DE L’ÉCRASEMENT LINÉAIRE

Messieurs,

La méthode que je viens soumettre à vos méditations et à votie contrôle ne date que de quelques années.

Elle compte déjà en sa faveur un nombre de faits que je considère comme suffisant pour motiver des conclusions applicables à la pratique.

Le nombre de ces faits, depuis le 1er janvier 1855 , s’élève au chiffre de U1 .

Sur ce chiffre de 47 malades ope'rés depuis le 1" janvier 1855, je n'en ai pas perdu un seul ; et j’établis la preuve de mes assertions sur des observations authentiques, recueillies avec soin, et qui seront toutes placées sous vos yeux.

Une partie de ces observations a été publiée dans le Traité de l’écrasement linéaire (1); les autres peuvent, sans exception, etre mises entre les mains de chacun de vous. Je mets, de plus, à votre disposition un moyen decontrôle qui manque souvent dans les statistiques : c’est la possibilité de retrouver les malades, de les soumettre à un examen contradictoire; je veux parler des adresses, âges et professions des malades, en

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un mot de tous les moyens propres à permettre de constater

leur identité, et de savoir ce qu’ils sont devenus.

En vous disant que la méthode dont je viens vous entretenir est entièrement nouvelle, je m’appuie sur tous les témoignages que l'histoire de l’art chirurgical a pu me fournir. Nulle part, en effet, je n’ai trouvé la moindre trace qui indiquât que par l’emploi d’une chaîne métallique on eût jamais fait tomber, en quelques minutes et sans hémorrhagie , une tumeur hémorrhoïdale volumineuse.

J’ai bien vu que les chirurgiens qui ont traité les hémorrhoïdes parla méthode de la ligature ont quelquefois obtenu le sphacèle de la tumeur au bout d’une journée et plus; mais je ne connais aucun exemple de séparation plus rapidement obtenue.

Veuillez me permettre de vous citer le propre texte d un auteur qui n’a pas fait foire le moindre progrès au traitement des tumeurs hémorrhoïdales, mais qui a plagié le serre-nœud de Roderic, je veux parler de Mathias Mayor.

Je trouve, t. I, p. Û92, de la Chirurgie simplifiée, le passage suivant :

« La ligature des paquets hémorrhoïdaux exige que ces tumeurs soient d’abord expulsées hors de l’anus, puis crochées avec une ou deux érignes vers l’endroit où on veut les extirper, et que l’anse du fd soit ensuite poussée au delà des crochets. Après avoir soumis les parties à une facile et forte constriction , elles se sphacèlent en vingt-quatre ou trente-six heures. Le chirurgien enlève alors son constricteur et abandonne à la nature et à quelques soins de propreté le complément de la cure. »

Ainsi, vous le voyez, c’est d’un fd que Mayor se sert; ce fil, il le laisse pendant vingt-quatre ou trente-six heures, il fait tomber la tumeur hémorrhoïdale par le sphacèle ; la meilleure preuve que ce n est pas son instrument qui opère la séparation, c’est qu’il le retire au bout de vingt-quatre ou trente-six heures, ce qu’il n’aurait pas besoin de faire, puisque le fil tomberait de lui-même, si au bout de ces trente-six

heures de souffrance la tumeur se détachait. Ce fait est, pour moi, une preuve irréfragable que Mayor n’a ni connu ni pratiqué l'écrasement linéaire.

En regard de cette manière d’opérer, je vous présente un livre, mon Traité de l’écrasement linéaire , qui renferme vingt et quelques observations d’ablation de tumeurs hémorrhoïdales. Il y est établi que toutes ces ablations ont été faites avec une chaîne : tandis que Mayor emploie un fil; que les bourrelets hémorrhoïdaires les plus volumineux n’ont jamais exigé plus de douze minutes pour leur ablation complète; que l’instrument, aulieu d’être une copie du serre-nœud deRoderic comme l’est le serre-nœud de Mayor, est un appareil constitué par des leviers, des crémaillères et une chaîne, dont aucun fil métallique suffisamment souple ne pourrait égaler le volume et la force.

