TREIZIÈME LEÇON

Des signes des paralysies oculaires. — Importance de la diplopie.

Ses caractères.

Messieurs,

Nous avons terminé l’étude du strabisme et nous abordons aujourd’hui celle des paralysies oculaires. Mais auparavant, je dois vous remettre en mémoire les caractères différentiels qui distinguent les déviations propres à la paralysie des muscles de l’œil de celles dues à une autre cause.

La déviation des yeux d’origine paralytique a plusieurs caractères spéciaux et cliniques faciles à observer :

Ainsi, en pratiquant l’occlusion de l’œil sain, on constate une diminution notable de mobilité dans l’arc excursif total de l’œil malade.

La déviation secondaire de l’œil sain est plus grande que la déviation primitive, c’est-à-dire que l’arc excursif partiel de 1 œil sain est supérieur à celui de l’œil affecté.

Enfin, la déviation paralytique des yeux entraîne toujours ou presque toujours de la diplopie. Or, nous avons établi que 1 dans le strabisme la diplopie était très-rare, et de Graefe a i démontré par des statistiques que sur cent strabiques il n’y I en avait qu’un qui fût diplope. Cette proposition peut se retourner, et il est possible d’affirmer que sur 100 déviations oculaires d’origine paralytique il y en aura 99 compliquées ■ de diplopie.

Il est des cas, cependant, où ce phénomène vient à manquer; si le sujet est amblyope, par exemple, on comprend que, malgré la paralysie, le signe diplopie, qui en est la caractéristique, fasse défaut quand même.

Il arrive aussi parfois que la déviation paralytique soit assez considérable pour permettre au malade de faire abstraction complète de son œil, absolument comme dans le strabisme. J’avoue que le fait est excessivement rare ; mais nous en avons un exemple sous les yeux ; il en résulte que cet œil malade est à la fois strabique et paralytique, puisqu’il y a neutralisation de l’image correspondant à l’œil dévié.

De môme, vous comprendrez facilement que la diplopie fasse défaut lorsqu’il y aura ptosis de la paupière supérieure, comme dans le cas de paralysie de la troisième paire. Dans ces circonstances, vous admettrez qu’il est bien permis à l’individu de ne pas accuser de diplopie.

Enfin, bon nombre de malades emploient un certain artifice pour ne pas voir double ; ils tournent les yeux de manière à taire abstraction de la moitié fautive de leur champ visuel et à ramener en face la moitié qui est correcte.

Cependant, à parties cas exceptionnels où elle peut faire défaut, la diplopie n’en est pas moins la caractéristique

des paralysies oculaires : il importe donc de l’analyser avec soin, avant d’aborder l’étude des paralysies en particulier.

Une question préliminaire se présente tout d’abord ici :

Pourquoi le strabisme n’est-il point compliqué de diplopie? Pourquoi, au contraire, les déviations paralytiques de l’œil l’entraînent-elles inévitablement?

Le strabisme, vous le savez, résulte d’une insuffisance musculaire, insuffisance qui intéresse le droit externe dans le cas de strabisme convergent ou hypermétropique, et le droit interne dans le strabisme externe ou myopique.

Par suite du défaut de convergence des axes optiques principaux au point de mire, la diplopie se manifeste bien dans le strabisme, mais elle est très-éphémère, et n’existe qu’au début. A cette époque, en effet, l’individu n’a pas encore l’habitude de sa lésion. Pour lui, comme l’insuffisance musculaire existe des deux côtés à la fois, bien qu’à un degré variable, tout le champ visuel est fautif, et comme il est très-gêné de voir double constamment, il cherche un moyen pour retrouver la vision simple. — Or, il n’en a qu’un seul à sa disposition, c’est d’exagérer la déviation de l’un des yeux, généralement, de celui dont les muscles sont les plus insuffisants, et qui est le plus amétrope ou le plus amblyope des deux.

De cette façon, non-seulement il y a exclusion d’un œil de la vision binoculaire, ce qui fait cesser la diplopie, mais, en outre, la déviation exagérée d’un œil rend plus aisée la correction de l’autre, grâce à la synergie développée dans le muscle associé de ce dernier œil.

