LEÇONS SLR LE STRABISME

été sensiblement diminuée par la ténotomie qui a restreint le pouvoir adducteur du muscle déviateur. L’emploi des lunettes constitue donc un moyen de traitement qui, aux différentes phases de l’évolution du strabisme, peut être d’une grande utilité.

C’est un moyen préventif contre l’asthénopie musculaire, en procurant aux muscles de l’œil un repos relatif qui les empêche de se surmener. C’est un moyen curatif dans le cas de strabisme intermittent, en faisant disparaître la prépondérance fonctionnelle du muscle déviateur. Enfin, les lunettes complètent et consolident le résultat du traitement chirurgical, en neutralisant l’influence de la myopie ou de l’hypermétropie et en rendant à l’accommodation la force qu’elle avait perdue par l’opération.

L’usage des prismes dans le strabisme confirmé est une méthode thérapeutique presque entièrement abandonnée. Elle est difficile d’exécution, infidèle, et d’une longueur désespérante. D’ailleurs, les prismes ne sont véritablement utiles que quand il s’agit de combattre une diplopie franche d’origine paralytique. — Or, le strabisme, comme le dit de Graefe, n’est compliqué qu’une fois sur cent de diplopie, de sorte que rien n’oblige un individu strabique à se servir de la correction prismatique.

Le traitement orthopédique était donc presque entièrement délaissé, lorsque Javal, il y a peu d’années, eut l’idée ingénieuse d’introduire le stéréoscope dans le traitement du strabisme. Cette méthode thérapeutique, dont nous avons déjà indiqué les avantages et les inconvénients, a pour but de préparer le succès de la ténotomie en fortifiant l’antagoniste du muscle déviateur et, la ténotomie une fois faite,

TRAITEMENT DU STRABISME

elle sert à consolider et à activer la tendance à la binocularité acquise par l’opération.

Enfin, vous savez que le stéréoscope peut être employé avec succès pour corriger ou tout au moins pour améliorer une déviation strabique chez les individus qui se refusent absolument à une opération.

Je vous ferai remarquer cependant que chez les enfants où le strabisme est plus fréquent que chez les adultes, il est impossible d'employer cette méthode, parce quelle est d’une lenteur extrême et parce que la personne à laquelle vous l’appliquez doit comprendre et exécuter à la lettre toutes vos indications.

La ténotomie est donc le seul moyen qui puisse être employé contre le strabisme chez les enfants et, comme je vous l’ai déjà dit, il importe de la pratiquer à une époque aussi rapprochée que possible de l’apparition du strabisme, si l’on veut obtenir une correction suffisante et durable de la déviation.

Proposé, nous l’avons dit, par Mackenzie, le stéréoscope fut véritablement introduit dans le traitement du strabisme par Javnl, qui régularisa la méthode en établissant les règles de son emploi et en montrant les grands avantages qu’on pouvait retirer de son application dans la pratique.

Et d’abord, qu’est-ce que le stéréoscope considéré dans sa plus simple expression?

Lorsqu’on met devant ses yeux les deux champs du stéréoscope, on regarde en réalité par deux tubes qui ont la direction des axes optiques principaux et qui ont l’écartement même des yeux. Cet écartement varie, suivant les individus, entre 6 et 7 centimètres.

Sue le trajet des lignes visuelles, placez deux pains à cacheter noirs absolument semblables ; regardez ensuite par les deux tubes du stéréoscope, et vous ne voyez plus qu’un seul et unique pain à cacheter noir, de même forme que les précédents. Ce seul et unique pain à cacheter n’est ni en A,

Fig. ù.

ni en B, mais en G, c’est-à-dire à l’endroit où les deux axes optiques principaux s’entrecroisent et convergent.

Que démontre cette expérience?

Elle prouve que nous voyons comme si nous regardions avec une seule rétine, et qu’il y a, en réalité, fusion et superposition des images A et B.

L’expérience de Régnault et Foucault le démontre d’ailleurs d’une façon péremptoire.

