscle paralysé ; et en second lieu, le strabisme concomitant, produit dans l'œil sain par l'exagération forcée de la déviation secondaire.

J)U STUAblSME.

Kn sus de ces doux grandes classes qui embrassoraienl le plus grand nombre des cas de strabisme, on comptait parmi les causes de cette dillormilé les habitudes vicieuses du regard, l'imitation, les taies sur la cornée (dont l'analyse a donné lieu à la conception du strabisme optique, voir le § 28) et que quelques chirurgiens attribuaient déjà à sa vraie cause, la propagation de l'inflaramalion ou à ses conséquences directes ou réflexes.

Un aiïaiblissemenl amblyopique de la vision, allant presque jusqu'à l'araaurose, a été et est encore regardé comme pouvant déterminer la déviation de l'œil qui en est affecté. Cela ne surprendra pas et nous ne devons pas nous arrêter longtemps sur ce mécanisme; si la loi qui régit la vision binoculaire et qui repose sur la convergence constante des deux axes optiques sur le point de mire, est une loi qui paraît certaine, il n'en est pas moins nécessaire, pour qu'elle s'exécute, que chaque axe optique puisse être mis en rapport avec un élément objectif. Sans objet commun offert aux deux yeux, peut-il en effet y avoir lieu à vision binoculaire ? un œil dépourvu d'images ou de sollicitations suffisantes n'a plus de raisons pour s'associer avec l'autre.

Il est enfin, en suivant l'ordre des dates, une sixième considération étiologique proposée en 1843 par M. Jules Guérin. C'est celle qui, sous le nom de strabisme optique consécutif, donnerait au système musculaire un rôle réparateur de la fonction optique préalablement troublée. Nous avons vu dans le § 28, comment M. Guérin concevait ce rôle réparateur joué par le système musculaire. M. Guérin le fait intervenir dans trois cas distincts. Dans le premier, le centre et une région partielle de quelqu'une des surfaces réfringentes, la cornée principalement, étant devenus le siège d'une opacité, l'axe optique polaire ne pourrait plus remplir son office et le système musculaire serait chargé de lui substituer un axe secondaire. Nous nous sommes expliqué sur le mérite physiologique de celte conception (voyez § 28).

Dans la seconde espèce de strabisme optique. M. Jules

ÉXIOLOGIE GlÎNÉllALE DU STKAllISME. 8 7

Guci'in coniprenail des cas où lu vision monoculaire est encore troublée et où le système musculaire opère une fonction de redressement.

Un exemple de celle forme est donné par l'auteur dansl'hypotlicse d'une aclion mécanique qui aurait décentré le crislallin, déplacé ainsi l'axe du cône des rayons pénétrants el produit par là de doubles images. C'est alors qu'en dévianl l'axe même du globe, le système musculaire, agissant par voie de compensation, replacerait la macula dans la direction de Taxe du cône desdits rayons pénétrants.

Comme conception théorique ce procédé de restitution est assurément logique ; mais que nous sachions, aucun exemple n'en a été observé ni décrit, et dès lors celle place dans le cadre étiologique doit Être considérée comme simplement ouverte pour les observations futures.

La troisième espèce de strabisme optique se rapportait à l'insensibiHlé parliellede la rétine, à une paralysie localisée sur la macula. Le mécanisme en aurait encore un objet réparateur et tendrait à substituer un axe secondaire à l'axe optique polaire annulé. Nous aurions une tendance naturelle à admettre lasubslilulion possible, dans des cas de cette sorte, d'un axe secondaire à l'axe polaire ; mais nous devons avouer qu'aucun fait bien démontré n'est encore venu à l'appui de cette doctrine, et qu'au contraire les faits opposés se comptent par miniers. Jusqu'à démonstration bien positive nous rangerons les faits de cette catégorie, sur lesquels a pu porter l'observation de M. Guérin, comme devant être rattachés à ces amblyopies graves dont nous avons parlé dans le paragraphe précédent, ou bien encore aux cas d'incongruence des rétines observée par M. de Graëfe, mais qui réclament encore un supplément d'observation.