Voilà donc deux systèmes qui diffèrent par la construction de l’instrument, par sa manière d’agir, par la durée de l’opération et les suites de cette opération.

Eh bien, messieurs, si, en présence de textes aussi explicites, quelqu’un venait dire que Mayor opérait les tumeurs hémorrhoïdales comme je les opère, et que les deux systèmes sont identiques, de quel nom faudrait-il qualifier d’aussi étranges affirmations?

Mais laissonsdecôté ces tristes et inintelligentes discussions de priorité pour ne nous occuper que de science et de pratique.

Permettez-moi de jeter d’abord un coup d’œil rapide sur l’état des sujets que l’on doit soumettre au traitement opératoire pour des tumeurs hémorrhoïdales.

Ce n’est pas légèrement et sans un but d’utilité réelle pour le malade qu’il faut se décider à opérer les sujets hémorrhoïdaires. Il faut se faire rendre un compte exact de ce qu’ils éprouvent, des accidents auxquels ils sont exposés, ainsi que des inconvénients et des dangers qui les portent à réclamer les secours de la chirurgie.

C’est alors, et alors seulement, que le chirurgien en pusses-

U TRAITEMENT DES TUMEURS HÉMORllHOÏDALES.

sion d'une méthode inoffensive, rendue peu douloureuse par l’emploi du chloroforme, peut intervenir d’une manière consciencieuse et avec une efficacité certaine pour la cure d’une maladie toujours pénible, quelquefois redoutable.

Nous avons eu à opérer quelques malades arrivés à la limite extrême de l’épuisement par des hémorrhagies qui se reproduisaient à chaque défécation, et quelque active que fût la thérapeutique employée dans lintervalle des pertes sanguines, pour tout médecin expérimenté qui voyait ces malades il n’était pas douteux que le terme de leur existence ne fût très prochain, et l’on ne pouvait pas dire que grâce au repos, à la bonne alimentation, etc., la tendance hémorrhagique se serait arrêtée, puisqu’il suffisait que les malades allassent à la garde-robe pour subir de nouvelles pertes de sang ; de telle sorte que la reconstitution du fluide sanguin était tout à fait impossible.

Ce (jue l’on sait des nombreux inconvénients qui sont attachés à l’existence d’un bourrelet hémorrhoïdal volumineux, donnerait lieu de penser que les individus qui sont atteints de pareilles tumeurs viennent tous réclamer les secours de la chirurgie. Il n’en est point ainsi, et l’on croirait à peine jusqu’où l’on peut pousser l’incurie de soi-même pour supporter tant de souffrances et d’ennuis, si l’on ne savait à quel degré de tolérance peut être amenée l’organisation pour des accidents qui ne surviennent pas d’une manière brusque, si l’on ne savait aussi combien la crainte de la cautérisation par le fer rouge, et l’ennui d’avoir à subir des destructions successives par le caustique, empêchent longtemps les malades de réclamer l’intervention du chirurgien. Ils préfèrent donc composer indéfiniment avec leurs souffrances, écouler leur vie dans un état presque continu de dépression et de tristesse, et ne pas se soumettre à des méthodes qu’ils considèrent comme barbares ou dangereuses. Joignez à cela que chez aucun des sujets atteints de bourrelets héinorrhoïdaux volumineux, il n’y a continuité des accidents habituels au même degré. La chose leur serait absolument intolérable. C’est pour ainsi dire

par accès, par poussées inflammatoires, que ces bourrelets deviennent douloureux. Or, il est d’observation que dans les affections de ce genre les malades se résignent beaucoup mieux à leurs souffrances, et ajournent volontiers un parti grave qu’ils auraient à prendre.

Deux opinions, qui comptent d’assez nombreux partisans, concourent à éloigner les malades de la recherche d’une guérison radicale. On compte, d’un côté, sur la guérison spontanée; on croit, d’autre part, que certains dangers sont attachés à la guérison des hémorrhoïdes.