TRAITEMENT DÜ STRABISME.

En A, on met un pain à cacheter rouge; en B, un pain à cacheter bleu. On regarde alors dans les deux champs du stéréoscope, et l’on n’aperçoit en G qu’un seul pain à cacheter, qui n’est ni rouge ni bleu, mais blanc.

Cette expérience ne démontre pas seulement la fusion et la superposition des images; elle prouve encore qu’il y a superposition et fusion comme grandeur, comme étendue, comme forme et comme couleur, le bleu et le rouge étant les couleurs complémentaires du spectre.

Régnault et Foucault ont encore signalé un fait très-curieux : la superposition et la fusion des couleurs varie avec les individus. Les uns fusionnent très-bien, d’autres trèsmal. Il en est qui ont la fusion géométrique des objets, mais qui ne peuvent obtenir la fusion chromatique.

Telle est la véritable théorie du stéréoscope : que deux objets identiques soient en A et en B, ou en A' et en B', ils seront fusionnés en G, point de convergence des lignes visuelles, c’est-à-dire que A et B s’éloigneront jusqu’au point de convergence C, tandis que A' et B' s’cn rapprocheront. En résumé, lorsque deux objets identiques situés sur le trajet des axes optiques principaux sont placés au-delà ou en deçà du point de convergence de ces axes, ils ne peuvent se fusionner et se superposer qu’au point môme de cette convergence.

Si, au lieu de deux pains à cacheter, nous plaçons dans les deux champs du stéréoscope deux figures semblables, deux statues, par exemple, offrant des perpectives différentes, on verra en G une seule statue splendide de relief ; car vous ne devez point ignorer que c’est grâce à la vision binoculaire que le relief devient perceptible, et qu’il naît de cette

coexistence au fond des deux yeux de deux images sans épaisseur, mais dissemblables.

Je ne vous ferai point une description détaillée du stéréoscope; vous savez qu’il se compose d’une boîte ayant la forme d’un tronc de pyramide, et divisée par une cloison médiane en deux compartiments ou bonnettes. Brewster, enl8ââ, n’avait placé dans chaque bonnette que des demi-lentilles, lorsque, vers 1850, un constructeur français, Duboscq, auquel le stéréoscope doit sa grande renommée grâce aux modifications ingénieuses qu’il lui fit subir, mit dans chaque compartiment non pas une demi-lentille, mais un prisme rectangle isocèle et une lentille, le prisme donnant la déviation et la lentille devant grossir l’image et donner de la convergence aux rayons lumineux.

C’est à un habile physicien anglais, Wheathstone, qu’on doit l’invention du stéréoscope. N’allez pas croire qu’il avait imaginé cet instrument pour en faire un objet d’amusement pour les gens du monde. C’est en faisant des recherches trèsremarquables sur la fusion des images qu’il en découvrit le principe. C’est après avoir constaté que la vision binoculaire seule nous donne exactement la sensation du relief, qu’il fut amené à imaginer le stéréoscope, convaincu que le relief pouvait être obtenu artificiellement en faisant parvenir à chaque œil, au moyen de deux dessins, les images que chaque œil recevrait de l’objet lui-même. Quelque temps après les perfectionnements apportés au stéréoscope par Duboscq, Javal, après Mackensie, proposa de l’employer pour redresser les déviations strabiques des yeux.

En effet, qu’il s’agisse de préparer le terrain pour une future ténotomie, ou qu’il s’agisse d’ épargner à un individu

pusillanime une opération chirurgicale, le stéréoscope a pour but immédiat de détruire la neutralisation de l’image correspondante à l’œil dévié, et de faire renaître la diplopie, en ramenant la sensibilité rétinienne et en fortifiant d’une façon lente et progressive l’antagoniste du muscle déviateur.

