PREMIÈRE PARTIE

®U STRABISME

Le strabisme cle GTpscpto , cTpa£É(co , je tourne , je détourne) consiste, vous ie savez , dans la déviation du globe de l’œil par suite d’un défaut d’harmonie ou d’équilibre entre les puissances musculaires destinées à opérer les mouvements. Le muscle droit interne a-t-il une prédominance d’action, le globe de l’œil se porte en dedans, et donne lieu au strabisme convergent; est-ce le muscle droit externe qui l’emporte sur le précédent , vous avez le strabisme divergent. La déviation en haut d’un œil ou des deux yeux à la fois produit le strabisme en haut, strabismus sursum ver gens ; tandis que la déviation en bas donne, par opposition, le strabismus deorsum vergens. Le strabisme parallèle résulte d’une convergence simultanée des deux yeux, convergence a peine saisissable, à moins que l’objet

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sur lequel s’arrête le regard ne soit très rapproché des yeux. Ce strabisme parallèle communique à la vue quelque chose d’incertain, sans rien lui ôter de sa puissance ; il constitue ce que Buffon appelle le fiaux trait : c’est le des anciens. Le stra-

bisme dit ï horrible a lieu quand , par un excès de puissance de la part du muscle droit supérieur, le globe de Fœil est tiré en haut, tandis que l’œil opposé est tiré en bas. 11 existe encore une espèce de loucherie, non décrite jusqu’à ce jour à cause de son excessive rareté, et que nous n’avons rencontrée qu’une seule fois sur un chiffre de plus de 800 opérés de déviation oculaire (1) : nous l’appelons strabisme fixe double et divergent. On le reconnaît aux signes suivants : les deux globes oculaires sont portés si fortement en dehors , que les deux tiers de la pupille se cachent sous l’angle orbitaire externe des paupières sans qu’il soit possible de les ramener d’une seule ligne vers le centre de l’orbite, si ce n’est par des efforts physiques; les yeux fixes, immobiles, comme vitrés, donnent à la physionomie un aspect qui saisit d’effroi.

Yoilà les grands types de loucherie ; ces types existent à des degrés différents; ils se fondent entre eux pour faire des strabismes mixtes. Ainsi on voit des strabismes en dedans et en haut produits, soit par le muscle droit interne seul, s’il s’insère audessus du diamètre transversal oculaire , soit, de plus, par le grand oblique, et quelquefois même par le muscle droit supérieur; en dedans et en bas ,

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causé soit par la seule puissance du muscle droit interne, qui peut se greffer plus bas que dans l’état normal, soit, de plus, par la déviation et la contracture du muscle droit inférieur; en dehors et en haut , par la contracture du muscle droit externe quelquefois seul , quand , par anomalie , il s’insère plus haut que dans l’état normal, comme nous l’avons assez souvent constaté , et déterminé de plus assez fréquemment par le muscle petit oblique et parle muscle droit supérieur; enfin le strabisme peut exister, quoique très rarement, en de hors et en bas , soit cpie le muscle droit externe, s’insérant plus bas que d’habitude sur le globe oculaire , agisse seul sur ce dernier, soit qu’il ait pour congénère d’action le muscle droit inférieur et meme le petit oblique. Ces types mixtes existent eux-mêmes à divers degrés; leur étude est excessivement importante , afin de pouvoir préciser tout d’abord les limites de l’opération; malheureusement ce n’est guère que par une longue pratique qu’il est possible de saisir leur nuance.

Quoi qu’il en soit de cette notion sur les causes efficientes du strabisme, inconnues pour ainsi dire jusque dans ces derniers temps, préoccupé que l’on était des causes éloignées de cette infirmité; de ces causes actives, disons-nous, à la ténotomie, devenue aujourd’hui générale, et appliquée à presque toutes les parties du corps avec une hardiesse dont le succès seul est plus surprenant encore, il n’y avait plus qu’un pas à faire.

M. Guérin avait depuis long- temps établi que le strabisme ne reconnaît d’autre cause que fin égale

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répartition de puissance entre les muscles moteurs oculaires. Comme conséquence naturelle de sa théorie générale sur les difformités du squelette , il avait pensé que la section des muscles, qu’il a généralisée pour toutes les affections de la même origine, serait aussi applicable au traitement des déviations oculaires ; mais la crainte, a-t-il dit, d’agir sur un organe si voisin du cerveau , d’une texture complexe , et dont la moindre altération de tissu peut porter du trouble dans les fonctions de l’œil ; la crainte surtout délaisser exposé à l’air la plaie nécessaire pour faire la section musculaire, avaitjusqu’en ces derniers temps paralysé ses efforts curatifs.

