SEIZIÈME LEÇON

PARALYSIES OCULAIRES (suite).

Paralysie de la troisième paire (moteur oculaire commun).

Messieurs,

La paralysie de la troisième paire est une de celles qu’on observe le plus souvent ; c’est même la plus commune.

Vous savez que la troisième paire des nerfs crâniens anime les muscles droit supérieur, — droit inférieur, — droit interne et petit oblique, — ainsi que l’élévateur de la paupière supérieure.

Le moteur oculaire commun donne encore, par ses filets destinés au petit oblique, un rameau nerveux qui se rend à l’angle postérieur externe d’un petit ganglion, à peu près quadrilatère, placé sur le côté externe du nerf optique et connu en anatomie sous le nom de ganglion ophthalmique. Cette branche, issue du moteur oculaire commun, représente la racine motrice grosse et courte du ganglion.

Ce même ganglion reçoit une autre racine qui lui vient du filet nasal de la branche ophthalmique de Willis (cinquième paire crânienne). Cette racine pénètre le ganglion par

son angle postérieur interne, constitue sa racine sensitive, ou longue et grêle.

Enfin, le ganglion ophthalmique reçoit une troisième racine qui se détache de l’artère ophthalmique, laquelle, de même que l’artère carotide dont elle provient, est enlacée par un plexus nerveux du grand sympathique. C’est de cette véritable résille nerveuse, entourant l’artère ophthalmique, que partent les filets sympathiques qui vont se jeter dans le ganglion ophthalmique entre la branche motrice et la branche sensitive.

De ce ganglion, constitué par trois brandies différentes, motrice, sensitive et sympathique, naissent des filets nerveux,

1 excessivement fins et ténus, qui ont reçu le nom de nerfs ciliaires. Ces filets entourent le nerf optique, pénètrent la sclérotique et la choroïde, et viennent tous aboutir au cercle ciliaire, c’est-à-dire à la jonction de l’iris, de la sclérotique et de la cornée.

Outre ces nerfs ciliaires courts, l’iris reçoit deux autres nerfs qui viennent directement de la branche nasale du nerf ophthalmique de Willis ; l’un est à droite , l’autre à gauche du nerf optique. Tous deux perforent la sclérotique sur un point antérieur aux nerfs ciliaires courts, ils cheminent également entre la sclérotique et la choroïde, en restant dans le plan méridien horizontal de l’œil, puis viennent, sous le nom de nerfs iriens, se perdre aux extrémités du diamètre transversal de la grande circonférence de l’iris : ce sont des nerfs absolument sensitifs.

Il arrive, par anomalie, que la branche motrice du ganglion ophthalmique, au lieu d’être une émanation de la troisième paire, est fournie par le moteur oculaire externe ou sixième

paire ; fait important à connaître, comme nous Je verrons bientôt.

Ces données anatomiques une fois bien établies, voyons quels sont les signes cle la paralysie de la troisième paire.

Le premier symptôme est une chute de la paupière supérieure, due à la paralysie du releveur.

Le muscle antagoniste, l’orbiculaire des paupières, animé par le nerf facial, agit seul et devient prépondérant. A la prédominance fonctionnelle de celui-ci s’ajoute l’action de la pesanteur, et de cette double cause résulte le ptosis ou prolapsus de la paupière supérieure. — Cependant, cette paralysie palpébrale n’est pas la même dans tous les cas : tantôt la chute de la paupière est absolue e't [complète ; d’autres fois, elle est moins prononcée et la cornée se trouve à moitié recouverte.

Il arrive aussi que certains individus peuvent, après avoir fermé l’œil sain, et ,en faisant un grand effort d’ensemble, relever la paupière paralysée. — Mais immédiatement après l’effort, la paupière retombe.

Tout cela dépend du degré plus ou moins prononcé de la paralysie ; et lorsque la paupière se relève avec effort, on voit le muscle frontal et sourcilier se contracter très-énergiquement, pour suppléer à l’action défaillante du muscle releveur de la paupière.