Voici ce que nos observations nous ont appris sur ce double sujet.

La guérison spontanée est possible ; mais il y a , selon nous, une grande erreur à assimiler ce qu’il doit advenir d’un bourrelet hémorrhoïdal à ces disparitions spontanées de certaines dilatations variqueuses; de celles du cordon, par exemple, chez le vieillard. Nous avons opéré un certain nombre de sujets âgés de soixante-cinq et soixante-huit ans : leur affection n’avait fait que s’accroître avec les années et leur était devenue définitivement intolérable.

Nous avons observé des sujets qui avaient joui pendant quatre, cinq et six ans d’une guérison qui malheureusement n’était que temporaire. Ces guérisons temporaires succèdent généralement à une inflammation violente. Il ne manque pas d’exemples de guérisons plus durables encore dues à la même cause. Quel en est le mécanisme? Pourquoi la guérison n’at-elle été que temporaire au lieu d’être définitive?

Le mécanisme de ce mode de guérison s’accomplit par l’intervention du sphacèle. Nous avons été à même d’observer des cas dans lesquels la gangrène a joué le rôle d’un moyen de traitement. Mais, dira-t-on, si la gangrène amène la disparition d’une tumeur hémorrhoïdale, elle le fait sans doute d’une manière plus ou moins analogue à celle des moyens thérapeutiques par lesquels on détruit ces tumeurs. Dès lors, puisque la destruction chirurgicale des tumeurs hérnorrhoïdaires en produit la guérison radicale, pourquoi le sphacèle de

la tumeur ne donnerait-il lieu quù des guérisons passagères?

Je crois avoir trouvé l’explication de ce fait dans mes études sur la gangrène spontanée des tumeurs hémorrhoïdales. J’ai remarqué, en effet, et je ne sais si mes observations concordent à cet égard avec celles des autres chirurgiens; j’ai remarqué, dis-je , que les gangrènes hémorrhoïdaires se présentent sous forme de plaques, et ne comprennent jamais toute l’épaisseur de la tumeur. Plusieurs des faits contenus dans ce travail , et notamment l’observation de madame Priquet, offrent un exemple de ces gangrènes par plaques, dans des conditions où il n’y avait pas lieu à se méprendre sur l’étendue du sphacèle. Mais j’ai vu des cas où ces gangrènes superficielles, au lieu de faire tache à la surface de la tumeur, en enveloppaient toute la périphérie. Dans des cas de ce genre, il n’est pas étonnant que certains observateurs aient considéré la gangrène comme s’étant emparée de la masse hémorrhoïdale tout entière. Mais ce qui m’explique comment la destruction sphacélique n’amène point la guérison radicale, comme le fait la destruction par le fer rouge, c’est que, selon moi , la plupart du temps le sphacèle spontané des tumeurs hémorrhoïdales ne siège qu’à la superficie, et qu’il ne détruit pas totalement la tumeur. On conçoit donc comment certaines guérisons spontanées peuvent n'être que temporaires , alors que des guérisons obtenues chirurgicalement seraient définitives.

Toutefois, comme il n’est nullement impossible qu’une tumeur hémorrhoïdale soit spontanément frappée de sphacèle dans toute son épaisseur, il y aurait pour les bourrelets hémonhoïdaux étranglés et enflammés plusieurs modes de sphacèle: le sphacèle par plaques isolées, le sphacèle par plaque générale recouvrant toute la tumeur, et enfin le sphacèle de toute 1 épaisseur.

Eu égard au danger de la suppression des tumeurs hémorrhoïdales, nous avons été vivement frappé d’un fait, c’est de l’impunité avec laquelle on supprime, par le fait de l'opération , un phénomène qui, par la régularité de ses retours,

semblait avoir le caractère d’un véritable besoin de l’économie.