Pour obtenir ce résultat, il faut, au préalable, faire l’occlusion du bon œil à l’aide d’une coquille noire maintenue au moyen d’un ruban de caoutchouc. Alors l’œil strabique plus ou moins amblyope et livré à lui-même s’exerce pendant plusieurs heures, chaque jour, à suffire à la vision. Si après un certain nombre de ces exercices, l’acuité de l’œil dévié augmente, c’est un excellent signe, et il faut poursuivre les exercices sans interruption.

11 arrive un instant où l’acuité visuelle est à peu près rétablie; vous pouvez vous en assurer en supprimant brusquement l’occlusion de l’œil sain. Si l’œil strabique est en progrès, l’individu voit double, la diplopie dans le cas particulier étant le signe d’une acuité rétinienne à peu près égale des deux yeux.

Cette diplopie une fois bien établie, il faut chercher à la faire disparaître, soit en pratiquant la ténotomie, soit en continuant les exercices stéréoscopiques qui activent la tendance à voir binoculairement et qui redressent l’œil dans une bonne position en rétablissant l’équilibre musculaire détruit.

Je n’ai pas besoin d’ajouter que si l’œil strabique a une acuité visuelle supérieure à celle de l’œil non dévié4 ce qui est d’ailleurs l’exception, il faut exercer ce dernier et le forcer à se dépouiller' de son amblyopie en le livrant à lui-même et en le mettant dans la nécessité absolue de satisfaire seul aux besoins continuels de la vision.

Les exercices du stéréoscope, destinés à corriger la déviation strabique et à rétablir la faculté de voir binoculairement, offrent dans leur exécution beaucoup de détails qui paraissent compliqués, mais qui constituent néanmoins par leur ensemble un traitement fort simple.

Vous prenez un carton blanc destiné à être placé au fond du stéréoscope; il est divisé en deux moitiés égales; vous collez sur l’un des côtés du carton un pain à cacheter noir, et symétriquement sur le côté opposé un autre pain à cacheter noir. — Les deux pains à cacheter G et D sont sur une

Fig. 5.

même ligne transversale. Ils doivent présenter un écartement de 6 à 7 centimètres, si le stéréoscope s’adresse à des yeux emmétropes et normaux; s’il s’agit, au contraire, de corriger un strabisme convergent, leur écartement ne doit pas primitivement dépasser 3 centimètres.

Ainsi donc, au début des exercices stéréoscopiques, s’il s’agit de combattre un strabisme convergent, il faut rapprocher les pains à cacheter de façon que l’espace qui les sépare ne dépasse pas 3 centimètres.

Si, au contraire, le sujet à exercer est affecté d’un strabisme divergent, l’écartement des pains à cacheter noirs collés sur le carton doit être beaucoup plus considérable et atteindre 12 centimètres.

De 3 à 12 il y a 9 chiffres intermédiaires.

Vous devez donc avoir 9 cartons, chacun d’eux présentant

TRAITEMENT I)U STRABISME

entre les pains à cacheter un écartement graduellement croissant d’un centimètre jusqu’au chiffre maximum 12. — Avec cet arsenal de 9 cartons, vous avez tout ce qu’il faut pour exercer tous les strabiques et obtenir progressivement leur correction.

Une fois que vous avez rendu à l’œil strabique l’acuité visuelle qu’il avait perdue, vous présentez au sujet à exercer les deux champs du stéréoscope. Il peut arriver qu’il fusionne immédiatement et qu’il vous dise ne voir qu’un seul pain à cacheter noir.

Mais vous devez immédiatement vous faire cette question :

Ce sujet strabique ne voit-il qu’un seul rond noir, parce qu’il ne regarde qu’avec un de ses yeux?

Ou bien voit-il simple parce qu’il a fait la fusion des images ?

Javal a imaginé un petit artifice qui permet de l’élucider.

Il fait le signalement de chaque pain à cacheter en plaçant au-dessus du pain D un point rouge — et au-dessous du pain G un point vert (fig. 5). Or, si l’individu voit simple par fusion des images, il doit signaler un seul point noir R, et sur la même ligne verticale au-dessus de ce point R un point rouge — au-dessous, un point vert (fig. 6).