En un mot, l’individu, pour avoir la vision simple et normale des objets, se réduit, se résigne à la vision monoculaire.

J’ajouterai qu’au bout d’un certain temps l’œil strabique condamné à un repos absolu perd de son acuité visuelle, devient plus ou moins amblyope, et cette amblyopie, s’ajoutant à la déviation excessive que subit l’œil, produit ce phénomène qu’on a nommé : Neutralisation des images rétiniennes.

Dans le cas de paralysie oculaire, au contraire, où toute une moitié du champ visuel reste correcte, la diplopie est la règle. Sans doute, à un instant donné, l’individu pourrafaire abstraction de l’une des images, mais il n’en sera pas moins diplope ; tandis que le strabique, à un certain moment, ne peut plus l’être du tout, quelle que soit sa volonté de le devenir.

Pour écarter sa diplopie, l’individu atteint d’une paralysie oculaire est obligé, nous l’avons dit, d’effacer toute une moitié de son champ visuel. Soit, par exemple, une paralysie du droit externe du côté gauche; il y a déviation de l’œil en dedans, et par suite diplopie homonyme ou directe. Toute la moitié gauche du champ visuel est donc fautive, tandis que la moitié droite reste correcte. Présentez un objet à l’individu du côté sain, la vision est normale ; mais si vous le présentez du côté paralytique, il est vu double, il y a de la diplopie. — Et pour ne plus avoir cette diplopie, l’individu est obligé de faire abstraction de toute la moitié gauche de son champ visuel. Pour y arriver, il tourne la tête à gauche de façon à porter en face de lui toute la moitié droite ou correcte du champ visuel.

Telle est la diplopie d’origine paralytique ; ses caractères sont bien tranchés :

Elle occupe une seule moitié du champ visuel, c’est-à-

dire que l’individu voit double d’un côté, simple de l’autre : c’est, à quelques exceptions près, un caractère pathognomonique de la diplopie paralytique.

Elle est persistante , c’est-à-dire qu’elle ne disparaît pas d’un moment àl’autre comme chez les sujets affectés d’asthénopie musculaire. Ceux-ci ont une diplopie spéciale périodique ou intermittente. L’individu, par exemple, qui a une insuffisance musculaire d’un des droits internes, voit simple de loin; mais, dans la vision rapprochée, il louche, il voit double, parce qu’ alors l’insuffisance musculaire se démasque. Le défaut de convergence des axes optiques principaux se manifeste, c’est le strabisme périodique ou intermittent qui existe avec une distance donnée de l’objet visé.

Après avoir étudié les différents caractères de la diplopie et avoir constaté qu’elle n’occupe qu’une des moitiés du champ visuel, il reste encore à déterminer quel est le muscle affecté de paralysie.

Règle générale, les muscles atteints sont ceux dont l’action physiologique s’exerce dans le sens de la diplopie.

Ceci mérite explication.

Vous dites, je suppose, à l’individu en observation de regarder en haut, ce qui lui fait voir double. Il regarde ensuite en bas et il voit simple ; vous en concluez que l’un des muscles élévateurs, le droit supérieur ou le petit oblique, est malade. Si, au contraire, l’individu voit double en regardant en bas, et simple en haut, vous pouvez affirmer que c’est un des muscles abaisseurs, le droit inférieur ou le grand oblique, qui est affecté de paralysie.

Lorsque la diplopie occupe une moitié du plan horizontal du champ visuel, là chose paraît au premier abord

plus compliquée. Pour pouvoir diagnostiquer, en effet, quel est le muscle atteint, il est nécessaire, en déplaçant l’objet visé, de faire exécuter aux yeux des mouvements latéraux d’ensemble et de se rappeler que les muscles agissent par paire.

Le droit externe gauche, vous le savez, se contracte tou jours synergiquement avec le droit interne droit. C’est ce qu’on peut appeler la paire de gauche dont la contraction combinée dévie les yeux à gauche. Or, toutes les fois que la diplopie occupera la moitié gauche du champ visuel, vous pourrez affirmer qu’il n’y a que deux muscles qui puissent être atteints par la paralysie, le droit interne droit ou le droit externe gauche.

