PREMIÈRE PARTIE

Les anciens avaient établi plusieurs classes de maladies suivant que leur durée était plus ou moins longue. Ainsi ils

distinguaient des maladies aiguës qui se subdivisaient ellesmêmes en subaiguës, aiguës proprement dites, suraiguës, et enfin des maladies chroniques, et cela en se fondant sur le caractère seul de leur durée. En présence d'une base aussi fragile, nous n’avons pas lieu de nous étonner beaucoup des discussions auxquelles on les voit se livrer sur la manière même de compter les jours.

En laissant de côté toutes ces exagérations dont le temps a fait justice, il ne faudrait pas croire cependant que les épithètes d 'aigu et de chronique , appliquées aux différents états morbides, suffisent à bien séparer le fait doctrinal qu’elles sont destinées à représenter. — On ne conçoit pas d’abord comment la durée d’une maladie suffirait pour en changer la nature. Et puis comment préciser la limite en deçà et au delà delaquelle cette même maladie méritera le nom d’aiguë ou celui de chronique? Ghomel, qui s’était heurté à cette difficulté, l’avait déjà parfaitement reconnue.

Les. exemples à l’appui abondent dans le domaine de la clinique. Irons-nous en effet, parce qu’elle dépasse la période des soixante jours, distraire une fièvre typhoïde du cadre des maladies aiguës où elle a sa place naturelle? Rangeronsnous parmi ces dernières une phthisie à forme galopante parce qu’elle aura emporté le malade en quelques jours ? Ce serait pourtant la conséquence forcée à laquelle nos prémisses nous amèneraient si nous nous appuyions sur la durée des maladies pour justifier notre classification.

C’est à l’aide d’une donnée bien plus large, puisée aux sources mêmes de la science pathologique, que nous proposons de résoudre cette difficulté. Et d’abord, vous vous rappelez la distinction profonde, radicale, que nous établissons entre

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la maladie et l'affection ; celle-ci n’étant qu’une manifestation de celle-là; la maladie imprimant à l’économie une modalité particulière qui la rend apte à produire des manifestations pathologiques auxquelles on donne le nom ü affections.

La conséquence inévitable qui ressort de la distinction que nous venons de faire, c’est que l’affection peut revêtir, selon qu’elle émane de telle ou telle maladie, les formes les plus variées, subir les plus grandes variations dans sa durée : — une affection peut être aiguë, très-aiguë, sans cesser d’appartenir à une maladie chronique. Et ce fait est loin d’être indifférent à noter. Il nous donne la clef de certaines énigmes pathologiques que la plupart des auteurs ont cherché en vain à résoudre. Ainsi, pour citer un exemple : quelques auteurs, etM. Hardy entre autres, ont admis un érythème noueux aigu et un érythème noueux chronique : lisez les descriptions qu’ils en ont données et il ne vous sera pas difficile de voir que le premier seul mérite le nom d 'erythema nodosum , affection essentiellement arthritique, et que le second n’est pas un érythème noueux mais une affection de nature scrofuleuse à laquelle j’ai imposé la dénomination & érythème induré.

De même les pseudo-exanthèmes peuvent, suivant la nature de la maladie dont ils dépendent, présenter une marche aiguë, subaiguë, chronique; mais ici encore c’est la nature de la maladie que celte marche dévoile qui doit occuper notre esprit, et non la rapidité ou la chronicité de la marche de l’affection considérées en elles-mêmes. De sorte que bien que nous soyons peu enthousiastes pour une division qui peut prêter à l’équivoque, nous l’acceptons, parce qu’elle

donne lieu à des considérations pratiques de la plus haute importance, ainsi que vous allez le voir par l’exposé succinct et comparatif des principaux caractères de ces deux classes de maladies.

Les maladies aiguës diffèrent des maladies chroniques par leurs causes. En effet, ces maladies, parmi lesquelles nous citerons la rougeole, la scarlatine, la variole, la fièvre typhoïde, comme en étant les types les plus complets, se voient principalement dans l’enfance et l’adolescence; plus rarement elles se montrent dans un âge avancé.