De son côté, M. Stromeyer , digne continuateur des travaux du célèbre et infortuné Delpech sur la ténotomie, se livrait en Allemagne à des essais multipliés sur le cadavre ; et de sa voix puissante, répétée par les échos de la presse médicale de Berlin , faisait connaître un mode opératoire qu’il avait créé pour la section des muscles de l’œil.

M. Dieffenbach , dont le nom vous est connu , s’est emparé des idées théoriques de son compatriote, et les a mises en pratique avec tant de succès et de persévérance, qu’en peu de mois il fit cette opération 2 1 8 fois.

M. Dieffenbach est donc le premier qui ait opéré le strabisme sur une grande échelle ; le premier qui f par sa pratique , soit venu sanctionner des idées dont l’originalité théorique ne lui appartenait pas. Si, à AL Giviale , qui n’a pas inventé la lithotritie, mais qui le premier l’a mise en pratique , n’en revient pas moins tout l’honneur de cette précieuse

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découverte , M. Dieffenbach , en ce qui concerne le strabisme , doit occuper le même rang.

Depuis que cette leçon a été publiée pour la première fois, la question de priorité a soulevé bien des controverses; et comme témoignage de notre impartialité, nous allons rapporter le jugement coutradicloirement porté à ce sujet par deux chirurgiens belges dans des écrits tout récents : nous vouions parler de MM. Cunier et Verhaeghe.

« Il y a long- temps, dit M. Cunier (1), qu’un nié- » decin italien a avancé, sous forme spéculative , que » le strabisme, dû à la contracture spasmodique de » l’un des muscles droits, lui paraissait curable par » la section de ce muscle : malgré mes recherches et » mes efforts de mémoire, il m’est impossible d’in- » diquer le nom de ce médecin , ni le traité où il a » consigné sa proposition; je me bornerai à dire que » M. le docteur Baschieri, de Bologne , que j’ai connu » en i B 3 7 à Montpellier, où il était réfugié , a appelé » à diverses reprises mon attention sur la myotomie » conseillée par son compatriote, et m’a même en- » gagé à y recourir sur une de mes parentes affectée » d’un strabisme convergent à droite, qui guérit par » l’usage du bandeau.

» Il était réservé à un Belge , M. le docteur Jules » Guérin , rédacteur en chef de la Gazette médicale » de Paris , de démontrer par des expériences la pos- » sibilité de guérir les louches en opérant la section » du muscle dont la contracture détruit l’équilibre

(I) Cunier. De la Myotomie appliquée au traitement du strabisme , page \ .

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» d'antagonisme. Dès 1837, M. Guérin a signalé dans » ses conférences le procédé opératoire qui lui pa- » raissait le plus convenable; il voulait appliquera » la section des muscles droits la méthode sous- » cutanée. Je parlerai plus loin de ce procédé et de » ce qui m’est revenu des expériences auxquelles » notre compatriote s’est livré sur le cadavre , en » présence de plusieurs médecins, entre autres de » M. Seutin , en 1837, i838 et 1839.

» Malheureusement M. Guérin s’est contenté de » parler , il n’a pas écrit ; d’autres se sont emparés de » son idée, Font formulée, et, abandonnant la » section sous-conjonctivale, ils lui ont substitué la » dissection.

» En i833, M. le professeur Stromeyer écrivait >* dans ses Beitrage zur operatice Orthopœdie ( Ha- » nover) les lignes suivantes, que j’ai déjà rappor- » tées page 54 du tome II des Annales cV Oculistique , » livraison du i5 octobre i83q :

« Des essais tentés sur le cadavre me portent à » recommander le procédé opératoire suivant con- » tre le strabisme de nature spasmodique :

» On fait fermer l’œil sain , et on recommande au » malade de porter l’œil affecté le plus possible en » dehors de la direction vicieuse qu’il occupe Si le » strabisme a lieu en dedans, on enfonce alors dans » le bord interne de la conjonctive oculaire une » érigne fine que l’on confie à un aide intelligent, » qui s’en sert pour tirer l’œil en dehors. La conjonctive ayant été soulevée à l’aide d’une pince, » on la di vise au moyen d’un couteau à cataracte par » une incision pratiquée dans le cauthe interne. La