En un mot, les images rouge, noire et verte que le malade

Fig. 6.

doit voir sont, s’il fusionne bien, situées l’une au-dessous de l’autre, sur la même ligne verticale.

PANAS.

S’il existe, au contraire, une certaine inclinaison comme dans la figure 7, cette inclinaison indique que la fusion des images est encore imparfaite et qu’il ne faut pas changer de carton avant que le sujet ne soit parvenu à les voir comme dans la figure 6.

Fig. 7.

Deux difficultés peuvent survenir :

En premier lieu, quel que soit le carton que vous présentiez à l’individu, celui-ci voit constamment un seul pain à cater et d’une façon invariable. Cela arrive, soit parce quon n’a pas assez développé l’acuité visuelle de l’œil strabique avant de le soumettre aux exercices du stéréoscope, soit parce que l’amblyopie est trop prononcée pour qu’un retour à l’acuité visuelle puisse se produire.

Dans le premier cas, il faut mettre un écran devant l’œil sain, afin d’exciter et de ranimer l’acuité rétinienne de l’œil dévié. Dans le second, il ne faut plus songer aux exercices stéréoscopiques qui seraient absolument inutiles, et l’on doit recourir à la ténotomie pour redresser l’œil et obtenir au moins le rétablissement de la forme, puisque celui de la fonction est désormais impossible.

Une autre difficulté peut encore se présenter: l’individu voit constamment double, malgré tous les efforts qu’il fait pour fusionner les images et malgré une acuité visuelle de l’œil strabique bien conservée.

Pour expliquer ce phénomène, on a dit qu’il y avait asymétrie fonctionnelle ou incongruence des rétines; et les sujets

TRAITEMENT DU STRABISME

qui ne pouvaient parvenir à fusionner les images étaient réputés atteints de l’horreur de la vision binoculaire.

L’incongruence des rétines, affirmée par de Graefe et admise et professée par bon nombre de ses élèves, n’est pas suffisamment démontrée. — Voici les expériences de Javal qui l’infirment :

On prend un carton disposé de la façon suivante : sur l’un des côtés on a collé un pain à cacheter noir A qui correspond à l’œil strabique. — Sur l'autre côté et sur une même ligne transversale, au lieu d’un seul pain à cacheter, on en a

Fig. 8.

mis plusieurs qui sont numérotés, d’après leur rang : 1, 2, 3, A, 5, etc. — Au-dessous du pain noir A (fig. 8), dont la distance du point opposé n° 1 est appropriée au strabisme que l’on veut corriger, on met un point rouge B.

Cela fait, on place le carton au fond du stéréoscope et l’on présente les deux champs de l’instrument au sujet à exercer. Comme ce dernier a horreur de la vision binoculaire, il cherche, mais en vain, à fusionner le pain noir A avec le pain noir symétrique n° 1. Alors il fait tous ses efforts pour fusionner avec le ii°2; il n’y réussit point. Il tâche encore de fusionj ner avec len° 3 ; il n’obtientpas plus de succès. Les n° 1, 2, 3, h dansent ensemble autour de A ; c est un papillotage continuel et aussi ennuyeux que possible, lorsque tout à coup la fusion se produit.

Au-dessus du point noir apparaît le chiffre 3, par exemple, et au-dessous on trouve le petit point rouge B que l’on avait mis pour désigner le pain à cacheter noir de gauche.

Cela prouve que l’horreur de la vision binoculaire n’existait pas, puisque la fusion a pu s’effectuer entre les deux points noirs à une distance donnée.

Qu’arrive-t-il, en effet, en cette circonstance? On a voulu obtenir la correction d’un strabisme convergent au moyen d’exercices stéréoscopiques. — Or, cette correction ne peut se produire que si l’antagoniste du muscle déviateur a gagné assez de force de contraction pour redresser l’œil d’une façon suffisante. Le droit externe a pris progressivement des forces, mais la nouvelle vigueur qu’il acquiert chaque jour et à laquelle il n’est plus habitué, le rend inhabile en quelque sorte à mesurer la force de sa contraction.

