PARALYSIE DU DROIT EXTERNE (SIXIÈME PAIRE

La paralysie du droit externe nous présente des signes bien précis. La pupille est déviée en adduction, et comme il en résulte un strabisme interne, la diplopie est homonyme. — Cette diplopie occupe la moitié correspondante du champ visuel et s’arrête à la ligne médiane ; mais souvent à la déviation qui résulte de la paralysie du droit externe s’ajoute une déviation par rétraction de l’antagoniste, le droit interne; la diplopie franchit alors la ligne médiane et envahit la moitié adjacente du champ visuel. Dans ce cas, d’ailleurs, les deux pupilles sont exactement sur le même plan, parce que les muscles droits, interne et externe, n’agissent que sur le méridien horizontal de l’œil, et jamais sur le méridien vertical.

Il suit de là que si les pupilles venaient à présenter une différence de hauteur, si la pupille de l’œil paralytique présentait une inclinaison quelconque, vous pourriez immédiatement en induire que d’autres muscles, abaisseurs ou élévateurs, sont paralysés, et que leurs antagonistes ont affirmé leur prépondérance fonctionnelle. N’oublions pas, toutefois, que l’adduction de la pupille s’accompagne naturellement d’un petit degré d’élévation au-dessus du plan horizontal, sans qu’il soit nécessaire d’invoquer pour cela une paresse de l’un des muscles abaisseurs.

La paralysie de la sixième paire n’est pas d’ailleurs trèscommune, quoiqu’elle tienne le second rang au point de vue de la fréquence : la paralysie de la troisième paire, vous le savez, est de beaucoup la plus commune; celle de la quatrième paire est, au contraire, la plus rare. En outre, la paralysie de la sixième paire est beaucoup plus souvent d’origine périphérique que celle du moteur oculaire commun. Elle s’associe très-rarement à d’autres affections nerveuses symptomatiques, tels que les accidents cérébraux, là névralgie de la cinquième paire, la paralysie faciale. — Très-souvent, en effet, son début est brusque ; les individus quelle affecte se réveillent un matin avec la paralysie de la sixième paire.

J’ajouterai qu’il n’existe pas de paralysie oculaire où la rétraction de l’antagoniste (ici le droit interne) soit aussi fréquente et aussi complète. Et cela, à cause de la prédominance physiologique du droit interne, le plus puissant de tous les muscles de l’œil, en même temps qu’il est le muscle de l’adduction et de la vision par excellence.

Aussi à la suite de la paralysie de la sixième paire, la ré-

loi

traction de l’antagoniste est-elle considérable, très-prompte,très-complète, et j’ajouterai, très-persistante. La paralysie une fois guérie, il peut se manifester un strabisme interne, concomitant, très-prononcé, causé par la paralysie et qui nécessitera la ténotomie.

Maintenant que nous avons étudié les manifestations symptomatiques de la paralysie de la troisième, de la quatrième et de la sixième paire des nerfs crâniens, je vais, d’une façon générale, vous parler des causes et du traitement des paralysies oculaires.

Les .causes de ces paralysies diffèrent par leurs effets et parle siège de la lésion qui les constitue.

Au point de vue de la nature, vous savez qu’on a admis, et avec quelque raison d’ailleurs, les paralysies dites rhumatismales. On a même dit, en se lançant dans des hypothèses fort capricieuses, que le rhumatisme, s’adressant par habitude au tissu fibreux, s’attaquait alors au névrilème qui se gonflait et comprimait les tubes nerveux.

Or, il faut que vous reteniez que cette anatomie pathologique est purement imaginaire, non pas que je veuille nier le moins du monde l’influence du froid humide sur la production des paralysies en général et de celles de l’œil en particulier. Le chaud et froid est certainement une cause trèseffective, confirmée d’ailleurs par la rapidité avec laquelle les paralysies qu’elle produit disparaissent sous l’influence d’un traitement approprié; un simple vésicatoire, quelques fric-

tions avec la pommade de Gondret, l’électricité, suffiront pour la guérir. Maison a eu le tort, je crois, et depuis longtemps, de ranger dans la classe des paralysies rhumatismales toutes celles dont la cause avait échappé, et dont l’étiologie est aujourd’hui parfaitement établie.

Six fois sur dix, en effet, les paralysies oculaires reconnaissent pour cause la syphilis, à sa période tertiaire ou à l’époque des plaques muqueuses. Comment donc agit la syphilis pour produire la paralysie? Son action est différente suivant le cas. — Tantôt elle s'adresse aux centres nerveux ; d’autres fois , au contraire , elle s’attaque au nerf lui-même.

A sa période tertiaire, la syphilis devient cause effective de paralysie par la production de gommes ou d’exostoses qui occupent la base de l’encéphale ou la base du crâne, et qu’on peut d’ailleurs rencontrer aussi dans la cavité orbitaire ellemême. C’est la paralysie spécifique, connue depuis très-longtemps déjà. Mais ce n’est que dans ces derniers temps qu’on a signalé les lésions des nerfs dans la syphilis, lésions qui résident dans une espèce d’hyperplasie du tissu connectif du nerf lui-même, véritable névrite interstitielle et spécifique qu’on a pu constater à l’autopsie.

Dans un cas bien observé et qui appartient à Esmarck et Gesson, les deux oculo-motenrs étaient noueux à leur sortie du crâne et avaient triplé de volume.

Virchow a cité un autre cas où les deux oculo -moteurs étaient également très-altérés et offraient une névrite inter^ stitielle manifeste.

Enfin, Dixon a publié un cas, plus intéressant encore, et dans lequel il a trouvé sur le trajet du moteur oculaire commun et du moteur oculaire externe de petites masses rou-

geâtres qu’on a considérées comme de véritables gommes.

En résumé, la syphilis peut être la cause des paralysies oculaires de deux façons : A sa période tertiaire, grâce aux exostoses et aux gommes, elle peut donner lieu à la compression, soit des centres nerveux, soit du nerf lui-même. D’autres fois encore elle s’attaque immédiatement aux nerfs moteurs de l’œil et s’y révèle par la production de petites tumeurs noueuses, rougeâtres, qu’on a considérées comme des gommes, ou bien par une névrite interstitielle diffuse.

Une autre affection qui donne lieu aux paralysies oculaires est l’ataxie locomotrice progressive. Très-souvent le premier symptôme de l’ataxie est une paralysie oculaire. Si le sujet n’est pas syphilitique, songez à l’ataxie. Et vous avez du mérite à faire un diagnostic semblable lorsque les autres symptômes de l’affection font absolument défaut. C’est à peine si quelques autres signes du début se sont timidement révélés, tels que de petites douleurs fulgurantes, en ceinture ou dans les membres inférieurs, l’affaiblissement des fonctions génitales et la rétention cl’urine plus ou moins complète.

Après la syphilis, je vous le répète, l’ataxie est la cause la plus commune des paralysies des muscles de l’œil. Seulement elle donne lieu à deux variétés de paralysie : celle du début de la maladie qui en constitue le véritable prodrome, et qu’on a considérée comme congestive, parce qu’elle est essentiellement éphémère; l’individu qui va devenir ataxique voit double pendant quelque temps, puis la diplopie disparaît sans aucun traitement.

Mais lorsque l’ataxie est établie , elle peut se compliquer, à sa période terminale, d’une paralysie oculaire qui

PANAS. 13

témoigne de la marche envahissante de la maladie. — La paralysie oculaire, dans ce cas, est due à une véritable sclérose d’un des nerfs moteurs de l’œil, compliquant tardivement la sclérose des cordons postérieurs.