Dans l’exposition des autres symptômes, nous aurons en vue la paralysie complète et absolue de la troisième paire.

Dans ces conditions, lorsqu’on soulève la paupière de l’œil paralytique, on trouve la pupille déviée en strabisme externe, par suite de la paralysie du droit interne et de la prépondé-

rance fonctionnelle de son antagoniste. L’oeil est en abduction, tourné du côté de la tempe, et si vous engagez le malade à regarder en haut, en bas ou en dedans, il s’efforce, mais en vain, de vous obéir.

Les mouvements d’élévation de l’œil ne sont plus possibles en effet ; les deux élévateurs de la pupille, le droit supérieur et le petit oblique, étant tous deux paralysés.

Il arrive, par contre, que le malade conserve encore un certain mouvement d’abaissement de la pupille, puisque le grand oblique ou oblique supérieur, l’un des muscles abaisseurs, a toute sa force de contraction, animé qu’il est par le nerf pathétique, ou quatrième paire des nerfs crâniens.

Je vous signale encore ce fait, que la pupille de l’œil paralytique n’est pas située sur le même plan horizonta que celle de l’œil sain. — Elle est placée plus bas, par suite de l’action prédominante du grand oblique qui, libre de toute résistance antagoniste, porte celle-ci en bas et en dehors.

Si vous examinez la pupille de l’œil malade, vous la trouverez généralement dilatée et plus ou moins immobile.

Ceci mérite que nous y insistions.

La branche motrice crânienne des nerfs ciliaires est paralysée; or, la physiologie a démontré surabondamment que les nerfs moteurs ciliaires provenant de la troisième paire ne se rendaient pas à tout l’ensemble de l’iris, mais principalement au sphincter irien. C’est grâce à ce sphincter que la pupille se resserre, et, à côté de lui, se trouvent comme antagonistes les fibres radiées de l’iris ou fibres dilatatrices, animées par le grand sympathique. L’action dilatatrice des fibres

TANAS.

radiées prédomine donc, et il y a dilatation de la pupille par paralysie du sphincter irien.

Cependant, ce signe de la dilatation de la pupille par paralysie peut manquer ; il fait défaut, en effet, toutes les fois que la paralysie n’affecte pas la branche motrice du ganglion, et l’on constate alors tous les autres signes de la paralysie de la troisième paire, sauf celui de la dilatation de la pupille.

Ce signe manque encore, quoique la paralysie de la troisième paire soit complète, toutes les fois que, par anomalie, la branche motrice du ganglion vient de la sixième paire crânienne, et c’est ainsi qu’on s’explique généralement les cas, assez rares d’ailleurs, où la paralysie de la troisième paire s’accompagne d’un état normal de la pupille.

J’ajouterai, cependant, qu’on a dû supposer cette anomalie bien plus souvent quelle n’existe en réalité, par suite du manque d’autopsies et de l’ignorance dans laquelle on a été longtemps au sujet de la paralysie du petit oblique.

En effet, la branche motrice crânienne du ganglion ophthalmique naît du rameau qui va animer le petit oblique, lequel devra être paralysé en même temps. — - Or, les auteurs, avant d’émettre des hypothèses gratuites sur l’innervation du sphincter irien, auraient dû posséder une connaissance exacte de la paralysie du petit oblique, autrement dit, de l’action physiologique véritable de ce muscle, et c’est ce qui leur a précisément fait défaut jusque dans ces derniers temps. La physiologie, aussi bien que les symptômes de la paralysie du petit oblique, sont des connaissances toutes récentes; il est donc permis de douter un peu de toutes les affirmations qu’on a faites jusqu’à nos jours, au sujet destroubles de l’innervation motrice de l’iris, puisque jusqu’à

une époque très-rapprochée de nous on ne connaissait pas suffisamment les éléments nécessaires pour bien l’apprécier.