Il est une autre sorte de strabisme optique de récente introduction dans la science et que nous avons analysée dans les premiers chapitres de ce travail. Vous comprenez, Messieurs que je veux parler ici des déviations attribuées par M. Donders a 1 hypermétropie et à la myopie. Je ne reviendrai pas s„p (e.

GIRAUD-TEULON

DU STKABISME.

coasiiléralioiis longuement développées qui onl fait succéder :i la sympathie la moins ambiguû non le doute, mais quelques luodilicalions dans le mf'îcanisme.

Vous vous rappelez, Messieurs, comment, conduit par l'analyse stricte des phénomènes, nous avons été forcé de reconn lître dans le strabisme convergent, lié en effet le plus souvent à l'hypermétropie, la conséquence exclusive d'une simple insuffisance des muscles droits externes ; comme dans le strabisme divergent, qu'on rencontre avec la myopie, l'effet, si bien établi par M. de Graefe, d'une insuffisance primitive des muscles droits internes.

Notre lâche est désormais facile, et après ce résumé la classification étiologique du strabisme se posera, pour ainsi dire, toute seule. Tout ce long travail n'a-t-il pas mis hors de doute le fait suivant : fout strabisme a pour cause prochaine un trouble primitif ou consécutif, congénital ou survenu dans les rapports régulions de longueur des muscles de la divergence ou de la convergence, ou de toute autre direction des mouvements.

§ 32. — Étiologie. — l^roporlionnalité étiologique.

Si l'on a bien compris l'esprit tout entier de ce travail et les enseignements qui ressortent de la longue étude dont nous sommes redevables principalement à la savante école de Berlin, c'est dans cette disproportion de longueur primitive ou consécutive que nous placerons désormais la cause prochaine, mécanique, d'une difformité, d'une anomalie toute mécanique elle-même.

Les causes secondaires, ou plutôt primitives par rapport à celte cau^e prochaine, celles qui l'ont déterminée, nous pourrons les ranger sous cinq chefs distincts :

V Les perturbations, les anomalies de structure ou de proportions qui ont modifié le développement régulier de l'organe, et auxquelles on doit attribuer la production des anomalies observées concurremment dans l'état de la réfraction de l'œil, comme l'hypermétropie et la myopie. Dans ces cas, le slra-

ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DU SÏUABISME. 99

bisme commence par ôlre périodique, el, par le mécanisme que nous avons développé, finil par devenir permanent;

2» Ces mêmes disproporlions de longueur reconnaîlronl encore pour causes éloignées sous le chef de contractures, rétractions spasmodiqucs ou permanentes, rétractions, résolulions paralytiques, toutes les maladies d'origine cérébrale de la vie inlrh-utérine ou de la première enfance, et dont le système musculaire porte si fréquemment témoignage. Telles sont les convulsions partielles ou générales, les maladies vermineuses, l'éréthisme de la dentition, les fièvres à fond toxique ou septique, etc., etc.;

3° Les affections paralytiques d'un ûge plus avancé, et où le strabisme concomitajnl succède, comme nous l'avons exposé, à la paralysie d'un ou de plusieurs muscles, par suite d'une nutrition prolongée de ces muscles ou de leurs antagonistes pendant un étal de déviation primitive ou secondaire;

4° Viennent ensuite les raccourcissemenls à mettre à la charge des affections inflammatoires qui ont frappé directement le muscle (traumatisme) ou qui se sont étendues jusqu'à lui par voie de contiguïté, comme dans les taies de la cornée, l'ophthalmie tarsienne, etc..

5° Les inégalités rendues permanentes, par une nutrition prolongée pendant les habitudes vicieuses du regard, comme chez les très-jeunes enfants soumis pendant longtemps à l 'attraction d'une lumière très-oblique.