Il faut de deux choses l une, ou que nous ayons bien mal observé, ou qu’on ait singulièrement exagéré les conséquences de ce fameux fait de la suppression du flux hémorrhoïdaire, qui reparaît à chaque page de l’histoire étiologique des maladies. Mais nous pouvons affirmer que pas un seul des malades que nous avons opérés, soit à l’époque où nous faisions usage du fer rouge, soit depuis que nous employons l’écrasement linéaire, ne nous a donné lieu de noter le moindre accident fâcheux comme conséquence de la suppression chirurgicale du flux hémorrhoïdaire.

Sans contester d’une manière absolue des opinions qui, dans l’esprit de beaucoup de savants praticiens, s’élèvent presque à la hauteur d’une croyance, nous ne pouvons nous empêcher de penser qu’il y a eu beaucoup d’exagération dans l’importance étiologique qu’on a donnée à la suppression du flux hémorrhoïdal. Ici , comme dans beaucoup d’autres circonstances, l’effet a élé pris pour la cause, et nous croyons que chez un grand nombre de sujets le début inaperçu de certaines lésions internes a provoqué la cessation de flux hémorrhoïdaux, à la suppression desquels on a attribué des maladies déjà existantes à l’époque où elle a eu lieu.

Sans vouloir heurter inconsidérément des opinions devenues respectables par l adhésion que leur ont donnée les pathologistes les plus accrédités, nous dirons qu’il résulte pour nous, de tout ce que nous avons observé, qu’il n’y a, du fait de la suppression du flux hémorrhoïdal ultérieurement à l’opération , aucune contre-indication empêchant de recourir à ce précieux moyen. Nous croyons que beaucoup de sujets hémorrhoïdaires restent volontairement victimes d’une pénible et dégoûtante infirmité , qui pourrait rentrer dans les conditions de la santé la plus normale , s’ils n’étaient intimidés par l’idée d’une suppression dangereuse.

Contrairement donc à une opinion qui ne s’est pas trouvée en harmonie avec les laits assez nombreux qu’il nous a été

8 TRAITEMENT DES TUMEURS H ÉMOIt HHOÏD A LES.

donné d’observer, nous serions conduit, comme déduction logique de nos observations, à cette proposition, que les tumeurs hémorrhoïdales sont des maladies qu'il n'est pas dangereux de guérir.

Les remarques anatomiques dont les études sur le traitement des tumeurs hémorrhoïdales ont été pour nous l’occasion, se rapportent aux points suivants:

D’abord, nous avons dû à la méthode de l’écrasement linéaire de pouvoir étudier la structure intime des tumeurs hémorrhoïdales, ce qu’il est tout à fait impossible de faire quand on opère parla cautérisation. On trouvera, dans une excellente observation de M. Eugène Nélaton, quelques détails fort exacts et fort intéressants sur la structure intime de la tumeur enlevée chez la dame Horry. La tumeur, parce mode opératoire, se présente dans des conditions qui facilitent l’étude, par la raison qu’elle est comme une pièce d’anatomie pathologique qui viendrait d’être recueillie par la main d’un anatomiste soigneux.

Les tumeurs hémorrhoïdales, considérées dans leur forme et dans l’étendue qu’elles occupent, offrent deux grandes divisions: les unes, qu’on peut appeler tumeurs hémorrhoïdales latérales , n’occupent que l’un des points du pourtour anal; les autres, que l’on peut nommer circulaires , forment un relief non interrompu tout autour de l’anus.

Les tumeurs hémorroïdales latérales peuvent se présenter à l’état simple, c’est-à-dire qu’il n’existe qu’un seul point de l’intestin sur lequel on voit se détacher une tumeur, ou bien à l’état multiple , quand plusieurs tumeurs qui ne se continuent pas entre elles naissent sur des points distincts de l’orifice intestinal.

Les tumeurs hémorrhoïdales annulaires peuvent être accompagnées d’un prolapsus plus ou moins considérable de la muqueuse du rectum.