SUR LE STRABISME, J

» traction en dehors est augmentée jusqu’à ce qu’ap- » paraisse le muscle droit interne; un stylet fin est » passé sous ce dernier, qui est divisé à l’aide des » ciseaux courbes, ou avec le couteau qui a servi à » ouvrir la conjonctive. Aussitôt après l’opération, on fera pratiquer des fomentations froides , et on » administrera une potion opiacée. Il faudra avoir » soin de continuer pendant quelque temps à tenir » l’œil sain fermé , afin que l’exercice ait le temps de » rétablir le mouvement normal de l’œil opéré. La » pratique orthopédique prouve qu’il suffit de divi- » ser un muscle pour faire cesser le spasme dont il » était affecté et le rendre apte à reprendre ses fonc- » tions; quant à l’opération qui vient d’être décrite,

» elle ne saurait être plus dangereuse que la plupart » des extirpations de tumeurs enkystées qui com- » promettent fort rarement l’œil. »

« Ce procédé est excessivement simple etfacile... sur » le cadavre; mais sur le vivant, c’est tout autre chose. » M. Stromeyer ne parle point des paupières et n’in- » dique point le moyen de les écarter suffisamment » pour disséquer à son aise la conjonctive et clécou- » vrir le muscle; il ne dit pas un mot de l’endroit » où il convient de pratiquer la section. Ces points » sont cependant loin de manquer d’importance. En » effet, la première fois que je pratiquai la myo- » tonne dans un cas de strabisme, en octobre 1839, w c’est-à-dire deux mois avant M. Dieffenbach , » j’éprouvai la plus grande difficulté, à maintenir » les paupières convenablement ouvertes, circon- » stance qui a mis M. Pauli , de Landau , dans » 1 impossibilité d’opérer (Schmidt* s Jahrbücher ,

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» Bd , XXIV, S. 35 1 , oct. 1889), et ci11^ ? deux » fois de suite , m’a empêché de pouvoir fixer » l’œil, sur un louche que m’avait envoyé M. le doc- » teur Hoebeke , et sur la nièce d’un officier du » 10e régiment, M. le lieutenant Van Overloop. Ces » deux malades avaient les yeux excessivement en- » foncés, les paupières petites, avaient été, à plu- » sieurs reprises, atteints d’ophthalmie scrofuleuse, et » supportaient si difficilement la lumière lorsquefoeil » était maintenu ouvert avec l’élévateur dePellier ou » le spéculum de Lusardi, que force fut de renoncer » a l’opération , que je tenterai cependant lorsque j) j’aurai le spéculum à branches que je fais confec- » tionner en ce moment, et qui permettra d’obtenir » un écartement convenable chez tous les louches, » Voici maintenant l’opinion de M. Verhaeghe, qui me paraît avoir d’autant plus de poids que ce chirurgien est désintéressé dans cette question (1). Écoutons-le parler : « Quelques mois se sont à peine » écoulés depuis qu’il est question de l’opération du strabisme dans le monde médical , et malgré que « cette époque soit si rapprochée de nous , beau- » coup de médecins sont déjà dans le doute pour sa- » voir quel est celui qui l’a faite le premier. C’est » sans contredit à M. Dieffenbach que revient cet » honneur; c’est lui qui l’a pratiquée le premier avec » succès sur le vivant. Ce n’était qu’une extension » de la ténotomie qu’il appliquait avec de si bril- » lants succès à la guérison des pieds-bots de toute » espèce , des fausses ankylosés et des luxations an-

(I) Verhaeghe. Mémoire sur le strabisme, page 58.