Dans les cas, en effet, où la pupille conserve son aspect normal, la troisième paire étant paralysée, pour démontrer que cette immunité dont jouit l’iris provient cl’une anomalie d’innervation, il faut prouver d’une façon certaine et positive que l’oblique inférieur est paralysé. La paralysie de ce muscle bien constatée, le défaut de relation symptomatique de l’iris vous permet d’affirmer que le ganglion ophthalmique reçoit ses branches motrices afférentes non pas de la troisième, mais bien de la sixième paire crânienne.

En résumé, dans la plupart des cas de paralysie de la troisième paire, il y a dilatation de la pupille ; et si vous instillez quelques gouttes d’atropine dans l’œil, la pupille, déjà dilatée par suite de la paralysie des fibres circulaires de l’iris, se dilate encore davantage. D’où vous concluez que le sulfate d’atropine n’agit point en paralysant le sphincter irien, mais en excitant les fibres radiées ou fibres dilatatrices, dont la prédominance fonctionnelle est alors manifeste. A la dilatation paralytique s’ajoute la dilatation produite par les fibres radiées excitées. — La mydriase est alors complète ou trèsconsidérable.

En effet, les nerfs moteurs des fibres radiées qui dilatent l’ouverture pupillaire proviennent du grand sympathique, et ce sont précisément les filets sympathiques qu’excite la belladone. — De sorte qu’une paralysie de la troisième paire étant donnée, si vous constatez d’emblée une dilatation maximum de la pupille, vous pouvez affirmer immédiatement qu’il existe une complication et que cette complication réside dans une excitation ou une irritation du grand sympathique.

Vous pouvez conclure alors que la tumeur, par exemple, qui comprime et paralyse la troisième paire crânienne, irrite en même temps le grand sympathique ; il y a dilatation maximum de la pupille, parce que le sphincter irien est paralysé et parce que les fibres radiées de l’iris sont entrées en contraction sous l’influence d’une excitation concomitante du grand sympathique.

Mais l’altération du grand sympathique peut aller jusqu’à la paralysie, de sorte que, s’il' y a en même temps paralysie du sphincter de l’iris et paralysie des fibres radiées, la dilatation de la pupille sera, au contraire, réduite à son minimum. — Il n’y a plus aucune action mydriatique possible; la belladone n’a plus d’influence, et vous concluez avec assurance que le sphincter irien et les fibres radiées de l’iris sont atteints à la fois par la paralysie.

Certains auteurs allemands ont prétendu que les nerfs iriens indépendants du ganglion ophthalmique et qui sont fournis par la cinquième paire crânienne, avaient une influence sur les contractions de l’iris. Cette influence existe, mais elle est indirecte ou réflexe. Il est évident que la sensibilité que ces nerfs iriens donnent à l’iris venant à manquer ou étant émoussée, la tendance- aux contractions réflexes pour le sphincter irien ou pour les fibres radiées sera moindre, mais voilà tout. Quant aux véritables nerfsmoteurs de l’iris, ils n’ont que deux sources d’origine : le centre cérébro-spinal et le grand sympathique.

Tels sont les signes extérieurs de la paralysie de la troisième paire. Voyons maintenant les symptômes subjectifs. Un seul est remarquable : c’est la diplopie qui est croisée et un peu supérieure. Croisée , puisque nous avons alfaire à un strabisme externe; supérieure , c’est-à-dire que l’image fau-

tive sera placée plus haut que l’image correcte, parce que cette image se peindra sur la rétine en un point inférieur à la tache jaune. Ce phénomène résulte de l’action du grand oblique qui n’a pas été touché par la paralysie. Dans ce cas, nous avons un strabisme externe très-accusé, combiné et associé à un léger strabisme vertical inférieur.