Les manifestations des maladies chroniques, au contraire, bien que n’épargnant ni l’enfance ni l’adolescence (scrofule), se montrent cependant de préférence dans l’âge adulte et la vieillesse. C’est alors que se produisent dans toute leur intensité les manifestations des maladies constitutionnelles (l’herpétis, l’arthritis) qui, avec celles de la syphilis constituent la très-grande majorité des affections traitées dans notre service.

Un grand nombre de maladies aiguës sont contagieuses ou du moins apparaissent sous forme épidémique, atteignent à un moment donné un nombre considérable d’individus rassemblés sur un même lieu, puis quittent ce lieu comme si leur force s’y élait épuisée, pour reprendre un peu plus loin toute l’intensité de leur action.

Les maladies chroniques, dont quelques-unes présentent des manifestations susceptibles de transmettre un conta gium , offrent rarement un caractère vraiment épidémique. Elles sont seulement endémiques dans certaines contrées, dans certaines professions; le plus souvent elles sont sporadiques.

Les maladies aiguës sont toujours acquises, l’hérédité ne joue évidemment aucun rôle dans leur apparition.

Dans les chroniques, au contraire, l’action de cette cause est tellement évidente et fréquente, que quelques auteurs, Monneret entre autres, la considèrent comme indispensable à leur production.

La maladie aiguë éclate brusquement. Elle nécessite souvent un repos immédiat, s’accompagne de fièvre, de malaise, perte de forces, etc.; les principales fonctions sont plus ou moins troublées, quelques-unes même supprimées : la digestion par exemple.

Les maladies chroniques peuvent exister sans que le malade ni le médecin en aient la moindre conscience. Elles envahissent l’économie ou l’abandonnent à des moments qui restent indéterminés. Elles manifestent leur existence par des affections dont la variété est des plus grandes et que l’esprit ne peut rattacher qu après une étude longue et assidue à la maladie principale. Enfin, bien qu’amenant presque toujours la mort par suite de manifestations de la plus haute gravité, elles sont néanmoins compatibles, dans d’autres cas, avec un état de santé irréprochable en apparence.

Les deux classes de maladies ne diffèrent pas moins par leur marche. Ainsi, en général, les maladies aiguës se divisent en périodes bien déterminées de début, d’augment, d’état, de déclin. Ces périodes, on peut les dire constantes, et seulement variables dans la rapidité de leur évolution, de sorte qu’il est facile d’en retrouver l’ébauche dans les cas mêmes où des accidents, issus ou non de la maladie, viennent en troubler profondément le cours. Dans

les fièvres exanthématiques, la variole, par exemple, la succession des périodes, leur durée a été si bien limitée par l’expérience clinique, qu’elles peuvent, suivant leur plus ou moins de durée, et leurs caractères, fournir au pronostic des signes pour ainsi dire infaillibles.

Toute différente est la marche des maladies chroniques. Les affections qui en dépendent peuvent se grouper, il est vrai, en séries dans les maladies constitutionnelles; mais que d’irrégularités dans ce processus morbide, d’ailleurs si compliqué. Voyez la scrofule, l’arthritis, la dartre; il faut l’attention la plus soutenue pour trouver sur un même malade les traces de l’évolution régulière. Pour la scrofule où la difficulté est pourtant la moindre, que de fois la voyonsnous produire des manifestations morbides du côté des os et des articulations ; commencer par une affection profonde de la peau, ulcéreuse ou tuberculeuse, alors que toute autre manifestation plus bénigne manque, ou qu’il n’en a existé que de passagères. Le fait est encore plus fréquent dans l’arthritis qui, tantôt ne donne lieu qu’à des affections cutanées destinées à ne s’accompagner jamais que de douleurs vagues dans les muscles et sur le trajet des nerfs, tantôt seulement à des affections articulaires aiguës ou chroniques. Nous avons même remarqué bien souvent que, lorsque l’arthritis donnait lieu à des manifestations cutanées nombreuses, son action du côté des articulations était très-sensiblement amoindrie. De même pour la dartre où les périodes sont d’une obscurité remarquable. C’est que ces maladies appartiennent plutôt à l’espèce qu’à l’individu, et que pour en retrouver l’ensemble il faut les étudier non sur un seul, mais sur un nombre considérable de sujets.

