PARALYSIE DE LA QUATRIÈME PAIRE

Le nerf pathétique, comme tous les nerfs moteurs de l’œil,

naît du bulbe, c’est son origine réelle. Son origine apparente, au contraire, est située au sommet de la valvule de Vieussens, au-dessous des tubercules quadrijumeaux. Il est très-grêle, et son trajet est d’une étendue considérable. Il pénètre dans l’orbite par la fente sphénoïdale, en dehors de •l’anneau de Zinn, occupe la partie la plus élevée de la cavité orbitaire et vient aboutir tout entier au muscle grand oblique.

La paralysie de ce nerf est relativement peu commune ; mais sa rareté, il faut bien l’avouer, dépend en partie de l’ignorance dans laquelle on s’est trouvé longtemps sur les signes qui la caractérisent. Cependant, même après la connaissance exacte et positive des symptômes propres à cette paralysie, on a reconnu qu’elle était rare, puisque jusqu’à présent on n’en a cité qu’un très-petit nombre de cas authentiques.

Je ne reviendrai pas ici sur les symptômes à l’aide desquels on reconnaît la paralysie des nerfs de la quatrième paire. Nous les avons établis dans une leçon précédente, lorsque nous avons étudié les signes de la paralysie de chaque muscle en particulier. Seulement ici, comme dans la paralysie de la sixième paire, il importe de signaler une complication qui rend la paralysie plus difficile à diagnostiquer, et qui consiste dans la rétraction des antagonistes, c’est-à-dire des muscles élévateurs de la pupille.

Comment arriver à diagnostiquer cette rétraction des antagonistes, petit oblique et droit supérieur? Quels sont les signes propres à la rétraction de chacun d’eux ?

Lorsque le grand oblique est paralysé, la pupille remonte | au-dessus du plan horizontal de l’œil par suite de la prépon-

dérance fonctionnelle des muscles élévateurs. De là, nous le savons, une diplopie verticale en bas.

Or, si à la paralysie du grand oblique vient s’ajouter la rétraction d’un des élévateurs ou des deux élévateurs à la fois, la pupille remonte davantage et la diplopie verticale augmente. C’est qu’en effet à l’élévation [par paralysie du grand oblique s’associe l’élévation par rétraction de ses antagonistes, et cela d’autant plus que la rétraction est ellemême plus prononcée.

Dans la paralysie du muscle grand oblique, sans complication de rétraction des antagonistes, la pupille, lorsque l’œil est dirigé en bas, se porte en dedans, grâce à l’intégrité des droits inférieur et supérieur qui sont des adducteurs, et la diplopie est non-seulement verticale, inférieure, mais de plus homonyme. »

Cela étant, supposons qu’à la paralysie du grand oblique s’ajoute une rétraction du petit oblique : celui-ci étant élévateur et abducteur , la pupille s’élèvera davantage en prenant une position excentrique. Le strabisme au-dessus de l’horizontale devient donc externe.

Tout à l’heure, il y avait diplopie homonyme parce que la pupille était élevée et attirée en dedans ; maintenant il y a diplopie croisée, parce qu’il y a rétraction du petit oblique, d’où transport de la pupille en dehors.

Lorsque, au contraire, la pupille reste élevée et portée en dedans au-dessus de l’horizon, et que la diplopie se montre homonyme aussi bien en bas qu’en haut, vous pouvez affirmer qu’un des muscles élévateurs est rétracturé, et que ce muscle est le droit supérieur, élévateur et adducteur à la fois. Qu’il arrive que les images dans le regard en haut soient

directement superposées, suivant une même ligne verticale, vous, concluez à la rétraction égale des deux élévateurs.

En résumé, si à la paralysie du grand oblique se joint la rétraction de l’oblique inférieur, il y a diplopie verticale homonyme en bas jusqu’à l’horizon et croisée lorsque l’individu regarde en haut. S’il y a, au contraire, rétraction du droit supérieur, la diplopie verticale est homonyme, soit audessous, soit au-dessus de l’horizontale, parce qu’il y a strabisme interne persistant dans ces deux positions du regard.

