PARALYSIE DES MUSCLES DE L ABAISSEMENT
Je vous ai dit que les muscles abaisseurs de la pupille étaient le droit inférieur et le grand oblique. Il est facile de comprendre que, dans la paralysie de l’un de ces muscles en particulier, ou de tous les deux à la fois, il y aura abaissement de l’image correspondante, parce que, dans ce cas, la pupille restant plus élevée que du côté sain, les rayons lumineux impressionneront la moitié supérieure de la rétine au lieu de tomber sur la tache jaune.
La diplopie verticale inférieure est donc le signe commun aux paralysies des muscles abaisseurs. — Par un raisonnement analogue à celui que nous avons fait pour la paralysie des muscles élévateurs, on démontre que dans la paralysie du droit inférieur, qui est à la fois abaisseur et adducteur , la diplopie sera inférieure et croisée et que l’obliquité des images est telle que celles-ci divergeront en bas et convergeront en haut. On s’expliquera de même pourquoi, dans la paralysie du grand oblique — abaisseur et abducteur —
la diplopie, également inférieure, se montre homonyme et pourquoi l’obliquité des images, quoique inverse, donne à celles-ci la même direction angulaire ; rapprochées par en haut, elles s’écartent par en bas.
Dans la position oblique en bas et en dehors l’écartement des images augmente, et leur inclinaison diminue s’il s’agit de la paralysie du droit inférieur.
L’inverse a lieu dans le cas de paralysie du grand oblique.
Dans la position oblique en bas et en dedans, l’écartement des images se prononce davantage pendant que leur obliquité diminue si le muscle grand oblique est en cause , tandis que le contraire arrive pour la paralysie du droit inférieur.
En résumé :
Dans la paralysie du droit inférieur :
Diplopie croisée s’exagérant surtout dans le mouvement en bas et en dehors.
Dans la paralysie du grand oblique :
Diplopie homonyme atteignant son maximum dans le mouvement en bas et en dedans.
Dans les deux cas :
Obliquité opposée des images, qui croît en sens inverse de l’écartement maximum précédemment indiqué.
Tels sont les caractères différentiels de la paralysie du droit inférieur et du grand oblique.
Leurs caractères communs résident :
Dans l’apparition du strabisme supérieur et de la diplopie verticale inférieure : tous deux augmentent avec le mouvement d’abaissement des yeux.
Dans l’obliquité des images qui s’écartent par en bas et se rapprochent par en haut : cette obliquité diminue avec la diplopie horizontale et dans le même sens.
Les positions vicieuses de la tête se retrouvent ici comme pour les muscles de l’élévation ; seulement elles ont lieu en sens inverse.
C’est ainsi qu’en marchant l’individu aura la têtefortement baissée et inclinée en avant. De plus, dans la paralysie du droit inférieur gauche, la face sera portée légèrement vers la gauche. De cette façon, la moitié supérieure droite du champ visuel, par suite de l’obliquité en bas et à gauche de la limite de la diplopie, se trouvera le mieux à l’abri de la diplopie.
Par contre, dans la paralysie du grand oblique gauche, la face sera légèrement dirigée vers la droite afin de ramener devant soi la moitié supérieure gauche du champ visuel. — La limite de la diplopie est alors, en effet, plus basse à droite qu’à gauche.
La diplopie verticale est excessivement gênante en ce sens quelle entrave la marche, la lecture, l’écriture, et en général tout ce qui exige l’abaissement des yeux. Aussi est-ce en voulant descendre une pente ou un escalier que le malade se sent le plus embarrassé. Quand l’individu prend un repas, il se trouve exposé à voir deux fourchettes, deux couteaux, deux cuillers, deux verres, ce qui le gêne singulièrement et l’oblige à fermer l’œil paralytique.
Afin de mieux faire ressortir les caractères propres à la paralysie de chacun des muscles élévateurs et abaisseurs de l’œil, j’ai cru bien faire en rapprochant dans le tableau sui-
vant la physiologie de chaque muscle et les manifestations diplopiques qu’entraîne sa paralysie.