En effet, supposez une paralysie du droit externe gauche, l’œil correspondant sera dévié en dedans, et il y aura diplopie . homonyme ou directe à gauche.

Si, au contraire, c’est le droit interne droit qui est paralysé, l’œil de ce côté sera entraîné en abduction et dévié en dehors. 11 y aura diplopie, mais diplopie croisée, c’est-à-dire qu’elle occupera toute la moitié gauche du champ visuel, la moitié droite restant intacte et correcte dans les deux cas.

Dans les positions diagonales, trois muscles s’associent et combinent leur action. C’est ainsi que la contraction simultanée du droit supérieur, du petit oblique et du droit externe est nécessaire pour amener l’œil en haut et en dehors. Il peut arriver qu’un de ces trois muscles soit paralysé, et il importe de discerner quel est celui qui est atteint par la paralysie. Ce cas doit vous sembler plus complexe que les précédents : ne croyez pas cependant qu’il présente des difficultés insurmontables.

DES SIGNES DES PARALYSIES OCULAIRES. 1 lii

Kappelez-vous tout d’abord que la fausse image apparaît et quelle s’écarte le plus dans le sens d’action des muscles paralysés. En outre, clans les positions diagonales, cette fausse image sera située plus haut ou plus bas que du côté sain, parce qu’elle occupera sur la rétine un point différent delà macula. L’image fautive montera d’autant plus que vous engagerez l’individu à regarder davantage en haut ; la pupille de l’œil sain qui a conservé toutes ses forces élévatrices intactes s’élèvera de plus en plus, tandis que celle de l’œil paralytique sera limitée clans son ascension en un point quelle ne pourra pas dépasser. Le contraire arrivera lorsque la diplopie est inférieure.

Revenons à l’étude de la diplopie en général.

Quand la paralysie affecte un des droits horizontaux, les I images, comme Desmarres fils l’a nettement formulé dans sa thèse inaugurale, se croisent lorsque les deux axes optiques principaux se décroisent et vice versa.

Cela revient à dire que si l’un des yeux est dévié en dedans, la diplopie est homonyme ou directe , tandis quelle est croisée lorsqu’un des yeux est dévié en dehors, c’est-à-dire lorsque les deux axes optiques principaux se décroisent en avant.

Dans la paralysie des muscles abducteurs, autrement dit des droits externes, la diplopie augmente avec le mouvement de l’objet en dehors et avec son éloignement.

Dans la paralysie du droit externe gauche, par exemple, il y a diplopie homonyme et partant écartement des images vers la gauche. Or, cet écartement des images augmentera à mesure que l’objet se rapprochera de la tempe du côté malade, et ira en diminuant au point de disparaître avec l’avancement de l’objet vers la ligne médiane.

Avec l’éloignement des objets, l’écartement s’exagère aussi. Supposez, en effet, une toute petite paralysie des muscles droits externes. Lorsque l’individu fixe de près, il voit simple ; mais s’il veut regarder à l’horizon, c’est-à-dire lorsque les droits externes doivent se contracter pour amener les lignes visuelles en parallélisme, la diplopie se manifeste, diplopie homonyme avec écartement considérable des images.

Pour les droits internes c’est absolument l’inverse. Lorsque l’un d’eux est paralytique, la vision au loin reste normale, tandis que dans la vision de près, la diplopie se révèle, et cette diplopie, croisée, témoigne du défaut d’harmonie des mouvements combinés de convergence.

Dans tous les cas de paralysies oculaires que vous aurez à observer, il est un moyen que je vous engage à ne pas négliger pour faire constater par le malade lui-même si la diplopie est simple ou croisée.

Ce moyen consiste dans l’emploi d’un verre coloré. Vous faites regarder pour cela la flamme d’une bougie, après avoir placé un verre rouge devant l’œil sain de préférence, afin de ne pas obscurcir davantage l’image rétinienne excentrique et partant affaiblie de l’œil dévié.