» ciennes. J’ai dit le premier avec succès sur le vi- » vaut; cardés l’année 1 8 3 8 9 M. Stromeyer, dans la » préface de son ouvrage, décrit un procédé pour » l’opération du strabisme d’après plusieurs essais » sur le cadavre; ensuite le docteur Pauli de Landau, » dans un article inséré dans Schmidt! s Jahrbücher , » 1839, vol. 24, N°3, page 35 1 , où il donne un » compte-rendu de l’ouvrage de M. Stromeyer, rap- » porte qu’après avoir essayé l’opération ingé- >5 nieuse de M, Stromeyer sur le cadavre, il voulut » en faire l’application sur une jeune fille de qua- » torze ans qui louchait des deux yeux depuis son » enfance; mais, dit-il, avec l’aide de ses assistants » et malgré la ferme volonté de la malade , il lui fut » impossible de porter l’œil dans l’abduction et de » le tenir dans cette position en saisissant la con- » jonctive; car aussitôt qu i! approchait le couteau, » l’œil se roulait en dedans et en bas, tandis que la » conjonctive se déchirait en laissant un mor- » ceau dans la pince. Quand la légère hémor- » rhagie eut cessé, il fit encore deux tentatives pour » atteindre son but, mais en vain; chaque fois l’œil » fuyait en dedans malgré la meilleure volonté , de » sorte que, pour ne pas y déterminer une trop forte » inflammation, il fut forcé de remettre l’opération » à un autre temps. Si en saisissant la conjonctive » on ne réussit pas à tenir l’œil dans l’abduction , ce » dont il doute fortement, on n’aurait rien de mieux » à faire que d’enfoncer une aiguille à cataracte dans » la cornée, de porter ainsi l’œil dans l’abduction et » de l’y maintenir jusqu’à ce que le muscle soit coupé ; » néanmoins ce procédé serait très dangereux. »

lO LEÇONS DE M. BAUDENS

«On voit par ce passage que c’est M. Pauli le premier qui a fait l’application sur le vivant du procédé de M. Stromeyer, mais sans succès. »

« Ma lettre, écrite le 3 1 mars 1840, et insérée dans les Annales de la Société des sciences naturelles de Bruges , page 79, donna l’éveil aux chirurgiens du pays sur cette opération. Peu importe de savoir qui l’a faite alors le premier en Belgique : on a dit que c’était M. le professeur Yan Roosebroek, de Gand ; mais il serait intéressant de savoir à quoi nous en tenir sur la réclamation de M. Florent Cimier , qui prétend avoir fait l’opération le 29 octobre 1839, par conséquent avant l’époque où M. Dieffenbach l’a pratiquée. Il est de fait que M. Cunier, dans ses Annales d' Oculistique (t. 11, •A année, p. 54)? a inséré une note qui correspond au 29 octobre, où il donne purement la traduction du procédé de M. Stromeyer , qui avait été inséré dans le Saches central zeitung. M. Cimier ne parie nulle part d’une opération qu’il aurait faite sur le vivant; ainsi il faut encore toujours qu’il le prouve, et, dans ce cas, ce ne serait pas encore lui, mais M. Pauli, qui le premier a appliqué le procédé de M. Stromeyer sur le vivant. »

« Voici une autre réclamation qui serait plus importante pour l’honneur de notre pays, si elle était juste. M. Sammels, de Courtrai, prétend avoir fait l’opération il y a quinze ans sur deux ouvriers : le nommé Willems, ouvrier à Roubaix, et François Dubois , mécanicien à Lille. Jusqu’à preuve du contraire , il est permis de regarder cette réclamation comme non avenue. Ces hommes seront peut-être

morts lorsqu’on voudra les chercher pour s’en assurer, et en tout cas on pourrait se demander pourquoi M. Samrnels n’a pas publié une découverte si importante, et pourquoi il n’a pas continué à faire des essais ? »

M. DiefFenbach a établi quelques propositions, dont nous allons analyser les plus saillantes. i° Les sujets qui louchent d’un œil seulement et en dedans ont très souvent la pupille dilatée dans l’œil dévié, le contraire ayant lieu dans l’œil sain. Dans cet état, la vue avec les deux yeux est double, et elle est quelquefois double dans l’œil dévié. La première partie de cette proposition est d’une vérité absolue. Assez souvent nous avons rencontré une grande dilatation de la pupille du côté de l’œil dévié, et nous l’attribuons à diverses causes. D’une part, l’œil dévié en dedans ne reçoit dans la direction antéro-postérieure de son axe, que des rayons obliques de l’objet éclairé, et pour en admettre un plus grand nombre, la pupille se dilate naturellement. D’une autre part, en se portant en dedans, il reçoit moins vivement l’impression delà lumière, et on sait que moins celle-ci est intense , plus la pupille se dilate. En troisième lieu , le globe de l’œil dévié ne remplissant ses fonctions qu’incomplétement , puisqu’il ne lui arrive de l’objet éclairé qu’un petit nombre de rayons , que les rayons obliques, il résulte de cet état d’inertie, de ce défaut d activité fonctionnelle, ce qui survient dans toute partie du corps condamnée au repos , un affaissement de ton, de puissance; la rétine devient paresseuse , la pupille se dilate; et même, lorsqu’elle est