( Élévateur interne .
Petit oblique. . , . < Abducteur
(.Rotateur externe.
I Élévateur externe .
j Droit supérieur, . < Adducteur
( Rotateur interne. .
( Abaisseur interne .
Grand oblique. . . < Abducteur
(Rotateur externe.
I Abaisseur externe.
Droit inférieur. . < Adducteur
(Rotateur interne..
Image plus élevée en dedans.
— homonyme, plus écartée en dehors.
— plus renversée en dehors.
Image plus élevée en dehors.
— croisée, plus écartée en dedans.
— plus renversée en dedans.
Image plus basse en dedans.
— homonyme, plus écartée en dehors.
— plus renversée en dehors.
Image plus basse en dehors.
— croisée, plus écartée en dedans.
— plus renversée en dedans.
Fig. 10.
Explication de la figure. — Les lignes obliques DO, PS, GI, DO, représentent l’obliquité du plan limite de la diplopie dans les paralysies des muscles verticaux.
SP — Obliquité propre à la diplopie du droit supérieur gauche ou de l’oblique inférieur droit.
OD — Obliquité propre à la diplopie du petit oblique gauche] ou du droit supérieur droit.
DO — Obliquité propre à la diplopie du droit inférieur gauche ou du grand oblique droit.
G I — Obliquité propre à la diplopie du grand oblique gauche ou du droit inférieur droit.
L’emploi des prismes, comme moyen palliatif de la diplopie, due à la paralysie des muscles de l’élévation et de l’abaissement, exige une analyse détaillée.
Nous avons constaté, en effet, que la diplopie est à la fois verticale et latérale, et quelle peut être aussi, suivant les cas, homonyme ou croisée. Nous avons dit que, de toutes ces manifestations de la diplopie, la plus gênante et la plus difficile à vaincre par la contraction volontaire des muscles oculaires, réside dans la disjonction verticale des images. — Pour utiliser les prismes avec avantage, dans cette circonstance, il faut s’efforcer avant tout de ramener les deux images sur un même niveau horizontal. Pour y arriver, on dispose le prisme approprié de la façon suivante :
La base du prisme sera tournée en haut dans la paralysie des élévateurs ; en bas dans celle des abaisseurs.
L'image fautive se trouve ainsi abaissée ou élevée d’une quantité égale à la moitié de l’angle du prisme, ce qui donne en même temps la mesure de la paralysie.
Comme la diplopie par inégalité de hauteur se fait sentir, lorsqu’il s’agit des élévateurs, vers l’angle supérieur externe de l’orbite pour le droit supérieur et vers l’angle supérieur interne pour le petit oblique, la base du prisme devra être tournée vers l’une ou l’autre de ces positions diagonales, au lieu d’être dirigée directement en haut.
De même dans la paralysie des abaisseurs, la base du prisme devra être tournée en bas et en dehors lorsqu’il s’agit du droit inférieur, et en bas et en dedans lorsque le muscle paralysé est le grand oblique.
En résumé, dans la paralysie des droits verticaux la base des prismes sera quelque peu tournée en dehors, tandis qu’on la dirigera un peu en dedans lorsqu’il s’agit des obliques.
Il faut noter que cette disposition des prismes exagère l’écartement latéral des images, puisque, dans le cas où nous
dirigeons la base des prismes en dehors, il s’agit d’images i légèrement croisées dont on augmente ainsi le croisement. — En plaçant la base du prisme en dedans, on exagère pareillement la diplopie homonyme qui accompagne la paralysie des obliques. Toutefois, les positions diagonales où la diplopie verticale se lait sentir le plus sont celles aussi où l’écartement latéral des images et leur inclinaison réciproque se trouvent réduits à leur minimum, ce qui atténue déjà l’effet déviateur latéral du prisme. En outre, il ne faut pas oublier que le plus important, en pareille circonstance, est de ramener les deux images sur 'un même plan horizontal, parce qu’alors les muscles droits internes et externes, en exagérant leur force de contraction, parviennent à diminuer l’écartement latéral des images et à en provoquer la fusion.