En plaçant en effet le verre rouge devant l’œil sain, vous en diminuez l’éclat ; ce qui contribue, avec la différence de coloration, par rendre plus apparente l’image fautive de l’œil strabique. 11 va sans dire que si, par exception, l’œil dévié possédait la meilleure acuité visuelle, c’est devant ce dernier qu’il faudrait placer le verre coloré.

Je vous ai déjà dit que, pour échapper à la diplopie, l’individu contractait des inclinaisons vicieuses de la tête et du

cou. En effet, grâce à elles, l’individu diplope peut sortir et vaquer à ses affaires, tandis que, sans cet artifice, il serait pris à chaque instant d’un vertige à la fois gênant et dangereux, sur lequel je me promets d’insister.

Ces inclinaisons vicieuses sont, d’ailleurs, fort importantes à connaître pour le clinicien, parce qu’ elles lui permettent d’apprécier immédiatement quelle est la partie du champ visuel qui est fautive et quel est le groupe musculaire qui est affecté de paralysie.

La tête est-elle tournée et inclinée vers l’épaule droite? Cette attitude vous indique que le sujet écarte la moitié droite de son champ visuel et qu’il s'efforce ainsi de ramener en face de lui la moitié gauche correcte. Vous en concluez qu’il existe une paralysie du droit interne gauche ou du droit externe droit , suivant que les images sont croisées ou non.

L’individu qui vient vous consulter pour une paralysie oculaire, ou parce qu’il voit double, porte-t-il le front haut et en arrière? Vous pouvez diagnostiquer par avance une paralysie d’un des élévateurs; tandis que, si ce même individu, pour regarder de face, était obligé de baisser la tête, vous pourriez annoncer à ceux qui vous entourent qu’il s’agit d’une paralysie d’un des muscles de l’abaissement.

Au point de vue du diagnostic, il est fort important, vous le voyez, de prêter grande attention à ces inclinaisons vicieuses de la tête. Vous pouvez affirmer, grâce à elles, quel est le groupe musculaire qui est atteint de paralysie, et, pour parfaire le diagnostic, il ne s’agit que de rechercher avec soin quel est le muscle affecté, ce qui sera facile désormais en suivant les règles que j’ai établies précédemment.

Ajouterai-je que cette attitude vicieuse de la tète chez

ïkh LEÇONS SUR LES PARALYSIES OCULAIRES.

l’individu diplope dégénère assez souvent en une déviation permanente; véritable torticolis qui, chez les enfants surtout, peut entraîner des défauts de développement de la moitié correspondante de la face.

C’est ainsi quon rencontre une asymétrie de la mâchoire, un orbite plus petit, une joue moins étendue que du côté sain. En un mot, il peut en résulter une difformité plus ou moins choquante et qui, dans tous les cas, révèle au clinicien une paralysie oculaire de date déjà fort éloignée.

Je vous ai signalé précédemment un caractère spécial à la diplopie : la différence d’éclat des deux images; on peut dire, en effet, d’une façon générale que l’image fautive est toujours la plus faible, ce qui dépend de ce que les objets extérieurs ne se peignent plus que sur les parties périphériques, et partant les moins sensibles de la rétine.

11 va sans dire qu’il y a des exceptions, et c’est ce qui arrive lorsque l’œil paralytique est supérieur à l’œil sain comme acuité visuelle.

Et non-seulement l’individu a les images des objets fort pâles et assombries, mais encore il commet sur la position de ces objets des erreurs considérables; on dirait qu’il a perdu la notion de leur grandeur et de leur éloignement.

Ce phénomène, vous ne l’ignorez pas, se rattache à une question de physiologie extrêmement importante à résoudre.

En effet, cette perte de la notion de la position des objets, de leur grandeur, de la distance antéro-postérieure où ils sont placés, est un fait très-bien observé et que la théorie classique des points identiques de la rétine, telle quelle a été formulée par J. Muller, est impuissante à expliquer. Mais là surtout où cette théorie est mise en défaut, c’est lorsqu’il s’agit d’expli-

quel’ le vertige qui s’empare de l’individu chaque fois qu’il veut se servir de l’oeil paralytique seul, vertige dépendant, comme nous allons le dire, de l’erreur d’appréciation exacte des lieux.