Les maladies aiguës ne peuvent se prolonger indéfiniment; elles se terminent après un temps variable mais relativement court, soit par la guérison, ce qui est le cas le plus fréquent, soit par la mort. Le médecin devant elles, toutes les fois que leurs périodes se succèdent régulièrement, suivant la loi formulée par l’expérience, se doit à lui-même de laisser la nature accomplir son œuvre. Ministre intelligent de cette puissance souveraine, il ne doit intervenir que lorsqu’un accident, une déviation inattendue s’offrent à son observation et menacent de compromettre l’issue heureuse vers laquelle la maladie doit tendre. Sa médication active doit avoir pour but de provoquer l’apparition des crises , de les accuser davantage, si cet effort terminal de la nature lui paraît insuffisant. On admet généralement et l’on répète banalement, depuis des siècles, que la plupart des maladies aiguës, sinon toutes, sont susceptibles de passer de l’état aigu à l’état chronique ; mais que devient alors cette distinction des deux ordres de maladies, si elles peuvent ainsi se transformer les unes dans les autres ! C’est là une erreur contre laquelle on ne saurait trop s’élever et qui repose tout entière sur une interprétation fausse des phénomènes. Le passage de l’état aigu à l’état chronique n’est pas autre chose en effet que le signe ou l’annonce d’une maladie constitutionnelle ou d’une diathèse qui surgit.

Vous voyez alors combien est impropre cette expression de phlegmasie chronique, adoptée par Broussais et qui n’a jamais été du reste pour lui qu’une expression doctrinale qu’il transporta sur le terrain de la pratique, mais qui, reprise de nos jours par l’école allemande, s’efforce de retrouver dans les régions théoriques de la genèse des éléments

anatomiques, tout son éclat et toute son autorité d’autrefois. Mais ces efforts resteront aussi stériles. Le microscope ne peut faire connaître que des lésions et tout au plus faire remonter à la connaissance du processus morbide local qui a amené cette lésion. Au delà, la question de cause reste intacte, la maladie constitutionnelle et la diathèse apparaissent dans toute leur réalité. Quant à l’influence de l’état aigu sur les affections constitutionnelles et diathésiques, elle se montre indiscutable dans des cas nombreux. Qu’il nous suffise de citer comme exemple l’arthrite traumatique, début ordinaire de la tumeur blanche chez les scrofuleux, la pleurésie déterminant la formation de tubercules chez les sujets disposés à la diathèse phymique.

La maladie chronique ne jouit pas des mêmes avantages que la maladie aiguë. Elle n’a aucune tendance à guérir naturellement. Elle peut se montrer plus ou moins bénigne dans ses manifestations, elle peut rester stationnaire, mais le plus souvent elle fait des progrès incessants et finit par amener la mort du malade.

Vous voyez de suite quel rôle important le médecin va jouer dans ce combat perpétuel du malade et de la maladie. Ce n’est plus le rôle de sentinelle vigilante qui lui est réservé en présence des maladies aiguës, c’est un rôle actif au suprême degré et dans lequel il peut toujours revendiquer la plus large part du triomphe. Nous en trouvons un exemple excellent dans le sujet même de ces leçons. Voyez de quelle utilité bornée est l’hydrothérapie dans les maladies aiguës. A peine peut-on citer le soulagement faible et contesté qu’apportent les lotions avec l’eau froide dans la fièvre typhoïde, et les bains dans quelques cas de scarlatine intense,

de sorte qu’on est autorisé à formuler cette règle générale, que l’hydrothérapie, utile dans quelques cas de fièvres intermittentes, est sans effets ou est nuisible dans toutes les maladies fébriles continues et dans les maladies épidémiques.

Quel contraste avec l’action de cette même hydrothérapie et des eaux minérales sur les maladies chroniques et leurs affections. Vous savez parfaitement que c’est à leur influence heureuse sur elles, que les eaux minérales doivent toute la grande vogue dont ellesjouissent dans le monde des malades et des médecins.