Voug savez que les prismes peuvent être employés pour corriger cette diplopie; pour produire la fusion des images, il sera nécessaire de tourner la base du prisme approprié en dedans, afin d’ajouter une force adductrice suffisante aux contractions défaillantes du droit interne.

! Tels sont les signes subjectifs et objectifs de la paralysie de la troisième paire. Il va sans dire que cette paralysie peut j être incomplète , et qu’on peut rencontrer, par exemple, un seul muscle paralysé, de même que tout à l’heure nous les avons supposés tous complètement paralysés.

Plus la paralysie est complète et plus il faut placer profondément, c’est-à-dire dans la cavité crânienne, sa source d’origine. Par contre, si elle est incomplète, si un ou deux I muscles seulement sont pris, vous pouvez en conclure que la ■ cause de la paralysie réside dans la cavité orbitaire, non loin de la fente sphénoïdale, à cet endroit où le nerf sort du crâne pour se diviser en plusieurs rameaux.

: Des causes de la paralysie de la troisième paire. — Je

j n’insisterai pas longuement, en ce moment, sur l’étiologie de la paralysie de la troisième paire, devant la traiter dans un chapitre à part, lorsque j’aurai fini l’histoire de toutes les I paralysies oculaires. Je vous dirai cependant que les causes de la paralysie de la troisième paire sont multiples et qu’ elles peuvent être classées comme il suit :

On a admis une paralysie dite rhumatismale ou par refroidissement. Un individu en sueur est surpris par un courant d’air froid; le lendemain, il a une paralysie de la troisième paire et ce qui le frappe le plus, c’est qu’il ne peut pas relever la paupière. — Ces cas ont été cités en grand nombre. — On a pensé que, dans ces conditions, le rhumatisme s’attaquait à la gaine fibreuse du nerf, qui se gonjlait et comprimait par ce fait même les tubes nerveux. — C’est là une hypothèse. Ce qui reste constant, c’est le début brusque et la façon rapide avec laquelle disparaît la paralysie sous l’influence d’une médication appropriée.

Une. autre cause, la plus commune, de la paralysie delà troisième paire, est la syphilis. — Cette paralysie spécifique peut apparaître, soit pendant la période tertiaire, soit même à l’époque des plaques muqueuses, durant la période secondaire. — Dans ce dernier cas, la paralysie de la troisième paire est un fait grave, parce qu’il révèle la marche trèsrapide de l’empoisonnement syphilitique.

D’ailleurs, lorsque vous vous trouvez en présence de la paralysie de la troisième paire, vous devez toujours songer à la syphilis et rechercher si, avec le nerf moteur oculaire commun, il n’y a pas d’autres nerfs pris. Vous devez constater s’il n’existe point, par exemple, une anesthésie d’une moitié de la face ou bien encore une paralysie faciale. Si l’une de ces affections est associée à la paralysie de la troisième paire, on peut affirmer que l’individu est en possession de la vérole.

L’ataxie locomotrice donne lieu aussi très-souvent à la paralysie du moteur oculaire commun, mais à deux périodes différentes de son évolution : à son début, et au moment de sa période terminale. Bien souvent, en effet, la paralysie de la

troisième paire est en quelque sorte le symptôme prodromique de l’ataxie. Les signes de l’affection ne sont point encore apparents, et c’est à peine si les troubles du côté de la vessie ou des organes génitaux se sont déjà révélés. Un soupçon de constriction à la base du thorax, — • quelques vomissements, des douleurs fulgurantes de temps en temps dans les membres inférieurs, et voilà tout. Mais tous ces symptômes, quoique encore vagues et fugaces, associés à la paralysie de la troisième paire, vous indiquent une ataxie locomotrice à son début, dont vous pouvez affirmer le diagnostic et instituer immédiatement le traitement.

Enfin à une période avancée de la sclérose des cordons postérieurs de la moelle, il peut survenir également une sclérose du nerf de la troisième paire dont la paralysie, différente de celle du début, est alors définitive et permanente.