Je dois vous signaler aussi un symptôme important de la paralysie de la quatrième paire. Je vous disais tout à l’heure que, dans le cas de paralysie simple, la fausse image était moins élevée que l’image vraie et de plus homonyme. Or, nonseulement la diplopie est inférieure et homonyme, mais en core elle se complique d’un rapprochement de l’image fautive qui subit un déplacement antéro-postérieur.

Ce phénomène a beaucoup intrigué les physiologistes et les ophthalmologistes. Graefe proposa une explication : le grand oblique une fois paralysé, l’œil perdrait, par ce [fait même, une de ses forces de protraction ; les muscles droits, privés d’un de leurs antagonistes, attirent le globe oculaire en arrière ; le centre optique suit le mouvement et devient plus postérieur, ce qui détermine un rapprochement apparent de l’image fautive. Cette explication, [admise par de ! Graefe, fut bientôt abandonnée par lui.

Giraud-Teulon, à son tour, proposa une autre explication. Pour lui, le jugement faux que les sujets atteints de paralysie du grand oblique portent sur la position réelle des objets, n’a rien qui puisse étonner, puisque cette position réelle nous est donnée par le sens musculaire, désormais

en défaut. Ainsi normalement, lorsque nous élevons le regard pour fixer certains objets, nous jugeons que ces objets tsont situés sur un plan supérieur à d’autres, parce que nous avons contracté notre muscle droit supérieur, et il en est ainsi pour toutes les autres directions du regard. L’abaissement de l’œil peut être considéré comme l’un des mouvements qui coïncide avec le rapprochement des objets. Or, dans le cas particulier de la paralysie du trochléateur, la fausse image est jugée plus basse et aussi plus rapprochée par suite d’une seule et même cause, à savoir la fausse perception de la quantité réelle de mouvement en bas et en dedans qu’exécute l’œil paralytique.

A cette théorie, on peut opposer une objection : c’est que la fausse perception dans le sens antéro-postérieur du champ visuel, n’existe que pour la diplopie verticale, tandis quelle n’a pas été notée dans les paralysies des droits internes et externes.

Une troisième théorie, qui me paraît la plus acceptable, a été émise par Foërster; voici sur quoi elle se fonde: lorsque nous fixons un objet placé devant nous (supposons la page d’un livre), le point visé de l’objet va se peindre sur la macula; toute la partie de l’objet comprise entre le point visé et nous, va donc faire son image sur l’hémisphère supérieur de la rétine; tout ce qui est au delà se peint au contraire sur l’hémisphère inférieur. Or, par habitude, nous considérons dans le champ visuel, comme étant plus rapproché de nous, l’objet dont l’image va se peindre au-dessus de la tache jaune: de sorte que, dans la paralysie du grand oblique, l’un des abaisseursdela pupille, l’image fautive, allant anormalement se peindre au-dessus de la macula, nous paraîtra, par ce

fait même, plus rapprochée de nous que l’image correcte.

Si cette explication est la vraie, lorsque nous sommes en présence d’une paralysie d’un muscle élévateur de la pupille, droit supérieur ou petit oblique, le phénomène inverse doit se produire, c’est-à-dire que l’image du côté malade doit sembler au sujet plus éloignée que celle du côté sain. Ce fait existe réellement, ainsi que j’ai pu m’en convaincre; seulement, lorsque l’image fautive la plus élevée, au lieu d'être contre le mur d’en face, arrive à tomber sur le plafond , elle nous semblera plus rapprochée et non plus éloignée, ce qui s’explique par l’habitude qui nous fait juger la partie de cette surface horizontale placée immédiatement au-dessus de nous, comme étant plus rapprochée que la partie attenante au mur.