Nous croyons avoir assez accusé les différences qui séparent les maladies dites chroniques des aiguës pour abandonner ce sujet à vos méditations, sûr d’avance qu’il s’offrira à votre esprit dans toute sa réalité pratique, et nous ne nous occuperons plus que des maladies chroniques.

Nous les divisons en quatre grandes classes :

'1° Les maladies constitutionnelles ;

2° Les maladies cachectiques ;

3° Les maladies diathésiques ;

h° Les maladies nerveuses ou névroses.

Ces diverses maladies se différencient les unes des autres par la nature des affections qui en émanent, par le mode de groupement de ces affections. Nous en avons donné les principaux caractères dans plusieurs de nos ouvrages, aussi ne ferons-nous ici que les rappeler sans nous y appesantir beaucoup.

1° Les maladies constitutionnelles se manifestent par une série d’affections de modalité pathogénique différente et qui, considérées dans leur siège et dans leslésions qu’elles amènent,

peuvent servir à diviser l’évolution delà maladie en périodes nettes et bien déterminées. Gomme nous l’avons déjà dit, il n’est pas nécessaire que la période initiale ait existé pour que les périodes secondaire ou tertiaire se produisent.

Le fait au contraire est fréquent où l’on ne peut par les commémoratifs, ou même par l’étude continue du malade, retrouver la série tout entière. Mais il existe une loi généraie et qui prouve bien la légitimité de ces divisions pourtant si controversées encore de nos jours, c’est que jamais, dans aucun cas, l’on ne voit une affection appartenant à une période antécédente apparaître après une autre d’une période plus avancée.

Cette vérité, admise par la majorité des pathologistes en ce qui concerne la syphilis, est aussi nettement établie, pour nous, en ce qui concerne la scrofule, l’herpétis, qui, avec l’arthritis, complètent le groupe des maladies constitutionnelles.

Les -manifestations morbides se produisent, avons-nous dit, à des intervalles variables. Tantôt les périodes se succèdent avec une grande rapidité ; d’autres fois au contraire, c’est à de longues échéances que le malade paye le tribut qu’il doit à sa constitution. Quelquefois une seule affection se montre, disparaît, et rien ne vient plus troubler l’état apparent de la santé.

Les déterminations morbides suivent, dans leur ordre de gravité, une marche parallèle à l’ordre de leurs périodes. C’est même à l’étude des lésions qu’elles produisent qu’on s’est attaché pour les distinguer et les classer.

En effet, les affections de la première période (nous ne parlons pas des accidents primitifs de la syphilis, mais de la

maladie confirmée, prise par conséquent pour la vérole à partir des accidents secondaires), ces affections sont superficielles ; elles consistent en lésions congestives, inflammatoires, résolutives dans tous les cas, accessibles aux sens, du tégument externe et des muqueuses. Elles ne laissent aucune cicatrice. Celles de la deuxième période consistent en ulcérations plus ou moins profondes du derme.

Les affections de la troisième période entament toute son épaisseur, le tissu cellulaire sous-cutané, les muscles, les os eux-mêmes, et enfin dans une quatrième période surviennent des affections viscérales qui compromettent directement la vie du sujet.

Tel se présente à notre observation ce groupe important des maladies constitutionnelles.

2° Les maladies cachectiques, qui comprennent le scorbut et la lèpre, s’accompagnent également d’affections de tous genres et de tous sièges.

Mais elles diffèrent des maladies constitutionnelles par deux caractères qui séparent complètement l’un de l’autre ces deux ordres de maladies.

Leur marche en effet est tout autre ; car en premier lieu, tandis que les maladies constitutionnelles se manifestent par des affections rangées en séries qui évoluent à des périodes de temps différentes et séparées par des intervalles de santé apparente, les maladies cachectiques affectent l’individu d’une manière continue, la maladie ne cesse jamais de se produire au dehors. Voilà la première différence.

La seconde, c’est que tandis que les lésions propres aux affections constitutionnelles marchent régulièrement de la superficie du corps vers le centre, à mesure qu’elles sont

d’une période plus avancée, les affections cachectiques peuvent envahir simultanément ou à des intervalles indéterminés, à des périodes quelconques, tel ou tel tissu indistinctement, tel ou tel organe.