À l’égard de la manière dont se comportent les tumeurs hémorrhoïdales, il y a trois catégories, ou, si l’on veut, trois degrés parmi les sujets hémorrhoïdaires :

1° Ceux chez lesquels les tumeurs restent au dehors d’une manière continue et à l’état, sinon d’irréductibilité, du moins de non-réduction habituelle;

2° Ceux chez lesquels les tumeurs ne sortent que pendant l’acte de la défécation;

3° Enfin, ceux chez lesquels, à aucun moment, il n’existe de saillie extérieure, les dilatations hémorrhoïdaires étant complètement internes. Dans les cas de ce genre, le principal objet de l’opération c’est la suspension des hémorrhagies.

Chez cette classe de malades, l’absence de toute saillie extérieure nous a obligé à faire reposer le diagnostic local sur les seules sensations fournies par le toucher; et, pour donner, dans des cas analogues, des jalons propres à guider le praticien, nous rappellerons ici le texte même de l’observation en ce qui concerne le résultat de l’exploration rectale: « Le tou- » cher rectal fait reconnaître, immédiatement au-dessus du » sphincter externe, des tumeurs mollasses , peu saillantes, » multilobées, constituées évidemment par des hémorrhoï- » des. » C’est donc à pareil signe que, dans des cas analogues, le praticien reconnaîtrait les conditions anatomiques de la maladie et en déduirait le traitement à suivre.

Nous avons parlé de trois degrés de la même affection, parce que l’un des états, succède quelquefois à l’autre et n’en est que le développement exagéré. Chez plusieurs malades, il a été parfaitement noté qu’après avoir éprouvé pendant longtemps un poidsetune gêne marqués dans le rectum sans qu’aucune saillie se produisît à l’extérieur, soit pendant la défécation, soit autrement, les tumeurs hémorrhoïdaires ne se manifestaient au dehors qu’à l’occasion des selles, tandis qu’à une époque plus avancée les tumeurs faisaient saillie, même dans l’intervalle •des garde-robes, sous l’influence du moindre effort, en sorte que le malade était obligé plusieurs fois par jour de pratiquer un taxis assez douloureux.

Il est évident que, quand la maladie en est arrivée à ce dernier degré, elle est tout bonnement intolérable.

Quelquefois nous avons trouvé réunies sur le même ma-

lade trois ordres de tumeurs existant simultanément à la région anale, et sur le caractère de chacune desquelles il importait d’être fixé :

Tumeurs larges, sessiles, se confondant insensiblement par leur base avec la muqueuse rectale, rosées comme celle-ci, plissées et foncées à leur surface : c’est le prolapsus du rectum ;

Tumeurs d’un rouge bleuâtre, lisses, de consistance ferme, se montrant au dehors par les efforts de défécation qu’on fait faire au malade, arrondies, piriformes, pédiculées, douloureuses au toucher : ce sont les hémorrhoïdes;

Tumeurs très dissemblables entre elles quant à la forme , siégeant entre les plis rayonnés de l’anus, faisant corps par leur base, qui est large et sessile, avec les tissus à la surface desquels elles font relief, se détachant nettement, brusquement de leur point d’implantation, offrant des facettes planes ou à peu près, séparées les unes des autres par des angles saillants : ce sont les condylomes.

Ces trois espèces de tumeurs sont disposées autour de l’orifice anal sur trois lignes concentriques, de telle sorte que le prolapsus du rectum forme la rangée la plus centrale, les condylomes la rangée la plus éloignée, et les hémorrhoïdes la rangée intermédiaire.

On est assez généralement porté à considérer l’affection hémorrhoïdaire comme n étant pas une maladie de l’enfance, ni même de la première jeunesse. Il ne faut pas croire, cependant, qu’on n’observe jamais de tumeurs hémorrhoïdales chez les jeunes sujets.

Plusieurs de nos opérés nous ont fourni 1 exemple d’une grande précocité des dispositions hémorrhoïdales, puisque dès l’âge de dix à onze ans les malades avaient éprouvé à la région anale quelques indices précurseurs de leur affection.