6° Rappelons enOn ici l'amblyopie grave, et nous aurons dans ces six chefs les titres étiologiques, moins du strabisme, que de sa cause immédiate et prochaine, la disproportion de longueur musculaire, son expression fondamentale.

Proporiionnalilé étiologique.—Si l'on demandait maintenant quelle est l'influence proportionnelle de chacune de ces causes délerminantes, nous ne pourrions donner que des chiffres fort peu précis. N'oublions pas que c'est là une étude qui commence.

Néanmoins nous pouvons citer ici quelques-uns des résultats recueillis par les auteurs les plus autorisés. Ainsi Mackensic

100 DU STHABISME.

énonce que sur cent cas de strabisme, cinq à peu près sont divcrgenis, tous les autres sont convergents. Sur deux cents cas recueillis et étudiés à ce point de vue étiologique, par Kadcliffe-Mall, nous trouvons trente cas, ou environ 13 0/0, à rapporter à des afTections spasmodiques ;

2' A mettre au compte des inilammations amenant consécutivement le raccourcissement musculaire, encure do 0/0;

3° Aux habitudes vicieuses du regard, 7 0/0;

A" A l'amblyopie grave, 5 0/0;

o" Aux causes inconnues, auxquelles nous joindrons le chef (( imitation d qui nous paraît devoir être pour le grand nombre rattaché aux vices optiques ou plutôt aux insuftisances, quatrevingt-dix-huit cas sur 200, ou oO 0 /O.

Ces 50 0/0 comprennent, il est bien évident, les strabismes périodiques, si bien étudiés par MM. de Graëfe et Donders, et qui n'ont pu jouer aucun rôle dans cette classification, par celte excellente raison que leur histoire n'était pas encore établie.

Si nous mettons en regard ces chiffres de sources différentes, l'accord est facile entre eux au moyen de très-légers sacrifices de part et d'autre.

Les causes inconnues de M. Radcliffe-Hall, et qu'il trouve au nombre de 50 0/0, affectons-les au strabisme périodiqui" de MM. de Graëfe et Donders, en lui ajoutant un dixième ou en retranchant un cinquième aux chiffres de ces derniers, nous aurons :

Insuflisances primitives des droits inteines ou externes. 55 O/o

AfTections spasmodiques et paralysies 15 »

Ophthitlmies, taies, traumatisme, elc 15 •■

Amblyopie grave 5 »

Haltiludes vicieuses du regard 5 >

Causes inconnues ^ "

Tableau approximatif, mais qui fixera avantageusement l'observateur sur les principaux litres étiologiques qu'il peul avoir à rechercher.

ÉTIOLOGIK (ilCNÉUALE DU STKABIS.ME. 101

(In voit que nous avons écarté d'une raanière absolue l'inégalité de portée des yeux du cadre éliologique du strabisme, nos expériences personnelles ne nous ayant jamais perniis de dissocier nos axes optiques, quelle que fût la dilTérence que nous apportassions à l'étal relatif de la réfraction dans nos deux yeux par les verres concaves et convexes employés simultanément; dissociation qui devenait au contraire très-facile aux deux limites du champ de la vision, par l'addition du moindre prisme plaçant nos muscles dans l'état d'insuffisance relative. Nous n'avons point non plus compris dans la qualification de strabisme les déviations passives de l'œil tout entier sous l'inlluence d'une cause mécanique extérieure, comme une tumeur orbitaire. Comme l'a fait très-justement remarquer notre savant confrère M. Guérin, on ne doit entendre par le mot strabisme que le changement de direction de l'axe de l'œil par suite de circonstances ayant dans l'organe même leur raison d'être, et non des faits étrangers qui affectent non pas la direction de l'œil seulement, mais l'œil lui-môme.

Les signes diagnostiques dilTérentiels de cette déviation passive se puiseront dans les circonstances mômes observées dans le voisinage du globe oculaire, et seront corroborés par la possibilité d'imprimer des mouvements au globe en agissant directement sur lui, quand il est impuissant à se mouvoir .spontanément.