Ce n’est que lentement et après bien des hésitations que les images peuvent se fusionner et se river l’une à l’autre. Cette fusion s’opérera, lorsqu’après mille tâtonnements, le muscle aura acquis, pour ainsi dire, l’expérience nécessaire pour donner à propos de chaque mouvement la force de contraction voulue.

L’inexpérience de l’antagoniste du muscle déviateur est donc la cause réelle de l’apparente asymétrie des rétines; aussi cesse-t-elle de se faire sentir aussitôt que les yeux font eux-mêmes le choix du point où les lignes visuelles peuvent converger. Ce résultat une fois acquis, on commence les exercices par un carton sur lequel les pains à cacheter sont distants de A au point n° 3 de la figure.

Dans ces derniers temps, Javal a proposé un autre moyen très-ingénieux pour arriver au même résultat : c’est

le miroir à réflexion. Mais, en réalité, cet instrument n’a qu’un seul avantage sur le stéréoscope, celui de pouvoir se mettre clans la poche.

Une fois votre point de'départ pris, lorsque vous avez commencé le traitement du strabisme à l’aide du stéréoscope, il faut que ce traitement marche progressivement, mais d’une façon continue.

S’il s’agit d’un strabisme convergent, on change successivement les cartons; on avait commencé par le n° 3, on arrive bientôt au n° h, puis à 6 et à 7, enfin on aboutit aux lignes parallèles. L’individu arrivé à ce point peut se croire suffisamment guéri. Il s’agit alors de rendre durable la correction de son strabisme en lui faisant porter des lunettes appropriées.

Si, au contraire, vous cherchez à combattre un strabisme divergent, vous débutez par le carton n° 12, puis vous descendez au n° 11, 10, 9, 8, 7, 6, 5, h, 3. Arrivé à ce point de correction, vous pouvez vous croire satisfait et affirmer au malade que son strabisme est suffisamment corrigé.

Vers la fin du traitement, si vous avez à guérir un strabisme convergent, il faut enlever les prismes du stéréoscope, afin d’imposer aux droits externes une plus grande somme de travail et de développer davantage leur force de contraction.

Au contraire, si vous voulez corriger un strabisme divergent, il faut commencer sans verres pour les y placer ensuite, afin de continuer à fortifier les muscles droits internes.

Arrivé à cette période du traitement, vous pourrez commencer, à l’aide du stéréoscope, les exercices de lecture. Vous débuterez par des lettres isolées : deux O par exemple,

ou bien par deux A, puis par Ab. En un mot, des lettres vous passerez aux syllabes, puis vous diminuerez graduellement la hauteur et la grosseur des lettres, et enfin vous terminerez le traitement en faisant lire au sujet un morceau de page de lecture.

En somme, lorsqu’on se décide à corriger un strabisme à l’aide du stéréoscope, il est nécessaire que ce traitement orthopédique fasse subir à l’œil strabique différentes évolutions. Il faut successivement exercer l’œil strabique et lui rendre son acuité visuelle; faire renaître la diplopie; chercher le point où le sujet diplope fusionne, et, une fois le point de fusion trouvé, faire subir au malade, plusieurs heures par jour, des exercices stéréoscopiques, en le maintenant sous une surveillance de tous les instants. Il est essentiel, pendant tout le cours du traitement, de cacher l’œil sain avec la coquille opaque déjà décrite, dans l’intervalle des exercices stéréoscopiques, afin de développer le plus possible la sensibilité rétinienne engourdie de l’œil strabique.

Inutile d’ajouter que l’emploi des lunettes sera excellent à la fin du traitement pour neutraliser l’influence déviatrice de la myopie et de l’hypermétropie et pour prévenir les rechutes.

Disons enfin que le stéréoscope est un excellent moyen, après une ténotomie, pour affirmer les résultats obtenus, en fortifiant l’antagoniste du muscle coupé et en consolidant la faculté de voir binoculairement acquise par la récente opération .