3° Les diathèses, la tuberculeuse et la cancéreuse notamment, se manifestent constamment par un produit pathologique toujours le même pour la première, de texture variable pour la seconde, mais toujours reconnaissable alors dans sa marche et dans les symptômes auxquels il donne lieu. La naissance et le développement de ces produits sont la seule lésion directe dont ces maladies soient la cause; ils sont la condition sine quel non de leur traduction au dehors. Il est donc, en général, facile de distinguer cet ordre de maladies des précédentes. Nous ajouterons seulement que, bien que les diathèses puissent disséminer leurs produits dans tous les tissus, ces produits ont néanmoins des sièges de prédilection tels que les poumons, etc., etc., pour le tubercule, l’estomac, le foie, l’utérus, la mamelle, le testicule, pour le cancer.

Ii° Enfin viennent les névroses. Ici la lésion, au contraire des maladies dialhésiques, joue un rôle si faible, que sa non-existence est considérée par la plupart des auteurs comme une condition nécessaire pour qu’on soit autorisé à ranger le malade parmi les névropathiques. En revanche, les troubles fonctionnels sont d’une complexité, d’une variété, on pourrait dire d’une richesse impossible à décrire en général. Qu’a-t-on dit, en effet, quand on a signalé ces diverses névroses à forme convulsive, névralgique ; les paralysies, les vésanies, les diverses formes de la folie, et l’hypochondrie, qui de toutes est peut-être

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celle qui offre le plus d’irrégularités. C’est du reste, avec l’absence de lésions appréciables à nos sens, cette variété de symptômes qui distingue sûrement les névroses des maladies constitutionnelles. 11 ne faudrait pas croire néanmoins que le diagnostic ne demande pas à être établi avec soin. Les névroses, en effet, peuvent être chez tel sujet une maladie, chez tel autre une affection dépendante d’une maladie constitutionnelle. En général cependant cette distinction s’établira facilement à l’aide des symptômes concomitants.

Nous venons de faire passer devant vos yeux, en vous en donnant une définition précise, et en les distinguant les unes des autres, les quatre classes de maladies chroniques.

Comme vous l’avez déjà pressenti, c’est la première de ces classes, celle des maladies constitutionnelles, qui offre pour le dermatologiste l’intérêt le plus vif. C’est à elle, en effet, que se rapportent la plupart des affections cutanées qui se trouvent rassemblées dans cet hôpital. C’est à elle aussi que s’appliquent plus particulièrement les traitements hydrothérapique et hydrologique ; elle mérite donc de notre part une étude plus longue et plus approfondie que les trois autres classes. Mais avant de commencer l’étude de la thérapeutique, il est important de formuler des règles générales, qui, pour n’être pas bien observées, causent journellement tant de tort aux malades et aux médecins.

En présence d’une affection cutanée, la première condition à remplir est d’en bien élucider la lésion élémentaire, le genre et surtout la nature. Qu’importe, en effet, qu’il y ait identité de forme et de siège entre deux affections si leur nature diffère; vous aurez beau appliquer à celle-ci le

traitement qui a réussi contre celle-là, elle restera stationnaire ou même prendra une marche plus rapide et plus grave.

Le problème en présence d’un cas donné est donc le suivant : à quelle classe ce cas appartient-il? Toutes les autres questions sont secondaires et ne viennent qu’après celle-là. Vous entendez répéter chaque jour que telle eau convient aux maladies du foie, telle autre aux maladies de T estomac, telle autre encore aux maladies des reins, et ainsi du reste.

Rien de plus faux qu’un semblable langage ; mais il faut dire : les affections qui dépendent de la scrofule réclamentles eaux chlorurées sodiques et bromo-iodurées, les arthritides, les eaux bicarbonatées sodiques, les herpétides, les eaux arsenicales, etc., chacune suivant sa nature, c’est-à-dire suivant la maladie dont elles sont la traduction sur la peau. On voit de suite combien est différent, dans les deux manières de voir, l’horizon qui s’ouvre devant le thérapeutiste ou l’hydrologiste.