Cette nouvelle théorie de la vision binoculaire par le sens musculaire n’est pas encore universellement admise, et de Graefe ne pouvait pas se résoudre à y croire entièrement. Cependant elle mérite toute notre attention : elle tend à établir de plus en plus que l’idée que nous nous faisons de la situation des objets dans l’espace, c’est-à-dire de leurs rapports entre eux et de leur distance, dérive, non pas de la situation de l’image sur la rétine, mais de la contraction des muscles qui dirigent le regard sur ces objets, ou de l’idée que nous nous faisons de cette contraction.

Un de ces muscles est-il paralysé, il s’ensuit, non pas un défaut absolu de perception, mais une fausse perception, parce que nous jugeons de la position des objets d’après le degré de contraction musculaire qu’aurait dû fournir le muscle paralytique.

Supposons, par exemple, le muscle droit externe paralysé. La pupille se dévie en dedans, l’individu louche du côté du nez; il y a diplopie homonyme. Fermez le bon œil et présentez un objet à l’individu en lui disant de le toucher vivement du bout du doigt; il porte immédiatement la main du côté du muscle paralysé, c’est-à-dire en dehors et assez loin de l’objet.

Il suit de là que lorsque cet individu sort dans la rue et veut éviter une voiture, il tombe exactement au-devant d’elle, tout en croyant s’en écarter. Ce sont ces continuelles et fatales méprises qui donnent lieu chez ces sujets à ce qu’on a nommé le vertige monoculaire.

PANAS.

L’œil sain étant fermé et l’œil malade étant livré à luimême, l’individu croit voir très-bien lorsqu’il voit absolument mal. De là ce vertige extraordinaire qui fait que cet individu, sorti dans la rue, ira se jeter sur les personnes qu’il rencontrera.

Voici l’explication de ces faits. Le muscle parétique, pour produire le même degré de déplacement du globe qu’à l’état normal, exige une dépense d’influx nerveux deux, trois /ois,e te. , plus grande que du côté sain. Or notre sensorium, qui juge de la position d’un objet d’après la quantité d’effort musculaire dépensé, se trompe et croit l’objet transporté deux, trois fois ou davantage sur le côté, alors qu’il n’en est rien. Si la théorie des points identiques était, au contraire, la vraie, aucune erreur de ce genre ne saurait arriver, puisque à une position donnée de l’objet doit correspondre une position invariable de l’image rétinienne et vice versa.

Il est aussi une autre espèce de vertige, le vertige de la diplopie ou binoculaire. C’est un miroitement insupportable qui provoque, chez certains individus, des chutes, quelquefois des syncopes; de sorte qu’une diplopie peu apparente peut, par les phénomènes de vertige quelle occasionne, donner le change et faire croire à des accidents cérébraux qui n’existent réellement pas. Cette diplopie peu apparente nous rend compte des erreurs de diagnostic qu’on peut commet-, tre, et elle peut tromper le clinicien à la façon d’un bouchon de cérumen dans l’oreille qui provoque un bruissement, un bourdonnement insupportable, de la céphalalgie, des inquiétudes, des syncopes parfois, faisant croire à une congestion cérébrale ou à une apoplexie.

11 est à ajouter que plus les deux images sont rapprochées

et moins l’individu peut s’en débarrasser; d’où cette conclusion que la diplopie est d’autant plus gênante que la paralysie reste incomplète.

La diplopie, ce caractère pathognomonique des paralysies oculaires, n’a, du reste, toute sa valeur qu’autant qu’elle est persistante, attendu qu’une diplopie intermittente ou ne se montrant qu’avec l’éloignement ou le rapprochement des objets, diplopie dite relative , témoigne seulement d’un strabisme latent ou dynamique par insuffisance musculaire, et non pas d’une paralysie véritable ou confirmée, si petite quelle soit.